Tratamento da tuberculose

O tratamento da tuberculose tem objetivos específicos: eliminação dos sinais clínicos da tuberculose e cura persistente das alterações tuberculosas com restauração da capacidade de trabalho e do status social dos pacientes.

Critérios para a eficácia do tratamento de pacientes com tuberculose:

• desaparecimento dos sinais clínicos e laboratoriais da inflamação tuberculosa:
• cessação persistente da excreção bacteriana, confirmada por estudos microscópicos e bacteriológicos;
• regressão das manifestações radiológicas da tuberculose (focal, infiltrativa, destrutiva);
• restauração das capacidades funcionais e da capacidade de trabalho.

Recentemente, tem-se tentado utilizar o conceito de "qualidade de vida" para avaliar a eficácia do tratamento da tuberculose. Este conceito é bastante comum e tem demonstrado valor prático em diversas doenças.

O tratamento da tuberculose deve ser realizado de forma abrangente, com base em um regime alimentar higiênico. Os principais componentes do tratamento de pacientes com tuberculose são quimioterapia, tratamento cirúrgico, tratamento patogênico e terapia de colapso.

A quimioterapia (tratamento antituberculoso etiotrópico da tuberculose) é o principal componente do tratamento da tuberculose. A terapia antituberculosa deve ser necessariamente combinada ("poliquimioterapia"), ou seja, vários medicamentos antituberculosos são usados simultaneamente por um período de tempo suficientemente longo.

O tratamento cirúrgico da tuberculose respiratória é realizado de acordo com as indicações, tanto em pacientes recém-diagnosticados quanto em pacientes com formas crônicas de tuberculose. Essas indicações são determinadas dependendo do desenvolvimento de complicações da tuberculose, da presença de micobactérias resistentes a medicamentos e da intolerância aos medicamentos antituberculose. O tratamento cirúrgico da tuberculose é o componente mais importante da terapia para as formas crônicas de tuberculose que não são passíveis de tratamento terapêutico convencional.

O tratamento patogenético da tuberculose tem efeitos anti-inflamatórios e anti-hipóxicos, previne o desenvolvimento de efeitos tóxico-alérgicos dos medicamentos antituberculose e estimula os processos reparadores. O uso de agentes patogênicos deve corresponder às fases do processo tuberculoso e às fases da terapia antituberculosa etiotrópica.

O conteúdo do tratamento baseia-se em padrões, que são regimes de tratamento para determinados grupos de pacientes, levando em consideração a forma e a fase do processo da tuberculose. Dentro dos padrões, a individualização das táticas de tratamento é realizada, levando em consideração as características da dinâmica da doença, a sensibilidade do patógeno aos medicamentos, a farmacocinética dos medicamentos utilizados e suas interações, a tolerância aos medicamentos e a presença de doenças de base e concomitantes. Este princípio permite combinar o padrão de tratamento da doença com as táticas individuais de tratamento do paciente.

O tratamento da tuberculose é realizado sob a supervisão de um tisiatra, que é responsável pela correção e eficácia do tratamento.

O tratamento completo de pacientes com tuberculose, ou suas etapas individuais, pode ser realizado em um hospital com internação 24 horas ou apenas durante o dia, em um sanatório ou em regime ambulatorial. A forma de organização do tratamento é determinada levando-se em consideração a gravidade da doença, o risco epidêmico do paciente, suas condições materiais e de vida, suas características psicológicas, seu grau de adaptação social e as condições locais.

Independentemente da forma organizacional, os requisitos para o padrão de tratamento e controle sobre sua implementação, bem como a continuidade entre instituições médicas ao mudar a forma organizacional de tratamento para outra, devem ser atendidos.

O resultado do tratamento é avaliado com base em todos os critérios de eficácia e a documentação correspondente é elaborada. A eficácia do tratamento da tuberculose é monitorada pela instituição superior antituberculosa.

É necessária uma análise de coorte trimestral usando definições de resultados padrão para avaliar a eficácia de cada curso de quimioterapia.

Para selecionar a quimioterapia complexa individual, é necessário levar em consideração não apenas a forma clínica, a prevalência da tuberculose, a sensibilidade do Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos, as doenças concomitantes, mas também as características da interação dos medicamentos antituberculose nos níveis microbiológico e farmacocinético.

Medicamentos antituberculosos

Os medicamentos antituberculose são divididos em dois grupos principais. O primeiro grupo inclui isoniazida, rifampicina, etambutol, pirazinamida e estreptomicina. São chamados de medicamentos essenciais ou de primeira linha. Esses medicamentos são usados principalmente para tratar pacientes com diagnóstico inicial de tuberculose e com patógenos sensíveis a eles. Os medicamentos de segunda linha incluem protionamida, etionamida, rifabutina, ácido aminosalicílico, cicloserina e fluoroquinolonas: ofloxacina, lomefloxacina, levofloxacina, canamicina e capreomicina. Os medicamentos de segunda linha são chamados de medicamentos de reserva. São usados para tratar pacientes com tuberculose em casos em que o patógeno é resistente aos medicamentos de primeira linha ou em casos de intolerância a esses medicamentos. Atualmente, devido ao agravamento da tuberculose, ambos os grupos de medicamentos antituberculose devem ser considerados essenciais e necessários, devido ao aumento da resistência a medicamentos do Mycobacterium tuberculosis.

Medicamentos de primeira linha

• Isoniazida
• Rifampicina
• Pirazinamida
• Etambutol
• Estreptomicina

Medicamentos de 2ª linha

• Canamicina (amicacina)
• Etionamida (protionamida)
• Cicloserina
• Capreomicina
• Ácido aminossalicílico
• Fluoroquinolonas

3ª droga rad*

• Claritromicina
• Amoxicilina + ácido clavulânico
• Clofazimina
• Linezolida

* Não há base de evidências para uso.

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Medicamentos combinados antituberculose

Os medicamentos antituberculose combinados são formas farmacêuticas de dois, três, quatro e cinco componentes, com doses fixas de substâncias individuais. Os medicamentos combinados não apresentam atividade inferior à de seus componentes quando usados separadamente. Os medicamentos combinados proporcionam um controle mais confiável da ingestão de medicamentos, reduzem o risco de overdose de medicamentos antituberculose individuais, são convenientes para uso em hospitais e, especialmente, em ambientes ambulatoriais, bem como para quimioprofilaxia da tuberculose. Por outro lado, podem limitar as possibilidades de seleção de terapia individual devido à intolerância a medicamentos antituberculose individuais e à resistência do Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos.

A comparabilidade dos parâmetros farmacocinéticos e a adesão à dose de medicamentos combinados com medicamentos antituberculose prescritos separadamente foram comprovadas. Os medicamentos são usados tanto no processo agudo quanto na fase de acompanhamento. Os medicamentos antituberculose combinados são usados principalmente no tratamento de tuberculose sensível a medicamentos recém-diagnosticada. As exceções são lomecomb e prothiocomb, que podem ser usados em caso de resistência moderada à isoniazida e à rifampicina. A presença de lomefloxacino permite aumentar a eficácia do tratamento no curso progressivo da tuberculose, com a adição de flora inespecífica. A natureza dos efeitos adversos dos medicamentos combinados é idêntica aos efeitos colaterais dos medicamentos antituberculose individuais.

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Quimioterapia para tuberculose

A quimioterapia para tuberculose é um tratamento etiotrópico (específico) da tuberculose que visa destruir a população micobacteriana (efeito bactericida) ou suprimir sua reprodução (efeito bacteriostático). A quimioterapia ocupa um lugar importante no tratamento de pacientes com tuberculose.

Os principais princípios da quimioterapia para tuberculose: o uso de medicamentos antituberculose cientificamente comprovados e aprovados na Rússia, a complexidade, a continuidade, a duração adequada da terapia e seu controle. Na Rússia e no exterior, a vasta experiência no uso de medicamentos antituberculose foi acumulada, o que permitiu o desenvolvimento dos principais princípios da quimioterapia em pacientes com tuberculose. Os tisiatras nacionais sempre utilizaram a quimioterapia em combinação com outros métodos de tratamento.

A eficácia da quimioterapia sempre foi avaliada sob uma perspectiva clínica. O principal objetivo não era apenas a cessação persistente da excreção bacteriana, mas também a eliminação completa das manifestações clínicas da doença e a cura dos focos de tuberculose no órgão afetado, bem como a restauração máxima das funções corporais e da capacidade de trabalho prejudicadas. A eficácia clínica dos medicamentos antituberculose é influenciada por vários fatores, tais como: o número de populações micobacterianas, sua sensibilidade aos medicamentos utilizados, a concentração do medicamento, o grau de penetração do medicamento nas áreas afetadas e a atividade nelas, a capacidade dos medicamentos de atuar sobre micobactérias extra e intracelulares (fagocitadas) da tuberculose. Ao avaliar a eficácia da quimioterapia, é necessário imaginar que, no foco de inflamação específica ativa, existam quatro populações de micobactérias da tuberculose, que diferem em localização (extra ou intracelular), resistência aos medicamentos e atividade metabólica. A atividade metabólica é maior nas micobactérias extracelulares da tuberculose, menor nas intracelulares e mínima nas formas persistentes.

Ao realizar a quimioterapia, a resistência da Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos é de grande importância. Em uma população micobacteriana grande e em multiplicação ativa, há sempre um pequeno número de mutantes "selvagens" resistentes aos medicamentos antituberculose. Bactérias mutantes resistentes à isoniazida ou estreptomicina ocorrem com uma frequência de 1:1.000.000, resistentes à rifampicina - 1:100.000.000, resistentes ao etambutol - 1:100.000. Como uma cavidade com diâmetro de 2 cm contém cerca de 100 milhões de Mycobacterium tuberculosis, certamente existem mutantes resistentes aos medicamentos antituberculose. Se a quimioterapia for realizada corretamente, a presença desses mutantes não tem importância. No entanto, com regimes quimioterápicos inadequados, o uso de combinações irracionais de medicamentos antituberculose e o uso de doses calculadas incorretamente, surgem condições favoráveis à reprodução da Mycobacterium tuberculosis resistente aos medicamentos. O principal fator de risco para o desenvolvimento de resistência aos medicamentos na Mycobacterium tuberculosis é o tratamento ineficaz, especialmente interrompido e inacabado.

À medida que a inflamação da tuberculose diminui durante a quimioterapia, a população micobacteriana diminui devido à destruição das micobactérias da tuberculose. Clinicamente, isso se manifesta por uma diminuição do número de bactérias no escarro.

Durante a quimioterapia, algumas micobactérias da tuberculose permanecem no corpo do paciente. Elas estão em um estado de persistência. As micobactérias da tuberculose persistentes são frequentemente detectadas apenas por exame microscópico, uma vez que não crescem quando semeadas em meio nutriente. Uma das variantes da persistência das micobactérias da tuberculose é sua transformação em formas L, formas ultrapequenas e filtráveis. Nesse estágio, quando a reprodução intensiva da população micobacteriana é substituída por um estado de persistência, o patógeno geralmente é principalmente intracelular (dentro dos fagócitos). Isoniazida, rifampicina, protionamida. Etambutol, cicloserina e fluoroquinolonas têm aproximadamente a mesma atividade contra micobactérias da tuberculose intra e extracelulares. Aminoglicosídeos e capreomicina têm atividade bacteriostática significativamente menor contra formas intracelulares. A pirazinamida, com atividade bacteriostática relativamente baixa, potencializa a ação da isoniazida, rifampicina, etambutol e outros fármacos, penetra muito bem nas células e apresenta atividade pronunciada em ambiente ácido, o que ocorre no foco de lesões caseosas. A administração simultânea de vários fármacos antituberculosos (pelo menos 4) permite completar o tratamento antes do aparecimento de resistência do Mycobacterium tuberculosis ou superar a resistência do patógeno a um ou dois fármacos.

Devido ao diferente estado da população micobacteriana em diferentes estágios da doença, é cientificamente justificado dividir a quimioterapia da tuberculose em dois períodos ou duas fases de tratamento. A fase inicial, ou intensiva, de tratamento visa suprimir a rápida reprodução e o metabolismo ativo da população micobacteriana. Os objetivos deste período de tratamento também são reduzir o número de mutantes resistentes aos medicamentos e prevenir o desenvolvimento de resistência secundária aos medicamentos. Para o tratamento da tuberculose na fase intensiva, são utilizados 5 principais medicamentos antituberculosos: isoniazida, rifampicina e pirazinamida. Etambutol ou estreptomicina por 2 a 3 meses. Isoniazida, rifampicina e pirazinamida formam o núcleo da combinação quando atuam sobre a micobactéria da tuberculose. Deve-se enfatizar que a isoniazida e a rifampicina são igualmente eficazes contra todos os grupos da população micobacteriana localizados no foco da inflamação da tuberculose. A isoniazida tem efeito bactericida sobre micobactérias da tuberculose sensíveis a ambos os medicamentos e mata patógenos resistentes à rifampicina. A rifampicina também mata micobactérias da tuberculose sensíveis a ambos os medicamentos e, mais importante, tem efeito bactericida sobre micobactérias da tuberculose resistentes à isoniazida; a rifampicina é eficaz contra micobactérias da tuberculose persistentes se elas começarem a "acordar" e aumentar sua atividade metabólica. Nesses casos, é melhor usar rifampicina em vez de isoniazida. A adição de pirazinamida, etambutol e fluoroquinolonas a esses medicamentos potencializa o efeito sobre o patógeno e previne a formação de resistência secundária aos medicamentos.

Nos casos de tuberculose resistente a medicamentos, surge a questão sobre o uso de medicamentos antituberculose de reserva, cuja combinação e duração da administração ainda são principalmente empíricas.

Na fase de continuação do tratamento, a população micobacteriana remanescente, de multiplicação lenta, é afetada. A atividade metabólica das micobactérias da tuberculose nessa população é baixa, e o patógeno é predominantemente intracelular, apresentando-se em formas persistentes. Nessa fase, as principais tarefas são impedir a reprodução ativa das bactérias remanescentes, bem como estimular os processos de reparação pulmonar. O tratamento deve ser realizado por um longo período para neutralizar a população micobacteriana, que, devido à sua baixa atividade metabólica, é difícil de destruir com medicamentos antituberculose.

É importante que o paciente tome regularmente os medicamentos antituberculosos durante todo o período de tratamento. Métodos que garantam o controle da regularidade da ingestão de medicamentos estão intimamente relacionados às formas de organização do tratamento em ambientes hospitalares, sanatórios e ambulatoriais, onde o paciente deve tomar os medicamentos prescritos apenas na presença de pessoal médico.

Ao usar medicamentos antituberculose, deve-se ter em mente que a eficácia de um determinado medicamento também depende da dose e da via de administração. A dose diária de medicamentos antituberculose é administrada de uma só vez e, somente em caso de efeitos colaterais, pode ser dividida em, no máximo, duas doses. Nessa situação, os intervalos entre as doses devem ser os mais curtos possíveis. Do ponto de vista da eficácia do efeito sobre o agente causador da tuberculose, esse regime de medicamentos antituberculose é considerado ideal. No entanto, frequentemente surgem problemas associados aos possíveis efeitos colaterais dos medicamentos antituberculose. Nesses casos, mudanças no regime de administração dos medicamentos são inevitáveis. Você pode usar a administração fracionada diária da dose diária do medicamento ou a administração intermitente da dose completa (3 vezes por semana), pode aumentar o intervalo entre as doses dos diferentes medicamentos e alterar a via de administração do medicamento.

Além da administração diária de quimioterápicos, existe um método de uso intermitente de medicamentos. A administração intermitente ou intermitente de medicamentos reduz a probabilidade de reações adversas. Este método baseia-se no efeito colateral dos quimioterápicos, que têm efeito bacteriostático sobre a micobactéria da tuberculose, não apenas em condições de alta concentração sérica, mas também após serem excretados do corpo por 2 dias ou mais. Quase todos os medicamentos antituberculose são adequados para uso intermitente: isoniazida, rifampicina, estreptomicina, canamicina, amicacina, etambutol, pirazinamida. Eles são suficientemente eficazes se usados 3 vezes por semana. Com a quimioterapia intermitente, a dose dos medicamentos deve ser maior do que com a administração diária.

Vale ressaltar que os medicamentos antituberculosos individuais podem ser administrados não apenas por via oral ou intramuscular, mas também por via intravenosa, por gotejamento ou jato. São utilizadas infusões intrabrônquicas, inalações de aerossol e administração retal (enemas, supositórios).

A análise de coorte trimestral é utilizada para avaliar a eficácia da quimioterapia (observa-se um grupo de pacientes com a mesma duração de tratamento). Essa abordagem nos permite avaliar os resultados de regimes quimioterápicos padrão, tanto para controlar a regularidade do uso de medicamentos antituberculose quanto para identificar pacientes que necessitam de correção individual das táticas de tratamento.

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Regimes de quimioterapia para tuberculose

O regime de quimioterapia para tuberculose, ou seja, a escolha da combinação ideal de medicamentos antituberculose, suas doses, vias de administração, ritmo de uso e duração do tratamento, é determinado levando em consideração:

• a natureza da sensibilidade regional do Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos antituberculose;
• perigo epidemiológico (infecciosidade) do paciente;
• a natureza da doença (caso recém-diagnosticado, recidiva, curso crônico);
• prevalência e gravidade do processo;
• resistência a medicamentos do Mycobacterium tuberculosis;
• dinâmica de indicadores clínicos e funcionais;
• dinâmica da excreção bacteriana;
• involução de alterações locais nos pulmões (reabsorção da infiltração e fechamento de cavidades).

O regime de quimioterapia pode ser padrão ou individual. O regime de quimioterapia padrão é realizado com uma combinação dos medicamentos antituberculose mais eficazes. Essa escolha se deve ao fato de que a determinação da sensibilidade da Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos leva de 2,5 a 3 meses. Após a obtenção de informações sobre a sensibilidade do patógeno aos medicamentos, a terapia é ajustada e um tratamento individualizado é prescrito.

Levando em consideração a necessidade de diferentes abordagens de quimioterapia para diferentes pacientes, os pacientes são divididos em grupos de acordo com os regimes de quimioterapia.

Ao escolher um regime de quimioterapia, é necessário:

• determinar as indicações para o uso de medicamentos antituberculose e o regime de quimioterapia adequado;
• selecionar uma forma organizacional racional de quimioterapia (tratamento em condições ambulatoriais, hospitalares ou de sanatório) para cada paciente ou grupos individuais de pacientes;
• para determinar o regime de quimioterapia mais apropriado em condições específicas, o mais eficaz para uma determinada forma do processo, com uma tolerância particular aos medicamentos antituberculose, bem como com uma sensibilidade específica do Mycobacterium tuberculosis a eles;
• garantir a administração controlada da combinação prescrita de medicamentos antituberculose aos pacientes durante todo o período de tratamento, tanto em hospitais e sanatórios, quanto em ambientes ambulatoriais;
• organizar a observação do paciente no dispensário durante o processo de tratamento, examiná-lo periodicamente para monitorar a eficácia do tratamento e avaliar seus resultados;
• selecionar métodos racionais de exame do paciente e determinar o momento ideal para seu uso.

Essas e outras questões relacionadas à quimioterapia são decididas pelo médico individualmente para cada paciente. Nos casos em que o efeito terapêutico é insuficiente, o exame deve ajudar a estabelecer a causa da falha e escolher outra estratégia de tratamento; alterar o método de quimioterapia ou suas formas de organização, prescrever medicamentos adicionais e utilizar outros métodos de tratamento, como terapia de colapso, tratamento cirúrgico, etc. A escolha das táticas de tratamento é determinada, por um lado, pelas características do processo da tuberculose e sua dinâmica e, por outro, pelas capacidades do médico.

Quimioterapia do regime I

O regime quimioterápico I é prescrito para pacientes com diagnóstico de tuberculose pulmonar pela primeira vez e com dados de exame microscópico do escarro que indiquem excreção bacteriana. Este regime também é prescrito para pacientes com formas disseminadas de tuberculose pulmonar nos quais a excreção bacteriana não foi estabelecida. O regime quimioterápico I é eficaz apenas em regiões onde o nível de Mycobacterium tuberculosis multirresistente primário não exceda 5%, bem como em pacientes com preservação completa da sensibilidade do patógeno aos principais medicamentos antituberculosos.

A fase intensiva do tratamento envolve a administração de quatro medicamentos dentre os principais agentes antituberculose (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol ou estreptomicina) por 2 a 3 meses (até a obtenção dos dados da determinação microbiológica indireta da suscetibilidade do patógeno aos medicamentos pelo método da concentração absoluta). Durante esse período, o paciente deve tomar pelo menos 60 doses dos medicamentos antituberculose prescritos. Portanto, a duração dessa fase do tratamento é determinada pelo número de doses necessárias do medicamento. Esse cálculo da duração do tratamento é utilizado para todos os regimes de quimioterapia.

O uso de estreptomicina em vez de etambutol deve ser baseado em dados sobre a prevalência de resistência do Mycobacterium tuberculosis a este medicamento e à isoniazida em uma região específica. Em casos de resistência primária à isoniazida e à estreptomicina, o etambutol é usado como o quarto medicamento, pois, neste esquema, afeta efetivamente o Mycobacterium tuberculosis resistente à isoniazida e à estreptomicina.

As indicações para a transição para a fase de continuação da terapia são a cessação da excreção bacteriana e a dinâmica clínica e radiológica positiva do processo nos pulmões. Se a sensibilidade das micobactérias aos medicamentos se mantiver, o tratamento é continuado por 4 meses (120 doses) com isoniazida e rifampicina. Os medicamentos são tomados diariamente ou intermitentemente. Um regime alternativo na fase de continuação do tratamento é o uso de isoniazida e etambutol por 6 meses. A duração total do tratamento principal é de 6 a 7 meses.

Se for detectada resistência medicamentosa do Mycobacterium tuberculosis, mas a excreção bacteriana cessar ao final da fase inicial de tratamento após 2 meses, é possível a transição para a fase de continuação da quimioterapia, mas com correção obrigatória e extensão da duração. Em caso de resistência inicial do patógeno à isoniazida e/ou estreptomicina, o tratamento na fase de continuação é realizado com rifampicina, pirazinamida e etambutol por 6 meses ou rifampicina e etambutol por 8 meses. A duração total do tratamento, neste caso, é de 8 a 10 meses.

Em caso de resistência inicial à rifampicina e/ou estreptomicina, na fase de continuação do tratamento, utilizam-se isoniazida, pirazinamida e etambutol por 8 meses ou isoniazida e etambutol por 10 meses. Nesse caso, a duração total do tratamento é de 10 a 12 meses.

Se a excreção bacteriana continuar e não houver dinâmica clínica e radiológica positiva do processo nos pulmões, a fase intensiva do tratamento com um regime de quimioterapia padrão deve ser continuada por mais 1 mês (30 doses) até que dados sobre a resistência do patógeno aos medicamentos sejam obtidos.

Se for detectada resistência da micobactéria da tuberculose aos medicamentos, a quimioterapia é ajustada. Uma combinação de medicamentos primários, aos quais o patógeno manteve sua sensibilidade, e medicamentos de reserva é possível. No entanto, a combinação deve consistir em cinco medicamentos, dos quais pelo menos dois devem ser medicamentos de reserva. Nunca se deve adicionar apenas um medicamento de reserva ao regime de quimioterapia devido ao risco de desenvolvimento de resistência do patógeno.

Após a correção da quimioterapia, a fase intensiva do tratamento com uma nova combinação de medicamentos antituberculose é reiniciada e continua por 2 a 3 meses até que novos dados sobre a sensibilidade do patógeno aos medicamentos sejam obtidos. As táticas de tratamento subsequentes e a transição para a fase de continuação da quimioterapia, bem como sua duração, são determinadas pela eficácia da fase intensiva e pelos dados de um estudo repetido da sensibilidade do Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos.

Se for descoberto que o patógeno é resistente à isoniazida e à rifampicina, o paciente receberá prescrição de um regime de quimioterapia intravenosa.

Regime de quimioterapia IIa

O regime quimioterápico IIa é prescrito para pacientes com recidivas de tuberculose pulmonar e pacientes que receberam quimioterapia inadequada por mais de 1 mês (combinação incorreta de medicamentos e doses insuficientes), com baixo risco de desenvolver resistência a medicamentos em Mycobacterium tuberculosis. O regime quimioterápico Pa é eficaz apenas em regiões onde o nível de Mycobacterium tuberculosis multirresistente primário não exceda 5%, ou em pacientes com preservação completa da sensibilidade do patógeno aos principais medicamentos antituberculosos.

Este regime envolve a administração de cinco principais fármacos antituberculose na fase intensiva do tratamento por 2 meses: isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol e estreptomicina, e quatro fármacos por 1 mês: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. Durante esse período, o paciente deve receber 90 doses dos fármacos prescritos. Na fase intensiva, o uso de estreptomicina é limitado a 2 meses (60 doses). A fase intensiva da terapia pode ser continuada se a excreção bacteriana persistir e a dinâmica clínica e radiológica da doença for negativa, até que sejam obtidos dados sobre a sensibilidade do Mycobacterium tuberculosis aos fármacos.

A indicação para a transição para a fase de continuação do tratamento é a cessação da excreção bacteriana e a dinâmica clínica e radiológica positiva do processo específico. Se a sensibilidade à Mycobacterium tuberculosis for mantida, o tratamento é continuado por 5 meses (150 doses) com três medicamentos: isoniazida, rifampicina e etambutol. Os medicamentos podem ser tomados diariamente ou de forma intermitente.

Se, ao final da fase de tratamento intensivo, a excreção bacteriana persistir e for detectada resistência do patógeno aos aminoglicosídeos, isoniazida ou rifampicina, são feitas alterações no regime de quimioterapia. Os principais medicamentos aos quais a micobactéria da tuberculose manteve sua sensibilidade são mantidos, e pelo menos dois quimioterápicos de reserva são introduzidos adicionalmente no regime, o que leva a uma extensão da fase intensiva por mais 2 a 3 meses. A duração total do tratamento é de 8 a 9 meses.

Se for detectado Mycobacterium tuberculosis MDR associado à isoniazida e à rifampicina, será prescrito ao paciente um regime de quimioterapia intravenosa.

Quimioterapia do regime IIb

O regime IIb de quimioterapia é utilizado em pacientes com alto risco de desenvolver resistência ao patógeno. Este grupo inclui pacientes com indicações epidemiológicas (nível regional de Mycobacterium tuberculosis MR primário superior a 5%), anamnésicas (contato com pacientes que o dispensário sabe que excretam Mycobacterium tuberculosis MR), sociais (pessoas liberadas de instituições prisionais) e clínicas (pacientes com tratamento ineficaz de acordo com os regimes I, Ia, III de quimioterapia, com tratamento inadequado em estágios anteriores, com interrupções no tratamento, com formas disseminadas, tanto de diagnóstico recente quanto recorrentes, de tuberculose pulmonar) para a prescrição deste regime.

O tratamento desse grupo de pacientes, de acordo com os regimes quimioterápicos I e IIa, é significativamente complicado pelo fenômeno de indução de crescente resistência polivalente das micobactérias da tuberculose. Esse fenômeno se manifesta em pacientes com resistência multivalente inicial do patógeno. Nesses casos, o tratamento de pacientes, de acordo com os regimes quimioterápicos I e IIa, ao final do segundo ou terceiro mês, induz a formação de resistência nas micobactérias da tuberculose não apenas à pirazinamida, ao etambutol e aos aminoglicosídeos, mas também à protionamida (etionamida) e, em alguns casos, a outros fármacos de reserva.

Nesses pacientes, um regime quimioterápico padrão é utilizado na fase intensiva do tratamento por 2 a 3 meses, até que dados sobre a resistência do Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos sejam obtidos. O regime inclui isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, canamicina (amicacina), fluoroquinolona ou protionamida.

Estudos in vitro da ação combinada de fluoroquinolonas (ciprofloxacino, lomefloxacino, ofloxacino, levofloxacino) e medicamentos de primeira linha: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol revelaram um efeito aditivo. A análise de vários regimes de tratamento para pacientes com tuberculose recém-diagnosticada e pacientes com recidivas da doença mostrou que a quimioterapia combinada com os principais medicamentos antituberculose em combinação com fluoroquinolonas é mais eficaz do que o etambutol. Além da alta atividade bactericida contra Mycobacterium tuberculosis e da farmacocinética ideal, proporcionando altas concentrações de fluoroquinolonas nos tecidos e fluidos pulmonares e nas células do sistema fagocitário, a ausência de hepatotoxicidade e a baixa incidência de efeitos colaterais são muito importantes. O regime de quimioterapia IIb é atualmente o principal regime de tratamento padrão para pacientes com tuberculose pulmonar com o isolamento de Mycobacterium tuberculosis até que os dados de um estudo da suscetibilidade do patógeno aos medicamentos sejam obtidos.

Essa escolha se deve ao fato de que a atual situação epidêmica é caracterizada pelo acúmulo de pacientes com formas crônicas de tuberculose pulmonar em dispensários antituberculosos, que são excretores constantes de Mycobacterium tuberculosis resistente a muitos medicamentos antituberculosos. Esses pacientes, sendo um reservatório de infecção, infectam indivíduos saudáveis com cepas do patógeno já resistentes a medicamentos. Consequentemente, os regimes de quimioterapia I e IIa nem sempre são eficazes, primeiro, devido ao alto risco de infecção primária com cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a medicamentos e, segundo, devido ao alto risco de desenvolver resistência secundária do patógeno a medicamentos em pacientes com tuberculose pulmonar se os regimes indicados forem inadequados.

Assim, em condições epidemiológicas modernas com um nível significativo de resistência primária e secundária aos medicamentos do Mycobacterium tuberculosis, o regime IIb de quimioterapia deve ser o principal no tratamento da tuberculose pulmonar destrutiva com excreção bacteriana tanto em pacientes com um processo recém-diagnosticado quanto em pacientes com recidivas da doença, e as fluoroquinolonas devem ocupar um lugar de destaque no grupo de medicamentos antituberculose básicos.

Vale ressaltar que para pacientes com tuberculose recém-diagnosticada e para pacientes com recidivas da doença, a fase intensiva do tratamento, realizada em ambiente hospitalar, é importante e determina em grande parte o sucesso da quimioterapia.

O conjunto proposto de fármacos antituberculose no regime de quimioterapia IIb geralmente apresenta efeito bactericida, visto que rifampicina, isoniazida e etambutol suprimem a reprodução de micobactérias tuberculosas sensíveis a eles, a pirazinamida afeta bactérias localizadas em áreas caseosas e um fármaco do grupo das fluoroquinolonas exerce efeito na presença de resistência à isoniazida ou à rifampicina. Na MR, o efeito bactericida é proporcionado por um fármaco do grupo das fluoroquinolonas, a pirazinamida e o etambutol. Esses fármacos também inibem o desenvolvimento de resistência a outros fármacos antituberculose.

Após receber dados sobre a sensibilidade do Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos, a quimioterapia é ajustada e outras táticas e duração do tratamento são determinadas usando métodos patogênicos, terapia de colapso e intervenções cirúrgicas.

Se for detectado Mycobacterium tuberculosis MDR associado à isoniazida e à rifampicina, será prescrito ao paciente um regime de quimioterapia intravenosa.

Quimioterapia do regime III

A quimioterapia Modo III é prescrita para pacientes com formas leves de tuberculose pulmonar recém-diagnosticadas, na ausência de excreção bacteriana. Trata-se principalmente de pacientes com tuberculose focal, infiltrativa limitada e tuberculomas.

Durante a fase intensiva de 2 meses da quimioterapia, são utilizados 4 medicamentos antituberculose: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol. A introdução do 4º medicamento, o etambutol, no regime de quimioterapia deve-se à elevada resistência inicial do Mycobacterium tuberculosis à estreptomicina. A fase intensiva da quimioterapia dura 2 meses (60 doses). Se houver informação sobre a presença de excreção bacteriana, mas não houver dados sobre a sensibilidade do patógeno aos medicamentos, o tratamento é continuado mesmo que a duração da fase intensiva exceda 2 meses (60 doses).

Na ausência de dinâmica clínica e radiológica positiva do processo nos pulmões, a fase intensiva do tratamento com um regime de quimioterapia padrão deve ser estendida por mais 1 mês (30 doses). As táticas de tratamento subsequentes serão determinadas pela dinâmica do processo nos pulmões e pelos dados da pesquisa microbiológica.

A indicação para a transição para a fase de continuação do tratamento é uma dinâmica clínica e radiológica pronunciadamente positiva da doença. A quimioterapia com isoniazida e rifampicina é administrada por 4 meses (120 doses), com administração diária e intermitente dos medicamentos. Outra opção é o uso de isoniazida e etambutol por 6 meses.

Este grupo de pacientes também inclui pacientes com alterações pulmonares limitadas e atividade questionável. Na ausência de dinâmica clínica e radiológica após o término da fase intensiva do tratamento, o processo é avaliado como inativo e o tratamento é interrompido. Com dinâmica radiológica positiva, o processo é avaliado como ativo e os pacientes são transferidos para a fase de continuação do tratamento. A duração total do tratamento é de 6 a 8 meses.

Se ocorrerem efeitos colaterais tóxicos inevitáveis com isoniazida ou rifampicina, mas as micobactérias da tuberculose permanecerem sensíveis a eles, os medicamentos podem ser substituídos. O medicamento só pode ser substituído por seu análogo, e não por outro medicamento antituberculose de reserva. Assim, a isoniazida pode ser substituída por fenazida, ftivazida ou metazida, e a rifampicina por rifabutina. Se ocorrerem reações alérgicas inevitáveis, a substituição por análogos não é indicada, e os medicamentos desse grupo são excluídos do regime de quimioterapia. Nesse caso, a isoniazida ou a rifampicina são substituídas por dois medicamentos de reserva.

É importante ressaltar que, ao conduzir os regimes quimioterápicos I, IIa, IIb e III em pacientes com tuberculose pulmonar, justifica-se o uso de medicamentos antituberculosos combinados. Uma combinação ideal dos principais medicamentos antituberculosos em um único comprimido permite uma quimioterapia rigorosamente controlada, o que é uma prioridade no tratamento de pacientes com tuberculose.

Os regimes de quimioterapia padrão acima para o tratamento de pacientes recém-diagnosticados e pacientes com recidivas de tuberculose pulmonar, estabelecidos na ordem do Ministério da Saúde da Rússia nº 109 de 21 de março de 2003, nas atuais condições epidemiológicas, são mais de interesse histórico e requerem revisão.

É aconselhável destacar apenas dois regimes quimioterápicos padrão para o tratamento de pacientes recém-diagnosticados e pacientes com recidivas de tuberculose pulmonar. O primeiro regime quimioterápico deve ser usado para tratar pacientes com baixo risco de desenvolver resistência aos medicamentos do patógeno. Este grupo inclui pacientes recém-diagnosticados que não excretam Mycobacterium tuberculosis, com processos pulmonares limitados, sem destruição do tecido pulmonar, de regiões onde o nível de MDR primário não exceda 5%. Nesses casos, na fase intensiva do tratamento, a combinação de medicamentos antituberculose deve incluir isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.

O segundo regime de quimioterapia deve ser usado para tratar pacientes com alto risco de desenvolver resistência aos medicamentos do patógeno. Este grupo inclui pacientes recém-diagnosticados e pacientes com recidivas de tuberculose pulmonar, excretando Mycobacterium tuberculosis, de regiões onde o nível de MDR primário excede 5%. Este regime também é usado em pacientes que tiveram contato comprovado com pacientes excretando Mycobacterium tuberculosis resistente a medicamentos, bem como em pacientes com interrupções do tratamento por mais de 1 mês. Nestes casos, na fase intensiva do tratamento, a combinação de medicamentos antituberculose deve incluir isoniazida, rifampicina, pirazinamida, etambutol, canamicina (amicacina), um medicamento do grupo das fluoroquinolonas ou protionamida.

Regime de quimioterapia intravenosa

O regime de quimioterapia intravenosa destina-se a pacientes com tuberculose pulmonar, liberando Mycobacterium tuberculosis multirresistente. A esmagadora maioria desses pacientes são pacientes com pneumonia caseosa, fibrocavernosa, tuberculose pulmonar crônica disseminada e infiltrativa, com a presença de alterações destrutivas. Uma proporção relativamente pequena é de pacientes com tuberculose cirrótica.

De acordo com a definição da OMS, Mycobacteria tuberculosis MDR inclui patógenos da tuberculose resistentes a pelo menos isoniazida e rifampicina. No entanto, essa classificação é de natureza puramente epidemiológica e seu uso em ambientes clínicos não se justifica, uma vez que o médico à beira do leito do paciente deve conhecer a resistência específica do patógeno aos medicamentos antituberculose. Do ponto de vista clínico, a classificação mais justificada é a de V. Yu. Mishin, segundo a qual os pacientes com tuberculose pulmonar, excretando Mycobacteria tuberculosis MDR, são divididos em dois grupos:

• pacientes com Mycobacterium tuberculosis MDR aos principais medicamentos antituberculosos:
• pacientes com Mycobacterium tuberculosis MDR a uma combinação de medicamentos antituberculose primários e de reserva.

Os pacientes do Grupo 1 apresentam prognóstico mais favorável, pois podem usar combinações de medicamentos antituberculose de reserva, de acordo com o regime de quimioterapia intravenosa. Os pacientes do Grupo 2 apresentam prognóstico desfavorável, e seu tratamento apresenta certas dificuldades, pois não dispõem de um conjunto completo de medicamentos antituberculose de reserva.

Antes de iniciar a quimioterapia, é necessário determinar a sensibilidade da micobactéria da tuberculose aos medicamentos e também examinar o paciente antes de iniciar o tratamento. Nesse sentido, é aconselhável utilizar métodos acelerados de exame bacteriológico e determinação da sensibilidade aos medicamentos.

O tratamento é realizado de acordo com um regime quimioterápico individual. Os pacientes são tratados em instituições especializadas em tuberculose, onde é realizado o controle de qualidade centralizado dos estudos microbiológicos e há um conjunto necessário de medicamentos antituberculose de reserva.

A fase intensiva do tratamento, de acordo com o regime de quimioterapia intravenosa, é de 6 meses, durante os quais são prescritas combinações de pelo menos cinco medicamentos antituberculosos. Nesse caso, é possível combinar os medicamentos de reserva e os primários, caso o patógeno permaneça sensível a eles.

Existem várias opções para regimes de quimioterapia intravenosa em pacientes com tuberculose pulmonar secretora de Mycobacterium tuberculosis MDR.

A fase intensiva deve continuar até que haja dinâmica clínica e radiológica positiva e pelo menos dois resultados negativos de microscopia e cultura de escarro. Durante esse período, o pneumotórax artificial e a intervenção cirúrgica são componentes importantes do tratamento complexo da tuberculose pulmonar causada por Mycobacteria tuberculosis MDR. No entanto, o tratamento quimioterápico deve ser realizado integralmente.

As indicações para a transição para a fase de continuação do tratamento são a cessação da excreção bacteriana, a dinâmica clínica e radiológica positiva do processo específico nos pulmões e a estabilização do curso da doença. A combinação de medicamentos antituberculose deve incluir pelo menos três medicamentos de reserva ou principais aos quais o patógeno permaneça sensível. A duração do tratamento deve ser de pelo menos 12 meses.

No entanto, não se pode concordar que os resultados da quimioterapia, mesmo com o método de tratamento correto, dependam apenas da sensibilidade do patógeno aos medicamentos antituberculose. No processo de tuberculose crônica, com o desenvolvimento de alterações fibrosas no tecido pulmonar, a circulação sanguínea e linfática na área afetada é interrompida, o que leva a uma desaceleração significativa na difusão dos medicamentos. Em tal situação, mesmo a isoniazida, que tem efeito bactericida e penetra bem nos tecidos, encontra-se na parede e no conteúdo da cavidade fibrosa em concentrações mais baixas em comparação com o soro sanguíneo. Estudos morfológicos dos pulmões em pacientes tratados por longo tempo com medicamentos antituberculose de reserva também confirmam dados sobre a lenta cicatrização de focos caseosos extensos. Nesse sentido, no tratamento desses pacientes, é necessário levantar a questão do uso de métodos cirúrgicos. É importante enfatizar que a cirurgia deve ser realizada antes do desenvolvimento de complicações que possam interferir no tratamento cirúrgico. O papel dos medicamentos antituberculose no tratamento de pacientes com essas formas de tuberculose é superestimado. Assim, no desenvolvimento de um processo destrutivo crônico com liberação de micobactérias com MDR, se não for possível estabilizar a doença e interromper a liberação de bactérias com medicamentos antituberculosos, a intervenção cirúrgica é necessária. A cirurgia é necessária quando o processo é limitado, pois a cirurgia pode ser econômica e a quimioterapia subsequente ajudará a manter a saúde. Com uma evolução favorável, a cura pode ser alcançada na presença de um pequeno defeito anatômico.

A duração total do tratamento dos pacientes é determinada pela natureza inicial e prevalência do processo específico nos pulmões, pela natureza do patógeno MR, pela taxa e tempo de reabsorção dos focos patológicos, pelo fechamento das cavidades pulmonares, pela cessação da excreção bacteriana e pelo desaparecimento das manifestações clínicas da doença, bem como pela possibilidade de utilização de terapia de colapso e tratamento cirúrgico. Devido ao risco de eficácia insuficiente do tratamento com uma combinação de medicamentos antituberculose de reserva e ao possível desenvolvimento de recidivas de tuberculose causadas por micobactérias com MR, a quimioterapia é realizada por pelo menos 12 a 18 meses. Nesse caso, é muito importante garantir o tratamento a longo prazo desses pacientes com medicamentos antituberculose de reserva.

A detecção de um patógeno com resistência multirresistente a uma combinação de fármacos primários e de reserva em pacientes com tuberculose pulmonar coloca o médico em uma posição extremamente difícil em termos das possibilidades de quimioterapia. Nesse caso, o regime de quimioterapia é forçado, e o regime de tratamento pode incluir fármacos de reserva aos quais a sensibilidade é preservada, e alguns fármacos primários, como pirazinamida e etambutol. A resistência a esses fármacos e ao ácido aminosalicílico se desenvolve lentamente, enquanto eles impedem, em certa medida, seu desenvolvimento a outros fármacos antituberculosos. Ao mesmo tempo, uma combinação de pirazinamida, etambutol, um fármaco do grupo das fluoroquinolonas e capreomicina é ativa contra cepas multirresistentes, mas, infelizmente, é inferior em eficácia a uma combinação que consiste em isoniazida, rifampicina e pirazinamida contra um patógeno sensível.

Regimes de quimioterapia forçada são especialmente necessários no preparo de pacientes para intervenções cirúrgicas e no período pós-operatório. Atualmente, os seguintes regimes de quimioterapia são considerados os mais eficazes:

• um regime que inclui uma combinação dos principais medicamentos antituberculose: isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol para o tratamento da tuberculose pulmonar recém-diagnosticada causada por micobactérias sensíveis a esses medicamentos;
• um regime que inclui uma combinação de medicamentos antituberculose essenciais em combinação com fluoroquinolonas e canamicina (capreomicina) para o tratamento de pacientes com tuberculose recém-diagnosticada e pacientes com recidivas de tuberculose pulmonar causada por micobactérias MDR.

Não há consenso sobre o regime de quimioterapia utilizado para tratar pacientes com tuberculose pulmonar causada por micobactérias multirresistentes, incluindo combinações de medicamentos antituberculose de reserva. Na maioria dos casos, esse regime de quimioterapia e o momento de seu uso são empíricos.

Métodos cirúrgicos de tratamento da tuberculose

Em países economicamente prósperos da Europa, América do Norte, Austrália e Japão, à medida que a prevalência da tuberculose diminuiu, a necessidade de operações e seu número diminuíram significativamente.

Diante da alta morbidade, o tratamento cirúrgico da tuberculose continua sendo um método necessário e amplamente difundido. Mais de 10 mil pacientes são operados anualmente.

Indicações para cirurgia

Em pacientes com tuberculose pulmonar, a cirurgia geralmente é indicada nos seguintes casos:

• eficácia insuficiente da quimioterapia, especialmente em casos de resistência múltipla ao Mycobacterium tuberculosis;
• alterações morfológicas irreversíveis nos pulmões, brônquios, pleura, linfonodos causadas pelo processo tuberculoso;
• complicações e consequências da tuberculose que são fatais, têm manifestações clínicas ou podem levar a consequências indesejáveis.

O tratamento cirúrgico é mais frequentemente usado para tuberculoma e tuberculose fibrocavernosa, menos frequentemente para cirrose pulmonar, empiema tuberculoso da pleura, lesões caseo-necróticas dos linfonodos e pneumonia caseosa.

O tratamento cirúrgico é recomendado para complicações e consequências do processo tuberculoso;

• hemorragia pulmonar;
• pneumotórax espontâneo e piopneumotórax;
• fístula nódulobrônquica;
• estenose cicatricial do brônquio principal ou lobar;
• bronquiectasia com supuração;
• broncolite (cálculo brônquico);
• pneumofibrose com hemoptise;
• pleurisia em armadura ou pericardite com comprometimento das funções respiratória e circulatória.

A grande maioria das cirurgias para tuberculose é realizada de forma planejada. No entanto, às vezes é necessário eliminar uma ameaça imediata à vida do paciente, e as indicações para cirurgia podem ser urgentes ou até mesmo emergenciais.

Possíveis indicações para cirurgia de emergência:

• progressão do processo tuberculoso no contexto de quimioterapia intensiva;
• hemorragias pulmonares repetidas. Possíveis indicações para operações de emergência:
• hemorragia pulmonar profusa;
• pneumotórax hipertensivo.

Em pacientes recém-diagnosticados, sob condições de quimioterapia combinada, as indicações para ressecção pulmonar planejada e a escolha do momento da cirurgia são determinadas individualmente. Geralmente, o tratamento é continuado até que a quimioterapia proporcione uma dinâmica positiva do processo. A interrupção da dinâmica positiva serve como base para a discussão da questão da intervenção cirúrgica.

A maioria dos pacientes com lesões tuberculosas de extensão limitada não apresenta excreção bacteriana detectável em laboratório após 4 a 6 meses de tratamento, mas um quadro radiográfico estável de alterações patológicas pode ser a base para uma ressecção pulmonar menor. No total, entre os pacientes recém-diagnosticados com tuberculose ativa, as indicações para cirurgia ocorrem em aproximadamente 12 a 15%. No caso de tuberculoma, a ressecção pulmonar oportuna previne a progressão do processo tuberculoso, encurta o período de tratamento e permite a reabilitação completa do paciente em termos clínicos, laborais e sociais. Em alguns casos, a cirurgia previne erros frequentes no diagnóstico diferencial de tuberculoma e câncer de pulmão periférico.

Em pacientes com tuberculose fibrocavernosa, o tratamento conservador é uma exceção, não a regra. Infelizmente, entre esse grupo, frequentemente há contraindicações ao tratamento cirúrgico. Normalmente, apenas 15% desses pacientes podem ser operados.

Na tuberculose cirrótica e na destruição pulmonar como resultado de pneumonia caseosa, o problema das táticas de tratamento também é importante na avaliação não tanto das indicações, mas das contraindicações ao tratamento cirúrgico.

Em casos de Mycobacterium tuberculosis multirresistente, a ressecção pulmonar, se viável, é uma alternativa à quimioterapia de longo prazo com medicamentos de segunda linha ou complementa essa terapia se ela for ineficaz.

Contraindicações à cirurgia

Na maioria dos casos, as contraindicações ao tratamento cirúrgico de pacientes com tuberculose pulmonar se devem à prevalência do processo. Contraindicações frequentes à cirurgia também incluem o mau estado geral dos pacientes, idade avançada e disfunções respiratórias, circulatórias, hepáticas e renais. Uma abordagem multidisciplinar do paciente é necessária para avaliar esses distúrbios.

Deve-se ter em mente que, em muitos pacientes, após a remoção da principal fonte de infecção e intoxicação, os indicadores funcionais melhoram e até se normalizam. Isso ocorre mais frequentemente com pneumonia caseosa, hemorragia pulmonar e empiema pleural crônico com fístula broncopleural ampla.

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Preparando-se para a cirurgia

Durante a preparação do paciente para a cirurgia, é necessário melhorar ao máximo seu estado geral, interromper ou reduzir a liberação de Mycobacterium tuberculosis, reduzir a intoxicação, limitar o processo e suprimir a flora inespecífica. Em todas as intervenções cirúrgicas para tuberculose, a quimioterapia combinada é realizada nos períodos pré e pós-operatório. Terapia patogênica, dessensibilizante e imunoterapia, além do tratamento de doenças concomitantes, também são utilizadas. De acordo com indicações específicas, são realizadas hemossorção, plasmaférese e nutrição parenteral. Após a cirurgia, alguns pacientes devem ser encaminhados para um sanatório. É aconselhável realizar a operação na fase de remissão, que é determinada por dados clínicos, laboratoriais e radiológicos. É necessário levar em consideração que a preparação prolongada do paciente para a cirurgia costuma ser prejudicial. Pode levar ao aumento da resistência do Mycobacterium tuberculosis aos medicamentos e a um novo surto do processo tuberculoso. A experiência clínica também mostra que, em casos de longos períodos de espera para a cirurgia, os pacientes frequentemente recusam a intervenção cirúrgica proposta.

Tipos de operações para tuberculose pulmonar

Para tuberculose dos pulmões, pleura, linfonodos intratorácicos e brônquios, são utilizadas as seguintes intervenções cirúrgicas:

• ressecção pulmonar, pneumonectomia:
• toracoplastia:
• preenchimento extrapleural;
• operações cavernosas (drenagem, cavernotomia, cavernoplastia);
• saneamento toracoscópico videoassistido da cavidade pleural;
• pleurectomia, decorticação pulmonar;
• toracostomia;
• operações nos brônquios (oclusão, ressecção e cirurgia plástica, reamputação do coto);
• remoção de linfonodos intratorácicos;
• destruição de aderências pleurais para corrigir pneumotórax artificial.

Separadamente, é necessário mencionar a remoção endoscópica de granulações ou broncolitos durante a broncoscopia e a oclusão endovascular radiográfica das artérias brônquicas durante hemorragia pulmonar. Cirurgias em nervos e vasos principais do pulmão como intervenções independentes não são realizadas atualmente.

Todas as operações na parede torácica, pulmões, pleura, linfonodos intratorácicos e brônquios são realizadas sob anestesia com intubação da traqueia ou brônquios e ventilação artificial dos pulmões.

Ressecção pulmonar, pneumonectomia

A ressecção pulmonar pode ser uma operação de volume variável. Em pacientes com tuberculose, as chamadas ressecções pequenas ou econômicas são as mais frequentemente utilizadas. Nessas operações, parte de um lobo pulmonar é removida (segmentectomia, cunha, ressecção marginal, ressecção planar). Ainda mais econômica é a ressecção de precisão ("alta precisão"), quando um conglomerado de focos, tuberculoma ou cavidade é removido com uma camada muito pequena de tecido pulmonar. A implementação técnica da maioria das pequenas ressecções pulmonares é significativamente facilitada pelo uso de dispositivos de sutura e pela aplicação de uma sutura mecânica com grampos de tântalo. A ressecção de precisão é realizada por meio de eletrocoagulação pontual ou laser de neodímio. Ligaduras são aplicadas em ramos vasculares e brônquicos relativamente grandes.

A remoção de um lobo pulmonar (lobectomia) ou de dois lobos (bilobectomia) é geralmente realizada em casos de tuberculose cavernosa ou fibrocavernosa com uma ou mais cavidades em um lobo pulmonar. A lobectomia também é realizada em casos de pneumonia caseosa, tuberculomas extensos com focos extensos em um lobo, cirrose de um lobo pulmonar e estenose cicatricial de um brônquio lobar ou segmentar. Se a parte restante do pulmão for insuficiente para preencher toda a cavidade pleural, aplica-se adicionalmente pneumoperitônio para elevar o diafragma. Às vezes, para reduzir o volume da metade correspondente do tórax, as seções posteriores de três ou quatro costelas são ressecadas.

Ressecções pulmonares, especialmente pequenas, são possíveis em ambos os lados. Nesse caso, distingue-se entre operações sequenciais com intervalo de tempo (3 a 5 semanas) e intervenções em uma única etapa. Pequenas ressecções pulmonares são bem toleradas pelos pacientes e altamente eficazes. A grande maioria dos pacientes submetidos à cirurgia é curada da tuberculose.

A pneumonectomia é realizada principalmente em casos de lesões unilaterais disseminadas – processo policavernoso em um pulmão, tuberculose fibrocavernosa com disseminação broncogênica, cavidade gigante, pneumonia caseosa, estenose cicatricial do brônquio principal. Em casos de lesões pulmonares extensas complicadas por empiema da cavidade pleural, a pleuropneumonectomia é indicada, ou seja, a remoção do pulmão com saco pleural purulento. A pneumonectomia é frequentemente a única operação possível, absolutamente indicada e eficaz.

Toracoplastia

A operação envolve a ressecção das costelas no lado do pulmão afetado. Como resultado, o volume da metade correspondente do tórax diminui e a tensão elástica do tecido pulmonar diminui. As excursões respiratórias do pulmão tornam-se limitadas devido à violação da integridade das costelas e da função dos músculos respiratórios. Em seguida, regenerações ósseas imóveis são formadas a partir do periósteo costal remanescente. No pulmão colapsado, a absorção de produtos tóxicos diminui, criando condições para o colapso da cavidade e o desenvolvimento de fibrose. Assim, a toracoplastia, juntamente com o efeito mecânico, causa certas alterações biológicas que contribuem para a reparação na tuberculose.

Após a toracoplastia, a caverna raramente se fecha, formando uma cicatriz ou um foco caseoso denso e encapsulado. Mais frequentemente, ela se transforma em uma fenda estreita com uma parede interna epitelizada. Em muitos casos, a caverna apenas colapsa, mas permanece revestida internamente por tecido de granulação com focos de necrose caseosa. Naturalmente, a preservação dessa caverna pode ser a causa de uma exacerbação do processo e de sua progressão em vários momentos após a operação.

A toracoplastia é geralmente realizada em casos de contraindicação à ressecção pulmonar. A operação é realizada na fase de estabilização do processo tuberculoso com cavidades de pequeno e médio porte, se não houver fibrose pronunciada no tecido pulmonar e na parede da cavidade. Uma indicação urgente para toracoplastia pode ser o sangramento da cavidade. Em pacientes com cavidade pleural residual em empiema pleural crônico com fístula broncopleural, a toracoplastia em combinação com cirurgia plástica muscular (toracomioplastia) frequentemente se mostra uma operação eficaz indispensável.

A toracoplastia é bem tolerada por jovens e pessoas de meia-idade. As indicações são limitadas em pessoas com mais de 55 a 60 anos. A toracoplastia em estágio único com ressecção das seções posteriores das 5 a 7 costelas superiores é a mais frequentemente utilizada. As costelas são removidas uma ou duas abaixo da borda inferior da cavidade (de acordo com a radiografia anteroposterior). Em caso de grandes cavidades do lobo superior, as 2 a 3 costelas superiores devem ser removidas quase completamente. Após a operação, uma bandagem compressiva é aplicada por 1,5 a 2 meses.

A atelectasia pulmonar no lado da cirurgia pode ser uma complicação após a toracoplastia. Para preveni-la, é necessário controlar a expectoração e, se necessário, higienizar a árvore brônquica durante a fibrobroncoscopia.

O colapso pulmonar também pode ser alcançado por pneumólise extrapleural. A manutenção da cavidade extrapleural é obtida pela insuflação periódica de ar ou pela introdução de um material de preenchimento, como um preenchimento de silicone.

Operações de caverna

Para a drenagem, um cateter é inserido na cavidade por meio de uma punção na parede torácica. Através do cateter, a aspiração constante do conteúdo da cavidade é estabelecida por meio de um sistema de sucção especial. Medicamentos são injetados periodicamente na cavidade. Ao utilizar um cateter de drenagem fino (microirrigador), é possível uma higienização da cavidade a longo prazo por meio da aplicação local de medicamentos.

Em casos favoráveis, os pacientes apresentam melhora clínica significativa. O conteúdo da cavidade torna-se gradualmente mais líquido, transparente e adquire um caráter seroso, e as micobactérias da tuberculose presentes no conteúdo da cavidade desaparecem. A cavidade diminui de tamanho. No entanto, a cicatrização da cavidade geralmente não ocorre. Nesse sentido, a drenagem é frequentemente utilizada como método auxiliar antes de outra cirurgia – ressecção, toracoplastia ou cavernoplastia.

A abertura e o tratamento da cavidade (cavernotomia) são utilizados em cavidades grandes e gigantes com paredes rígidas, quando outras cirurgias são contraindicadas, geralmente devido à natureza disseminada do procedimento ou ao mau estado funcional do paciente. Antes da operação, é necessário determinar com precisão a localização da cavidade por meio de tomografia computadorizada. Após a operação, é realizado tratamento local aberto com tamponamento e quimioterapia por 4 a 5 semanas. A cavidade é tratada com ultrassom de baixa frequência ou laser. As paredes da cavidade são gradualmente limpas, a excreção bacteriana cessa e a intoxicação é reduzida. Na segunda etapa do tratamento cirúrgico, a cavidade é fechada por toracoplastia, cirurgia plástica muscular ou uma combinação desses métodos - toracomioplastia.

Com boa higienização de uma única cavidade e a ausência de micobactérias da tuberculose em seu conteúdo, é possível realizar uma operação em um único estágio: cavernotomia com cavernoplastia. Para isso, a caverna é aberta, suas paredes são raspadas e tratadas com antissépticos, as bocas dos brônquios de drenagem são suturadas e, em seguida, a cavidade pulmonar. Também é possível fechar a caverna com um retalho muscular na perna (cavernomioplastia). Às vezes, a cavernoplastia é possível com duas cavernas próximas. Durante a operação, elas são conectadas uma à outra formando uma única cavidade. A cavernoplastia em um único estágio é uma operação clinicamente eficaz e bem tolerada pelos pacientes.

Saneamento toracoscópico videoassistido da cavidade pleural

A essência da operação é a remoção mecânica de pus, massas caseosas e depósitos de fibrina da cavidade pleural. Acúmulos de conteúdo patológico são eliminados e a cavidade é lavada com soluções de medicamentos antituberculose intissépticos. Essa higienização, via de regra, é uma continuação da videotoracoscopia diagnóstica. Após o exame da cavidade pleural com um toracoscópio óptico conectado a um monitor, escolhe-se um local para a instalação do segundo toracoporto. Um aspirador, uma pinça e outros instrumentos para higienização são inseridos na cavidade pleural através dele. Após a conclusão das manipulações, dois drenos são inseridos na cavidade pleural através dos toracoportos para aspiração contínua.

Pleurectomia, decorticação pulmonar

Na tuberculose, essa operação é realizada em pacientes com empiema pleural crônico, piopneumotórax e pleurisia exsudativa crônica. A operação envolve a remoção de todo o saco pleural contendo pus, massas caseosas e fibrina. A espessura das paredes desse saco, formado pela pleura parietal e depósitos na pleura visceral, pode exceder 2 a 3 cm. A operação é às vezes chamada de "empiemectomia", enfatizando sua natureza radical em casos de empiema pleural. Em vários pacientes com empiema e lesão pulmonar simultânea, a remoção do saco pleural é combinada com a ressecção pulmonar. Em alguns casos, todo o pulmão deve ser removido juntamente com o saco pleural purulento (pleuropneumonectomia).

Após a remoção do saco empiemático e da membrana fibrosa do pulmão, este se endireita e preenche a metade correspondente da cavidade torácica. A função respiratória do pulmão melhora gradualmente. Ao contrário da toracoplastia, a pleurectomia com decorticação pulmonar é uma operação restauradora.

Toracostomia

A essência da operação é a ressecção de 2 a 3 segmentos de costelas com a abertura da cavidade do empiema. As bordas da pele são suturadas às camadas profundas da ferida. Uma "janela" é formada na parede torácica. Isso permite o tratamento aberto do empiema pleural por lavagem e tamponamento da cavidade, tratamento com ultrassom de baixa frequência e irradiação a laser. Anteriormente, a toracostomia para empiema tuberculoso era amplamente utilizada como primeiro estágio antes da toracoplastia. Atualmente, as indicações para toracostomia foram reduzidas.

Cirurgia brônquica

A sutura e o cruzamento do brônquio do lobo pulmonar afetado levam à sua atelectasia obstrutiva. Como resultado, criam-se condições para processos reparadores na área da cavidade, e o fechamento do lúmen brônquico ajuda a interromper a excreção bacteriana. No entanto, a eficácia clínica das operações que visam criar atelectasia obstrutiva é frequentemente baixa devido à recanalização do brônquio. Nesse sentido, raramente são utilizadas, de acordo com indicações específicas. Muito mais importante é a ressecção do brônquio com a imposição de uma anastomose brônquica. É indicada para pacientes com estenose pós-tuberculosa do brônquio principal, broncolito e fístula broncocondular. A excisão da parte afetada do brônquio e a restauração da patência brônquica permitem a preservação de todo o pulmão ou de parte dele em alguns pacientes.

Remoção de gânglios linfáticos

Na tuberculose primária crônica, os linfonodos caseosos-necróticos na raiz do pulmão e no mediastino são frequentemente uma fonte de intoxicação e disseminação da infecção tuberculosa. Às vezes, observam-se lesões brônquicas tuberculosas simultâneas, avanço de massas caseosas para o lúmen do brônquio com fístula bronconodular e formação de um cálculo no brônquio - broncolito. O tamanho dos linfonodos afetados, sua topografia, grau de calcificação e possíveis complicações variam amplamente. A remoção cirúrgica dos linfonodos caseosos-necróticos é uma operação altamente eficaz. O número de complicações é mínimo e os resultados imediatos e a longo prazo são bons. Se for necessária intervenção bilateral, as operações podem ser realizadas sequencialmente ou simultaneamente.

Complicações após a cirurgia

Cirurgias de emergência para complicações da tuberculose pulmonar são raramente utilizadas na prática clínica. No entanto, são importantes, pois podem ser o único meio de salvar a vida do paciente. Em casos de hemorragia pulmonar, juntamente com ressecção pulmonar, pneumonectomia ou intervenção terapêutica de colapso, a cirurgia endovascular por raios X é muito eficaz. Consiste na cateterização da artéria brônquica, arteriografia brônquica e subsequente oclusão terapêutica da artéria com materiais especiais introduzidos através de um cateter.

Em caso de pneumotórax hipertensivo, a medida imediata deve ser a drenagem aspirativa da cavidade pleural. Isso elimina o risco imediato de morte. Em casos de ruptura da cavidade ou de bolhas pulmonares, decide-se sobre a conveniência de cirurgia pulmonar.

Após pequenas ressecções pulmonares, a taxa de mortalidade está atualmente abaixo de 1%, e o número de pessoas curadas da tuberculose atinge 93-95%. Após a lobectomia, a taxa de mortalidade é de 2-3%, e após a pneumonectomia, de 7-8%. O período de reabilitação pós-operatória sem complicações varia de 2-3 semanas (após pequenas ressecções) a 2-3 meses (após a pneumonectomia). Os resultados funcionais após pequenas ressecções e lobectomia são geralmente bons. A capacidade de trabalho é restaurada em 2-3 meses. Após a pneumonectomia, os resultados funcionais em jovens e pessoas de meia-idade são geralmente bastante satisfatórios. Em idosos, a situação piora, e a atividade física deve ser limitada.

Em pacientes com Mycobacterium tuberculosis resistente a múltiplos medicamentos a agentes quimioterápicos, as complicações infecciosas e outras complicações pós-operatórias geralmente não são causadas pela resistência aos medicamentos em si, mas por muitas outras razões. As principais são o longo curso da doença, o processo destrutivo disseminado e complexo, a imunidade enfraquecida, a complexidade da operação e a baixa tolerância aos medicamentos. Para melhorar os resultados do tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar, é importante utilizar as possibilidades da cirurgia e, se indicado, operar os pacientes em tempo hábil. Nesse sentido, se o tratamento conservador for ineficaz e o curso for complicado, é aconselhável consultar um cirurgião torácico para pacientes com tuberculose pulmonar.

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Tratamento da tuberculose extrapulmonar

O tratamento da tuberculose extrapulmonar tem os seguintes objetivos:

• eliminação do processo local específico e suas complicações;
• restauração da função do órgão afetado;
• eliminação do risco de desenvolver consequências previsíveis da doença.

A solução desses problemas nem sempre é possível sem tratamento cirúrgico oportuno e adequado. Apesar dos métodos de intervenção cirúrgica individuais (para cada localização da tuberculose extrapulmonar), é possível identificar princípios gerais e tipos de operações.

Dependendo da finalidade, distinguem-se entre operações (manipulações) diagnósticas, terapêuticas ou terapêutico-diagnósticas.

Objetivos da cirurgia diagnóstica (manipulação):

• esclarecimento da estrutura e natureza da formação patológica;
• obtenção de material para pesquisa (bacteriológica, citológica, histológica, bioquímica);
• esclarecimento do grau de prevalência do processo patológico, das relações dos órgãos afetados;
• exame visual do órgão afetado.

As intervenções diagnósticas incluem punções e biópsias de abscessos, focos patológicos, órgãos e tecidos, abscessografia e fistulografia, procedimentos endoscópicos (artroscopia, laparoscopia, cistoscopia), curetagem diagnóstica e outras intervenções.

Intervenções terapêuticas são utilizadas para alcançar um efeito clínico específico. Existem cirurgias radicais, restauradoras, reconstrutivas e auxiliares.

Cirurgias radicais são intervenções nas quais todos os tecidos patológicos do órgão afetado são completamente removidos. Os métodos de cirurgia radical incluem necrectomia (remoção de tecidos patológicos), ressecção (remoção da parte afetada do órgão dentro de tecidos saudáveis), extirpação (remoção de todo o órgão), bem como suas combinações com a remoção de abscessos e fístulas.

Para alcançar os melhores resultados anatômicos e funcionais, as cirurgias radicais geralmente são complementadas com intervenções restauradoras e reconstrutivas. Nesses casos, a cirurgia radical é a etapa principal da intervenção combinada.

Cirurgia reconstrutiva é a restauração da estrutura anatômica de uma parte destruída ou ressecada de um órgão por meio de substituição plástica por tecido semelhante (ou de estrutura semelhante) ou material artificial.

Cirurgias reconstrutivas são utilizadas para lesões orgânicas graves, nas quais estruturas anatômicas perdidas (destruídas ou removidas) são restauradas por meio da movimentação artificial de órgãos ou seus fragmentos, ou tecidos, para uma posição não natural. Uma das opções para cirurgias reconstrutivas é a endoprótese (substituição da parte danificada ou de todo o órgão por uma prótese artificial).

As cirurgias auxiliares são utilizadas para influenciar qualquer componente do processo patológico, além das cirurgias radicais, restauradoras e reconstrutivas, ou como método independente de tratamento. Na maioria das vezes, as cirurgias auxiliares: abscessotomia (abscessectomia) e fistulotomia (fistulectomia) visam eliminar complicações ou consequências da doença. São realizadas quando a intervenção radical é impossível, para corrigir deformações e tamanhos do órgão (segmento). São utilizadas cirurgias de mobilização e estabilização (por exemplo, fixação instrumental), intervenções que visam melhorar o suprimento sanguíneo para o órgão afetado (revascularização) e outros tipos de cirurgia.

As operações ideais para tuberculose ativa devem resolver simultaneamente vários problemas (remoção completa do tecido patológico, restauração da integridade anatômica e das funções do órgão); portanto, as operações realizadas são frequentemente de natureza combinada, por exemplo, operações restaurativas radicais, reconstrutivas radicais e corretivas (no caso de espondilite tuberculosa, são realizadas reconstruções radicais da coluna, incluindo ressecção das vértebras, descompressão do canal vertebral, espondilodese anterior, fixação instrumental posterior).

As operações terapêuticas e diagnósticas incluem elementos das intervenções listadas.

Acessos operacionais e ferramentas utilizadas:

• método tradicional (aberto) com acesso através de uma incisão na pele, proporcionando visibilidade suficiente;
• método microcirúrgico usando equipamentos e instrumentos especiais (intervenções microcirúrgicas incluem operações a laser realizadas para tuberculose do órgão da visão);
• método endoscópico usando dispositivos ópticos especiais (artroscopia, laparoscopia, citoscopia).

Opções de cirurgia endoscópica - intervenções realizadas com suporte de vídeo (cirurgia videoassistida). A cirurgia é realizada por meio de um acesso fechado (percutâneo) utilizando manipuladores especiais, e o processo de realização da intervenção é controlado por um monitor.

Às vezes, utiliza-se o método de substituição de defeitos teciduais e órgãos afetados. As intervenções plásticas são mais amplamente realizadas para tuberculose de ossos e articulações, bem como de órgãos do sistema urinário. São utilizados materiais plásticos de origem biológica (transplantes) ou implantes sintéticos (implantes). A possibilidade de utilização de tecidos biológicos de origem animal em cirurgia para tuberculose extrapulmonar está sendo estudada experimentalmente. No entanto, restrições legais, éticas, imunológicas e epidemiológicas significativas ao seu uso não nos permitem esperar a introdução desse método na prática clínica nos próximos anos.

O material plástico para transplante é obtido a partir dos próprios tecidos do paciente (enxerto autógeno) ou de um doador (enxerto alogênico). Enxertos ósseos corticais e esponjosos, enxertos osteocondrais e enxertos pericondriais são utilizados para substituir tecido ósseo e defeitos articulares. É feita uma distinção entre enxerto ósseo livre e não livre. O pedículo de alimentação é formado apenas por vasos ou por tecidos (vasos, periósteo, músculos). A revascularização é um tipo especial de pedículo de alimentação para transplante (pedículo de alimentação criado artificialmente).

Nas intervenções no aparelho geniturinário, as cirurgias plásticas são realizadas utilizando tecidos locais ou movimentando fragmentos de órgãos ocos do trato gastrointestinal (estômago, intestino delgado e grosso).

Um tipo específico de implantação usado para lesões ósseas e articulares é a substituição completa do órgão afetado (segmento) por uma prótese artificial.

O rápido desenvolvimento das tecnologias médicas nas últimas décadas expandiu significativamente o tratamento cirúrgico da tuberculose extrapulmonar, suas complicações e consequências. As principais formas clínicas da tuberculose extrapulmonar e as indicações para intervenção cirúrgica foram determinadas. As indicações para cirurgia são definidas como absolutas quando o método de escolha para uma determinada forma de tuberculose extrapulmonar ou sua complicação é a cirurgia. Indicações individuais: a questão da realização da cirurgia depende das características das manifestações clínicas da doença em um determinado paciente. O desenvolvimento adicional da ciência pode expandir (ou reduzir) as indicações para intervenções cirúrgicas em formas extrapulmonares de tuberculose.

Terapia patogênica da tuberculose

O termo "tratamento patogenético da tuberculose" significa o uso de agentes de ação não específicos no organismo. Os alvos de sua ação são elementos individuais da patogênese da tuberculose, mecanismos que determinam as características do curso da doença e seu desfecho. O uso racional de agentes patogênicos só é possível se os mecanismos de patogênese e a influência de fatores endógenos e exógenos sobre eles forem levados em consideração.

A experiência de longo prazo com o uso de antibacterianos na tuberculose mostra que a esterilização do foco e a eliminação de alterações morfológicas específicas não são suficientes para a recuperação clínica e "social" do paciente. A cicatrização do foco leva à esclerose, que afeta uma área maior do que a lesão inicial da tuberculose. Portanto, o papel dos agentes patogênicos é importante, não apenas potencializando a ação dos antibacterianos antituberculosos, mas também permitindo o controle de processos reparadores imperfeitos. A eficácia do tratamento etiotrópico é determinada pelo estado das defesas do organismo, cuja atividade aumenta como resultado do tratamento patogênico.

O arsenal de agentes patogênicos não específicos atualmente disponível para tisiologistas é extenso. Para limitar a reação inflamatória, utilizam-se glicocorticoides, anti-inflamatórios e heparina sódica; para prevenir o desenvolvimento de alterações fibrosas, utilizam-se glicocorticoides, hialuronidase, pirogenal e penicilamina. Os efeitos colaterais dos antibióticos são prevenidos ou eliminados com o uso de anti-histamínicos, piridoxina, ácido glutâmico, piracetam e outros medicamentos. Imunomoduladores e imunocorretores são amplamente utilizados. Frequentemente, durante a quimioterapia antituberculosa de longo prazo, o paciente recebe vários agentes patogênicos e sintomáticos simultaneamente. Isso aumenta a carga medicamentosa sobre as capacidades adaptativas do corpo.

A principal atenção é dada aos agentes patogênicos com ação polivalente, capazes de prevenir ou eliminar simultaneamente uma série de distúrbios fisiopatológicos causados por mecanismos comuns.

Diferenças nos tipos de tuberculose pulmonar

Nem todos os pacientes necessitam de tratamento patogênico. Em 20% dos pacientes com tuberculose pulmonar recém-diagnosticada, a cura clínica com alterações residuais mínimas no tecido pulmonar pode ser alcançada durante a quimioterapia padrão. No entanto, muitos pacientes necessitam de terapia patogênica individualizada, levando em consideração as manifestações clínicas e as características do curso da doença (tanto antes do tratamento quanto em vários estágios do tratamento antibacteriano).

Devido a dificuldades técnicas, nem sempre é possível realizar um monitoramento laboratorial abrangente; portanto, alterações gerais em pacientes de grupos individuais com manifestações clínicas claramente definidas da doença (tanto no momento da detecção da doença quanto em vários estágios de seu curso durante a terapia) são de particular importância.

Existem dois tipos de progressão da tuberculose, diferindo nos aspectos clínicos e bioquímicos da patogênese.

O primeiro tipo de curso é caracterizado por um início agudo (subagudo) da doença, manifestações pronunciadas de intoxicação tuberculosa, detecção bacterioscópica de Mycobacterium tuberculosis e um quadro de destruição do tecido pulmonar em uma radiografia simples. As reações teciduais exsudativas predominam nos pulmões, e o processo infiltrativo ocorre como pericissurite (infiltrados na fissura interlobar), lobite com formação de focos de necrose caseosa.

O segundo tipo de evolução: manifestações leves (ou ausência de sintomas), evolução lenta, ausência de fenômenos de intoxicação. Predominam reações teciduais produtivas no tecido pulmonar; quando os patógenos da tuberculose são detectados nesses indivíduos, as alterações patológicas nos pulmões são limitadas, com formação de membranas de tecido conjuntivo e focos de fibrose ao redor de focos individuais de necrose caseosa. Via de regra, as micobactérias da tuberculose nesses pacientes são detectadas apenas pelo método de semeadura. A destruição do tecido pulmonar é diagnosticada apenas por exame tomográfico direcionado.

As diferenças nos tipos de tuberculose pulmonar devem-se à interação de hormônios anti-inflamatórios e pró-inflamatórios. Os hormônios anti-inflamatórios incluem os glicocorticoides (eles têm efeito anti-histamínico, reduzem a permeabilidade das paredes capilares e membranas celulares, reduzem a proliferação de fibroblastos e inibem a interação de anticorpos com antígenos). Os mineralocorticoides e o hormônio do crescimento hipofisário (STH) contribuem para o desenvolvimento da inflamação. Os efeitos pró-inflamatórios desses compostos são diferentes: os mineralocorticoides causam a mobilização de histamina endógena, promovem a maturação de granulomas, a degeneração de mucopolissacarídeos e da substância fundamental do tecido conjuntivo; o STH tem efeito antinecrótico, estimula a exsudação e o aumento do número de fibroblastos. A interação de vários hormônios é normalmente equilibrada. Distúrbios nesse equilíbrio contribuem para o desenvolvimento de reações alérgicas ou anergia.

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Uso consistente de agentes patogênicos não específicos

Agentes patogênicos não específicos, no contexto da terapia antibacteriana, são utilizados levando-se em consideração a tolerância dos pacientes aos medicamentos e a resistência das micobactérias da tuberculose a eles. O uso de agentes patogênicos depende dos estágios do processo tuberculoso e das fases da quimioterapia antituberculosa etiotrópica. Na fase intensiva do tratamento, a terapia patogênica tem efeito anti-inflamatório e anti-hipóxico, prevenindo o desenvolvimento de efeitos colaterais tóxico-alérgicos dos medicamentos antituberculosos. Na segunda fase da terapia antituberculosa, agentes patogênicos são utilizados para estimular os processos reparadores.

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Glicocorticoides

Os glicocorticoides usados no tratamento da tuberculose têm as seguintes propriedades:

• efeito anti-inflamatório (capacidade de reduzir a exsudação e a migração de células dos vasos);
• efeito de dessensibilização (propriedades imunossupressoras e anti-histamínicas);
• supressão da biossíntese de colágeno.

Farmacocinética

O glicocorticoide natural mais ativo, a 17-hidroxicorticosterona (hidrocortisona, cortisol), é atualmente utilizado como terapia de reposição. Na prática clínica, são utilizados glicocorticoides sintéticos com atividade mineralocorticoide mínima.

Em condições naturais, os glicocorticoides são secretados periodicamente no corpo humano. Episódios de aumento da secreção ocorrem de 8 a 12 vezes ao dia. A liberação máxima do hormônio ocorre pela manhã, e a secreção diminui à tarde e à noite (a concentração de cortisol no sangue pode variar 10 vezes dependendo da hora do dia). O ritmo circadiano diário de secreção é estável para cada indivíduo, o que deve ser levado em consideração ao realizar a terapia com glicocorticoides.

Os glicocorticoides sintéticos são inativados no fígado mais lentamente do que o cortisol e têm um período de ação mais longo. Prednisolona e metilprednisolona são glicocorticoides de ação média (T1 _/2 plasmático é de cerca de 200 min), triancinolona (T1 _/2 superior a 200 min) e dexametasona (T1 _/2 superior a 300 min) são medicamentos de ação prolongada. A dexametasona não é usada para tratamento contínuo devido à interrupção do ritmo circadiano causada pelas flutuações na concentração de glicocorticoides no sangue.

Os glicocorticoides sintéticos ligam-se à albumina (cerca de 60%), 40% dos hormônios circulam no sangue na forma livre. Com a deficiência de albumina, o número de moléculas de glicocorticoides biologicamente ativas não ligadas aumenta e surgem efeitos colaterais. Alguns medicamentos (por exemplo, a indometacina) deslocam os glicocorticoides do complexo com proteínas e potencializam seu efeito.

Principais glicocorticoides sintéticos

A prednisolona (pregnadieno-1,4-triol-11β,17α,21-diona-3,20 ou δ'-desidro-hidrocortisona) é um medicamento padrão na terapia farmacodinâmica. As doses de glicocorticoides são frequentemente indicadas em termos de prednisolona. A proporção entre a atividade glicocorticoide e a atividade mineralocorticoide é de 300:1.

A metilprednisolona (6-α-metilprednisolona) tem uma capacidade menor (em comparação com a prednisolona) de estimular o apetite e não possui atividade mineralocorticoide. 4 mg de metilprednisolona é uma dose equivalente a 5 mg de prednisolona.

A trianzanolona (9α-fluoro-16α-oxiprednisolona) promove a excreção de sódio e aumenta a diurese, estimula levemente o apetite e pode causar miopatia, hirsutismo e erupções cutâneas quando usada. A dose equivalente a 5 mg de prednisolona é de 4 mg.

A dexametasona (9α-fluoro-16α-metilprednisolona) não possui atividade mineralocorticoide (glicocorticoide "puro"), inibe a função hipofisária, tem efeito negativo no metabolismo do cálcio, aumenta significativamente o apetite e tem efeito psicoestimulante. A dose equivalente a 5 mg de prednisolona é de 0,75 mg. Por ser um medicamento de ação prolongada, a dexametasona não é adequada para uso contínuo.

Indicações de uso

A prednisolona é prescrita para pacientes com o primeiro tipo de tuberculose logo no início do tratamento (imediatamente após a indicação da terapia etiotrópica adequada). Para pacientes com o segundo tipo da doença, os glicocorticoides são incluídos nos regimes terapêuticos complexos 1,3 a 2 meses após o início do tratamento, pois durante esse período a atividade dos mineralocorticoides aumenta nos pacientes.

Os glicocorticoides aceleram a formação de colágeno e estimulam a formação de fibrose ativando o inibidor da colagenase. Como a colagenase é a única enzima que decompõe o colágeno maduro, o uso de prednisolona promove a formação de alterações fibróticas menos disseminadas, porém mais graves e persistentes.

A estimulação da formação de focos de fibrose sob a influência da prednisolona, juntamente com um grande número de contraindicações ao seu uso, justifica a limitação do seu uso. A prednisolona é prescrita para alterações inflamatórias maciças no tecido pulmonar e reações alérgicas graves.

Contraindicações

Doenças concomitantes (diabetes mellitus, hipertensão estágio II-III, úlcera gástrica e úlcera duodenal, retocolite ulcerativa, doença mental), alcoolismo crônico, presença de feridas cicatriciais.

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Modo de usar

A dose de glicocorticoides no tratamento patogênico da tuberculose é (em termos de prednisolona) de 15 mg por dia para indivíduos com peso inferior a 65 kg e 20 mg para indivíduos com peso superior a 65 kg. Os pacientes recebem essa dose por 4 semanas: 9,00-10 mg (2 comprimidos), 14,00-5 mg (1 comprimido) na dose de 15 mg por dia; 9,00-10 mg (2 comprimidos), 14,00-10 mg (2 comprimidos) na dose de 20 mg por dia. Não é recomendado tomar o medicamento após as 16h.

Durante o tratamento principal com glicocorticoides, o médico assistente deve medir a pressão arterial pelo menos duas vezes por semana e monitorar cuidadosamente o estado geral do paciente (observar o aparecimento de ansiedade e a piora do sono). Durante o tratamento, podem ocorrer leucocitose moderada e um desvio da fórmula leucocitária para a esquerda. Após a suspensão dos glicocorticoides, os parâmetros clínicos e laboratoriais alterados se normalizam.

Os glicocorticoides são descontinuados gradualmente, a partir da 6ª semana de administração. A dose diária é reduzida em 5 mg (em relação à prednisolona) a cada semana subsequente, até a descontinuação completa dos glicocorticoides. Ao reduzir a dose do medicamento, é necessário monitorar cuidadosamente o estado geral do paciente.

Se ocorrer artralgia, fraqueza ou perda de apetite durante a redução da dose de glicocorticoide, o curso do tratamento é estendido por 1 a 2 semanas, durante as quais o paciente recebe 2,5 mg de prednisolona por dia.

Durante todo o período de uso de glicocorticoides, os pacientes devem receber preparações contendo potássio (aspartato de potássio e magnésio) e ácido ascórbico em doses padrão. Dado o efeito catabólico dos glicocorticoides, durante a suspensão e por 7 dias após a suspensão do medicamento, é aconselhável prescrever anti-histamínicos em doses padrão.

Hialuronidase

Indicações de uso

A hialuronidase é usada no início do tratamento em pacientes com o segundo tipo de tuberculose pulmonar. Em pacientes com o primeiro tipo da doença, a hialuronidase é prescrita no segundo período, 2 a 3 semanas após o término do tratamento com prednisolona, desde que o isolamento do Mycobacterium tuberculosis continue. No terceiro período, o medicamento é usado em pacientes com o primeiro e o segundo tipos da doença para reduzir a gravidade das alterações residuais no tecido pulmonar.

Contraindicações

Efeitos colaterais: reações alérgicas a medicamentos antibacterianos, sangramento recorrente. O medicamento não deve ser usado durante o período de recuperação após cirurgia ou fraturas ósseas.

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Método de aplicação

A hialuronidase é administrada por via intramuscular na dose de 64 U em dias alternados. 15 injeções por ciclo. Se a micobactéria da tuberculose continuar a ser isolada, o ciclo de tratamento é repetido. O intervalo entre dois ciclos é de 1 mês.

Pirogenal

Pyrogenal é prescrito no segundo período (2 a 4 meses após o início da terapia) de tratamento de pacientes com o primeiro tipo de doença. Isso coincide com o término do tratamento com prednisolona. É aconselhável manter um intervalo de 2 a 3 semanas entre o término do tratamento com prednisolona e o início do tratamento com Pyrogenal.

Indicações para o uso de pirogenal

Preservação de cavidades no contexto de alterações fibrosas no tecido pulmonar e áreas de necrose caseosa, tendência à formação de tuberculomas.

Contraindicações

Febre, efeitos colaterais alérgicos graves de medicamentos antibacterianos, hemorragias pulmonares repetidas.

No terceiro período (4 meses ou mais a partir do início do tratamento), o pirogenal é usado na terapia complexa de pacientes com o primeiro e o segundo tipos da doença na presença de cáries residuais.

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Esquema de aplicação

Pyrogenal é administrado por via intramuscular na dose de 50 MPD (doses pirogênicas mínimas) em dias alternados, com aumento gradual da dose em 50-100 MPD, a dose única máxima atinge 1800-2000 MPD, a dose do curso é de 19.000-20.000 MPD.

A reação à administração de pirogenal surge 2 horas (ou mais tarde) após o uso do medicamento e se expressa na piora do bem-estar geral, dores de cabeça, artralgia e febre baixa. No dia seguinte, esses fenômenos desaparecem, surgem alterações na fórmula leucocitária (leucocitose até 10 mil, desvio da fórmula leucocitária para a esquerda) e aumento da VHS para 15-20 mm/h. Em alguns pacientes, apesar das alterações descritas, os sintomas clínicos estão ausentes.

Se ocorrerem reações graves (calafrios, aumento da temperatura corporal para 38 ^° C), o pirogenal é mantido na dose que causou a reação. Em caso de reações mais graves (máximas) à administração de pirogenal (convulsões, náuseas, vômitos, aumento da temperatura corporal para 40 °C, aumento acentuado do número de leucócitos para 35.000-40.000, desvio acentuado da fórmula leucocitária para a esquerda), a administração de pirogenal é interrompida. Geralmente, todos os efeitos colaterais desaparecem em 24 horas e o quadro do paciente se normaliza.

Deve-se observar que, na ausência de quaisquer efeitos colaterais em resposta à administração de pirogenal, o efeito do tratamento é mínimo.

Se a dinâmica radiográfica for positiva, outro ciclo de tratamento com pirogenal é realizado após um intervalo de três semanas.

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Antioxidantes

Hialuronidase e pirogenal não são recomendados para uso isolado para limitar a formação de alterações fibrosas ou para afetar as estruturas fibrosas formadas. No tratamento de pacientes com tuberculose pulmonar, é necessário o uso de agentes patogênicos não específicos com diversos efeitos: anti-inflamatórios, antialérgicos, antitóxicos, antifibróticos e estimulantes dos processos reparadores.

Os antioxidantes têm tais efeitos, regulando os processos de peroxidação lipídica nas membranas biológicas - um mecanismo molecular fundamental para o desenvolvimento de muitos processos patológicos.

A peroxidação lipídica é a formação de radicais livres em excesso (moléculas altamente reativas que carregam um elétron desemparelhado). Ao se combinarem com o oxigênio molecular, os radicais livres formam novos radicais livres – os radicais peróxidos. Eles interagem com um componente da membrana biológica – uma molécula de ácido graxo insaturado – para formar hidroperóxidos e radicais livres altamente tóxicos. O processo em cadeia só pode ser interrompido pela interação com um antioxidante (neste caso, forma-se um radical antioxidante incapaz de continuar a cadeia). O interesse pelo problema da peroxidação lipídica se deve ao fato de que a intensificação desse processo é acompanhada por um aumento da reação inflamatória e da formação de alterações fibrosas, além do desenvolvimento de reações tóxicas do sistema cardiovascular, fígado, pâncreas e outros órgãos. Os produtos de LPO suprimem os processos de reparação.

O impacto nos processos de LPO com o auxílio de antioxidantes abre possibilidades adicionais no tratamento de pacientes com tuberculose. A atividade de LPO revelada na tuberculose e a insuficiência da proteção antioxidante em ambos os tipos da doença (diminuição do principal antioxidante do corpo humano, o α-tocoferol, no sangue) explicam a conveniência do uso de antioxidantes no tratamento complexo de pacientes em uma clínica de tisiologia.

Atualmente, são utilizados dois antioxidantes: vitamina E e tiossulfato de sódio. Esses agentes são capazes de influenciar os mecanismos fundamentais da LPO, que, sob estresse, contribuem para o desenvolvimento de condições patológicas.

É aconselhável usar antioxidantes na fase inicial do tratamento para o primeiro tipo da doença e para o segundo tipo - 2 a 3 meses após o início do tratamento.

Indicações de uso

A vitamina E é um importante componente estrutural dos lipídios da membrana, prevenindo o acúmulo de peróxidos ao interagir com os radicais livres, resultando na formação de um radical antioxidante. O tiossulfato de sódio não possui atividade antirradicalar, mas é classificado como antioxidante, pois inibe o acúmulo de peróxidos, reduzindo a intensidade da oxidação dos ácidos graxos insaturados. O efeito antioxidante do tiossulfato de sódio é ligeiramente menor que o da vitamina E, mas o fármaco possui uma ampla gama de atividades farmacológicas e um pronunciado efeito antialérgico.

A vitamina E previne a formação de focos de fibrose. Essa propriedade é necessária para o tratamento do segundo tipo de tuberculose.

Os dados apresentados permitem determinar indicações diferenciadas para o uso de vitamina E e tiossulfato de sódio no tratamento complexo de pacientes com tuberculose pulmonar.

O tiossulfato de sódio é indicado para a prevenção e eliminação dos efeitos colaterais alérgicos dos medicamentos antituberculose. O uso de tiossulfato de sódio é o método de escolha para tuberculose infiltrativa com reações teciduais predominantemente exsudativas e tuberculose fibrocavernosa.

A vitamina E é usada para prevenir e eliminar os efeitos colaterais de antibióticos tóxicos no tratamento de pacientes com tuberculose infiltrativa (tanto com reações teciduais produtivas quanto exsudativas). O medicamento é prescrito para prevenir o desenvolvimento de insuficiência respiratória ou para corrigir a insuficiência respiratória estágio III em pacientes com tuberculose pulmonar fibrocavernosa.

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Terapia estimulante

Estimulantes biogênicos (plasmol, extrato de aloe) são prescritos para formas crônicas de letargia (focal, infiltrativa, disseminada, fibrocavernosa) e para pacientes com um processo recém-diagnosticado após 2 a 3 meses de quimioterapia. 1 ml por via subcutânea diariamente ou em dias alternados.

Estimulantes pirogênicos (polissacarídeos bacterianos) promovem a reabsorção de alterações e focos infiltrativos, redução do tamanho das cavernas e seu subsequente fechamento. Prodigiosana - 1-2 ml por via intramuscular uma vez por semana (5-6 injeções).

Pyrogenal - iniciar com uma dose de 20-25 MPD por via intramuscular em dias alternados, com aumento gradual de 25-50 MPD. A última dose é de 1000 MPD (seleção individual da dose devido à tolerância).

Preparações de medula óssea

Myelopid é uma preparação peptídica obtida pela cultura de elementos celulares da medula óssea de porco ou bezerro. Restaura as ligações B e T do sistema imunológico e estimula a produção de anticorpos. Forma de liberação: pó liofilizado em frascos-ampola de 10 ml (3 mg da preparação). Administração subcutânea de 3 a 6 mg por dia ou em dias alternados, em um esquema de 3 a 5 injeções.

Os hormônios tímicos são polipeptídeos da glândula timo do gado que normalizam o nível e aumentam a diferenciação das células T e sua atividade funcional.

Thymalin (extrato de timo), forma de liberação: em frasco-ampola, para injeções de 5 a 10 mg. Administração intramuscular de 5 a 20 mg por dia durante 7 a 10 dias. Um novo tratamento pode ser realizado após 1 a 6 meses.

Taktivin (extrato de timo), forma de liberação: solução a 0,01% em frasco-ampola de 1 ml. Administração subcutânea no terço superior do ombro, uma vez ao dia (à noite), na proporção de 40 mcg/m² ^de superfície corporal (1-2 mcg/kg) por 5 a 14 dias.

Timostimulina - 1 mg/kg diariamente por 14 dias, depois 2 vezes por semana durante 12 semanas.

Timoptina - forma de liberação: em frascos de 100 mcg do medicamento. Administração subcutânea, um esquema de 4 a 5 injeções com intervalos de 4 dias.

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Imunoterapia no tratamento da tuberculose

Um dos componentes do tratamento complexo da tuberculose respiratória é a correção de estados de imunodeficiência secundária. Os resultados da meta-análise ainda não permitem classificar os agentes de imunoterapia como tendo alto nível de evidência. Em pacientes com formas ativas de tuberculose, são detectadas violações da maioria dos indicadores de imunidade celular e humoral. Em particular, os seguintes são alterados:

• proporção de populações e subpopulações de linfócitos;
• atividade fagocítica das células sanguíneas;
• conteúdo de IgA, IgM, IgG, IgE;
• conteúdo de citocinas.

Existem várias classificações de imunomoduladores. De acordo com a classificação proposta por R. M. Khaitov e B. V. Pinegin (1996, 2002), distinguem-se os seguintes:

• preparações de origem microbiana - vacina BCG, tuberculina, pirogenal, prodigiosana, ribomunil, nucleinato de sódio,
• medicamentos de origem endógena, incluindo timo (extrato de timo, imunofan, etc.);
• medicamentos derivados da medula óssea (mieloides);
• citocinas: interferon leucocitário humano, IL-1β, IL-2, molgramostim;
• sintéticos e semissintéticos (levamisol, glutoxim, polioxidônio, licopid).

A classificação proposta por MM Averbakh (1980) sugere a alocação de imunomoduladores específicos para inflamação tuberculosa (tuberculina, vacina BCG) e agentes não específicos (levamisol, preparações de timo, nucleinato de sódio, metiluracil, etc.).

Na prática da tisiologia, o uso mais comum de agentes imunomoduladores modernos, como interferon leucocitário humano, polioxidônio, likopid, glutoxim e interleucina-2 humana recombinante, tem sido recentemente. Ao mesmo tempo, agentes imunomoduladores não específicos, utilizados há muito tempo na tisiologia, não perderam sua importância: levamisol, nucleinato de sódio, metiluracila, preparações de timo e outros, bem como agentes de imunoterapia específica para pacientes com tuberculose, como a tuberculina e a vacina BCG.

Terapia tuberculínica

Atualmente, a tuberculina purificada em diluição padrão (alérgeno líquido purificado da tuberculose em diluição padrão) é usada para terapia com tuberculina.

Mecanismo de ação da terapia tuberculínica:

• diminuição da excitabilidade do sistema nervoso;
• aumento da circulação linfática;
• dilatação dos capilares na área afetada;
• aumentando a permeabilidade das barreiras histohemáticas:
• aumentando a função fagocitária do sistema reticuloendotelial;
• intensificação de processos reativos em focos de tuberculose;
• ativação de sistemas proteolíticos.

Acredita-se também que o efeito terapêutico da tuberculina se baseie na reação "antígeno-anticorpo". Alguns autores observam o efeito dessensibilizante da tuberculina. A terapia com tuberculina tem um efeito mais pronunciado em pacientes com tuberculose pulmonar com alta sensibilização e reatividade geral reduzida do organismo. A terapia com tuberculina é prescrita para potencializar as reações reparadoras com involução lenta de alterações específicas nos pulmões.

Técnica de eletroforese de tuberculina

A dose inicial de tuberculina administrada é de 5 TE PPD-L, sendo aumentada em 5 TE a cada sessão. A dose de tuberculina administrada é determinada individualmente para cada paciente, sendo, ao final do tratamento, no máximo 100 TE.

A eletroforese da tuberculina é realizada utilizando eletrodos utilizados para galvanização. A tuberculina na dose necessária é aplicada em compressas pré-umedecidas com água destilada morna e administrada pelo polo positivo. Os eletrodos são aplicados firmemente no tórax do paciente em decúbito dorsal, correspondendo à projeção da área afetada do pulmão. A intensidade da corrente é determinada com base nas sensações do paciente (leve formigamento na pele sob os eletrodos), mas não deve ser superior a 10 mA. A duração de uma sessão de eletroforese tecidual é de 20 minutos. Em média, são realizadas 20 sessões. Recomenda-se realizar a terapia com tuberculina de forma intermitente (sessões 3 vezes por semana em dias alternados). A questão da dose de tuberculina e do número de sessões de eletroforese é decidida individualmente, dependendo da forma do processo tuberculoso nos pulmões, dos dados clínicos, radiológicos e laboratoriais, da finalidade da prescrição da terapia tuberculínica, e também é esclarecida durante o tratamento tuberculínico, levando em consideração a tolerância do paciente aos procedimentos, a dinâmica dos dados radiográficos, tomográficos e laboratoriais. Mesmo com boa tolerância ao tratamento, é aconselhável realizar um exame radiológico de controle no meio do tratamento (com uma dose de tuberculina de 40-50 TE). Se o paciente apresentar reação geral, local ou combinada à tuberculina, sua administração subsequente é realizada na dose anterior. Se necessário, o tratamento tuberculínico pode ser repetido com um intervalo de 1 a 1,5 mês.

Recomenda-se um tratamento com tuberculina em todos os casos, com quimioterapia adequada, dentro de 2 semanas ou mais a partir do início do tratamento. Uma condição indispensável é a tolerância do paciente aos agentes quimioterápicos utilizados. É aconselhável prescrever terapia com tuberculina a pacientes internados em uma instituição antituberculosa (departamento especializado) para garantir um melhor controle da tolerância do paciente ao tratamento. No entanto, essa exigência não é obrigatória, dada a boa tolerância dos pacientes aos procedimentos.

Indicações de uso

• clínico;
• formas ativas de tuberculose pulmonar com tendência ao encapsulamento e à formação de tuberculomas, com involução lenta das cavidades de decomposição;
• tipo predominantemente produtivo de reação inflamatória;
• imunológico;
• níveis médios e altos de anticorpos contra o patógeno da tuberculose (IgG) no ELISA, se corresponderem a um alto nível de sensibilidade à tuberculina.

Forma de liberação: solução de tuberculina purificada em ampolas de 5 ml contendo 2 TE PPD-L em 0,1 ml. Terapia com BCG

Mecanismo de ação

• estimula a reatividade do corpo:
• ativa processos reparadores.

Técnica de terapia de vacina

O método de terapia de vacina envolve a administração da vacina em doses subliminares que têm um efeito terapêutico pronunciado e são completamente seguras para os pacientes. A dose terapêutica de BCG é determinada com base nos resultados do teste de Mantoux com 2 TE. A dose da vacina é inversamente proporcional à gravidade da reação à tuberculina. Se o paciente apresentar um infiltrado de 1 a 15 mm de diâmetro, o tratamento começa com uma suspensão de BCG mais concentrada: 0,1 ml da terceira diluição consecutiva de 10 vezes da vacina. Com um infiltrado de 16-21 mm, administra-se 0,1 ml da quarta diluição consecutiva de 10 vezes da vacina. Se o infiltrado for maior que 21 mm, administra-se 0,1 ml da quinta diluição consecutiva de 10 vezes da vacina. Após estabelecer a dose inicial da vacina, a diluição correspondente da vacina BCG é administrada estritamente por via intradérmica na borda do terço médio e superior da superfície externa do ombro em doses sucessivamente crescentes de acordo com o seguinte esquema:

1. 0,000001 mg (0,1 ml da quinta diluição de 10 vezes da vacina);
2. 0,00001 mg (0,1 ml da quarta diluição de 10 vezes da vacina);
3. 0,0001 mg (0,1 ml da terceira diluição de 10 vezes da vacina);
4. 0,001 mg (0,1 ml da segunda diluição de 10 vezes da vacina):
5. 0,01 mg (0,1 ml da primeira diluição de 10 vezes da vacina).

Cada injeção subsequente é aplicada 3 a 4 semanas após o desaparecimento da reação no local da anterior. Como regra, 3 injeções são suficientes para obter o efeito ideal. O número de injeções é determinado individualmente para cada paciente.

Indicações de uso

• Clínico:
  • formas ativas de tuberculose pulmonar com presença de infiltração e destruição do tecido pulmonar;
  • tipo predominantemente exsudativo de reação inflamatória.
• imunológico:
  • títulos baixos e médios de anticorpos contra o patógeno da tuberculose (IgG) em ELISA, independentemente de sua relação com o nível de sensibilidade à tuberculina.

Forma de liberação: vacina seca contra tuberculose (BCG) para administração intradérmica - ampolas contendo 0,5 mg (10 doses) ou 1,0 mg (20 doses) do medicamento completa com solvente - solução de cloreto de sódio a 0,9%.

Interleucina-2 humana recombinante

Análogo estrutural e funcional da IL-2 endógena, isolado de células da levedura de panificação não patogênica Saccharomyces cerevisiae, em cujo aparato genético o gene da IL-2 humana está integrado. O espectro de efeitos imunotrópicos da IL-2 humana recombinante (rocoleucina) inclui a restauração da síntese endógena de IL-2 por células CD4 ⁺ e CD8 ⁺ ativadas.

Mecanismo de ação

• compensa a deficiência de IL-2 endógena;
• afeta células-alvo: células NK, células T auxiliares, linfócitos T citotóxicos, linfócitos B, monócitos, sendo um fator de ativação da proliferação e diferenciação para elas;
• regula o equilíbrio Th1/Th2;
• cancela a tolerância imunológica, protege as células T ativadas da morte prematura;
• realiza interação e regulação dos mecanismos de imunidade inata e adquirida;
• estimula a implementação da resposta imune dependente e independente de antígeno, afeta as ligações celulares e humorais da imunidade.

Indicações de uso

• Clínico:
  • tuberculose pulmonar destrutiva com predomínio de inflamação exsudativa (incluindo aquela causada por cepas resistentes a medicamentos de Mycobacterium tuberculosis);
  • tuberculose fibrocavernosa dos pulmões na fase de progressão intratável do processo com excreção bacteriana maciça no contexto de poliquimioterapia em andamento;
• imunológico:
  • insuficiência do componente celular da imunidade (contagem de linfócitos ≤18%, RBTL com FGA ≤50%, RBTL em PPD-L <3%, produção de IL-2 induzida por FGA <10,0 U/ml);
  • com diminuição do conteúdo de linfócitos ≤1200 células/ml, linfócitos T maduros ≤55%, índice CD4/CD8 ≤1,5, RBTL na FGA ≤50%, RBTL na PPD ≤3% e produção de IL-2 induzida por FGA ≤5 U/ml em pacientes com tuberculose fibrocavernosa durante o período de preparação para cirurgia.

Esquemas de aplicação:

• Para formas progressivas e agudamente progressivas de tuberculose pulmonar (infiltrativa, disseminada; pneumonia caseosa): administração intravenosa por gotejamento em dias alternados, três vezes ao dia (em 500 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%, estabilizador do meio de infusão - albumina sérica humana a 10% - 10 ml). A taxa de administração é de 10 a 14 gotas por minuto. Dose única de 500.000 UI; dose do tratamento de 1.500.000 UI.
• para tuberculose fibrocavernosa progressiva dos pulmões: regime padrão (dose de curso de 3 milhões de UI) - 1 milhão de UI a cada 48 horas, três vezes; regime prolongado (dose de curso de 7 milhões de UI) - na primeira semana, 1 milhão de UI a cada 48 horas, três vezes, depois 1 milhão de UI 2 vezes por semana, durante 2 semanas.

Forma de liberação: ampolas de vidro neutro contendo 0,25 mg (250.000 UI), 0,5 mg (500.000 UI), 1 mg (1.000.000 UI) de fármaco liofilizado.

Interleucina-1 β humana recombinante

O medicamento foi obtido por engenharia genética a partir de E. colli. A interleucina-1β recombinante humana (betaleucina) é um polipeptídeo com peso molecular de 18 kDa.

Mecanismo de ação

• aumenta a atividade funcional dos granulócitos neutrofílicos;
• induz a diferenciação de precursores de linfócitos T;
• aumenta a proliferação celular dependente de IL-2;
• aumenta a produção de anticorpos.

Indicações de uso

• Clínico:
  • tuberculose pulmonar recém-diagnosticada de extensão limitada com predominância do tipo produtivo de reação tecidual (com ou sem destruição);
  • preservação do tamanho médio dos focos produtivos no tecido pulmonar e cavidades “residuais” por 4-5 meses de tratamento, independentemente da forma inicial da tuberculose pulmonar;
• imunológico:
  • contagem de linfócitos ≤18%; RBTL em PPD-L <3% ou ≥5%. com produção de IL-2 induzida por PHA dentro dos limites normais (≥10,0 U/ml).

Instruções de uso

É utilizado na dose de 5 ng/kg, dissolvido em 500,0 ml de solução de cloreto de sódio a 0,9%. É administrado por via intravenosa, por gotejamento, durante 3 horas, diariamente, em cinco sessões.

Forma de liberação: ampolas (frascos) de vidro neutro, contendo 0,001 mg (1000 ng), 0,0005 mg (500 ng), 0,00005 mg (50 ng) do fármaco liofilizado.

Polioxidônio

Polioxidônio é um copolímero de N-oxi-1,4-etilenopiperazina e brometo de (N-carboxietil)-1,4-etilenopiperazínio - um composto fisiologicamente ativo de alto peso molecular com propriedades imunotrópicas pronunciadas.

Mecanismo de ação

• imunomodulador, restaura e ativa as funções de três importantes subpopulações de fagócitos: macrófagos do tecido móvel, fagócitos do sangue circulante e fagócitos residentes do tecido reticuloendotelial;
• desintoxicante: capacidade dos grupos funcionais do polioxidônio de interagir com compostos altamente reativos;
• antioxidante;
• estabilizador de membrana.

Possui propriedades desintoxicantes pronunciadas, não causa reações alérgicas, é bem tolerado pelos pacientes e combina bem com antibióticos, anti-histamínicos e corticosteroides; o medicamento é usado para diversas patologias infecciosas e não infecciosas. A normalização do estado imunológico em pacientes com tuberculose ao usar polioxidônio se manifesta pela rápida eliminação de imunocomplexos circulantes e pela estimulação da atividade funcional previamente perdida dos macrófagos. O polioxidônio ativa mecanismos de ação bactericida dos fagócitos, tanto dependentes quanto independentes de oxigênio. As células-alvo do polioxidônio são principalmente monócitos/macrófagos, neutrófilos e células NK.

A inclusão de polioxidônio na terapia complexa de pacientes com tuberculose pulmonar tem um efeito clínico pronunciado, manifestado pela eliminação da intoxicação em menor tempo, aceleração dos processos de reabsorção das alterações infiltrativas e fechamento da destruição do tecido pulmonar. Como resultado da imunoterapia com polioxidônio, observa-se um aumento na capacidade de absorção dos monócitos, um aumento no conteúdo relativo de linfócitos CD3 ⁺ e uma diminuição na atividade funcional inicialmente aumentada dos neutrófilos, avaliada por testes de quimioluminescência. Pela natureza do seu efeito no sistema imunológico, o polioxidônio é um verdadeiro imunomodulador: aumenta os indicadores reduzidos e aumentados da atividade funcional dos neutrófilos, sem afetar os indicadores imunológicos inalterados.

Indicações de uso em pacientes com tuberculose dos órgãos respiratórios

• Clínico:
  • tuberculose pulmonar ativa com presença de intoxicação geral do corpo, infiltração, destruição do tecido pulmonar, formas progressivas e agudamente progressivas de tuberculose pulmonar.

Indicações para administração endobrônquica de polioxidônio:

• tuberculose dos brônquios, formas destrutivas de tuberculose pulmonar;
• imunológico:
  • altos níveis séricos de IgA (400 mg/dL e acima), altos níveis de quimioluminescência espontânea dependente de luminol (L3CL) (30 mV/min), baixa quimioluminescência espontânea dependente de luminol (1,5 mV/min e abaixo), baixa contagem relativa de linfócitos no sangue periférico (20% e abaixo).

Instruções de uso

Administração intramuscular e endobrônquica (inalação ultrassônica) de polioxidônio 6 mg 2 vezes por semana - 10 injeções por 5 semanas.

Forma de liberação: ampolas de vidro neutro contendo 0,006 g de polioxidônio.

Interferon leucocitário humano

É um complexo de interferons-α naturais e outras citocinas da primeira fase da resposta imune (IL-1, IL-6, IL-8 e IL-12, TNF-α, fatores que inibem a migração de macrófagos e leucócitos) em sua proporção natural, tem efeito imunomodulador, antiinflamatório e desintoxicante.

Mecanismo de ação

• normalização da função fagocitária e atividade dos linfócitos B;
• efeito estimulante na imunidade das células T com ativação predominante de T-helpers tipo 1: a ativação dos linfócitos se manifesta pela estimulação da diferenciação dos linfócitos T, normalização da relação CD4 ⁺ / CD8 ⁺, estimulação da infiltração linfoide de focos inflamatórios;
• ativação de todos os parâmetros da fagocitose: função de eliminação, número de células fagocíticas e sua atividade;
• normalização dos parâmetros hematológicos (eliminação de leucocitose, leucopenia, normalização do número de plaquetas, linfócitos, neutrófilos, eritrócitos).

A inclusão do medicamento na terapia complexa de pacientes com tuberculose ajuda a acelerar a regressão dos sintomas de intoxicação, bem como melhorar a tolerabilidade dos medicamentos antituberculose.

Indicações de uso

• Clínico:
  • formas recentemente identificadas de tuberculose pulmonar ativa - limitada e disseminada; tipo predominantemente exsudativo de reação inflamatória.
• imunológico:
  • efeito estimulante do leucinferon na atividade fagocítica de leucócitos polimorfonucleares em um teste in vitro, em um exame de sangue clínico - alterações na fórmula leucocitária.

Instruções de uso

Administração intramuscular e endobrônquica (inalações ultrassônicas), bem como uma combinação de vias de administração. Dose única de 10.000 UI; dose de tratamento de 100.000 a 160.000 UI. A administração intrapleural, endolinfática e endobrônquica (durante o exame endoscópico) do medicamento é possível. O tratamento mínimo é de 3 a 4 semanas; no entanto, tratamentos mais longos (de 3 a 6 meses ou mais) são desejáveis até que a remissão estável seja alcançada.

Forma de liberação: ampolas de vidro neutro contendo 10 mil UI de interferon-α.

Licopídeo

Likopid (dipeptídeo glucosaminilmuramil) é um fármaco da série dos peptídeos muramil com atividade imunotrópica. De acordo com sua estrutura química, é N-acetilglucosaminil-N-acetilmuramil-L-alanil-D-isoglutamina. O fármaco tem um efeito multifacetado no sistema imunológico humano, estimulando o desenvolvimento de respostas imunes celulares e humorais, estimula a leucopoiese e possui atividade anti-infecciosa e antitumoral. Likopid é um análogo sintético de um componente da parede celular de todas as bactérias, que possui propriedades imunomoduladoras pronunciadas.

Mecanismo de ação

O principal ponto de aplicação do licopídeo no corpo são as células do sistema monócito-macrófago, ativando qual licopídeo aumenta:

• atividade das enzimas lisossômicas:
• formação de espécies reativas de oxigênio;
• absorção e eliminação de micróbios;
• propriedades citotóxicas contra células infectadas por vírus e tumorais;
• expressão de antígenos HLA-DR;
• síntese de citocinas: IL-1, TNF, fator estimulante de colônias, IFN-γ.

O efeito imunológico da inclusão de Licopid na terapia complexa de pacientes com tuberculose se manifesta pelo aumento do número total de linfócitos T, fortalecendo a absorção e as funções bactericidas dos fagócitos. O efeito clínico da imunoterapia com Licopid em pacientes com tuberculose pulmonar é caracterizado pela aceleração dos processos de eliminação da intoxicação geral, reabsorção das alterações infiltrativas e fechamento da destruição do tecido pulmonar, bem como pela cessação da excreção bacteriana em menor tempo.

Indicações de uso

• Clínico:
  • formas crônicas e recentemente diagnosticadas de tuberculose pulmonar, incluindo tuberculose infiltrativa disseminada, pneumonia caseosa, progressão de formas crônicas de tuberculose;
  • formas de tuberculose pulmonar com intoxicação, volume de lesão disseminado, destruição do tecido pulmonar, excreção bacteriana maciça;
  • em caso de regressão clínica e radiológica tardia das alterações tuberculosas nos pulmões;
  • em combinação com tuberculose e doenças inflamatórias não específicas dos órgãos respiratórios;
• imunológico:
  • diminuição das funções absortivas e bactericidas dos fagócitos; diminuição do número e da atividade funcional dos linfócitos T e suas subpopulações;
  • desequilíbrio de linfócitos auxiliares e citotóxicos com níveis normais de células T.

Instruções de uso

• em formas limitadas de tuberculose dos órgãos respiratórios, ocorrendo com excreção bacteriana escassa, sem destruição ou com pequena cavidade de decomposição no tecido pulmonar e regressão lenta da lesão - 1 a 2 ciclos de 1 comprimido (10 mg) em jejum por 10 dias consecutivos. Intervalos entre os ciclos de 2 semanas;
• para formas extensas e disseminadas de tuberculose dos órgãos respiratórios - 1 comprimido (10 mg) pela manhã com o estômago vazio por 10 dias consecutivos em dois cursos;
• para formas crônicas de tuberculose - 3 ciclos de 10 mg pela manhã com o estômago vazio por 10 dias consecutivos com intervalos de 2 semanas.

Forma de liberação: 10 comprimidos em blister em duas dosagens - 1 mg e 10 mg.

Glutoxima

Glutoxima - bis-(gama-L-glutamil)-L-cisteína-bis-glicina-sal dissódico - pertence ao subgrupo dos imunomoduladores de baixo peso molecular. O fármaco pertence a uma nova classe de fármacos - as tiopoietinas, que modulam os processos intracelulares do metabolismo do tiol, promovem a iniciação do sistema de citocinas, a ativação da fagocitose e o aumento da atividade dos macrófagos teciduais. Sendo um análogo estrutural da glutationa oxidada, a glutoxima apresenta alta biodisponibilidade. Diversos pesquisadores demonstraram a alta eficácia da glutoxima como meio de prevenção e tratamento de estados de imunodeficiência secundária associados à radiação, fatores químicos e infecciosos, hepatites virais B e C agudas e crônicas, bem como complicações pós-operatórias.

Em condições experimentais, foi confirmado que o mecanismo de ação terapêutica do glutoxim é significativamente influenciado por seu efeito positivo na atividade funcional dos macrófagos peritoneais: foi detectada estimulação de sua capacidade de absorção e digestão, bem como a produção de radicais superóxido.

Mecanismo de ação

• afeta o metabolismo de oxidação-redução celular;
• estimula a produção endógena de citocinas e fatores homopoiéticos, incluindo IL-1, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, TNF, IFN, eritropoietina;
• reproduz os efeitos da IL-2 através da expressão dos seus receptores;
• tem efeito diferenciado em células normais (estimulação da proliferação e diferenciação) e transformadas (indução de apoptose);
• produz um efeito citoprotetor sistêmico.

A eficácia clínica da glutoxim em pacientes com tuberculose pulmonar se manifesta pela redução do tempo de eliminação da intoxicação, normalização dos parâmetros clínicos dos exames sanguíneos (restabelece os níveis de neutrófilos, monócitos e linfócitos no sangue periférico), bem como pela negativização do escarro em pacientes com excreção bacteriana. A inclusão da glutoxim no tratamento complexo da tuberculose permite uma reabsorção mais pronunciada das alterações infiltrativas no tecido pulmonar, infiltração perifocal e pericavitária, redução do tamanho dos focos e regressão parcial dos focos caseoso-pneumônicos.

Instruções de uso

Como parte da terapia complexa para tuberculose, o glutoxim é usado diariamente na dose de 60 mg (30 mg 2 vezes ao dia) por via intravenosa ou intramuscular durante 2 meses. Após a transição da inflamação específica para a fase produtiva, é prescrito por via intramuscular 1 a 2 vezes ao dia, 3 vezes por semana, na dose diária de 10 a 20 mg, durante 1 a 2 meses.

Forma de liberação: solução injetável 1% e 0,5% (ampolas de 1 ml e 2 ml).

Derinat

Derinat (sal de sódio de ácido desoxirribonucleico nativo de baixo peso molecular, altamente purificado e despolimerizado de 2 hélices) tem propriedades antioxidantes e estabilizadoras de membrana, além de um efeito desintoxicante.

O efeito imunotrópico se manifesta:

• aumento do número de linfócitos (linfócitos T: aumento do número e da porcentagem de linfócitos maduros, células T CD4 ⁺, CD8 ⁺, CD25 ⁺, aumento do número de células NK);
• restauração da atividade bactericida dos leucócitos;
• impacto sobre fatores humorais (ativação do complemento, diminuição ou aumento do CIC, aumento do número de linfócitos B totais e ativados):
• impacto na fagocitose (aumento da adesão, aumento do número e da atividade de neutrófilos e macrófagos).

O uso de Derinat na terapia complexa da tuberculose pulmonar aumenta o índice imunorregulador (Th1/Th2), reduz o impacto negativo dos medicamentos antituberculosos utilizados e melhora o estado clínico geral dos pacientes.

Instruções de uso

Como parte de uma terapia complexa, o Derinat é administrado por via intramuscular (5 a 10 injeções por ciclo). As primeiras 5 injeções são administradas diariamente, as próximas 5 injeções após 48 horas.

Forma de liberação: solução injetável 1,5% (ampolas de 5 ml).

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Tilorona

Tilorona (dicloridrato-2,7-bis-[2(dietilamino)-etoxi]-fluoreno-9-OH-dicloridrato) é um indutor sintético oral de baixo peso molecular de IFN-γ endógeno, tem efeito antiviral direto.

Mecanismo de ação

• restaura a relação T-helper/T-supressor;
• aumenta a atividade de assassinos naturais;
• normaliza a resposta imune humoral;
• regula citocinas pró e contra-inflamatórias.

O efeito clínico em pacientes com tuberculose pulmonar se manifesta por uma eliminação mais rápida das manifestações clínicas, uma cessação mais frequente da excreção bacteriana e um fechamento mais frequente da destruição do tecido pulmonar.

Instruções de uso

Nos primeiros 2 dias 0,25 g, depois 0,125 g em dias alternados, totalizando 20 comprimidos.

Forma de liberação: comprimidos revestidos por película de 0,125 g e 0,06 g.

Levamisol

Levamisol é um imunomodulador sintético.

Mecanismo de ação

• acelera a diferenciação e a maturação dos linfócitos T;
• estimula as funções dos linfócitos T maduros;
• aumenta a atividade de assassinos naturais, macrófagos, T-supressores;
• estimula a produção de interferon, ativa linfócitos;
• estimula seletivamente a imunidade celular (imitação da ação do hormônio timo);
• estimula a função dos linfócitos independentemente do seu papel na resposta imune:
• aumenta a produção de linfocinas pelos linfócitos (fator que inibe a migração de linfócitos e fator que ativa macrófagos);
• afeta o estado funcional dos macrófagos - aumenta sua função de apresentação de antígenos e a atividade fagocítica dos fagócitos mononucleares;
• restaura distúrbios da imunidade celular e interações entre linfócitos T e B; não altera tanto o nível de linfócitos T ou B, mas reduz o número de linfócitos inativos;
• inibe a formação de complexos imunes e anticorpos.

Não aumenta as reações imunológicas acima dos níveis normais.

Instruções de uso

Via oral 100 mg ou 150 mg por dia, uma vez 3 vezes por semana, durante 8 semanas.

Forma de liberação: 1 comprimido (150 mg) por embalagem.

Metiluracila

O metiluracil é uma substância sintética (quimicamente pura) que tem efeito predominante sobre fatores de defesa não específicos.

Mecanismo de ação

• acelera os processos de regeneração celular;
• estimula fatores de defesa celular e humoral;
• tem efeito imunoestimulante e anti-inflamatório:
• é um estimulador da leucopoiese;
• tem atividade anabólica e anticatabólica.

Modo de administração e dosagem

Adultos: 0,5 g 4 vezes ao dia durante e após as refeições.

Forma de liberação: comprimidos de 500 mg.

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Métodos físicos de tratamento da tuberculose

Apesar da importância dominante e da evidente eficácia dos regimes quimioterápicos modernos, os métodos físicos ainda são amplamente utilizados em tisiopneumologia e constituem uma reserva importante para aumentar a eficácia do tratamento da tuberculose. Os fatores físicos como componente da ação patogênica não são uma alternativa à terapia medicamentosa, não a substituem, mas complementam e potencializam as capacidades dos agentes antibacterianos.

O uso adequado de fatores fisioterapêuticos na situação clínica estimula os processos de reparação do tecido pulmonar, acelera a regressão da inflamação tuberculosa, que se manifesta pela redução do tempo de fechamento das cavidades de destruição e pela cessação da excreção bacteriana, e determina não apenas a eficiência clínica, mas também econômica do método, devido à redução da duração da internação. Ao mesmo tempo, deve-se enfatizar que o uso irracional de fatores físicos na terapia complexa de pacientes pode ser perigoso, por exemplo, na indicação de métodos estimulantes antes de uma cirurgia ou em caso de quimioterapia ineficaz.

A consulta de fisioterapia deve ser precedida de uma análise detalhada da natureza do processo específico. Neste caso, deve-se levar em consideração o seguinte:

• forma clínica do processo;
• tipo de reação tecidual (exsudativa, proliferativa);
• localização e duração do processo;
• idade e capacidade adaptativa do paciente;
• a presença e gravidade da patologia concomitante.

As indicações para o uso de fatores físicos no contexto da quimioterapia padronizada são todas as formas clínicas de tuberculose ativa recém-diagnosticada dos órgãos respiratórios, mas seu uso é mais apropriado.

• em formas disseminadas (mais de 1 segmento) ou clinicamente manifestadas após início de quimioterapia adequada e redução dos sintomas de intoxicação;
• com regressão tardia da inflamação específica;
• enquanto persistirem alterações destrutivas nos pulmões;
• com síndrome bronco-obstrutiva concomitante, a presença de cavernas “bloqueadas”.

Contra-indicações para o uso de todos os métodos físicos

Contra-indicações gerais:

• hipertensão estágio II-III, com crises frequentes;
• doença cardíaca isquêmica de classes funcionais III-IV, distúrbios do ritmo com risco de vida;
• a presença de neoplasias malignas e benignas (miomas uterinos, adenoma de próstata, mastopatia, endometriose, lipomatose, neurofibromatose);
• distúrbios descompensados dos sistemas circulatório, respiratório, de coagulação sanguínea e outros sistemas básicos de suporte à vida;
• gravidez;
• intolerância individual ao fator.

Contraindicações devido ao processo tuberculoso:

• progressão da inflamação específica na forma de febre, aumento da síndrome de intoxicação, aumento das alterações infiltrativas e aparecimento de novas cavidades de destruição;
• terapia antibacteriana inadequada devido à intolerância aos quimioterápicos ou polirresistência da população micobacteriana;
• hemoptise ou hemorragia pulmonar.

Além disso, cada um dos fatores físicos tem limitações específicas de uso, cujas informações são fornecidas na descrição do método.

Características dos principais fatores físicos do tratamento

Todos os fatores físicos utilizados no complexo de efeitos terapêuticos para tuberculose podem ser divididos em três grupos com um certo grau de convencionalidade de acordo com a natureza do efeito terapêutico.

O primeiro grupo inclui fatores físicos com efeitos predominantemente anti-inflamatórios, incluindo tuberculostáticos e hipossensibilizantes. Os métodos de tratamento baseados neles também contribuem para o aumento da concentração de fármacos antibacterianos no foco da inflamação e a ativação de reações teciduais protetoras locais. Os principais representantes deste grupo incluem: exposição à radiação eletromagnética na faixa de ultra-alta frequência (terapia UHF), faixa de frequência extremamente alta (milímetros) (terapia UHF), bem como efeitos físicos e medicamentosos combinados - terapia inalatória, eletroforese. São prescritos no estágio inicial da tuberculose pulmonar com inflamação predominantemente exsudativa-necrótica.

O segundo grupo de fatores inclui ultrassom, laser e terapia magnética, que promovem a reabsorção do processo tuberculoso, aumentam a capacidade de regeneração e reparo dos tecidos, aceleram a cicatrização de cavidades e a cicatrização de fístulas. Esse grupo de fatores é utilizado por 2 a 3 meses a partir do início da quimioterapia completa. Durante esse período, o processo específico no parênquima pulmonar sofre desenvolvimento reverso. Ocorrem reabsorção de alterações infiltrativas, cicatrização de cavidades de destruição e fibrotização de focos. O uso de fatores físicos do segundo grupo permite acelerar esses processos. Além disso, os efeitos clínicos multicomponentes da terapia a laser e magneto-laser se manifestam por um efeito bioestimulante e adaptogênico distinto e amplamente único, promovendo a estabilização da homeostase e a ativação dos mecanismos naturais de defesa do corpo do paciente. Os métodos fisioterapêuticos do segundo grupo são mais eficazes durante o período de mudança do tipo exsudativo-necrótico de reação inflamatória do tecido para o proliferativo.

O terceiro grupo de fatores físicos contribui para minimizar as alterações residuais da tuberculose e a restauração funcional completa do tecido pulmonar danificado em condições de atenuação gradual da atividade da fase produtiva da inflamação específica. As principais tarefas no estágio final são prevenir a formação excessiva de tecido fibroso, a reabsorção de aderências e cicatrizes, aumentar a atividade metabólica, melhorar a microcirculação e o trofismo do tecido pulmonar. O representante mais significativo desse grupo é o efeito dos campos eletromagnéticos de ultra-alta frequência - a terapia por micro-ondas.

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Métodos de hemocorreção extracorpórea na tuberculose

A hemocorreção extracorpórea baseia-se na remoção de substâncias tóxicas da corrente sanguínea, seja pela perfusão sanguínea através de vários adsorventes (hemossorção) ou pela remoção destas juntamente com parte do plasma (plasmaférese). A hemossorção remove principalmente metabólitos tóxicos de médio e alto peso molecular, enquanto a plasmaférese, juntamente com parte do plasma, assegura adicionalmente a evacuação de produtos tóxicos de baixo peso molecular e de alguns compostos eletroquimicamente inertes que não são capazes de ser adsorvidos por hemossorventes. Este é um pré-requisito para o uso combinado destes métodos de tratamento sanguíneo extracorpóreo. Neste caso, conseguem corrigir fatores que agravam o curso do processo principal nos pulmões ou na cavidade pleural e reduzem a eficácia do seu tratamento: síndrome de intoxicação endógena, reações tóxico-alérgicas a antituberculose e outros fármacos, disfunção hepática, insuficiência renal e também melhoram o curso clínico de doenças concomitantes (asma brônquica, diabetes mellitus).

Indicações

O uso de métodos de hemocorreção extracorpórea em pacientes com tuberculose dos órgãos respiratórios é indicado quando o tratamento complexo do processo tuberculoso não é suficientemente eficaz ou quando é impossível realizar esse tratamento, devido aos seguintes fatores (se não forem corrigidos satisfatoriamente pelos métodos tradicionais):

• síndrome de intoxicação endógena causada pela presença de um processo específico nos pulmões ou de um processo supurativo específico na cavidade pleural, presença de patologia pulmonar ou pleural de etiologia não tuberculosa concomitante à tuberculose, patologia purulenta aguda de outros órgãos:
• reações tóxico-alérgicas a medicamentos antituberculosos e outros, alergias alimentares e domésticas que complicam o tratamento do processo subjacente;
• disfunção hepática de várias origens (hepatite tóxica-alérgica induzida por medicamentos, consequências de hepatite infecciosa, etc.), resistente à terapia hepatotrópica;
• insuficiência renal (aguda e crônica) causada pela presença de lesões tuberculosas combinadas nos pulmões e rins, intoxicação prolongada por tuberculose, efeitos tóxicos de medicamentos antituberculose e outras causas;
• doenças concomitantes que são frequentemente encontradas em pacientes com tuberculose dos órgãos respiratórios e agravam o curso do processo específico são asma brônquica e diabetes mellitus (especialmente em seu curso complicado com o desenvolvimento de polineuropatia, retinopatia, angiopatia, etc.).

Contraindicações

As contraindicações para operações de hemocorreção extracorpórea coincidem com as contraindicações gerais ao uso de altas doses de heparina. Além disso, as contraindicações para hemoperfusão incluem hipo ou hipertensão arterial grave e o estado agônico do paciente.

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Tecnologia do método

Ao usar métodos extracorpóreos de hemocorreção de forma planejada, a preparação de pacientes com tuberculose dos órgãos respiratórios para hemoperfusão deve ter como objetivo prevenir e eliminar a hipovolemia inicial, alterações nas propriedades reológicas do sangue, corrigir distúrbios hidroeletrolíticos, deficiência de proteína, anemia e outras alterações na homeostase na ausência de uma relação de causa e efeito entre os referidos distúrbios e o fator que foi o motivo do uso desses métodos de processamento sanguíneo.

A hemoadsorção em pacientes com tuberculose respiratória deve ser realizada de acordo com um esquema padrão que garanta o máximo efeito clínico e minimize o risco de complicações durante o procedimento. O circuito extracorpóreo deve incluir uma coluna de sorção. A hemocarboperfusão deve ser realizada pelo método venovenoso em condições de hemodiluição temporária. Heparinização geral a uma taxa de 250 U/kg de peso corporal. A taxa de fluxo sanguíneo não deve exceder 70-80 ml/min, enquanto a duração do procedimento deve ser suficiente para a perfusão sanguínea em um volume de 1 a 1,5 volume de sangue circulante.

A técnica de plasmaférese é determinada pelo equipamento à disposição do operador. Na plasmaférese centrífuga (gravitacional) por hardware, para remover o plasma da corrente sanguínea, o sangue é centrifugado em recipientes especiais, como o "Gemakon" (plasmaférese intermitente), em uma centrífuga refrigerada, ou em diversos separadores de fluxo contínuo (plasmaférese contínua). O acesso vascular é obtido por cateterização de uma veia periférica ou central. A heparinização geral é calculada em 200 U/kg de peso corporal.

A plasmaférese filtrante com filtros de plasma (plasmofiltração) é realizada utilizando uma unidade de bomba dos dispositivos PF-0,5, FK-3,5, quaisquer outras bombas de roletes ou fracionadores de sangue especiais de empresas estrangeiras (Fresenius, Gambro, Baxter, etc.). A perfusão sanguínea deve ser realizada pelo método venovenoso com hemodiluição temporária. Heparinização geral, até 300 U/kg. Os filtros de plasma de membrana domésticos PFM (São Petersburgo, AO Optika) permitem a plasmaférese de membrana sem dispositivo, com agulha única, sob a ação da gravidade, utilizando um sistema especial de linhas. Ao realizar plasmaférese centrífuga por hardware ou filtração de plasma em pacientes com tuberculose respiratória, até 1 litro de plasma é evacuado em uma sessão, que é reabastecido com solução de cloreto de sódio a 0,9%, reopoliglucina e, em alguns casos, plasma nativo.

A necessidade de cirurgias extracorpóreas repetidas e a duração dos intervalos entre elas em cada paciente devem ser determinadas estritamente individualmente, levando em consideração a eficácia clínica da hemossorção ou plasmaférese prévia e a dinâmica dos parâmetros laboratoriais, a duração do efeito clínico positivo e as táticas de tratamento complexo posterior (continuação da terapia conservadora ou preparação para cirurgia). Também é necessário levar em consideração as possibilidades limitadas de plasmaférese frequente com exfusão de uma quantidade significativa de plasma em pacientes com tuberculose e disproteinemia inicial grave. Se um dos métodos utilizados de hemocorreção extracorpórea for insuficientemente eficaz, recomenda-se um esquema combinado de hemossorção e plasmaférese. Nesse caso, a hemossorção e a plasmaférese (em qualquer versão do método) são alternadas por 3 a 4 semanas. Os intervalos entre os procedimentos são de 4 a 6 dias.

Complicações

As complicações mais comuns das operações de hemocorreção extracorpórea são reações pirogênicas (calafrios, dores e espasmos musculares, hipertermia) e distúrbios hemodinâmicos (reações de colapso). Caso ocorram complicações desse tipo, a operação extracorpórea deve ser interrompida e, conforme as indicações, deve ser administrada terapia sintomática adequada: administração de anti-histamínicos, trimepidina, em alguns casos 30-60 mg de prednisolona, infusão intravenosa de soluções substitutivas de plasma, etc.

Dentre as complicações técnicas, destacam-se a trombose do circuito extracorpóreo e sua despressurização. Se tais situações ocorrerem, a perfusão sanguínea deve ser imediatamente interrompida e a operação extracorpórea concluída, pois sua continuação nessas condições pode estar associada ao desenvolvimento de trombose, tromboembolismo ou embolia gasosa no sistema arterial pulmonar. A padronização máxima da técnica, o preparo cuidadoso do circuito extracorpóreo, o controle da monitoração e a alfabetização da equipe médica podem reduzir drasticamente a probabilidade de complicações e seu número.

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Resultados da utilização do método

O uso de métodos de hemocorreção extracorpórea em pacientes com tuberculose respiratória permite corrigir a maioria dos parâmetros de homeostase alterados. Observa-se uma dinâmica positiva dos parâmetros que refletem o estado do miocárdio e a hemodinâmica central, fígado e rins; os distúrbios ventilatórios são reduzidos (principalmente associados a alterações obstrutivas); a microcirculação pulmonar é melhorada: a toxicidade sérica é reduzida; a hipocalemia, os parâmetros de homeostase de peróxidos, as alterações no equilíbrio ácido-base e na composição dos gases sanguíneos são corrigidos. Além disso, manifesta-se um efeito imunomodulador em relação a fatores da imunidade celular e humoral, a atividade metabólica das células fagocitárias (neutrófilos e monócitos) aumenta, bem como a atividade bacteriostática do sangue em relação às micobactérias da tuberculose.

O uso de métodos de hemossorção e plasmaférese cria um cenário favorável para o tratamento principal da quimioterapia antituberculose em uma clínica de tisioterapia, oferece a possibilidade de tratamento cirúrgico e expande os limites da operabilidade. Um efeito clínico positivo pode ser alcançado em mais de 90% dos casos, e uma correção estável de vários fatores que agravaram o curso do processo principal e complicaram seu tratamento em 75%.