Perturbação obsessivo-compulsiva - Diagnóstico

Critérios diagnósticos para transtorno obsessivo-compulsivo

A. Presença de obsessões e/ou compulsões

Obsessões são pensamentos, impulsos ou imagens persistentemente recorrentes que são vivenciados em algum momento como violentos e inapropriados e que causam ansiedade ou preocupação acentuadas. Esses pensamentos, impulsos ou imagens não são simplesmente uma preocupação excessiva com problemas reais. A pessoa tenta ignorar ou suprimir esses pensamentos, impulsos ou imagens, ou neutralizá-los com outros pensamentos ou ações. A pessoa está ciente de que os pensamentos, impulsos ou imagens obsessivas são um produto de sua própria mente (e não são impostos a ela por uma fonte externa).

Compulsões são ações repetitivas ou atos mentais realizados sob a influência de obsessões ou de acordo com regras estritamente estabelecidas. Essas ações ou atos mentais são realizados com o objetivo de prevenir ou reduzir o desconforto ou prevenir alguns eventos ou situações indesejáveis. Ao mesmo tempo, essas ações ou atos mentais não têm explicação racional ou são claramente excessivos.

B. Em um determinado estágio do desenvolvimento da doença, a pessoa percebe que as obsessões ou compulsões são excessivas ou irracionais

B. Obsessões ou compulsões causam desconforto significativo, ocupam uma quantidade significativa de tempo (mais de 1 hora por dia) ou interrompem significativamente a vida do paciente.

D. Na presença de outro transtorno do Eixo I, o conteúdo das obsessões ou compulsões não se limita aos seus temas específicos, tais como:

• preocupação com comida (transtornos alimentares)
• arrancar cabelos (tricotilomania)
• preocupação com a aparência (dismorfofobia)
• preocupação com o uso de drogas (transtorno por uso de substâncias)
• preocupação com a possível presença de uma doença grave (hipocondria)
• preocupação com impulsos e fantasias sexuais (parafilia)

E. O distúrbio não é causado por ação fisiológica direta de substâncias exógenas ou por uma doença geral

Tipos comuns de obsessões e compulsões

Obsessões

• Medo de contaminação ou infecção
• Medo de possíveis eventos catastróficos, como incêndio, doença ou morte
• Medo de ferir a si mesmo ou aos outros
• Necessidade hipertrofiada de ordem e simetria
• Pensamentos individualmente inaceitáveis de conteúdo sexual ou religioso
• Medos supersticiosos

Compulsões

• Ações excessivas envolvendo limpeza ou lavagem
• Verificação excessiva (por exemplo, de fechaduras ou do estado de aparelhos elétricos)
• Ações excessivas para arrumar ou organizar as coisas em uma determinada ordem
• Conta ritualizada
• Atividades cotidianas repetitivas (por exemplo, passar por uma porta)
• Colecionar ou reunir itens inúteis
• Rituais internos ("mentais") (por exemplo, dizer silenciosamente palavras sem sentido para afastar uma imagem indesejada)

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Diagnóstico diferencial do transtorno obsessivo-compulsivo

Antes de se fazer um diagnóstico definitivo de transtorno obsessivo-compulsivo, é necessário diferenciá-lo de várias outras condições comuns. Como observado, a presença de críticas à própria condição (no momento do exame ou com base em dados anamnésicos) distingue o transtorno obsessivo-compulsivo dos transtornos psicóticos primários. As obsessões podem ser caracterizadas por medos irracionais, mas, diferentemente dos delírios, não são opiniões fixas e pouco convincentes. Para distinguir obsessões de sintomas psicóticos, como delírios de influência (quando o paciente, por exemplo, afirma que "alguém está me enviando mensagens telepáticas"), deve-se levar em consideração que pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo acreditam que os pensamentos obsessivos nascem em suas próprias cabeças. Às vezes, as obsessões são erroneamente consideradas alucinações auditivas quando o paciente, especialmente uma criança, as chama de "uma voz na minha cabeça", mas, diferentemente de um paciente psicótico, esse paciente as avalia como seus próprios pensamentos.

Existem algumas discrepâncias na literatura, tanto popular quanto especializada, devido ao uso impreciso dos termos "obsessão" e "compulsão". Critérios claros para obsessão e compulsão necessários para o diagnóstico do transtorno obsessivo-compulsivo foram apresentados anteriormente. É especialmente importante lembrar que uma das principais características das compulsões no transtorno obsessivo-compulsivo é que elas não proporcionam uma sensação de prazer e, na melhor das hipóteses, apenas aliviam a ansiedade.

Muitos pacientes que buscam tratamento para compulsão alimentar, jogo ou masturbação sentem-se incapazes de controlar suas ações e têm consciência da natureza patológica de seu comportamento. Mas, diferentemente das compulsões, tais ações eram anteriormente sentidas como prazerosas. Da mesma forma, pensamentos recorrentes de natureza sexual não devem ser classificados como obsessões, mas sim como ideias supervalorizadas – se o paciente obtiver alguma satisfação sexual com esses pensamentos ou tentar obter sentimentos recíprocos do objeto desses pensamentos. Uma mulher que afirma ser assombrada por pensamentos sobre um ex-amante, apesar de compreender a necessidade de terminar com ele, certamente não sofre de transtorno obsessivo-compulsivo. Nesse caso, o diagnóstico pode soar como erotomania (o caso retratado no filme "Atração Mortal"), ciúme patológico ou simplesmente amor não correspondido.

Experiências dolorosas na depressão, às vezes chamadas de "chiclete depressivo", podem ser erroneamente classificadas como pensamentos obsessivos. No entanto, um paciente com depressão geralmente se concentra em questões que preocupam a maioria das pessoas (por exemplo, dignidade pessoal ou outros aspectos da autoestima), mas a percepção e a interpretação desses eventos ou questões são influenciadas pelo contexto depressivo do humor. Ao contrário das obsessões, as experiências dolorosas geralmente são definidas pelo paciente como problemas reais. Outra diferença é que pacientes com depressão frequentemente se preocupam com erros passados e com remorso por eles, enquanto pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo são mais propensos a se preocupar com eventos recentes ou premonições de perigos futuros.

As preocupações de pacientes com transtorno de ansiedade generalizada (TAG) podem ser diferenciadas das obsessões por seu conteúdo e pela ausência de compulsões que aliviem a ansiedade. As preocupações de pacientes com TAG estão relacionadas a situações da vida real (por exemplo, situação financeira, problemas profissionais ou escolares), embora o grau de preocupação com elas seja claramente excessivo. Em contraste, as obsessões verdadeiras geralmente refletem medos irracionais, como a possibilidade de envenenar inadvertidamente convidados em um jantar.

Particularmente difícil é o diagnóstico diferencial entre alguns tiques motores complexos e compulsões (por exemplo, toques repetitivos). Por definição, os tiques podem ser distinguidos de compulsões semelhantes a tiques pelo grau de voluntariedade e significância dos movimentos. Por exemplo, quando um paciente toca repetidamente um determinado objeto, sentindo a cada vez a necessidade de fazê-lo, isso deve ser avaliado como compulsão apenas se o paciente tiver realizado essa ação com o desejo consciente de neutralizar pensamentos ou imagens indesejadas. Caso contrário, essa ação deve ser classificada como um tique motor complexo.

Nem sempre é possível traçar uma linha clara entre as obsessões somáticas do transtorno obsessivo-compulsivo e os medos característicos da hipocondria. Uma das diferenças entre esses transtornos, de acordo com o DSM-IV, é que os pacientes com hipocondria se preocupam com a possibilidade de já sofrerem de uma doença grave, enquanto os pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo têm maior probabilidade de temer adoecer no futuro. No entanto, há exceções a essa regra. Assim, alguns pacientes que temem já estar doentes (por exemplo, com AIDS) apresentam manifestações clínicas mais características do transtorno obsessivo-compulsivo. Portanto, para diagnosticar o transtorno obsessivo-compulsivo nesses casos, é necessário levar em consideração sinais adicionais, em particular, a presença de múltiplas compulsões (por exemplo, uma busca ritualizada por linfonodos aumentados ou lavagem excessiva das mãos). Procurar novos médicos ou consultá-los repetidamente não pode ser considerado uma compulsão verdadeira. A presença de outros sintomas obsessivo-compulsivos não associados a preocupações somáticas no momento ou na anamnese corrobora o diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo. Medos irracionais de disseminação da doença também são mais característicos do transtorno obsessivo-compulsivo. Por fim, o curso da hipocondria está mais sujeito a flutuações do que o do transtorno obsessivo-compulsivo.

Ataques de pânico podem ser observados no transtorno obsessivo-compulsivo, mas o diagnóstico adicional de transtorno do pânico não deve ser feito a menos que os ataques de pânico ocorram espontaneamente. Alguns pacientes com transtorno obsessivo-compulsivo têm ataques de pânico desencadeados por estímulos temidos – por exemplo, se um ataque ocorre em um paciente com medo obsessivo de contrair AIDS ao ver inesperadamente vestígios de sangue. Ao contrário de um paciente com transtorno do pânico, esse paciente não teme o ataque de pânico em si, mas sim as consequências da infecção.

Há um debate em andamento sobre a relação entre comportamentos autolesivos "compulsivos" e TOC. Atualmente, comportamentos autolesivos (por exemplo, arrancar os olhos, roer unhas intensamente) não devem ser considerados compulsões que permitam um diagnóstico de transtorno obsessivo-compulsivo. Da mesma forma, comportamentos que resultam em lesões físicas a terceiros não se enquadram no quadro clínico do TOC. Embora pacientes com TOC possam apresentar medos obsessivos de cometer um ato agressivo em obediência a estímulos irracionais, eles geralmente não os realizam na prática. Ao avaliar um paciente com ideias agressivas, o clínico deve decidir, com base no raciocínio clínico e na anamnese, se esses sintomas são obsessões ou fantasias de uma personalidade potencialmente agressiva. Se o paciente produz essas ideias voluntariamente, elas não devem ser consideradas obsessões.

A relação entre transtorno obsessivo-compulsivo e traços de personalidade compulsivos frequentemente causa problemas diagnósticos. Historicamente, a distinção entre transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo (TPOC) sempre foi obscura na literatura psiquiátrica. O DSM-IV cria confusão nosológica entre transtorno de ansiedade do Eixo I e transtorno de personalidade do Eixo II, oferecendo terminologia semelhante para ambas as condições. Embora alguns pacientes com TOC apresentem traços de personalidade característicos do TPOC – especialmente perfeccionismo (desejo pela perfeição), fixação em detalhes, indecisão – a maioria dos pacientes com TOC não preenche totalmente os critérios para TPOC, que também incluem mesquinharia na expressão de sentimentos, avareza e preocupação excessiva com o trabalho em detrimento do lazer. Pesquisas mostram que não mais do que 15% dos pacientes com TOC podem ser diagnosticados com TPOC (Goodman et al., 1994). O paciente típico com TOCP é um workaholic e, ao mesmo tempo, um mestre rigoroso que despreza o sentimentalismo em casa e insiste que a família siga seus desejos sem questioná-los. Além disso, essa pessoa não critica seu comportamento e é improvável que procure ajuda psiquiátrica voluntariamente. A rigor, os critérios diagnósticos para TOCP não incluem obsessão e compulsão. A acumulação é geralmente considerada um sintoma de transtorno obsessivo-compulsivo, embora também seja mencionada como um critério para TOCP. É importante enfatizar que se uma pessoa se interessa por todas as nuances do trabalho que realiza, é trabalhadora e persistente, isso não significa que ela tenha TOCP. Na verdade, esses traços de personalidade são muito úteis em muitas situações, incluindo a formação médica.

Nesta discussão, adotamos uma abordagem conservadora à fenomenologia do transtorno obsessivo-compulsivo. Como o transtorno obsessivo-compulsivo representa a intersecção dos transtornos afetivos, psicóticos e extrapiramidais, não é surpreendente que, na prática, o clínico possa ter dificuldade em definir e classificar o transtorno. Como os critérios diagnósticos padronizados para transtornos mentais devem ser confiáveis, sua validade deve ser comprovada por testes empíricos.

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