Transplante de células estaminais hematopoiéticas: procedimento, previsão

Transplante de células estaminais hematopoiéticas (HSCT) - um rápido desenvolvimento tecnológico que potencialmente poderia permitir a alcançar cura em malignidades hematológicas (leucemia, linfoma, mieloma), e outras doenças hematológicas (por exemplo, de imunodeficiência primária, anemia aplástica, mielodisplasia). O transplante de células estaminais hematopoiéticas pode ser autólogo ou alogênico; é possível usar células-tronco isoladas do sangue periférico ou umbilical. O sangue periférico como fonte de HSC é mais utilizado que a medula óssea, especialmente no transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas. Como as células-tronco do sangue periférico são mais facilmente isoladas, o número de neutrófilos e plaquetas é restaurado mais rapidamente. O TSCC, derivado do sangue do cordão umbilical, só é permitido em crianças, uma vez que a quantidade de HSC é pequena.

Para o transplante autólogo de células estaminais hemopoiéticas, não há contra-indicações. As contra-indicações para o transplante alogênico de células estaminais hematopoiéticas para o receptor são a presença de doenças graves ou uma condição que não permite condicionamento pré-operatório (preparações químicas e radioterapia destinadas a inibição completa do próprio sangue e funções do sistema imunológico). O doador ideal é o irmão idêntico ao HLA, cuja probabilidade é de 25% dos irmãos do destinatário. Os transplantes de GSC de dadores não relacionados totalmente HLA-idênticos produzem resultados que estão próximos de eficácia. A probabilidade de identidade HLA de dois indivíduos selecionados aleatoriamente varia no intervalo de 1: 1 000 000-3 000 000 (dependendo da etnia do destinatário). A solução do problema é criar vários registros internacionais de voluntários doadores não relacionados. Em 2009, cerca de 15 milhões de milhões de voluntários doadores não relacionados foram registrados no mundo, prontos para doar ao TSCC. O uso de TSCAs incompatíveis com HLA relacionados não possui vantagens significativas em relação aos não relacionados com um nível de incompatibilidade similar. A tecnologia de utilização do transplante de células estaminais hematopoiéticas isoladas do sangue do cordão umbilical é efetivamente utilizada na oncohematologia pediátrica.

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O procedimento para o transplante de células estaminais hematopoiéticas

Para extrair células estaminais da medula óssea, é aspirado 700-1500 ml (max. 15 ml / kg) de medula óssea da crista posterior do ilio do doador; ao usar anestesia local ou geral. A fim de isolar as células estaminais do sangue periférico do dador é administrado factores de crescimento recombinantes (de colónias de granulócitos factor de estimulação ou de granulócitos-macrófagos-factor estimulador de colias) para estimular a proliferação e mobilização de células estaminais, seguido por flebotomia padrão após 4-6 dias. Então, para identificar e isolar células-tronco, as células fluorescentes são classificadas.

As células estaminais são injetadas durante 1 a 2 horas por meio de um cateter venoso central de grande diâmetro. Quando transplantadas no caso de doenças malignas do sangue de células-tronco hematopoiéticas de um destinatário administradas drogas imunossupressoras [por exemplo, ciclofosfamida 60 mg / (kghden) por via intravenosa durante 2 dias com uma exposição total de todo o corpo, busulfano de 1 mg / kg, oralmente quatro vezes por dia durante 4 dias e ciclofosfamida sem irradiação total] para induzir remissão e supressão do sistema imune, de modo que não haja rejeição do enxerto. Tais esquemas são utilizados para o transplante alogênico de células estaminais hematopoiéticas, mesmo quando esta malignidade não é indicada, para reduzir a incidência de rejeição e recaída; No transplante autógeno de células estaminais hematopoiéticas, esse esquema não é mostrado. Um regime imunossupressivo não mieloablativo pode reduzir o risco de doença e morte e é útil em pacientes idosos, pacientes com doenças concomitantes e suscetíveis ao efeito de "enxerto versus tumor" (por exemplo, com mieloma múltiplo).

Após o transplante, o receptor recebe factores estimuladores de colónias para reduzir a duração da leucopenia pós-transplante, um curso preventivo de preparações para a protecção contra infecções, e na transplantação de células-tronco hematopoiéticas alogénica - imunossupressores curso preventivas até 6 meses (geralmente metotrexato e ciclosporina) para a prevenção de T reacção de linfócitos do doador em relação às moléculas do MHC do receptor (doença do enxerto contra o hospedeiro, doença do enxerto versus hospedeiro - GVHD). Se o paciente não tiver febre, o uso de antibióticos de amplo espectro geralmente é abstido. O enxerto ocorre geralmente dentro de 10-20 dias pós-transplante de células estaminais hematopoiéticas (anteriormente no caso do transplante de células estaminais do sangue periférico) e é determinada pelo número absoluto de neutrófilos é mais do que 500 x 10 ⁶ / l.

Complicações precárias (<100 dias) graves incluem injeção prejudicada, rejeição e GVHD aguda. O enxerto e a rejeição danificados ocorrem em menos de 5% dos pacientes e manifestam-se por persistência de pancitopenia ou diminuição irreversível do número de células sanguíneas. O tratamento é realizado por glicocorticóides por várias semanas.

O GVHD agudo é notado em receptores de transplante alogênico de células estaminais hematopoiéticas, em 40% dos pacientes que receberam células de irmãos incompatíveis e em 80% de dadores não relacionados. Nesta condição, observa-se febre, erupção cutânea, hepatite com hiperbilirrubinemia, vômitos, diarréia, dor abdominal (com possível desenvolvimento de obstrução intestinal) e perda de peso. Os fatores de risco incluem HLA e incompatibilidade sexual; doador não relacionado; idade avançada do destinatário, doador ou ambos; sensibilização prévia do doador; prevenção inadequada de GVHD. O diagnóstico é óbvio ao colecionar uma anamnese e um exame objetivo; O tratamento consiste na nomeação de metilprednisolona 2 mg / kg por via intravenosa uma vez por dia, aumentando para 10 mg / kg na ausência de melhora em 5 dias.

Complicações tardias graves incluem GVHD crônica e recaída da doença. GVHD crônica pode ocorrer de forma independente, desenvolver a partir de GVHD aguda, aparecer após a resolução de GVHD aguda. GVHD crônica geralmente começa 4-7 meses após o transplante de células estaminais hematopoiéticas (o período pode variar de 2 meses a 2 anos). BTPH crónica observada em receptores submetidos a transplante de células-tronco hematopoiéticas alogico, em 35-50% dos receptores que receberam células de irmãos HLA compatíveis, 60-70% - de dadores não relacionados. A doença afecta primariamente a pele (por exemplo, erupção cutânea liquenóide, esclerodermia), e da mucosa (por exemplo, queratoconjuntivite seca, periodontite, orogenital reacção liquenóide), e do tracto gastrointestinal e fígado. A principal característica é a imunodeficiência; também pode desenvolver bronquiolite obliterante, semelhante àqueles que se desenvolvem com transplante pulmonar. Eventualmente, 20 a 40% dos pacientes morrem de GVHD; A taxa de mortalidade é maior para reações mais graves. O tratamento não é necessário para doenças da pele e mucosas; Em condições mais severas, o tratamento é semelhante ao da GVHD aguda. Utilizando anticorpos monoclonais, ou a separação mecânica, atingir a depleção de linfócitos T no dador do transplante alogénico, reduzindo o BTPH frequência e gravidade, mas também reduz o efeito de "enxerto-versus-tumor" que pode aumentar a proliferação celular, para melhorar o crescimento interno e a reduzir a incidência de recaídas da doença. A taxa de recaída com HSC alogênico é maior por esse motivo e porque as células tumorais circulantes podem ser transplantadas. Estudos ex vivo células tumorais isoladas antes do transplante autólogo.

Em pacientes sem GVHD crônica, a consulta de todos os imunossupressores pode ser interrompida 6 meses após o transplante de células estaminais hematopoiéticas; assim, complicações tardias neste grupo de pacientes são raras.

Prognóstico do transplante de células-tronco hematopoiéticas

O prognóstico varia dependendo das indicações e do procedimento a ser realizado. Em geral, a recorrência da doença ocorre em 40-75% dos receptores com o transplante de células-tronco hematopoiéticas autólogas e em 10-40% dos receptores de transplante alogénico em. A taxa de sucesso (sem medula óssea de células malignas) é 30-40% em pacientes com linfoma recidiva sensível à quimioterapia e 20-50% em pacientes com leucemia aguda em remissão; em comparação com o uso de quimioterapia sozinho, o transplante de células-tronco hematopoiéticas aumenta a sobrevida em pacientes com mieloma múltiplo. O indicador de tratamento bem-sucedido é menor em pacientes com doença mais avançada ou com câncer sólido reativo (por exemplo, câncer de mama, tumores de células germinativas). A taxa de recorrência diminui em pacientes com GVHD, mas, em geral, a taxa de mortalidade aumenta se o GVHD for severo. Drogas intensivos BTPH prevenção eficaz, o tratamento baseado na terapia de manutenção qualitativa e ciclosporina (por exemplo, antibióticos, profilaxia da infecção pelo vírus do herpes e citomegalovírus) aumentar a longo prazo a sobrevivência após o transplante de células-tronco hematopoiéticas, sem recorrência da doença.