Tipos de anemia hemolítica imune

Dependendo da natureza dos anticorpos, existem quatro tipos de anemia hemolítica imune: aloimune (isoimune), transimune, heteroimune (haptênica) e autoimune.

Anemias hemolíticas isoimunes

Elas são observadas em casos de incompatibilidade antigênica dos genes da mãe e do feto (doença hemolítica do recém-nascido) ou quando eritrócitos incompatíveis em termos de antígenos de grupo entram no corpo (transfusão de sangue incompatível), o que leva a uma reação do soro do doador com os eritrócitos do receptor.

A doença hemolítica do recém-nascido está mais frequentemente associada à incompatibilidade sanguínea da mãe e do feto pelo antígeno RhD, menos frequentemente pelos antígenos ABO e ainda menos frequentemente pelos antígenos C, C, Kell e outros. Os anticorpos que penetram na placenta são fixados nos eritrócitos do feto e, em seguida, eliminados pelos macrófagos. A hemólise intracelular se desenvolve com a formação de bilirrubina indireta, tóxica para o sistema nervoso central, com eritroblastose compensatória e formação de focos extramedulares de hematopoiese.

A imunização da mãe ocorre como resultado do sangramento da mãe para o feto em um volume de 0,25 ml ou mais, em pelo menos 15% dos casos do primeiro parto em mães Rh negativo. A frequência de doença hemolítica do recém-nascido aumenta com intervenções obstétricas e patologia placentária. Partos repetidos, especialmente com um curto intervalo entre a imunização e a próxima gravidez, bem como abortos anteriores em períodos relativamente longos (10-14 semanas) aumentam a probabilidade de sensibilização e, consequentemente, o desenvolvimento de doença hemolítica. Um efeito protetor em relação ao conflito Rh é fornecido pela incompatibilidade do sangue da mãe e do feto no sistema ABO devido à destruição de células fetais por anticorpos maternos para antígenos A e B.

As medidas para prevenir a sensibilização ao fator Rh incluem a determinação de anticorpos anti-Rh em mulheres sensibilizadas durante a gestação, com 20, 28 e 36 semanas, e durante o trabalho de parto. Isso é necessário para decidir sobre a administração profilática de imunoglobulina anti-Rh - IgG anti-D - após o parto. Em casos de risco de dano fetal intrauterino (título de anticorpos acima de 1:8 no teste de Coombs indireto), a amniocentese com determinação do teor de bilirrubina e posterior seleção de táticas de manejo é indicada. A administração de IgG anti-D em mulheres sensibilizadas entre 28 e 36 semanas de gestação é eficaz.

A mais promissora é a administração profilática de IgG anti-D na dose de 200-500 mcg nas primeiras 36-72 horas após o parto. Nesse caso, observa-se a supressão da produção de anticorpos específicos durante a repetição da gestação e uma redução na incidência de doença hemolítica neonatal em mais de 10%. Uma indicação para a administração de imunoglobulina é o nascimento de uma criança Rh-positiva em uma primípara Rh-negativa, compatível com o sangue da mãe, segundo o sistema ABO.

Anemia hemolítica transimune

Causada pela transferência transplacentária de anticorpos de mães que sofrem de anemias hemolíticas autoimunes; os anticorpos são direcionados contra um antígeno comum de hemácias, presente tanto na mãe quanto no bebê. A anemia hemolítica transimune em recém-nascidos requer tratamento sistemático, levando-se em consideração a meia-vida dos anticorpos maternos (IgG) de 28 dias. O uso de glicocorticoides não é indicado.

Anemia hemolítica heteroimune

Associada à fixação de um hapteno de origem medicinal, viral ou bacteriana na superfície de um eritrócito. Um eritrócito é uma célula-alvo aleatória na qual ocorre uma reação hapteno-anticorpo (o corpo produz anticorpos contra antígenos "estranhos"). Em 20% dos casos de hemólise imune, o papel dos fármacos pode ser revelado. Vários fármacos, como a penicilina e as cefalosporinas, ligam-se à membrana do eritrócito, alterando assim suas propriedades antigênicas, o que leva à produção de anticorpos direcionados contra o complexo eritrócito-fármaco. Outros fármacos, como fenacetina, sulfonamidas, tetraciclina, PAS, isoniazida, hidroclorotiazida, quinina e quinidina, formam complexos imunes triplos (fragmento Fab de IgG - fármaco - proteína da membrana do eritrócito), causando destruição do eritrócito. O anticorpo e o fármaco formam complexos imunes que se ligam de forma não específica às proteínas da membrana do eritrócito e ativam o complemento. O anticorpo é direcionado tanto contra o fármaco quanto contra a proteína da membrana. Alfa-metildopa, levodopa, procainamida, ibuprofeno, diclofenaco, tioridizina e α-interferon causam a formação de anticorpos direcionados contra as proteínas da membrana dos eritrócitos, e não contra o fármaco. Foi estabelecido que um teste de Coombs direto positivo é observado em 10-20% dos pacientes que recebem alfa-metildopa, mas a hemólise é observada em apenas 2-5%. A cefalotina causa ligação não específica de proteínas plasmáticas (incluindo IgG, proteínas do complemento, transferrina, albumina e fibrinogênio) à membrana dos eritrócitos. O teste de Coombs é positivo, mas a hemólise é rara.

As anemias hemolíticas heteroimunes apresentam apresentação clínica semelhante às anemias hemolíticas autoimunes com aglutininas quentes incompletas. O prognóstico é favorável e o efeito terapêutico é alcançado pela eliminação do hapteno, por exemplo, pela descontinuação do medicamento, ou pela eliminação da infecção. O uso de glicocorticoides é possível e é determinado pela gravidade da anemia. A terapia de hemotransfusão não é indicada devido à gravidade da isoimunização.

Anemias hemolíticas autoimunes

Nesse tipo de anemia hemolítica, o corpo do paciente produz anticorpos direcionados contra seus próprios antígenos de hemácias não modificados. Elas ocorrem em qualquer idade.

Dependendo da orientação celular dos anticorpos, distinguem-se a anemia hemolítica autoimune com anticorpos para o antígeno dos eritrócitos da medula óssea e a anemia hemolítica autoimune com anticorpos para o antígeno dos eritrócitos do sangue periférico.

A anemia hemolítica autoimune que acompanha o processo patológico principal – doenças linfoproliferativas (leucemia linfocítica crônica, linfoma), doenças sistêmicas do tecido conjuntivo (lúpus eritematoso sistêmico, síndrome do anticorpo antifosfolipídeo) ou estados de imunodeficiência – é considerada secundária ou sintomática. Se a causa da anemia hemolítica autoimune não puder ser determinada, fala-se em anemia hemolítica autoimune idiopática.

As anemias hemolíticas autoimunes são classificadas de acordo com as características dos autoanticorpos que as mediam: a temperatura na qual os anticorpos reagem com os eritrócitos e a capacidade de causar sua aglutinação e hemólise. Os anticorpos que se ligam aos eritrócitos a uma temperatura de 36 °C são chamados de anticorpos quentes, enquanto aqueles que reagem com os eritrócitos a uma temperatura não superior a 26 °C são chamados de anticorpos frios. Os anticorpos que se ligam aos eritrócitos no frio e causam hemólise no calor são chamados de bifásicos. Se os anticorpos são capazes apenas de aglutinar os eritrócitos, eles são chamados de aglutininas (completas ou incompletas), e se eles ativam o complemento e causam hemólise intravascular, eles são hemolisinas.

De acordo com os sinais acima mencionados, distinguem-se os seguintes tipos de anemia hemolítica autoimune:

• com aglutininas de calor incompletas;
• hemoglobinúria paroxística fria (anemia hemolítica autoimune com hemolisinas bifásicas de Donath-Landsteiner);
• com aglutininas frias completas.

Raramente, as aglutininas quentes podem ser completas e pertencer à classe IgM. Casos de anemias hemolíticas autoimunes combinadas com anticorpos quentes e frios também foram descritos, em particular após mononucleose infecciosa, quando o vírus Epstein-Barr ativa um enorme conjunto de linfócitos B, produzindo uma ampla gama de anticorpos.

De acordo com a etiologia, as anemias hemolíticas autoimunes podem ser idiopáticas ou secundárias a infecções, síndromes de imunodeficiência, doenças autoimunes, síndromes linfoproliferativas [leucemia linfocítica crônica (LLC), linfomas], tumores e exposição a medicamentos.

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