Tipos de eletrocirurgia

É feita uma distinção entre eletrocirurgia monopolar e bipolar. Na eletrocirurgia monopolar, todo o corpo do paciente é um condutor. A corrente elétrica passa por ele, do eletrodo do cirurgião para o eletrodo do paciente. Anteriormente, eles eram chamados de eletrodos ativos e passivos (de retorno), respectivamente. No entanto, estamos lidando com corrente alternada, onde não há movimento constante de partículas carregadas de um polo para outro, mas sim oscilações rápidas. Os eletrodos do cirurgião e do paciente diferem em tamanho, área de contato com o tecido e condutividade relativa. Além disso, o próprio termo "eletrodo passivo" causa pouca atenção dos médicos a essa placa, o que pode se tornar uma fonte de complicações graves.

A eletrocirurgia monopolar é o sistema mais comum para aplicação de corrente de radiofrequência em procedimentos abertos e laparoscópicos. É bastante simples e conveniente. O uso da eletrocirurgia monopolar há 70 anos comprovou sua segurança e eficácia na prática cirúrgica. É utilizada tanto para dissecção (corte) quanto para coagulação de tecidos.

Na eletrocirurgia bipolar, o gerador é conectado a dois eletrodos ativos montados em um único instrumento. A corrente passa apenas por uma pequena porção de tecido presa entre as garras do instrumento bipolar. A eletrocirurgia bipolar é menos versátil, requer eletrodos mais complexos, mas é mais segura, pois afeta o tecido localmente. Elas funcionam apenas no modo de coagulação. A placa do paciente não é utilizada. O uso da eletrocirurgia bipolar é limitado pela ausência de um modo de corte, pela queima da superfície e pelo acúmulo de carbono na parte funcional do instrumento.

Circuito elétrico

Um pré-requisito para a eletrocirurgia de alta frequência é a criação de um circuito elétrico através do qual a corrente flui, produzindo corte ou coagulação. Os componentes do circuito são diferentes na eletrocirurgia monopolar e bipolar.

No primeiro caso, o circuito completo consiste no ECG, no eletrodo de fornecimento de voltagem do cirurgião, no eletrodo do paciente e nos cabos que os conectam ao gerador. No segundo caso, ambos os eletrodos estão ativos e conectados ao ECG. Quando o eletrodo ativo toca o tecido, o circuito se fecha. Nesse caso, ele é chamado de eletrodo sob carga.

A corrente sempre segue o caminho de menor resistência de um eletrodo para outro.

Quando a resistência do tecido é igual, a corrente sempre escolhe o caminho mais curto.

Um circuito aberto, mas energizado, pode causar complicações.

Na histeroscopia, atualmente são utilizados apenas sistemas monopolares.

O equipamento eletrocirúrgico histeroscópico consiste em um gerador de voltagem de alta frequência, fios de conexão e eletrodos. Os eletrodos histeroscópicos geralmente são colocados em um ressectoscópio.

Dilatação suficiente da cavidade uterina e boa visibilidade são essenciais para o uso da eletrocirurgia.

O principal requisito para o meio expansor em eletrocirurgia é a ausência de condutividade elétrica. Meios líquidos de alto e baixo peso molecular são utilizados para esse fim. As vantagens e desvantagens desses meios são discutidas acima.

A grande maioria dos cirurgiões utiliza meios líquidos de baixo peso molecular: 1,5% de glicina, 3 e 5% de glicose, reopoliglucina, poliglucina.

Princípios básicos de trabalho com um ressectoscópio

1. Imagem de alta qualidade.
2. Ativação do eletrodo somente quando este estiver na zona visível.
3. Ativação do eletrodo somente quando ele é movido em direção ao corpo do ressectoscópio (mecanismo passivo).
4. Monitoramento contínuo do volume de fluido introduzido e excretado.
5. Término da cirurgia se o déficit de fluidos for de 1500 ml ou mais.

Princípios da cirurgia a laser

O laser cirúrgico foi descrito pela primeira vez por Fox em 1969. Em ginecologia, o laser de CO2 foi _utilizado pela primeira vez por Bruchat et al. em 1979, durante laparoscopia. Posteriormente, com o aprimoramento das tecnologias a laser, seu uso em ginecologia cirúrgica expandiu-se. Em 1981, Goldrath et al. realizaram pela primeira vez a fotovaporização do endométrio com um laser Nd-YAG.

Um laser é um dispositivo que gera ondas de luz coerentes. O fenômeno se baseia na emissão de energia eletromagnética na forma de fótons. Isso ocorre quando elétrons excitados retornam de um estado excitado (E2) para um estado calmo (E1).

Cada tipo de laser tem seu próprio comprimento de onda, amplitude e frequência.

A luz laser é monocromática, possuindo um único comprimento de onda, ou seja, não é dividida em componentes, como a luz comum. Como a luz laser é levemente espalhada, ela pode ser focada estritamente localmente, e a área da superfície iluminada pelo laser será praticamente independente da distância entre a superfície e o laser.

Além da potência do laser, existem outros fatores importantes que afetam o fóton: tecido — o grau de absorção, refração e reflexão da luz do laser pelo tecido. Como cada tecido contém água, qualquer tecido ferve e evapora quando exposto à radiação laser.

A luz dos lasers de argônio e neodímio é completamente absorvida pelo tecido pigmentado contendo hemoglobina, mas não é absorvida pela água e tecidos transparentes. Portanto, ao usar esses lasers, a evaporação do tecido ocorre com menor eficácia, mas eles são usados com sucesso para coagulação de vasos sangrantes e ablação de tecidos pigmentados (endométrio, tumores vasculares).

Na cirurgia histeroscópica, o laser Nd-YAG (laser de neodímio) é o mais utilizado, produzindo luz com comprimento de onda de 1064 nm (parte infravermelha invisível do espectro). O laser de neodímio possui as seguintes propriedades:

1. A energia deste laser é facilmente transferida através de um guia de luz do gerador de laser para o ponto necessário no campo cirúrgico.
2. A energia do laser Nd-YAG não é absorvida ao passar pela água e líquidos transparentes e não cria movimento direcionado de partículas carregadas em eletrólitos.
3. O laser Nd-YAG proporciona um efeito clínico devido à coagulação de proteínas do tecido e penetra a uma profundidade de 5-6 mm, ou seja, mais profundo que o _laser de CO2 ou o laser de argônio.

Ao usar o laser Nd-YAG, a energia é transmitida através da extremidade emissora do guia de luz. A potência mínima da corrente adequada para o tratamento é de 60 W, mas como há uma pequena perda de energia na extremidade emissora do guia de luz, é melhor usar uma potência de 80-100 W. O guia de luz geralmente tem um diâmetro de 600 μm, mas guias de luz com diâmetro maior também podem ser usados - 800, 1000, 1200 μm. Uma fibra óptica com diâmetro maior destrói uma área de superfície maior de tecido por unidade de tempo. Mas como o efeito da energia também deve se espalhar mais profundamente, a fibra deve se mover lentamente para atingir o efeito desejado. Portanto, a maioria dos cirurgiões que usam a técnica a laser usa um guia de luz padrão com diâmetro de 600 μm, passado pelo canal cirúrgico do histeroscópio.

Apenas uma parte da energia do laser é absorvida pelos tecidos, sendo 30 a 40% refletida e dispersa. A dispersão da energia do laser pelos tecidos é perigosa para os olhos do cirurgião, sendo necessário o uso de lentes ou óculos de proteção especiais se a operação for realizada sem monitor de vídeo.

O líquido utilizado para expandir a cavidade uterina (solução fisiológica, solução de Hartmann) é introduzido na cavidade uterina sob pressão constante e simultaneamente aspirado para garantir boa visibilidade. É melhor usar um endomat para isso, mas uma bomba simples também pode ser usada. É aconselhável realizar a operação sob o controle de um monitor de vídeo.

Existem dois métodos de cirurgia a laser — contato e sem contato — descritos em detalhes na seção sobre intervenções cirúrgicas.

Na cirurgia a laser, as seguintes regras devem ser observadas:

1. Ative o laser somente quando a extremidade emissora do guia de luz estiver visível.
2. Não ative o laser por um longo período de tempo quando ele estiver em estado inativo.
3. Ative o laser somente quando estiver em direção ao cirurgião e nunca quando retornar ao fundo do útero.

Seguir essas regras ajuda a evitar a perfuração do útero.