Perturbação de Hiperatividade e Défice de Atenção - Tratamento

Tratamento não medicamentoso do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

A escolha do tratamento é influenciada pela gravidade dos sintomas, pela opinião dos pais, educadores, funcionários da escola e das próprias crianças. Depende também da capacidade do ambiente em aliviar as manifestações da doença, bem como da eficácia do tratamento anterior. Atualmente, a preferência é por uma abordagem abrangente ("multimodal") que combina terapia medicamentosa e métodos de correção psicossocial. Os efeitos medicamentosos e psicossociais se complementam. Por exemplo, a correção psicossocial pode melhorar a condição do paciente durante o período em que o efeito da terapia medicamentosa é reduzido.

Vários métodos não medicamentosos foram desenvolvidos, incluindo aqueles que envolvem correção comportamental e são usados em casa ou na escola. Métodos foram desenvolvidos para treinar os pais e ensiná-los, por exemplo, como reagir em situações inesperadas. Manter um diário refletindo o comportamento na escola e em casa, bem como um sistema simbólico especial para avaliar o comportamento, pode ser de grande importância. De acordo com Cantwell (1996), o treinamento parental fortalece sua autoconfiança, ajuda a reduzir manifestações de comportamento destrutivo em casa e reduz a tensão na família. Cantwell também menciona métodos como aconselhamento psicológico dos pais, correção do ambiente escolar, terapia de grupo voltada para o desenvolvimento de habilidades sociais, aconselhamento individual ou psicoterapia voltada para aumentar a autoestima, reduzir a depressão, a ansiedade, fortalecer o controle sobre os impulsos e melhorar as habilidades sociais. Um componente importante de um ambiente escolar favorável é uma sala de aula bem equipada.

Psicofarmacologia do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

Uma criança com TDAH deve sentar-se próxima ao professor para reduzir distrações e se concentrar mais nas tarefas. O comportamento de crianças com TDAH melhora quando é claramente regulado por regras que elas conhecem. Recompensas, comentários e intervalos nas atividades devem ser usados tanto na escola quanto em casa. A frequência escolar é muito importante, mas pode assumir muitas formas: aulas regulares em sala de aula, às vezes complementadas por aulas individuais, programas especiais, uma turma especializada ou uma escola especializada. Os clínicos desempenham um papel importante na decisão sobre o ambiente educacional da criança e a necessidade de programas especiais.

Vários programas de verão foram desenvolvidos com o objetivo não de "exercer" a habilidade das crianças em determinadas matérias, mas sim de corrigir seu comportamento e aprimorar suas habilidades de comunicação. Nos EUA, existem grupos de apoio para pacientes com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade e seus familiares. Irmãos e irmãs mais velhos podem ter uma influência positiva sobre os pacientes. Publica-se literatura popular para pais, professores e as próprias crianças, contendo informações sobre o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, apresentadas em linguagem acessível. A avaliação e a correção de traços psicopatológicos dos pais e de relacionamentos familiares desarmônicos aumentam a eficácia do tratamento.

Psicoestimulantes no tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Os psicoestimulantes são a principal classe de medicamentos utilizados no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Os psicoestimulantes mais utilizados são o metilfenidato (Ritalina), a dextranfetamina (Dexedrine) e a ipemolina (Zilert). Além da dextranfetamina, é produzido um sal misto de anfetamina chamado Adderall; ele contém uma combinação de anfetamina racêmica e dextranfetamina. A popularidade do metilfenidato e da dextranfetamina se explica por seu rápido efeito dramático e baixo custo. São medicamentos relativamente seguros com ampla janela terapêutica. Têm efeito positivo principalmente sobre ansiedade, hiperatividade, impulsividade e comportamento destrutivo e agressivo.

Os psicoestimulantes reduzem a hiperatividade em atividades organizadas, como a escola; reduzem a negatividade e a agressividade, aumentando a controlabilidade, o desempenho acadêmico e a produtividade. Fora de atividades organizadas, seu efeito é menos consistente. Os medicamentos melhoram o relacionamento das crianças com pais, irmãos, colegas, professores e as relações familiares em geral. Os medicamentos possibilitam que a criança participe de forma mais produtiva em algumas formas de lazer ativo, como competições esportivas ou jogos.

Comorbidade

Crianças com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade frequentemente apresentam condições comórbidas, o que questiona a validade de isolar o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade como uma entidade nosológica separada. Em particular, os médicos britânicos são mais rigorosos no diagnóstico de transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, mesmo que usem os mesmos critérios diagnósticos. Além disso, muitos psiquiatras britânicos duvidam que essa condição possa ser considerada uma entidade nosológica independente. Condições comórbidas podem ter um impacto significativo na eficácia da terapia. Por exemplo, na presença de transtorno de ansiedade comórbido, os psicoestimulantes são menos eficazes e causam efeitos colaterais com mais frequência. Embora os psicoestimulantes sejam provavelmente mais eficazes do que os métodos de terapia comportamental em geral e aparentemente não sejam inferiores em eficácia a uma combinação de psicoestimulantes com terapia comportamental, esses resultados dependem em grande parte das condições comórbidas.

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Escolha do medicamento

O metilfenidato é geralmente considerado o medicamento de primeira escolha para o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade, mas a dextroanfetamina é igualmente eficaz e tem efeitos benéficos semelhantes sobre hiperatividade, transtorno do déficit de atenção e impulsividade. Embora ambos os medicamentos pareçam ser igualmente eficazes, existe um fator de sensibilidade: cerca de um quarto dos pacientes responde a apenas um ou outro medicamento, mas não a ambos. No entanto, o metilfenidato parece ser ligeiramente mais eficaz porque reduz a atividade motora em maior extensão. No geral, os psicoestimulantes são muito mais eficazes do que o placebo, que produz melhora em apenas 18% das crianças com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. A eficácia dos psicoestimulantes em crianças em idade pré-escolar e adultos é mais variável.

A pemolina é provavelmente menos eficaz do que os dois estimulantes descritos acima. Até recentemente, era considerada um medicamento de terceira linha, sendo prescrita quando o metilfenidato e a dextroanfetamina eram ineficazes. No entanto, após relatos recentes de casos de lesão hepática tóxica grave com desenvolvimento de insuficiência hepática, seu uso foi significativamente reduzido. Um dos candidatos ao papel de medicamento de terceira linha é a bupropiona (Wellbutrin), que, apesar do risco conhecido de reduzir o limiar para crises epilépticas, tem um efeito positivo no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade.

As próximas alternativas são os antidepressivos tricíclicos, principalmente aqueles que causam menos efeitos colaterais cardíacos (nortriptilina ou imipramina) ou os agonistas alfa-adrenérgicos. Estes últimos podem ser o medicamento de escolha em crianças com tiques ou histórico familiar de tiques ou síndrome de Tourette. Dois agonistas alfa-adrenérgicos são atualmente utilizados: clonidina (disponível em comprimidos e em adesivo cutâneo) e guanfacina (disponível apenas em comprimidos). A guanfacina causa menos sedação do que a clonidina. Em seguida, pode-se considerar a prescrição de estabilizadores de humor – ácido valproico, sais de lítio, carbamazepina. São especialmente indicados na presença de transtornos afetivos comórbidos ou histórico familiar de tais condições. Na ausência de patologia cardíaca (de acordo com anamnese e ECG), a desipramina pode ser usada. No entanto, deve ser prescrita com cautela, visto que há relatos de quatro casos de morte súbita associada ao seu uso. Além disso, em três casos, foi prescrita para transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Vale ressaltar que a utilidade de dietas especiais e vitaminas não foi comprovada, além disso, às vezes elas podem causar danos.

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Mecanismo de ação dos psicoestimulantes

Psicoestimulantes são aminas simpatomiméticas que não são catecolaminas. Eles agem como agonistas aminérgicos indiretos e aumentam o nível de dopamina e norepinefrina na fenda sináptica, bloqueando a recaptação pré-sináptica. A dextranfetamina (dextrina) promove a liberação de dopamina citoplasmática e bloqueia a recaptação de dopamina, norepinefrina e serotonina. O metilfenidato (Ritalina) é semelhante à anfetamina em estrutura e propriedades farmacológicas, mas seu mecanismo de ação é um pouco diferente. O metilfenidato não promove a liberação de dopamina e bloqueia a recaptação de dopamina em maior extensão do que a norepinefrina. Os psicoestimulantes são bem absorvidos no intestino e penetram facilmente a barreira hematoencefálica. A ingestão simultânea de alimentos melhora sua absorção. Em crianças, as concentrações plasmáticas atingem o pico em 2 a 3 horas e a meia-vida é de 4 a 6 horas, embora haja considerável variação individual. Subjetivamente, o efeito clínico máximo ocorre 1 a 3 horas após a administração, ou seja, antes do pico de concentração plasmática. Com o metilfenidato, as concentrações plasmáticas atingem o pico em 1 a 2 horas (mais rápido do que com a dextranfetamina), o efeito clínico ocorre em 30 minutos e a meia-vida é de 2,5 horas. Vários estudos confirmaram que o efeito geralmente ocorre durante a fase de absorção. A pemolina, que é estruturalmente diferente de outros psicoestimulantes, também bloqueia a recaptação de dopamina, embora tenha efeitos simpatomiméticos mínimos. Em crianças, tem um rápido início de ação como outros psicoestimulantes, com picos de concentração plasmática em 2 a 4 horas e meia-vida de 12 horas, permitindo a administração uma vez ao dia.

Dextroanfetamina e metilfenidato melhoram o desempenho em testes neuropsicológicos de atenção, atividade, tempo de reação, memória de curto prazo e percepção visual e verbal. Isso pode ser devido a melhorias nas funções executivas e a um aumento na relação sinal-ruído; como resultado, as crianças são mais capazes de se concentrar e são menos distraídas por estímulos estranhos. Esse efeito não se limita a pacientes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade; psicoestimulantes produzem mudanças semelhantes nas funções cognitivas e comportamentais em crianças e adultos saudáveis. Apesar da aparente melhora nos parâmetros neuropsicológicos, o uso prolongado de psicoestimulantes não resulta em aumentos significativos no desempenho acadêmico geral ou ganhos significativos em outras áreas. Além disso, os psicoestimulantes não demonstraram melhorar a adaptação social a longo prazo, contribuindo para o sucesso subsequente na vida, como a obtenção de uma profissão de maior prestígio.

Foi demonstrado que há uma divergência nas curvas dose-resposta para diferentes parâmetros — uma melhora em um parâmetro (por exemplo, refletindo hiperatividade) pode ser acompanhada por uma piora em outro (por exemplo, refletindo atenção). Esse fenômeno é conhecido como efeito Sprague. Pode ser explicado pelo fato de que doses que proporcionam o efeito comportamental máximo podem limitar as capacidades cognitivas, reduzindo a flexibilidade dos processos cognitivos. Nesses casos, a dose do psicoestimulante deve ser reduzida. O efeito negativo sobre as funções cognitivas é especialmente desfavorável em crianças com atrasos no desenvolvimento, que já apresentam tendência a estagnar e perseverar.

Efeitos fisiológicos e psicofisiológicos dos psicoestimulantes

Os psicoestimulantes têm um efeito excitatório no centro respiratório da medula oblonga, mas não têm efeito significativo na frequência respiratória. Eles também estimulam o sistema de ativação reticular, o que às vezes leva à insônia, mas ao mesmo tempo pode explicar em parte seu efeito positivo na atenção e na capacidade de realizar testes. Devido ao efeito direto no sistema cardiovascular, é possível um ligeiro aumento da pressão sistólica e diastólica, o que, no entanto, raramente é clinicamente significativo. Os psicoestimulantes relaxam a musculatura lisa dos brônquios, causam contração do esfíncter da bexiga e, às vezes, distúrbios gastrointestinais inesperados. Foi relatada a capacidade da dextranfetamina de suprimir a secreção noturna de prolactina.

Efeitos colaterais dos psicoestimulantes

Os efeitos colaterais de curto prazo mais comuns dos psicoestimulantes incluem insônia, anorexia e perda de peso. A supressão do apetite provavelmente se deve a efeitos no hipotálamo lateral, que medeia a saciedade. Isso às vezes leva a um aumento rebote da fome à noite.

Embora o retardo do crescimento associado a psicoestimulantes seja geralmente considerado temporário, retardo do crescimento e ganho de peso estatisticamente significativos foram relatados com o tratamento de longo prazo com dextranfetamina e metilfenidato. Isso é especialmente importante a ser considerado nos casos em que o paciente pode ter dificuldade em aceitar o potencial de restrição do crescimento. Como a dextranfetamina tem meia-vida mais longa e é capaz de inibir a secreção de prolactina, seu efeito sobre o crescimento e o peso pode ser maior. Efeitos colaterais menos comuns incluem tontura, dor de cabeça, náusea, dor abdominal e sudorese; estes são geralmente de curta duração e raramente requerem a descontinuação do medicamento. Dor de estômago, náusea e diminuição do apetite podem ser controlados reduzindo a dose, tomando o medicamento com alimentos, mudando para um medicamento de liberação lenta ou prescrevendo antiácidos. Em geral, os efeitos colaterais são raros quando a dose de metilfenidato não excede 1 mg/kg e a dose de dextroanfetamina não excede 0,5 mg/kg.

Um problema específico associado ao uso de psicoestimulantes é sua capacidade de provocar, "desmascarar" tiques e a síndrome de Tourette ou causar sua exacerbação. Embora existam casos descritos em que os psicoestimulantes reduziram não apenas as manifestações do TDAH, mas também os tiques, outros efeitos indesejáveis dos psicoestimulantes são disforia, "embotamento" afetivo e irritabilidade, especialmente comuns em crianças com atrasos no desenvolvimento. Um problema importante é a possibilidade de um aumento rebote nos sintomas comportamentais em decorrência da cessação do efeito da próxima dose ou da suspensão do medicamento. Nesses casos, os sintomas podem se tornar mais pronunciados do que antes do tratamento. Agitação na fala, irritabilidade, desobediência e insônia se desenvolvem de 5 a 15 horas após a administração da última dose, podendo persistir por meia hora ou mais. O aumento rebote nos distúrbios comportamentais é observado com frequência principalmente em crianças em idade pré-escolar. Esse efeito pode ser reduzido pela prescrição de uma preparação de liberação lenta ou pela adição de uma pequena dose de metilfenidato ao longo do dia.

Efeitos colaterais raros de psicoestimulantes incluem: leucocitose, psicose tóxica com alucinações táteis e visuais, mania, paranoia, coreoatetose (com pemolina), arritmia cardíaca (especialmente rara com pemolina), hipersensibilidade e angina. Acredita-se que o metilfenidato possa diminuir o limiar para a ocorrência de crises epilépticas, enquanto a dextroanfetamina tem o efeito oposto. No entanto, quando tomados em doses terapêuticas, os psicoestimulantes não têm efeito significativo sobre a atividade epiléptica, especialmente se as crises epilépticas do paciente forem bem controladas com anticonvulsivantes.

Mas a principal preocupação é o risco de dependência de psicoestimulantes. Embora a euforia que ocorre em adultos saudáveis que usam psicoestimulantes não pareça ocorrer em crianças pré-púberes saudáveis ou hiperativas, o risco de dependência existe, mas ocorre principalmente em adultos com histórico de abuso de drogas e transtorno de personalidade antissocial, que normalmente injetam metilfenidato e dextranfetamina por via intravenosa. No entanto, relatos recentes sugerem que a dependência de psicoestimulantes pode de fato se desenvolver em crianças e adolescentes. Como resultado, o metilfenidato e a dextranfetamina foram classificados como drogas de Classe II da DEA, exigindo controle rigoroso de prescrição. A pemolina, por outro lado, é uma droga de Classe IV que não requer controle rigoroso. A preocupação pública foi levantada por casos em que estimulantes não estavam sendo usados estritamente de acordo com as indicações – em particular, foram prescritos a crianças simplesmente porque elas estavam se comportando mal na escola. Isso levou ao ceticismo público em relação aos estimulantes.

Contraindicações ao uso de psicoestimulantes

As contraindicações ao uso de psicoestimulantes são poucas e incluem transtornos psicóticos, bem como tiques e síndrome de Tourette (contraindicação relativa). Deve-se distinguir entre síndrome de Tourette e tiques transitórios leves, comuns em crianças. Estudos recentes demonstraram que os tiques desaparecem na maioria das crianças, apesar da terapia contínua com psicoestimulantes. Se isso não ocorrer, um agente adicional é prescrito para corrigir os tiques: clonidina, guanfacina, haloperidol ou pimozida. Outras contraindicações incluem doenças somáticas que impedem o uso de simpaticomiméticos ou a presença de abuso de substâncias na família de uma criança com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade ou em um adulto em tratamento para transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. Neste último caso, pemolina (que causa um efeito menos eufórico do que outros psicoestimulantes), bupropiona ou um antidepressivo tricíclico podem ser usados. O transtorno de personalidade borderline é outra contraindicação relativa ao uso de psicoestimulantes, pois pode aumentar a labilidade afetiva.

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Avaliação da eficácia do tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade

Ao conduzir a terapia medicamentosa, várias fases podem ser distinguidas: a fase de preparação, a fase de titulação da dose e a fase de terapia de manutenção. Na fase de preparação, é necessário medir a altura, o peso, a pressão arterial, a frequência cardíaca e realizar um exame de sangue clínico. Para uma avaliação quantitativa dos sintomas principais e concomitantes, a Escala de Avaliação de Professores de Connors (CTRS) e a Escala de Avaliação de Pais de Connors (CPRS) são amplamente utilizadas. O Método Padronizado de Avaliação CTRS pode ser usado para criar uma escala de hiperatividade.

Uma redução de 25% na avaliação geral do professor sobre hiperatividade, utilizando o Questionário Connors para Professores (CTQ), é considerada um critério satisfatório para o efeito do tratamento. O efeito também pode ser avaliado utilizando o Teste de Desempenho Contínuo (CPT) computadorizado, que avalia a impulsividade (pelo número de reações desnecessárias ou erros impulsivos) ou a desatenção (pelo número de reações perdidas ou erros inertes). A Escala de Avaliação Abreviada (ARS), que pode ser preenchida por pais ou professores, também é amplamente utilizada para avaliar o efeito do tratamento. A escala inclui 10 itens; é simples e não demanda muito tempo, mas é bastante confiável. A pontuação máxima na escala é de 30 pontos.

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Pesquisa de laboratório

O risco de hepatite e insuficiência hepática com pemolina requer testes de função hepática antes do início da terapia e, posteriormente, regularmente a cada 6 meses. Assim como com outros psicoestimulantes, um hemograma completo e bioquímica são às vezes realizados antes do uso, mas se nenhuma anormalidade for encontrada, geralmente não há necessidade de repetir esses testes na fase de titulação e manutenção.

Seleção de dose

Pacientes que nunca tomaram psicoestimulantes recebem prescrição de metilfenidato ou dextroanfetamina, visto que raramente são ineficazes em pacientes não tratados. Diversas opções para selecionar a dose desses medicamentos foram desenvolvidas.

O primeiro é o método de titulação gradual. Em crianças em idade pré-escolar, o tratamento com metilfenidato começa com uma dose de 2,5-5 mg (que o paciente deve tomar às 7h30 ou 8h após o café da manhã). Dependendo da duração e da gravidade do efeito, a dose é aumentada sucessivamente em 2,5-5 mg até que o efeito desejado seja alcançado. Se necessário, uma segunda dose do medicamento é administrada - geralmente 30 minutos antes que o efeito da dose matinal comece a diminuir. Graças à segunda dose, o efeito se torna mais duradouro e a probabilidade de um aumento rebote dos sintomas é reduzida. A segunda dose é titulada a partir de um valor correspondente à metade do valor máximo da dose matinal. A dose é aumentada em intervalos de 3-7 dias até que o efeito desejado seja alcançado ou ocorram efeitos colaterais. Em geral, a dose pode ser aumentada até um máximo de 10-15 mg 2 vezes ao dia. Às vezes, uma terceira dose do medicamento (2,5-10 mg) é administrada 30 minutos antes do final da dose diária anterior ou antes de iniciar as tarefas de casa. Em crianças em idade escolar, o tratamento começa com uma dose de 5 mg.

A segunda opção envolve determinar a dose de acordo com o peso do paciente, na proporção de 0,3-1,2 mg/kg (preferencialmente 0,3-0,6 mg/kg). A dose diária máxima é de 60 mg.

De acordo com a terceira opção, o tratamento é iniciado com uma dose inicial empírica, no caso de dextranfetamina e metilfenidato - 5 mg 2 vezes ao dia (em crianças maiores de 6 anos), no caso de pemolina - 18,75 mg (posteriormente sua dose é aumentada semanalmente em 18,75 mg até que o efeito clínico seja alcançado, até um máximo de 75 mg/dia). A dose máxima de metilfenidato, de acordo com as recomendações do fabricante, é de 112,5 mg/dia. A pemolina, que tem um longo período de meia-eliminação, pode ser prescrita uma vez ao dia, o que elimina a necessidade de tomar o medicamento na escola. Assim, a criança não é rotulada como paciente na escola e não há conflito com a equipe da escola, que às vezes se opõe ao uso do medicamento. Pacientes que nunca tomaram psicoestimulantes podem receber metade da dose inicial usual. Nos últimos anos, um novo sal misto de anfetamina (Adderall) tem sido cada vez mais usado devido à sua maior duração de ação. É administrado 1 a 2 vezes ao dia nas mesmas doses da dextroanfetamina. Se não houver melhora após duas semanas de dose máxima de dextroanfetamina ou metilfenidato ou cinco semanas de pemolina, o medicamento deve ser descontinuado e o quadro clínico do paciente reavaliado.

Como os psicoestimulantes causam anorexia e desconforto abdominal, recomenda-se tomá-los durante ou imediatamente após as refeições. Além disso, isso melhora a absorção do medicamento. Dependendo da finalidade do tratamento, diferentes doses podem ser prescritas. Por exemplo, doses baixas são preferíveis para melhorar as funções cognitivas, enquanto doses mais altas são necessárias para normalizar o comportamento. À medida que a criança cresce, a dose pode aumentar de acordo com o ganho de peso; com o início da puberdade, a dose às vezes é reduzida. Ao prescrever um medicamento, o paciente e seus pais devem ser informados sobre os possíveis efeitos colaterais e os benefícios que o medicamento pode trazer, bem como sobre os planos para terapia adicional caso se mostre ineficaz. Uma entrada correspondente deve ser feita no prontuário do paciente. O consentimento informado dos pais deve ser obtido, bem como o consentimento do próprio paciente, que também deve ser refletido no prontuário.

Também é necessário fornecer instruções detalhadas contendo o regime de administração do medicamento, cuja cópia deve permanecer no prontuário do paciente. O prontuário deve ter uma folha separada onde sejam registradas informações sobre medicamentos recém-prescritos, alterações na dose e cancelamento: isso ajuda a monitorar o progresso do tratamento (inclusive para as seguradoras) e a planejar as atividades subsequentes. Na fase de terapia de manutenção, um cronograma de consultas médicas, exames e pausas do uso do medicamento deve ser claramente estabelecido. Se possível, uma duração aproximada do tratamento deve ser determinada para acalmar as preocupações dos pais e cuidadores. O tratamento é convenientemente planejado levando em consideração o calendário do ano letivo, enquanto possíveis pausas do uso do medicamento são melhor aproveitadas durante os períodos do ano letivo que são menos estressantes. Às vezes, após o período inicial de tratamento, a dose pode ser ligeiramente reduzida.

Durante as consultas regulares, o paciente é examinado, a eficácia do tratamento é avaliada, em particular, como o desempenho acadêmico ou o relacionamento com outras pessoas mudaram, e os efeitos indesejáveis são identificados. Ao mesmo tempo, são realizados aconselhamento psicológico e palestras educativas. É importante avaliar se o paciente toma o medicamento regularmente. Para isso, os pais ou responsáveis são solicitados a trazer os frascos usados do medicamento e o número de comprimidos restantes é contado. Peso, altura (recomenda-se que os resultados sejam apresentados graficamente em gráficos de crescimento especiais), pressão arterial e frequência cardíaca devem ser medidos mensalmente. Um exame físico completo, exames de sangue clínicos e testes de função hepática são recomendados anualmente (ao tomar pemolina, este teste é realizado duas vezes por ano).

Os psicoestimulantes podem ser descontinuados imediatamente, geralmente sem complicações. Ainda não está claro se há desenvolvimento de tolerância aos efeitos dos medicamentos. Mais comumente, observa-se a chamada "pseudotolerância", causada pela descontinuação espontânea do medicamento (Greenhill, 1995), embora não se possa descartar que, nesses casos, o efeito placebo tenha se esgotado ou que os genéricos sejam de baixa eficácia. Na fase de manutenção, é importante manter contato escrito ou verbal com o professor ou diretor da escola – além do fato de que eles geralmente são solicitados a preencher regularmente escalas de avaliação, como a CTPS ou a ARS. Recomenda-se que essas escalas sejam avaliadas pelo menos uma vez a cada 4 meses (com mais frequência durante o período de substituição do medicamento, ajuste da dose ou exacerbação dos sintomas). O metilfenidato é aprovado para uso em crianças com 6 anos ou mais, mas muitos médicos também o utilizam como medicamento de primeira linha em pré-escolares. Há experiência limitada com o uso de metilfenidato em adultos, com doses neste caso sendo de aproximadamente 1 mg/kg ou mais, mas não excedendo 60 mg/dia.

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Férias medicinais

No passado, as pausas no uso de medicamentos eram recomendadas para compensar o possível retardo de crescimento associado ao uso de psicoestimulantes. Agora ficou claro que a educação de uma criança ocorre não apenas na escola, mas também fora dela, e que os psicoestimulantes podem melhorar o relacionamento do paciente com colegas e pais. Nesse sentido, as pausas no uso de medicamentos não são recomendadas como um procedimento padrão, e a decisão de realizá-las é tomada individualmente. Por exemplo, alguns pais preferem não dar o medicamento aos seus filhos nos fins de semana se eles estiverem relativamente controláveis. De muitas maneiras, essa decisão é ditada pela opinião pública generalizada sobre os perigos dos psicoestimulantes, especialmente em relação ao risco de desenvolver dependência de drogas. No entanto, o medicamento pode ser descontinuado uma vez por ano para avaliar a necessidade de terapia adicional.

Combinações de medicamentos

A clonidina tem sido frequentemente combinada com psicoestimulantes, especialmente o metilfenidato. Essa combinação tem sido amplamente utilizada para distúrbios do sono, principalmente associados ao transtorno do déficit de atenção e hiperatividade ou a distúrbios do sono induzidos por estimulantes. No entanto, a segurança dessa combinação tem sido questionada nos últimos anos. Foram relatados quatro casos de morte súbita em crianças que tomaram metilfenidato e clonidina simultaneamente. No entanto, ainda não está claro se as mortes estavam relacionadas a qualquer um dos medicamentos. De um ponto de vista pragmático, a administração simultânea desses medicamentos deve ser evitada, especialmente em crianças com doenças cardiovasculares (às vezes, apenas a clonidina é permitida à noite para obter um efeito sedativo). Um estudo aberto demonstrou a eficácia de uma combinação de antidepressivos tricíclicos e um agonista adrenérgico em crianças e adolescentes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade associado a tiques. Uma combinação de metilfenidato e clonazepam também foi usada com sucesso para tiques. Também é possível adicionar um antidepressivo tricíclico a um psicoestimulante. Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (p. ex., fluoxetina ou sertralina) também são combinados com psicoestimulantes, especialmente na presença de transtorno afetivo comórbido. No entanto, essa combinação pode aumentar a agitação.

Interação com outros medicamentos

O uso combinado de inibidores da MAO e estimulantes é contraindicado devido ao risco de crise hipertensiva grave, que pode ser fatal. Em pacientes com asma brônquica concomitante, a teofilina administrada por via oral pode causar palpitações, tontura e agitação, portanto, neste caso, deve-se dar preferência a broncodilatadores ou esteroides inalatórios. A dextranfetamina bloqueia a ação do propranolol e retarda a absorção da fenitoína e do fenobarbital. O metilfenidato pode aumentar a concentração sanguínea de antidepressivos tricíclicos, anticoagulantes cumarínicos e fenilbutazona.

Formas farmacêuticas de psicoestimulantes. O metilfenidato está disponível em comprimidos comuns (5 e 10 mg) e em comprimidos de liberação lenta (comprimidos de 20 mg). Ambas as formas são eficazes, mas um comprimido de liberação lenta de metilfenidato contendo 20 mg não parece ser equivalente em eficácia a dois comprimidos padrão de 10 mg. Portanto, a preparação de liberação lenta é prescrita relativamente raramente, apesar de sua conveniência. Quando prescrita, a dose diária geralmente precisa ser aumentada em 30-50%.

A dextranfetamina está disponível em comprimidos de 5 mg e em uma forma especial de liberação lenta ("spansula") contendo 5, 10 ou 15 mg. Não há necessidade de aumentar a dose ao trocar a preparação padrão de dextranfetamina para a preparação de liberação lenta. A pemolina está disponível em comprimidos de 18,75, 37,5 e 75 mg e como comprimido mastigável de 37,5 mg. A preparação de sal misto de anfetamina (Adderall) está disponível em comprimidos de 10 e 20 mg. Em crianças de 3 a 5 anos, recomenda-se iniciar o tratamento com este medicamento com uma dose de 2,5 mg uma vez ao dia, e em crianças com 6 anos ou mais - 5 mg uma ou duas vezes ao dia.

Medicamentos não psicoestimulantes usados no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Em aproximadamente 25-30% dos pacientes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, os psicoestimulantes são insuficientemente eficazes. Nesses pacientes, o sucesso pode ser alcançado com outros agentes, que são prescritos como monoterapia ou adicionados aos psicoestimulantes para potencializar seu efeito. Atualmente, não há dados suficientes para distinguir variantes individuais do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, que têm etiologias diferentes e respondem de forma diferente ao tratamento com psicoestimulantes, não psicoestimulantes ou uma combinação de ambos. Os não psicoestimulantes usados no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade incluem o antidepressivo atípico bupropiona, os agonistas adrenérgicos clonidina e guanfacina, antidepressivos tricíclicos (p. ex., nortriptilina), estabilizadores de humor (p. ex., ácido valpróico) e neurolépticos de nova geração (p. ex., risperidona).

Segundo a Associação Médica Americana, o uso de não psicoestimulantes para indicações não oficialmente aprovadas é possível desde que "este uso seja baseado em teoria científica sólida, opinião de especialistas ou dados de ensaios clínicos controlados". Afirma ainda que, "como demonstra a experiência, a confirmação oficial das indicações está atrasada em relação a novos conhecimentos científicos e publicações". Green (1995) acredita que "a prescrição de não psicoestimulantes se justifica quando os psicoestimulantes são ineficazes ou quando há dados cientificamente comprovados sobre a preferência por um medicamento não psicoestimulante".

A bupropiona é um antidepressivo pertencente à classe das aminocetonas. De acordo com alguns dados, a bupropiona é eficaz em crianças e adolescentes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Um estudo constatou que ela também melhora as funções cognitivas nesses pacientes. A bupropiona demonstrou ser especialmente eficaz em casos em que o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade é acompanhado por manifestações graves de distúrbios comportamentais. Os efeitos colaterais relativamente comuns da bupropiona incluem erupção cutânea alérgica, edema, agitação, boca seca, insônia, dor de cabeça, náusea, vômito, constipação e tremor. Menos frequentemente, o medicamento causa um estado hipomaníaco.

Mas o efeito colateral mais grave da bupropiona são as crises epilépticas. Elas ocorrem em 0,4% dos pacientes adultos que tomam o medicamento em uma dose de até 450 mg/dia. Sua probabilidade aumenta com o aumento da dose. O risco de convulsões é maior em pacientes com transtornos alimentares comórbidos. Para reduzir a probabilidade de convulsões, recomenda-se tomar a dose diária em várias doses. Talvez o risco de convulsões também seja maior em crianças com atrasos no desenvolvimento, mas essa suposição não é apoiada por dados de pesquisa. Foi demonstrado que a bupropiona aumenta os tiques em crianças com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e síndrome de Tourette e, portanto, é relativamente contraindicada nessa condição. A bupropiona é prescrita 2 a 3 vezes ao dia. A dose inicial é de 37,5 a 50 mg, 2 vezes ao dia, e então aumentada gradualmente ao longo de pelo menos 2 semanas até um máximo de 250 mg/dia; em adolescentes - até 300 a 400 mg/dia.

Antidepressivos tricíclicos

Há uma vasta experiência no uso de antidepressivos tricíclicos (ADTs) no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. De acordo com alguns dados, a eficácia da desipramina no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade chega a 70%. Até recentemente, os antidepressivos eram frequentemente considerados medicamentos de segunda linha para o tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. No entanto, nos últimos anos, muitos médicos começaram a prescrever antidepressivos com menos frequência - após uma série de relatos sobre o possível efeito cardiotóxico dos medicamentos (especialmente comum na idade pré-púbere) e complicações associadas à overdose. Muitos ADTs são capazes de reduzir a hiperatividade, a impulsividade e melhorar o humor em pacientes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. No transtorno de ansiedade comórbido ou depressão, a eficácia dos ADTs é maior do que a dos psicoestimulantes. No entanto, o efeito desses medicamentos na concentração e na aprendizagem tem sido menos estudado. Além disso, eles frequentemente causam um efeito sedativo pronunciado.

Os ADTs geralmente têm uma meia-vida relativamente longa, eliminando a necessidade de tomá-los na escola. O comportamento pós-escolar e noturno geralmente melhora mais com o tratamento com ADTs do que com psicoestimulantes. O efeito dos ADTs no TDAH aparentemente não está relacionado ao seu efeito antidepressivo. Portanto, a dose ideal de ADTs no TDAH é menor e o efeito ocorre mais rapidamente do que no tratamento da depressão. Foi demonstrado que, em um paciente resistente a um dos ADTs, outro medicamento desse grupo pode ser eficaz.

Cardiotoxicidade de antidepressivos tricíclicos

A farmacocinética em crianças tem suas peculiaridades. Devido à menor proporção de tecido adiposo e muscular, o volume de distribuição em crianças é menor, e os depósitos de gordura não protegem contra overdose tão eficazmente quanto em adultos. Além disso, o metabolismo desses medicamentos em crianças é mais rápido do que em adolescentes e adultos, o que leva a maiores flutuações em sua concentração sanguínea. Como os ADTs diminuem o limiar para o desenvolvimento de crises epilépticas, eles devem ser usados com cautela em pacientes com epilepsia.

Em crianças, as concentrações plasmáticas após a administração da mesma dose de ADT estão sujeitas a variações individuais significativas. A diminuição geneticamente determinada na atividade do citocromo P450 2D6 é detectada em 3-10% dos indivíduos na população, de modo que eles metabolizam os ADT mais lentamente, o que cria condições para atingir concentrações tóxicas do fármaco mesmo que sua dose não exceda 5 mg/kg. O efeito tóxico pode se manifestar como disfunção dos sistemas cardiovascular e nervoso central e pode ser confundido com um aumento nos sintomas da doença. Como, por um lado, não há uma relação clara entre a dose de ADT e sua concentração no soro e, por outro lado, a probabilidade de efeitos adversos potencialmente perigosos depende da concentração sérica, o monitoramento do conteúdo sanguíneo do próprio fármaco e de seus metabólitos no tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade é considerado obrigatório. Para minimizar os efeitos adversos que ocorrem nas concentrações séricas máximas do fármaco, recomenda-se que as crianças recebam ADT 2-3 vezes ao dia (se a dose diária exceder 1 mg/kg). Pelo mesmo motivo, não é aconselhável prescrever medicamentos de ação prolongada, como cápsulas de pamoato de imipramina.

Os efeitos tóxicos dos ADTs podem ocorrer em qualquer idade, mas são especialmente perigosos em crianças e adolescentes. Particularmente preocupante é a possibilidade de lentificação da condução cardíaca, que se expressa como aumento dos intervalos PR hQRS no ECG, desenvolvimento de taquicardia e outros distúrbios do ritmo cardíaco, além de bloqueio atrioventricular. Pelo menos cinco casos de morte súbita foram relatados em crianças menores de 12 anos em uso de desipramina. O desfecho fatal foi presumivelmente associado à taquiarritmia em "pirueta" (torsades de pointes). Em três casos, a morte ocorreu após esforço físico. Quatro das crianças falecidas tinham 9 anos ou menos e cinco tinham 12 anos. Nesse sentido, antes da prescrição do medicamento, durante o período de titulação e durante a dose de manutenção, recomenda-se a realização de um ECG com medição do intervalo QT. As diretrizes oficiais para o uso de ADTs no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) exigem um ECG antes do início do tratamento, na dose de 3 mg/kg/dia, e após atingir a dose final, que não deve exceder 5 mg/kg/dia. Os seguintes padrões são recomendados: o intervalo PR deve ser igual a 210 ms, a largura do intervalo QRS não deve exceder o valor inicial em mais de 30%, o intervalo QT deve ser menor que 450 ms, a frequência cardíaca não deve exceder 130 batimentos por minuto, a pressão sistólica máxima deve ser igual a 130 mmHg e a pressão diastólica máxima - 85 mmHg. Após atingir um nível estável do fármaco no sangue.

Um ECG deve ser realizado a cada seis meses. Um estudo mostrou que 10% das crianças e adolescentes com TDAH em uso de desipramina apresentaram bloqueio incompleto do ramo direito (considerado uma variante normal em crianças menores de 10 anos), aumento do intervalo QRS para 120 ms ou mais, e 18% dos pacientes apresentaram taquicardia sinusal de 100 batimentos por minuto ou mais. No entanto, não se sabe se essas alterações aumentam o risco de complicações causadas pela desipramina.

O monitoramento diário de ECG mostrou que crianças que tomaram desipramina por um longo período apresentaram uma frequência significativamente maior de contrações atriais prematuras, simples e pareadas, e ataques de taquicardia supraventricular. Além disso, apresentaram diminuição na frequência de pausas sinusais e ritmo nodal. No entanto, o nível de desipramina no sangue correlacionou-se apenas com contrações ventriculares prematuras pareadas. Como os impulsos parassimpáticos para o coração diminuem significativamente com a idade e a desipramina é capaz de aumentar a proporção de atividade simpática e parassimpática, principalmente em pacientes jovens, uma diminuição na variabilidade da frequência cardíaca pode estar associada a um risco aumentado de arritmias graves.

Em 1992, a Academia Americana de Psiquiatria Infantil e Adolescente relatou que o risco de morte súbita em crianças de 5 a 14 anos tomando desipramina em doses terapêuticas é aproximadamente o mesmo que em crianças da mesma idade na população em geral - 1,5 a 4,2 casos por milhão de habitantes por ano. Assim, a questão permanece em aberto. Alguns especialistas sugerem limitar estritamente o uso de desipramina, enquanto outros consideram isso desnecessário e acreditam que uma relação causal entre mortes e desipramina permanece sem comprovação. Green (1995) acredita que, como o número de casos de morte súbita é pequeno, sua causa imediata é desconhecida e também porque não há alterações específicas na atividade cardíaca que teriam valor prognóstico, é necessário monitorar o ECG, os níveis sanguíneos do fármaco e seus metabólitos, garantindo que sejam mantidos dentro dos parâmetros recomendados, independentemente do ATC prescrito. Até que dados mais definitivos estejam disponíveis, recomenda-se seguir estas recomendações pragmáticas e preferir nortriptilina e imipramina a outros ADTs em crianças pré-púberes. Além disso, histórico familiar de doença cardíaca deve ser considerado uma contraindicação relativa ao uso de ADTs em geral.

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Antidepressivos tricíclicos, mais comumente usados para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Dado o risco de cardiotoxicidade descrito anteriormente, os ADTs são atualmente usados com menos frequência para o tratamento do transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. Muitos médicos preferem a nortriptilina. Wilens (1993), que coletou dados de 58 pacientes com transtorno do déficit de atenção com hiperatividade resistente ao tratamento, descobriu que a nortriptilina em uma dose média diária de 73,6 mg teve um efeito positivo moderado em 48% dos pacientes, independentemente da presença de condições concomitantes. Na maioria dos casos de "melhora acentuada", a concentração sanguínea de nortriptilina variou de 50 a 150 ng/ml. Os efeitos colaterais nesses pacientes foram leves e nenhuma alteração significativa na condução cardíaca foi detectada. Observou-se que a nortriptilina pode ser eficaz na combinação de transtorno do déficit de atenção com hiperatividade com síndrome de Tourette ou outro tipo de tique.

Desipramina e imipramina são os fármacos mais bem estudados e, até recentemente, eram os ADTs mais comumente usados para o tratamento do transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. A desipramina ainda é amplamente utilizada atualmente. Demonstrou-se bastante eficaz em doses inferiores a 3 mg/kg/dia, com cardiotoxicidade mínima. A imipramina é provavelmente o ADT mais amplamente utilizado em crianças, visto que é frequentemente prescrita para enurese noturna. De acordo com vários estudos, a imipramina é eficaz tanto para o transtorno do déficit de atenção com hiperatividade quanto para a síndrome de Tourette, mas apresenta alta incidência de efeitos adversos e baixa tolerabilidade. A amitriptilina demonstrou ser eficaz em algumas crianças em ensaios controlados, influenciando positivamente a hiperatividade e a agressividade tanto em casa quanto na escola, mas os efeitos adversos frequentes, principalmente a sedação, dificultam a administração do medicamento na dose necessária. Outro ADT usado em crianças e adolescentes é a clomipramina. Seus efeitos colaterais incluem sonolência, boca seca, supressão da hematopoiese e aumento do risco de convulsões epilépticas.

Outros medicamentos usados para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina

Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), que incluem fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina e citalopram, são agora prescritos com mais frequência do que os ADTs por serem significativamente mais seguros. Eles têm efeitos mínimos no sistema cardiovascular e não são tão perigosos em caso de overdose.

A experiência com esses agentes é geralmente limitada, mas há relatos de resultados positivos com fluoxetina em crianças e adolescentes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, com ou sem comorbidades. Mais estudos são necessários para comparar a eficácia dos ISRS com a dos ADTs e da bupropiona no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Os efeitos colaterais associados aos ISRS incluem ansiedade, hiperatividade, ativação comportamental, insônia, impulsividade e ideação suicida.

Agonistas do receptor alfa 2-adrenérgico

Os agonistas alfa2-adrenérgicos clonidina e guanfacina são frequentemente usados para tratar o transtorno do déficit de atenção e hiperatividade. Sua eficácia como monoterapia não foi bem estudada, mas, em combinação com psicoestimulantes, demonstrou reduzir a hiperatividade e a agitação e pode ser útil em crianças com tiques.

A clonidina é um medicamento anti-hipertensivo cuja ação se deve à estimulação dos receptores alfa2-adrenérgicos pré-sinápticos e à inibição da liberação de norepinefrina. Em crianças com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, a clonidina melhora a tolerância à frustração, a orientação para tarefas e reduz a hiperexcitabilidade. Um efeito particularmente bom é observado nos casos em que os sintomas aparecem em idade precoce: manifestações como hiperexcitabilidade, hiperatividade, impulsividade e desinibição são observadas, as quais são acompanhadas por uma violação das normas reconhecidas de comportamento e negativismo. Ao mesmo tempo, a clonidina tem pouco efeito sobre os transtornos de atenção e não é tão útil no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade sem hiperatividade. Recomenda-se aumentar a dose de clonidina gradualmente, começando com 0,05 mg/dia e aumentando-a na mesma quantidade a cada 3 dias até atingir 3-5 mcg/kg/dia. A dose diária de clonidina é prescrita em 3-4 doses.

A clonidina também está disponível na forma de adesivos para aplicação na pele. Um estudo mostrou que, ao mudar da administração oral para transdérmica, a dose diária de clonidina deve ser aumentada em um terço. Em aproximadamente metade dos pacientes, a eficácia do adesivo diminui após 5 dias de uso. Isso provavelmente se deve à meia-vida mais curta em crianças (4 a 6 horas) e adolescentes (8 a 12 horas); em adultos, é de 12 a 16 horas. A melhora clínica significativa com clonidina ocorre não antes de um mês. A clonidina em crianças com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade pode permanecer eficaz por 5 anos. Quando o tratamento com clonidina é descontinuado, sua dose deve ser gradualmente reduzida ao longo de 2 a 4 dias para evitar crises hipertensivas e sintomas de abstinência - irritabilidade, agitação, dor de cabeça.

O efeito colateral mais comum da clonidina é a sonolência. Geralmente ocorre 1 hora após a ingestão do medicamento e dura de 30 a 60 minutos. Como regra, a tolerância ao efeito sedativo se desenvolve após 3 semanas de tratamento. Ao usar as doses indicadas, a pressão arterial média diminui em cerca de 10%. Cerca de 5% das crianças e adolescentes apresentam sintomas de depressão ao tomar o medicamento. Essa complicação é mais comum em casos de transtornos afetivos na história familiar, portanto, essa categoria de pacientes não é recomendada para prescrever esse medicamento. O transtorno do déficit de atenção e hiperatividade é detectado em cerca de 50% dos pacientes com síndrome de Tourette e, em 20 a 50% deles, o uso de psicoestimulantes leva a um aumento dos tiques. Nessa situação, bem como em todos os casos em que os pacientes não toleram psicoestimulantes devido aos efeitos colaterais, a clonidina pode ser o medicamento de escolha.

Hunt et al. (1990) relataram o uso de uma combinação de clonidina e metilfenidato em crianças com transtorno de déficit de atenção e hiperatividade com transtorno de conduta e transtorno desafiador opositivo (TOD) que apresentavam perturbação das normas sociais, negativismo, hiperexcitabilidade acentuada e distração. A adição de clonidina permitiu uma redução na dose de metilfenidato. Isso é particularmente útil quando o metilfenidato causa efeitos colaterais significativos (por exemplo, insônia de rebote, retardo significativo do crescimento ou perda de peso).

A guanfacina também é usada para tratar crianças e adolescentes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, especialmente quando combinada com tiques. Assim como a clonidina, a guanfacina estimula os receptores alfa2-adrenérgicos e produz um efeito hipotensor, mas difere desta por ter uma ação mais seletiva. Ao contrário da clonidina, a guanfacina atua em maior extensão nos receptores alfa2-adrenérgicos pós-sinápticos do que nos pré-sinápticos no córtex pré-frontal. Em um estudo aberto com 10 pacientes com transtorno do déficit de atenção e hiperatividade e síndrome de Tourette, a dose efetiva de guanfacina variou de 0,75 a 3 mg/dia, com a dose diária ideal para a maioria dos pacientes sendo 1,5 mg. Embora nenhuma redução significativa nos sintomas do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade tenha sido observada no grupo como um todo, uma melhora moderada foi observada em três pacientes e uma melhora significativa foi observada em um. A gravidade dos tiques no grupo como um todo diminuiu de forma confiável. Os efeitos colaterais mais comuns foram sonolência, dor de cabeça, insônia e tontura, mas todos regrediram em 3 a 4 dias. A guanfacina pode ser especialmente útil em crianças e adolescentes que sofrem simultaneamente de transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e tiques crônicos.

Neurolépticos

A maioria dos estudos que compararam a eficácia de neurolépticos e psicoestimulantes no tratamento do transtorno do déficit de atenção e hiperatividade foi realizada há mais de 20 anos. Além disso, na maioria desses estudos, os psicoestimulantes foram mais eficazes do que os neurolépticos. Embora os neurolépticos tenham algum efeito, a maioria dos médicos evita usá-los devido ao risco de discinesia tardia irreversível, síndrome neuroléptica maligna e efeitos adversos nas funções cognitivas e no aprendizado devido ao efeito sedativo. No entanto, acredita-se atualmente que os neurolépticos para transtorno do déficit de atenção e hiperatividade têm um efeito mínimo nas funções cognitivas se forem prescritos em doses adequadas. Além disso, de acordo com alguns dados, a tioridazina pode ser mais eficaz do que os psicoestimulantes no transtorno do déficit de atenção e hiperatividade em crianças com atraso no desenvolvimento.

No entanto, o risco de discinesia tardia limita o uso de antipsicóticos tradicionais no TDAH. Medicamentos de nova geração, como a risperidona, que apresentam um risco relativamente baixo de desenvolver parkinsonismo e discinesia tardia, podem ser usados em manifestações comportamentais graves de TDAH. O novo antipsicótico atípico olanzapina pode causar menos complicações extrapiramidais do que a risperidona, mas sua eficácia no TDAH precisa ser confirmada em ensaios clínicos.

Inibidores da monoamina oxidase

Os inibidores não seletivos da monoamina oxidase, fenelzina e tranilcipromina, são usados principalmente como antidepressivos. Podem causar efeitos colaterais graves, especialmente crises hipertensivas, exigir restrições alimentares a alimentos que contenham tiramina e impossibilitar o uso de um grande número de medicamentos. Por esse motivo, nenhum desses medicamentos é recomendado para uso em crianças e adolescentes, embora a tranilcipromina tenha sido relatada como eficaz no transtorno do déficit de atenção com hiperatividade. Como a selegilina (deprenil) bloqueia seletivamente a MAO-B, ela é mais segura e causa crises hipertensivas apenas quando usada em altas doses. O medicamento é mais frequentemente usado para uma combinação de transtorno do déficit de atenção com hiperatividade e síndrome de Tourette. A selegilina está disponível em comprimidos de 5 mg. Sua dose diária máxima é de 15 mg. O medicamento é prescrito em 2 doses (manhã e tarde).

Medicamentos de outros grupos usados para transtorno de déficit de atenção e hiperatividade

Estabilizadores de humor (lítio, carbamazepina e ácido valproico) não parecem ter um efeito benéfico sobre os sintomas principais do TDAH, mas podem ser úteis para explosões comportamentais ou transtornos afetivos repetitivos. Benzodiazepínicos e mianserina também são ineficazes no TDAH idiopático sem outros transtornos.

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