Perturbação afectiva bipolar - Sintomas

O transtorno bipolar começa com uma fase aguda de sintomas, seguida por ciclos de exacerbações e remissões. Exacerbações são episódios com sintomas mais graves, com duração de 3 a 6 meses. Os episódios podem ser maníacos, depressivos, hipomaníacos ou mistos (sintomas de depressão e mania). Ciclos são os períodos de tempo entre o início de um episódio e o próximo, e variam em duração. A ciclagem é particularmente exacerbada no transtorno bipolar de ciclagem rápida (geralmente definido como > 4 episódios por ano). Problemas de desenvolvimento e sociais são comuns, especialmente se a doença começar entre os 13 e os 18 anos.

Sintomas psicóticos podem estar presentes. Na psicose maníaca avançada, o humor geralmente é elevado, mas irritabilidade, hostilidade aberta e seletividade são frequentes.

Os sintomas característicos do transtorno bipolar podem ser observados em muitas outras doenças. Sem excluir essas condições, o diagnóstico correto e a terapia adequada são impossíveis. O transtorno bipolar deve ser diferenciado de transtornos afetivos causados por doenças somáticas ou neurológicas, abuso de substâncias, depressão grave, distimia e ciclotimia e transtornos psicóticos. Além disso, o transtorno obsessivo-compulsivo com múltiplas compulsões pode imitar ações patologicamente intencionais no transtorno afetivo bipolar. A labilidade afetiva em pacientes com transtorno de personalidade borderline também pode assemelhar-se a algumas características do transtorno afetivo bipolar. Em pacientes jovens, a depressão pode ser o primeiro episódio afetivo, que posteriormente evoluirá para transtorno afetivo bipolar. De acordo com o DSM-IV, o diagnóstico de mania leva em consideração a duração e a natureza dos sintomas, o grau de seu impacto na vida diária do paciente e a presença de outras causas que possam explicar essa condição (doenças gerais, abuso de substâncias, exposição a drogas).

Lista de medicamentos comumente usados que são substratos das isoenzimas 1A2, 2C, 2D6 ou 3A do citocromo P450

1A2

• Antidepressivos: antidepressivos tricíclicos terciários, fluvoxamina
• Neurolépticos: clotapina, haloperidol, olanzapina, tioxantenos, fenotiazidas. Outros: cafeína, teofilina, tacrina, verapamil, paracetamol.

2C

• Antidepressivos: amitriptilina, imipramina, clomipramina, moclobemida, citalopram. Outros: hexobarbital, diazepam, fenitoína, tolbutamida.

2D6

• Antidepressivos: amitriptilina, desipramina, imipramina, clomipramina, nortriptilina, trazodona, sertralina, fluoxetina, paroxetina, venlafaxina
• Neurolépticos: clorpromazina, clozapina, perfenazina, haloperidol, risperndona, gioridazina, olanzapina
• Antiarrítmicos: encainida, flecainida, propafenona, mexiletina
• Betabloqueadores: labetalol, metoprolol, propranolol, timolol
• Opioides: codeína, hidrocodona, oxicodona
• Inibidores de protease: ritonavir
• Outros: dextrometorfano, anfetamina, difenidramina, loratadina
• Benzodiazepínicos: alprazolam, clonazepam, midazolam, triazolam, diazepam
• Anti-histamínicos: astemizol, terfenadina, loratadina
• Antagonistas do cálcio: diltiazem, felodipina, nifedipina, verapamil
• Antidepressivos: antidepressivos tricíclicos terciários, nefazodona, sertralina, venlafaxina
• Antiarrítmicos, amiodarona, disopiramida, lidocaína, quinidina
• Inibidores de protease: ritonavir, indinavir, saquinavir
• Outros: clozapina, carbamazepina, cisaprida, dexametasona, ciclosporina, cocaína, tamoxifeno, estradiol, antibióticos macrolídeos

Alguns medicamentos, como antidepressivos tricíclicos terciários ou clozapina, são metabolizados por meio de múltiplas vias.

O transtorno afetivo bipolar difere do transtorno afetivo unipolar pela presença de diferentes fases: mania, hipomania e depressão. O quadro clínico de um episódio de mania inclui: humor elevado, agitação verbal, pensamento acelerado, aumento da atividade física e mental, aumento da energia (com diminuição da necessidade de sono), irritabilidade, sensações particularmente intensas, ideias paranoicas, hipersexualidade e impulsividade.

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Mania (episódio maníaco)

Um episódio maníaco é definido como 1 semana ou mais de humor persistentemente elevado, incontrolável ou irritável, acompanhado por 3 ou mais sintomas adicionais, incluindo: autoestima exagerada ou grandiosidade, diminuição da necessidade de sono, tagarelice, humor persistentemente elevado, fuga de ideias ou pensamentos acelerados, aumento da distração, aumento da atividade direcionada a um objetivo, envolvimento excessivo em atividades prazerosas com alto risco de consequências indesejáveis (p. ex., lesões, gastar dinheiro). Os sintomas prejudicam o funcionamento.

Tipicamente, pacientes em estado maníaco vestem-se de forma brilhante, chamativa e colorida; comportam-se de maneira autoritária e sua fala é acelerada. O paciente estabelece associações por consonância: novos pensamentos são evocados pelo som das palavras, não pelo seu significado. Pacientes facilmente distraídos podem mudar constantemente de um tópico ou atividade para outro. No entanto, tendem a acreditar que estão em excelente estado mental. A diminuição da crítica e o aumento da atividade frequentemente levam a comportamentos intrusivos e podem ser uma combinação perigosa. Desentendimentos interpessoais se desenvolvem, o que pode levar a ideias paranoicas sobre tratamento injusto e perseguição. A atividade mental acelerada é percebida pelo paciente como uma aceleração de pensamentos; o médico pode observar uma corrida de ideias, que em manifestações extremas é difícil de diferenciar da ruptura das conexões associativas na esquizofrenia. Alguns pacientes com transtorno bipolar tipo I desenvolvem sintomas psicóticos. A necessidade de sono é reduzida. Pacientes maníacos envolvem-se inesgotável, excessiva e impulsivamente em várias atividades, sem reconhecer o perigo social inerente a elas.

Critérios diagnósticos para um episódio maníaco

• Um período claramente definido de humor excessivamente ou persistentemente elevado, expansividade ou irritabilidade que persiste por pelo menos 1 semana (ou requer hospitalização, independentemente da duração)
• Durante o período de perturbação do humor, pelo menos três (se as alterações de humor se limitarem à irritabilidade, mas pelo menos quatro) dos seguintes sintomas estão persistentemente presentes, e sua gravidade atinge um grau significativo:
• Autoestima inflada, um senso exagerado de importância própria
• Necessidade reduzida de sono (3 horas de sono são suficientes para se sentir totalmente descansado)
• Fala incomum ou necessidade constante de falar
• Uma onda de ideias ou uma sensação subjetiva de estar sobrecarregado por pensamentos
• Distração (a atenção é facilmente desviada para estímulos externos irrelevantes ou aleatórios)
• Aumento da atividade direcionada a um objetivo (social, no trabalho ou na escola, sexual) ou agitação psicomotora
• Envolvimento excessivo em atividades prazerosas, apesar da alta probabilidade de consequências desagradáveis (por exemplo, consumo excessivo de álcool, atividade sexual promíscua ou maus investimentos financeiros)
• Os sintomas não atendem aos critérios para um episódio misto
• O transtorno afetivo é tão grave que interrompe significativamente a atividade profissional do paciente, ou sua atividade social habitual, ou seus relacionamentos com outras pessoas, ou requer hospitalização devido ao perigo de suas ações para si mesmo ou para os outros, ou sintomas psicóticos são revelados.
• Os sintomas apresentados não são causados pela ação fisiológica direta de substâncias exógenas (incluindo substâncias viciantes ou drogas) ou doenças gerais (por exemplo, tireotoxicose)

De acordo com o DSM-IV, o transtorno bipolar é classificado ainda mais por características clínicas. Assim, de acordo com o DSM-IV, existem transtorno bipolar tipo I com um episódio maníaco (hipomaníaco, misto, depressivo ou não especificado) único (recente ou atual); transtorno bipolar tipo II com um episódio hipomaníaco ou depressivo atual ou recente; ciclotimia. Além disso, de acordo com o DSM-IV, dois aspectos relacionados ao curso do transtorno devem ser esclarecidos, a saber: se há recuperação completa entre os episódios ou não, e se há padrões sazonais no desenvolvimento de episódios depressivos ou mudanças rápidas de fase.

A gravidade da mania pode variar muito.

Carlson e Goodwin (1973) identificaram os seguintes estágios (gravidades) da mania.

• Estágio I. Aumento da atividade psicomotora, labilidade afetiva, falta de contenção, senso exagerado de autoimportância, autoconfiança excessiva, preocupação sexual; a crítica é mantida.
• Estágio II. Agitação psicomotora e da fala, manifestações depressivas ou disfóricas pronunciadas, hostilidade aberta, fuga de ideias, delírios paranoicos ou delírios de grandeza.
• Estágio III. Desespero, ataques de pânico, sentimentos de desesperança, ações violentas e inapropriadas, pensamento fragmentado e incoerente, alucinações.

De acordo com outra terminologia, existem variantes em que o estágio I corresponde à hipomania, o estágio II à mania e o estágio III à mania delirante. O diagnóstico diferencial entre o estágio III do transtorno bipolar e a esquizofrenia costuma ser difícil se não houver outras fontes de informação sobre o paciente.

Forma mista ou disfórica de mania

A mania mista ou disfórica é relativamente comum, mas menos compreendida do que outras formas de transtorno bipolar. A mania mista é encontrada em 40-50% dos pacientes hospitalizados com transtorno bipolar. De acordo com o DSM-IV, a mania mista é caracterizada por labilidade afetiva e uma combinação de sintomas maníacos e depressivos que ocorrem quase diariamente por pelo menos uma semana. Um episódio misto pode estar intimamente relacionado, no tempo, a um episódio depressivo. Como o prognóstico da mania mista é menos favorável do que o da mania "pura", seu reconhecimento é importante para determinar a terapia – os anticonvulsivantes são mais eficazes do que o lítio no tratamento dessa variante do transtorno bipolar.

Um episódio misto combina características de depressão e mania ou hipomania. Os exemplos mais típicos são uma transição momentânea para o choro no auge da mania ou uma fuga de ideias durante o período depressivo. Em pelo menos 1/3 dos pacientes com transtorno bipolar, todo o episódio é misto. As manifestações mais comuns são euforia disfórica, choro, sono reduzido, fuga de ideias, ideias de grandeza, inquietação psicomotora, ideação suicida, delírios persecutórios, alucinações auditivas, indecisão e confusão. Essa condição é chamada de mania disfórica (ou seja, sintomas depressivos pronunciados se sobrepõem à psicose maníaca).

Transtorno Bipolar de Ciclo Curto

Cada episódio de mania, depressão ou hipomania é considerado um episódio separado. Ciclos curtos (rápidos) são observados em 1% a 20% dos pacientes com transtorno bipolar, sendo que em 20% dos casos esse curso ocorre desde o início da doença e em 80% dos casos se desenvolve posteriormente. Ciclos curtos são mais frequentemente observados em mulheres e, na maioria dos casos, começam com um episódio depressivo. Em alguns pacientes, ciclos curtos alternam-se com ciclos longos. Como no caso da mania mista, o reconhecimento dessa forma é importante para a escolha do tratamento.

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Transtorno bipolar II

O transtorno bipolar tipo II é caracterizado por episódios de hipomania e depressão. O diagnóstico costuma ser complicado pela sobreposição de traços de personalidade, bem como pelo fato de o paciente se sentir alegre, enérgico e otimista durante um episódio hipomaníaco e procurar ajuda médica apenas quando essa condição dá lugar à depressão. Além disso, quando esses pacientes procuram ajuda médica durante uma fase depressiva, muitas vezes não conseguem descrever com precisão sua condição durante o episódio hipomaníaco anterior.

A diferença entre mania e hipomania reside apenas no grau de perturbação mental. As perturbações hipomaníacas são tão mínimas que muitas vezes não são consideradas pelo paciente como patologia. Nesse sentido, é importante obter informações sobre o paciente a partir de uma fonte adicional de informação. No entanto, muitos pacientes notam alterações na crítica durante episódios hipomaníacos, o que pode ter consequências graves. A idade média de início do transtorno afetivo bipolar tipo II é de aproximadamente 32 anos. Assim, ocupa uma posição intermediária entre o transtorno afetivo bipolar tipo I e a depressão unipolar. O número de episódios de perturbações afetivas no transtorno afetivo bipolar tipo II é maior do que na depressão unipolar, e a duração do ciclo (ou seja, o tempo desde o início de um episódio até o início do próximo) no transtorno afetivo bipolar tipo II é maior do que no transtorno afetivo bipolar tipo I.

Se o paciente estiver em uma fase depressiva, os seguintes fatores apoiam o diagnóstico de transtorno afetivo bipolar tipo II: idade precoce de início da doença, presença de transtorno bipolar em parentes próximos, eficácia de preparações de lítio em episódios anteriores, alta frequência de episódios, indução medicamentosa de hipomania.

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Hipomania

Um episódio hipomaníaco é um episódio discreto com duração de 4 dias ou mais, nitidamente diferente do humor habitual do paciente quando não está deprimido. O episódio é caracterizado por 4 ou mais dos sintomas que ocorrem durante um episódio maníaco, mas os sintomas são menos intensos, de modo que o funcionamento não é significativamente prejudicado.

Critérios diagnósticos para episódio hipomaníaco

• Um período claramente definido de humor persistentemente elevado, expansividade ou irritabilidade que é distintamente diferente do humor normal (não depressivo) usual do paciente e que persiste por pelo menos 4 dias
• Durante um período de perturbação do humor, pelo menos três (se as alterações de humor se limitarem à irritabilidade, então pelo menos quatro) dos sintomas listados abaixo estão persistentemente presentes, e sua gravidade atinge um grau significativo:
• Autoestima inflada, um senso exagerado de importância própria
• Necessidade reduzida de sono (3 horas de sono são suficientes para se sentir totalmente descansado)
• Fala incomum ou necessidade constante de falar
• Uma onda de ideias ou uma sensação subjetiva de estar sobrecarregado por pensamentos
• Distração (a atenção é facilmente desviada para estímulos externos irrelevantes ou aleatórios)
• Aumento da atividade direcionada a um objetivo (social, no trabalho ou na escola, sexual) ou agitação psicomotora
• Envolvimento excessivo em atividades prazerosas, apesar da alta probabilidade de consequências desagradáveis (por exemplo, consumo excessivo de álcool, atividade sexual promíscua ou maus investimentos financeiros)
• O episódio é acompanhado por uma mudança clara na atividade vital do paciente, o que não é típico dele na ausência de sintomas. O transtorno de humor e a mudança na atividade vital do paciente são perceptíveis aos outros.
• O transtorno não é tão grave a ponto de interromper significativamente as atividades profissionais ou sociais do paciente, não requer hospitalização e é acompanhado de sintomas psicóticos.
• Os sintomas apresentados não são causados pela ação fisiológica direta de substâncias exógenas (incluindo substâncias viciantes ou drogas) ou doenças gerais (por exemplo, tireotoxicose)

Ciclotimia

Ciclotimia é um transtorno bipolar no qual as oscilações de humor e os distúrbios mentais são muito menos pronunciados do que no transtorno bipolar tipo I. No entanto, a ciclotimia, assim como o transtorno distímico, pode causar distúrbios mentais graves e incapacidade.

Critérios diagnósticos para ciclotimia

• Presença de períodos de sintomas psicomaníacos e períodos de sintomas depressivos (que não preenchem os critérios para um episódio depressivo maior), que se repetem muitas vezes ao longo de um período de pelo menos 2 anos. Observação: em crianças e adolescentes, a duração dos sintomas deve ser de pelo menos 1 ano.
• Durante 2 anos (para crianças e adolescentes, durante 1 ano), os sintomas acima mencionados estiveram ausentes por não mais de 2 meses consecutivos.
• Durante os primeiros 2 anos do início da doença, não houve episódios depressivos, maníacos ou mistos graves.

Nota: após os primeiros 2 anos (em crianças e adolescentes - após 1 ano) da doença, é permitida a ocorrência de episódios maníacos ou mistos de desconforto (neste caso, transtorno bipolar tipo I e ciclotimia são diagnosticados simultaneamente) ou episódios depressivos maiores (neste caso, transtorno bipolar tipo II e ciclotimia são diagnosticados simultaneamente).

• Os sintomas listados no primeiro critério não são melhor explicados pelo transtorno esquizoafetivo e não ocorrem no contexto de esquizofrenia, esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante ou transtorno psicótico não especificado.
• Os sintomas apresentados não são causados pela ação fisiológica direta de substâncias exógenas (incluindo substâncias viciantes ou drogas) ou doenças gerais (por exemplo, tireotoxicose).

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Transtornos comórbidos e outros fatores que influenciam o tratamento

O curso da doença, a adesão do paciente e a escolha dos medicamentos são significativamente influenciados por doenças comórbidas e uma série de outros fatores.

Abuso de substâncias

De acordo com estudos epidemiológicos, pacientes com transtorno bipolar são mais propensos a ter abuso ou dependência de substâncias comórbidos do que outras doenças mentais graves. O transtorno bipolar é encontrado em 2-4% dos pacientes com alcoolismo em tratamento sob um programa especial, bem como em 4-30% dos pacientes em tratamento para dependência de cocaína. Como regra, o transtorno bipolar e a ciclotimia são mais comuns entre indivíduos que abusam de psicoestimulantes do que entre indivíduos dependentes de opioides e sedativos ou hipnóticos. Por outro lado, 21-58% dos pacientes hospitalizados com transtorno bipolar são diagnosticados com abuso de substâncias. Quando o transtorno bipolar e o abuso de substâncias são combinados, observam-se menor adesão e hospitalizações mais longas; Dificuldades diagnósticas também não são incomuns, uma vez que o abuso de psicoestimulantes pode mimetizar hipomania ou mania, e sua abstinência pode mimetizar muitas manifestações de depressão.

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Outros transtornos

Um estudo epidemiológico mostrou que 8-13% dos pacientes com transtorno bipolar têm transtorno obsessivo-compulsivo, 7-16% têm transtorno do pânico e 2-15% têm bulimia.

Tratar todas essas três condições com antidepressivos em pacientes com transtorno bipolar é difícil. Quando um paciente com transtorno bipolar apresenta transtorno do pânico comórbido, o uso de benzodiazepínicos é limitado pelo alto risco de desenvolver dependência de psicofármacos. A enxaqueca é mais comum em pacientes com transtorno bipolar do que na população em geral. Por outro lado, um estudo observou que o transtorno bipolar é 2,9 vezes mais comum entre pacientes com enxaqueca do que na população em geral. De particular interesse a esse respeito é o fato de que o ácido valproico demonstrou ser eficaz em ambas as condições.

Mania secundária

Mania secundária é uma condição causada por uma doença somática ou neurológica, pelos efeitos de drogas ou pelo abuso de substâncias. A mania secundária geralmente se inicia em idade mais avançada, sem histórico familiar. Uma das causas da mania secundária pode ser traumatismo cranioencefálico, e ocorre mais frequentemente com danos nas estruturas subcorticais direitas (tálamo, núcleo "caudado") ou nas áreas do córtex intimamente associadas ao sistema límbico (córtex temporal basal, córtex orbitofrontal).

Casos de mania secundária foram descritos em esclerose múltipla, hemodiálise, correção de hipocalcemia, hipóxia, borreliose transmitida por carrapatos (doença de Lyme), policitemia, doenças cerebrovasculares, neurossarcoidose, tumores, AIDS, neurossífilis e em conexão com o uso de corticosteroides, anfetaminas, baclofeno, brometos, bromocriptina, captopril, cimetidina, cocaína, ciclosporina, dissulfiram, alucinógenos, hidralazina, isoniazida, levodopa, metilfenidato, metrizamida, opioides, procarbazina, prociclidina, ioimbina. A natureza secundária da mania pode ser indicada por: início tardio, ausência de doença mental na história familiar, alterações fisiológicas associadas a patologia somática ou neurológica, prescrição recente de um novo medicamento.

Transtorno bipolar não classificado em outra parte

Transtorno bipolar, não classificado em outra parte, refere-se a transtornos com características bipolares distintas que não atendem aos critérios de outro transtorno bipolar.

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