Tratamento da doença de Ménière

O principal objetivo do tratamento da doença de Ménière é interromper as crises de tontura sistêmica e os danos ao órgão auditivo.

O tratamento da doença de Ménière é principalmente sintomático e apenas em alguns casos pode ser considerado condicionalmente patogênico, por exemplo, com o uso de terapia de desidratação e inalação de misturas gasosas. O tratamento cirúrgico utilizado também é certamente sintomático. Frequentemente, mesmo as intervenções cirúrgicas mais radicais não aliviam o paciente das crises dolorosas da doença de Ménière. Isso é confirmado pela declaração de B. M. Sagalovich e V. T. Palchun (2000): "... não há necessidade particular de enfatizar as dificuldades de desenvolver um tratamento para a doença de Ménière. Em vez disso, a ausência de um sistema de princípios e justificativas científicas na abordagem deste problema pode ser considerada explicável. Contradições no quadro clínico, classificação, etiologia e patogênese da doença condenam a busca por seu tratamento principalmente ao empirismo, e isso é repleto não apenas de sua futilidade, da ocorrência de efeitos colaterais, mas também do perigo do tratamento em relação a vários órgãos e sistemas." Essa visão pessimista do problema do tratamento da doença de Ménière, expressa por cientistas renomados, não deve, contudo, afetar os esforços empreendidos para encontrar o tratamento mais eficaz. Essas buscas, em nossa opinião, devem se basear nos seguintes princípios:

1. como a doença de Ménière está amplamente relacionada às chamadas doenças associativas, a estratégia de tratamento requer o princípio de identificar doenças concomitantes que podem estar etiologicamente e patogeneticamente associadas à doença de Ménière;
2. ao implementar o primeiro princípio, é necessário partir do fato de que as causas mais prováveis da doença de Ménière são várias formas de acidentes vasculares cerebrais, principalmente no sistema arterial vertebrobasilar, bem como disfunções autonômicas e endócrinas, alergias;
3. como o curso da doença de Ménière passa por uma série de fases clínicas específicas, que são caracterizadas por certas alterações morfofuncionais tanto no labirinto auricular quanto nas estruturas dependentes do labirinto do sistema nervoso central, o tratamento deve ser construído levando em consideração essas fases, ou seja, levando em consideração o estado dos sistemas e seus elementos envolvidos na formação da síndrome labiríntica; este princípio se baseia na posição de que a doença de Ménière não pode ser atribuída inteiramente a uma síndrome periférica, uma vez que é um processo patológico integral, cujo estágio final (possivelmente secundário) é a hidropsia do labirinto, da qual participam não apenas órgãos auditivos e vestibulares específicos, mas também, acima de tudo, outros sistemas que determinam seletivamente as funções tróficas e de barreira do ouvido interno;
4. o tratamento da doença de Ménière deve ser abrangente, ou seja, deve ser realizado simultaneamente em relação a todos os focos patológicos ativos identificados que podem, em um grau ou outro, influenciar o curso da doença subjacente;
5. O tratamento da doença de Ménière deve ser sistemático - urgente durante um ataque e planejado no período entre ataques; atenção especial deve ser dada ao tratamento planejado, pois, em combinação com medidas preventivas que melhoram a saúde, ajuda a otimizar o prognóstico a longo prazo em relação às funções labirínticas, reduz a gravidade de ataques futuros e leva à sua ocorrência menos frequente;
6. O tratamento da doença de Ménière deve ser preventivo, principalmente se a periodicidade das crises for conhecida; neste caso, é necessário realizar um tratamento preventivo, que pode reduzir a gravidade da próxima crise ou até mesmo eliminá-la completamente; uma indicação para tal tratamento pode ser os precursores de uma crise, que muitos pacientes sentem bem.

Indicações para hospitalização

Dependendo da gravidade das crises, pode ser necessária hospitalização; neste caso, são prescritos repouso, sedativos, antieméticos e supressores vestibulares. A hospitalização é necessária para intervenção cirúrgica na doença de Ménière e seleção de um tratamento conservador adequado, bem como para um exame completo do paciente.

O tratamento da doença de Ménière é dividido em não cirúrgico e cirúrgico. O tratamento não cirúrgico, de acordo com a classificação de I. B. Soldatov et al. (1980), inclui: carbogênio ou oxigenoterapia, HBO (se a oxigenoterapia for indicada), tratamento medicamentoso (sedativo, analgésico, desidratante, etc.), radioterapia (irradiação dos centros cerebrais autônomos e gânglios simpáticos cervicais), reflexologia, fisioterapia e terapia por exercícios, etc. (antes de qualquer tratamento medicamentoso, é necessário familiarizar-se com as contraindicações ao uso de um determinado medicamento e seus efeitos colaterais).

O tratamento de uma crise aguda da doença de Ménière baseia-se no bloqueio dos impulsos patológicos provenientes do labirinto auditivo afetado pela hidropsia, reduzindo a sensibilidade de centros vestibulares e cocleares específicos a esses impulsos, bem como de centros inespecíficos do sistema nervoso autônomo. Para tanto, utiliza-se terapia inalatória e desidratação, tranquilizantes leves e antidepressivos, proporcionando ao paciente um ambiente tranquilo. No período agudo, com vômitos, os medicamentos são administrados por via parenteral e em supositórios. Com enxaqueca concomitante, são prescritos analgésicos, pílulas para dormir e anti-histamínicos. Ao mesmo tempo, prescreve-se ao paciente uma dieta sem sal, limita-se a ingestão de líquidos e prescrevem-se antieméticos.

O atendimento de emergência deve começar com medidas para interromper a crise (injeção subcutânea de 3 ml de pirroxano, um alfa-bloqueador a 1%, e após 6 horas, outros 3 ml de uma solução a 1% por via intramuscular). A eficácia do pirroxano é potencializada pela sua combinação com anticolinérgicos (escopolamina, platifilina, espasmolitina) e anti-histamínicos (difenidramina, diprazina, suprastina, diazolina, tavegil, betaserk). Em caso de vômitos, são prescritos antieméticos de ação central, principalmente tietilperazina (torekan) - 1-2 ml por via intramuscular ou em supositórios, 1 supositório (6,5 mg) pela manhã e à noite.

Simultaneamente ao uso da terapia medicamentosa, é realizado um bloqueio meatotimpânico com novocaína (5 ml de uma solução de novocaína a 2%) atrás da orelha para que o fármaco atinja o plexo timpânico. Para isso, a solução de novocaína é injetada ao longo da parede óssea posterior do conduto auditivo externo, deslizando a agulha ao longo de sua superfície, obtendo-se o branqueamento completo da pele. A eficácia do procedimento é avaliada por uma melhora rápida e significativa (até 30 minutos) na condição do paciente. Após o bloqueio com novocaína, é realizada terapia de desidratação - bufenox, veroshpiron, hipotiazida, diacarb, furosemida (lasix), etc. Nos casos em que a administração intravenosa de um diurético é possível, por exemplo, furosemida, ele é usado principalmente dessa forma, seguido por uma transferência para administração intramuscular e oral (retal). Por exemplo, a furosemida é administrada por via intravenosa lentamente por jato na dose de 20-40 mg, 1-2 vezes ao dia, até que o ataque pare.

Esquemas do autor para o tratamento de um ataque agudo da doença de Ménière

Esquema de I. B. Soldatov e N. S. Khrappo (1977). 20 ml de solução de glicose a 40% por via intravenosa; 2 ml de solução de pipolfen a 2,5% por via intramuscular ou 1 ml de solução de benzoato de cafeína e sódio a 10% por via intramuscular; emplastros de mostarda na região cérvico-occipital, compressa quente nas pernas; em caso de crise hipertensiva concomitante, 20 ml de solução de sulfato de magnésio a 25% por via intravenosa (lentamente!), após 30 minutos, 20 ml de solução de glicose a 40% + 5 ml de solução de novocaína a 0,5% por via intravenosa (lentamente, ao longo de 3 minutos!). Se após 30-40 minutos não houver efeito, recomenda-se administrar 3 ml de solução de pirroxano a 1% por via subcutânea e, após 6 horas, outros 3 ml deste medicamento por via intramuscular.

Esquema de V. T. Palchun e N. A. Preobrazhensky (1978). 1 ml de solução de sulfato de atropina a 0,1% por via subcutânea; 10 ml de solução de novocaína a 0,5% por via intravenosa; 10 ml de solução de glicose a 40%. Se o efeito for baixo, 1-2 ml de solução de cloridrato de atropina a 2,5% por via intramuscular. Após 3-4 horas, atropina, cloridrato de atropina e novocaína são administradas novamente. Em crises graves, 1 ml de solução de pantopon a 1% por via subcutânea. Em caso de hipotensão arterial, o uso de cloridrato de atropina é contraindicado; nesses casos, prescreve-se uma mistura lítica na forma de pó com a seguinte composição: sulfato de atropina 0,00025 g; cafeína pura 0,01 g; fenobarbital 0,2 g; bicarbonato de sódio 0,25 g - 1 pó 3 vezes ao dia.

Método de T. Hasegawa (1960). 150-200 ml de solução de bicarbonato de sódio a 7%, preparada ex tempore, são administrados por via intravenosa a uma taxa de 120 gotas/min; 50 ml são administrados previamente para determinar a tolerabilidade do fármaco. Se a primeira infusão produzir um efeito positivo, um ciclo de 10-15 infusões é administrado diariamente ou em dias alternados. A solução deve ser administrada no máximo 1 hora após a preparação.

O tratamento no período pós-ataque imediato deve consistir em um conjunto de medidas destinadas a consolidar o efeito obtido com a terapia de emergência (dieta adequada, regime, normalização do sono, tratamento medicamentoso com medicamentos usados durante o ataque, com redução gradual de sua dosagem, identificação de doenças concomitantes.

O tratamento no período interictal deve ser ativo, sistemático e abrangente. O tratamento medicamentoso deve incluir o uso de preparações vitamínicas complexas com um conjunto de microelementos, sedativos e pílulas para dormir, se indicado, dieta (consumo moderado de carne, pratos apimentados e salgados), exclusão do tabagismo e do consumo excessivo de bebidas alcoólicas, equilíbrio racional entre trabalho e repouso, exclusão de cargas bruscas na aorta abdominal e no órgão auditivo (riscos ocupacionais) e tratamento de doenças concomitantes.

O uso de soluções de substituição de plasma e soluções de nutrição parenteral é promissor em relação ao tratamento da mesotelioma em seus vários estágios, especialmente durante uma crise (poliglucina, reopoliglucina com glicose, reogluman, hemodez, gelatinol). Esses medicamentos têm a capacidade de melhorar a hemodinâmica e a microcirculação tanto no corpo como um todo quanto no ouvido interno, sendo eficazes agentes antichoque e desintoxicantes que normalizam o equilíbrio eletrolítico nos fluidos corporais e o equilíbrio ácido-base.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Tratamento não medicamentoso da doença de Ménière

O tratamento não deve ter como objetivo a reabilitação da função vestibular e auditiva. As seguintes orientações estratégicas devem ser consideradas:

• medidas preventivas - informação ao paciente, aconselhamento psicológico e social;
• recomendações nutricionais que ajudam a equilibrar os processos metabólicos do corpo;
• promover adaptação e compensação - descontinuação oportuna de medicamentos que suprimem a função vestibular e são usados para aliviar crises de tontura e exercícios físicos destinados a treinar o aparelho vestibular e melhorar a coordenação espacial.

O objetivo da reabilitação vestibular é melhorar a capacidade do paciente de manter o equilíbrio e o movimento, além de reduzir a manifestação dos sintomas da doença. É importante ressaltar que, em caso de lesão na orelha interna, é necessária a reabilitação das funções vestibular e auditiva. Em caso de lesão auditiva bilateral, é necessária a adaptação social com a reabilitação da função auditiva perdida – recomenda-se o uso de aparelhos auditivos.

Tratamento medicamentoso da doença de Ménière

A peculiaridade do tratamento conservador desta doença reside no baixo nível de evidências sobre a eficácia do tratamento, associado a uma série de fatores: a etiologia da doença não é conhecida com certeza, há uma alta porcentagem de resultados positivos para placebo e a gravidade dos sintomas patológicos diminui com o curso da doença. As medidas de tratamento para a doença de Ménière são principalmente empíricas.

Existem duas fases de tratamento para a doença de Ménière: interrupção das crises e tratamento a longo prazo,

Para interromper uma crise em ambiente hospitalar, utiliza-se a injeção intramuscular de soluções de atropina e platifilina, além de bloqueadores vestibulares de ação central e sedativos. O efeito sintomático dos sedativos na tontura aguda está associado a um efeito geral, no qual a capacidade dos núcleos vestibulares de analisar e interpretar os impulsos provenientes do labirinto é reduzida.

No tratamento de longo prazo, vários medicamentos são usados para prevenir o desenvolvimento da doença. De grande importância no tratamento complexo é a adesão do paciente a uma dieta que permita limitar a quantidade de sal consumida. Além disso, o complexo da terapia conservadora deve ser selecionado individualmente. No tratamento complexo, são prescritos medicamentos que melhoram a microcirculação e a permeabilidade dos capilares do ouvido interno. Em alguns casos, reduzem a frequência e a intensidade da tontura, reduzem o ruído e o zumbido nos ouvidos e melhoram a audição. Diuréticos também são prescritos, embora existam dados na literatura sobre a comparabilidade da terapia diurética com o efeito placebo. O objetivo da prescrição de diuréticos é que, ao aumentar a diurese e reduzir a retenção de líquidos, eles reduzem o volume da endolinfa, prevenindo a formação de hidropsia. Alguns estudos descobriram que os diuréticos têm um efeito positivo, especialmente em mulheres durante a menopausa.

A betaistina é amplamente utilizada na dose de 24 mg, três vezes ao dia. Existem estudos clínicos representativos que comprovam a eficácia da betaistina no alívio da tontura, na redução do ruído e na estabilização da audição em pacientes com distúrbios cocleovestibulares com hidropsia do ouvido interno, devido à melhora da microcirculação nos vasos da cóclea. Além disso, venotônicos e fármacos que estimulam a neuroplasticidade são utilizados em tratamentos complexos, em particular, o extrato da folha de ginkgo biloba na dose de 10 mg, três vezes ao dia. Fármacos que estimulam a neuroplasticidade são de particular importância em pacientes em tratamento complexo durante a reabilitação vestibular.

A terapia conservadora complexa é eficaz em 70-80% dos pacientes - o ataque é interrompido e ocorre uma remissão de mais ou menos longo prazo,

Tratamento cirúrgico da doença de Ménière

Considerando que, mesmo com os prognósticos mais favoráveis após o efeito positivo da terapia conservadora, muitos pacientes continuam a apresentar sintomas graves da doença de Ménière, a questão do tratamento cirúrgico desta doença é muito relevante. Nas últimas décadas, diversas abordagens para resolver este problema foram desenvolvidas.

De uma perspectiva moderna, o tratamento cirúrgico da doença de Ménière deve ser baseado em três princípios:

• melhorando a drenagem da endolinfa;
• aumentando os limiares de excitabilidade dos receptores vestibulares;
• preservação e melhora da audição.

Tratamento cirúrgico da doença de Ménière

Gestão adicional

É necessário informar o paciente. Pessoas com doença de Ménière não devem trabalhar em transportes, em altura, perto de máquinas em movimento ou em condições de queda de pressão. Fumar e consumir álcool devem ser completamente excluídos. Recomenda-se seguir uma dieta com restrição de sal. Recomenda-se também que os pacientes pratiquem exercícios físicos sob a supervisão de um especialista para acelerar a reabilitação vestibular. Bons resultados são obtidos com a prática de ginástica oriental, em particular o "tai chi chuan". A fisioterapia deve ser realizada apenas no período interictal.

Previsão

Para a maioria dos pacientes, a vertigem, frequentemente referida como uma crise ou ataque da doença de Ménière, é a manifestação mais assustadora da doença e a principal causa de sua incapacidade, devido à gravidade e imprevisibilidade dessas crises. À medida que a doença progride, ocorre perda auditiva e disfunção vestibular crônica, levando à incapacidade ou diminuição da atividade (por exemplo, a incapacidade de caminhar em linha reta), o que, por sua vez, impede a maioria dos pacientes de se envolver em atividades profissionais.

Os períodos aproximados de incapacidade são determinados pelo curso específico da doença em um determinado paciente e pela necessidade de tratamento conservador e cirúrgico, bem como pela possibilidade de realizar um exame abrangente em regime ambulatorial.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Prevenção da doença de Ménière

A etiologia da doença é desconhecida, portanto, não existem métodos específicos de prevenção. Quando a doença de Ménière se desenvolve, as medidas preventivas devem ter como objetivo interromper as crises de tontura, que geralmente são acompanhadas por uma diminuição progressiva da função auditiva e zumbido. Para isso, utiliza-se um conjunto de métodos de tratamento conservador e técnicas cirúrgicas. Além disso, as medidas preventivas devem incluir um exame do paciente para determinar o estado psicoemocional e promover a adaptação e reabilitação social. A eliminação de situações estressantes é de grande importância na prevenção da doença.