Tratamento da escoliose

De acordo com os conceitos modernos, a prevenção da escoliose idiopática é praticamente impossível devido à falta de uma teoria geralmente aceita e baseada em evidências sobre sua origem; portanto, o tratamento da escoliose requer rapidez.

A única coisa sobre a qual podemos falar é a prevenção do desenvolvimento de formas graves da doença. Para isso, é necessário realizar exames de triagem universais em crianças em idade pré-escolar e escolar. O melhor método é reconhecido como o método KOMOT, cujo equipamento foi desenvolvido em versões fixas e móveis. Durante o exame de triagem, vários grupos de crianças são identificados.

• A primeira delas são crianças saudáveis que necessitam apenas de exames preventivos de rotina.
• O segundo grupo é composto por crianças com clara violação do relevo da superfície dorsal do corpo. Elas precisam de um exame direcionado por um ortopedista, bem como de uma espondilografia em pé. Os dados da espondilografia nos permitem identificar três subgrupos de pacientes que necessitam de diferentes táticas de tratamento.
• Pacientes com deformidades menores que 20° necessitam de observação dinâmica por um ortopedista até atingirem a idade de conclusão da formação esquelética com espondilografia de controle periódica (uma vez a cada 6 meses).
• Para deformações de 20 a 40°, o tratamento conservador complexo da escoliose é indicado.
• Escoliose com ângulo de Cobb maior que 40° é considerada indicação para intervenção cirúrgica.

Tratamento conservador da escoliose

Se o arco escoliótico inicial, inferior a 20°, progredir, o paciente passa para o segundo subgrupo, que requer tratamento conservador. Atualmente, o tratamento ideal para escoliose nesses pacientes é considerado em um internato especializado, onde as crianças ficam sob supervisão constante de um ortopedista e recebem terapia complexa, tradicionalmente incluindo um regime ortopédico com alívio da carga da coluna durante o horário escolar, exercícios corretivos e terapêuticos gerais, massagem, natação, fisioterapia e alívio psicológico. É importante enfatizar que o uso de técnicas do arsenal da medicina manual ou similares para corrigir a forma da coluna vertebral é estritamente contraindicado para qualquer tipo de deformidade da coluna vertebral.

O internato deve estar equipado com uma unidade de tomografia computadorizada, o que permite reduzir a carga de radiação durante os exames de controle. Na presença de progressão documentada da deformidade escoliótica, a terapia com corset é indicada com corsets corretivos (não de fixação!), permitindo uma influência ativa na coluna deformada. A terapia com corset, que prevê o monitoramento constante do estado do corset e esforços corretivos, também é realizada em um internato especializado. Se o tratamento conservador complexo da escoliose não for bem-sucedido devido ao alto potencial de progressão da deformidade, cujo valor excede 40° segundo Cobb, é necessário considerar a questão da permanência do paciente em uma clínica vertebrológica para tratamento cirúrgico.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapia com espartilho para escoliose idiopática

Ao desenvolver princípios para a construção de dispositivos protéticos e ortopédicos para tratamento de pacientes com escoliose, o maior interesse está em entender os padrões biomecânicos que determinam a manutenção da posição vertical do corpo.

Na escoliose idiopática, a massa corporal, que cria um momento estático no plano frontal, é oposta não pelo mesmo, mas por diferentes esforços dos músculos paravertebrais. Consequentemente, um paciente com escoliose é caracterizado por uma ação assimétrica da massa corporal e um trabalho antigravitacional unilateral de seus músculos e ligamentos.

[ 5 ], [ 6 ]

Princípios básicos da construção do espartilho

Em primeiro lugar, o tratamento da escoliose deve proporcionar uma redução no efeito deformante do peso corporal. O momento estático do peso corporal pode ser reduzido por meio de suportes externos, através dos quais parte do peso corporal é transferida diretamente para a pelve. Este princípio de construção de espartilhos é conhecido há muito tempo. No entanto, um efeito de alívio perceptível foi alcançado com a introdução de um suporte de cabeça conectado por talas longitudinais à manga pélvica. Exemplos incluem o espartilho Milwaukee e o espartilho TsNIIPP.

A segunda maneira de reduzir o efeito deformante do peso corporal é aproximar a linha ao longo da qual o peso corporal exerce uma carga da seção curva da coluna vertebral. Isso é alcançado alterando a relação das partes do corpo no espartilho. Quando o paciente mantém a postura correta, o momento estático do peso corporal diminui, o que acarreta uma redução nos esforços antigravitacionais dos músculos paravertebrais. Como resultado, a pressão sobre as vértebras diminui.

A maioria dos espartilhos usados hoje em dia é equipada com talas transversais. Três forças horizontais atuam sobre o corpo a partir dessas talas. Uma delas atua sobre o corpo na região do ápice da curvatura, as outras duas são direcionadas na direção oposta, sendo aplicadas acima e abaixo da região da curvatura.

Portanto, existem vários princípios biomecânicos básicos para a construção de espartilhos: descarregar a coluna, corrigir a curvatura, manter o movimento máximo do tronco e manter ativamente a postura no espartilho.

A maioria dos designs modernos de espartilhos combina vários efeitos na coluna. No entanto, a maior importância é dada àqueles que garantem a atividade muscular ativa no espartilho.

Entre os sistemas amplamente utilizados estão o espartilho Milwaukee, o sistema de espartilho Boston, o espartilho Stagnfra, o grupo de dispositivos ortopédicos Shede e os espartilhos TsNIIPP.

O programa padrão de uso de espartilho para escoliose idiopática é de 23 horas por dia; na realidade, pouquíssimos pacientes adolescentes concordam com esse programa. Programas de uso parcial de espartilho podem ser mais eficazes do que programas de uso completo. Na prática, isso é feito da seguinte forma: uso completo do espartilho por aproximadamente 9 meses (ou com correção inicial de 90%) - por 6 meses. Se, nesse momento, todos os fatores forem favoráveis, o paciente pode concluir o programa de espartilho usando-o por 16 a 18 horas por dia.

Outro tipo de programa de uso parcial de espartilho é apenas durante o sono noturno. Para esse fim, o dispositivo ortopédico toracolombar-sacral "Charleston" foi desenvolvido em meados da década de 1980. Os resultados iniciais do uso deste dispositivo são comparáveis aos de outros dispositivos ortopédicos de perfil baixo.

Todos os programas existentes de terapia com espartilho continuam imperfeitos porque não conseguem eliminar a causa da doença, mas afetam apenas algumas de suas manifestações mecânicas.

Só é possível falar sobre o resultado bem-sucedido do tratamento com espartilho depois de um longo período (em média 5 anos) desde o fim do uso do espartilho, se esse resultado for alcançado em pacientes com risco de progressão significativa do arco e se após o fim do efeito do espartilho a magnitude do arco escoliótico não for maior do que antes do início do tratamento.

[ 7 ], [ 8 ]

Tratamento cirúrgico da escoliose

Histórico do tratamento da escoliose

A história do tratamento da escoliose é muito mais antiga do que a história da ortopedia. O papiro de Howard Smith (2500 a.C.) descreve as doenças e lesões dos construtores das pirâmides egípcias. Mesmo naquela época, na antiguidade, havia referências a deformidades da coluna vertebral e sua incurabilidade. Hipócrates (460-370 a.C.) formulou os princípios de correção usados por muitos séculos depois dele: compressão transversal na parte superior da giba em combinação com tração longitudinal. Galeno (131-201) introduziu na prática os termos "escoliose", "cifose", "lordose", "estrofose" (rotação da coluna escoliótica). No Asclépio de Pérgamo, onde ele trabalhava, tentavam corrigir as deformidades da coluna com exercícios ativos e passivos, incluindo exercícios respiratórios. Esses foram os primeiros passos no uso da ginástica terapêutica. Os médicos medievais não fizeram mudanças significativas nessa abordagem.

Ambroise Pare (1510-1590) foi o primeiro a descrever a escoliose congênita e chegou à conclusão de que a compressão da medula espinhal era a causa da paraplegia. Ele utilizou espartilhos metálicos para corrigir deformidades da coluna vertebral. Esses espartilhos foram descritos pelo autor em 1575.

O consultor real e decano da faculdade de medicina de Paris, Nicolas Andry (1658-1742), compartilhava da opinião de Hipócrates e afirmava que uma mesa especial era necessária para o alongamento adequado da coluna. Os espartilhos, que eram parte integrante do vestuário das jovens, segundo o conselho de Andry, deveriam ser trocados conforme a paciente crescia.

O médico suíço Jean-Andre Venel (1740-1791), obstetra e ortopedista, fundou a primeira clínica ortopédica do mundo em 1780, na cidade de Orbes (Suíça).

No início do século XIX, quase todos os cirurgiões famosos se dedicavam ao tratamento da escoliose. Ortopedistas, mas também protesistas e engenheiros, obtiveram especial sucesso. Nessa época, os irmãos Timothy e William Sheldrake ganharam grande fama na Inglaterra, introduzindo os espartilhos com molas na prática.

No século XIX, a ginástica corretiva para o tratamento da escoliose tornou-se difundida, especialmente na Alemanha. O sueco Peter Henrik Ling (1776-1839) criou um sistema de exercícios conhecido como "ginástica sueca".

Ao mesmo tempo, iniciou-se o desenvolvimento do tratamento cirúrgico da escoliose. O anatomista e cirurgião francês Henri-Victor Bouvii (1799-1877), em 1835, em Paris, realizou a primeira miotomia para correção da escoliose.

Em 1865, o médico inglês W. Adams descreveu em sua palestra a tendência das vértebras à rotação, levando à formação de uma giba costal na escoliose estrutural. Essa abordagem diagnóstica ainda leva seu nome.

Outra contribuição significativa para o problema do tratamento da escoliose foi feita pelo inglês J. W. Sayre (1877), que utilizou cintas de gesso corretivas, que antes eram usadas apenas para a doença de Pott.

A descoberta dos raios X desempenhou um papel importante no estudo das deformidades da coluna.

No final do século XIX, surgiram métodos cirúrgicos para o tratamento da escoliose, que ainda são utilizados em sua forma pura ou em modificações. O famoso cirurgião alemão Richard von Volkmarm (1830-1889) realizou a primeira toracoplastia. Na Rússia, a primeira toracoplastia para giba costal foi realizada por RP Vreden, que já havia observado 15 pacientes em 1924.

Fritz Lange (1864-1952) - autor do método de estabilização da coluna vertebral na espondilite tuberculosa com fios metálicos que fixavam os processos espinhosos. Provavelmente, esta foi a primeira experiência de implantação metálica em vertebrologia.

O tratamento cirúrgico moderno da escoliose teve início pouco antes da Primeira Guerra Mundial. A prioridade absoluta pertence ao cirurgião americano Russel Hibbs (1869-1932). Em 1911, ele relatou três casos de tuberculose tratados com espondilodese e, em seguida, propôs o uso desse método para escoliose. Ele o fez em 1914 e, em 1931, publicou os resultados da espondilodese em 360 pacientes.

Outro americano, John Cobb (1903-1967), inventou um método para medir a curvatura escoliótica em um raio-X, que ainda é usado hoje. Cobb foi um dos que introduziram ativamente métodos de tratamento cirúrgico da escoliose. Em 1952, ele publicou os resultados da espondilodese dorsal em 672 pacientes ao longo de um período de mais de 15 anos.

No início da Segunda Guerra Mundial, a Associação Ortopédica Americana criou um comitê liderado por Shands, cujo objetivo era investigar a situação do problema da escoliose e determinar o método de tratamento mais eficaz. Em 1941, esse comitê chegou às seguintes conclusões:

A principal queixa dos pacientes está relacionada a um defeito estético. O tratamento conservador da escoliose previne a progressão da escoliose em 40% dos pacientes, enquanto nos 60% restantes a deformação progride.

O tratamento corretivo da escoliose usando tração e coletes sem espondilodese é ineficaz.

A autocorreção da curvatura após a espondilodese oferece uma chance de manter a correção e um resultado positivo,

Após este relatório, o tratamento cirúrgico da escoliose tornou-se a única opção. A tração direta na coluna vertebral usando um dispositivo de halo foi proposta por Nickel e Rep em 1959. Este dispositivo também encontrou aplicação no preparo pré-operatório de pacientes com escoliose e cifose.

Uma contribuição importante para o desenvolvimento da cirurgia para escoliose foi feita pelo ortopedista americano John Moe. Em 1958, ele publicou os resultados da espondilodese dorsal em 266 pacientes. Neste trabalho, Moe enfatizou a necessidade da destruição cuidadosa das articulações facetárias ao longo da zona da espondilodese, com a colocação de enxertos adicionais na área do defeito. Essa técnica permitiu reduzir o número de resultados malsucedidos de 65% para 14%.

Em 1955, a primeira cirurgia de epifisioespondilodese foi realizada pelo famoso ortopedista inglês R. Roaf. Ele tentou limitar o crescimento das vértebras e a altura no lado convexo da deformidade, buscando assim a autocorreção da curvatura durante o crescimento do paciente.

O fundador da vertebrologia russa, Ya.L. Tsivyan, foi o primeiro a utilizar a espondilodese ventral (auto ou alo-óssea) para escoliose em 1961. O objetivo da operação é limitar a torção contínua das vértebras e, portanto, a progressão da deformação. A intervenção cirúrgica baseia-se na ideia do grande ortopedista russo V.D. Chaklin.

A ideia da correção interna por metal estava em ebulição, pairando no ar. É necessário mencionar o desenvolvimento de Allan, que propôs uma espécie de macaco composto por dois suportes em forma de Y, instalados nos processos transversos das vértebras terminais, no lado côncavo da deformação, conectados por uma haste cilíndrica oca (posteriormente aprimorada por A. V. Kazmin); os endocorretores Wejsflog (1960) e Wenger (1961), e o endocorretor de mola A. Gruca (1958). Todos esses dispositivos têm hoje apenas interesse histórico. A primeira instrumentação espinhal, ainda utilizada e considerada o padrão-ouro no tratamento cirúrgico da escoliose, é fruto da imaginação de Paul Kandall Harrington (Houston, Texas).

Tratamento de Escoliose e Técnica CDI em Casos Especiais

Escoliose torácica e toracolombar rígida grave

Este grupo deve incluir deformações escolióticas de aproximadamente 75-90°, segundo Cobb. Com tais deformações, a manobra de derrotação é ineficaz ou praticamente impossível de implementar devido a grandes alterações torsionais no ápice do arco primário de curvatura. Nesse sentido, os autores do método propuseram uma técnica chamada de três hastes.

As duas hastes do lado côncavo têm comprimentos desiguais. Uma está entre as vértebras terminais do arco (longa), a outra está entre as vértebras intermediárias (curta). A haste curta, de 6 a 8 cm de comprimento, é inserida primeiro. A haste longa é pré-dobrada para corresponder ao perfil sagital normal da coluna torácica e lombar. Forças de distração são aplicadas a ambas as hastes. Em seguida, duas hastes de DTT são amarradas e puxadas uma em direção à outra para reduzir o ângulo de deformação. A haste do lado convexo, pré-dobrada, é inserida em compressão em ganchos, conforme descrito acima. Ao final da operação, as hastes longas são amarradas com mais duas hastes de DTT.

Nos casos em que espondilogramas com inclinação lateral demonstram extrema rigidez da deformidade, é necessária uma intervenção preparatória visando à mobilização da coluna. Esta pode consistir na excisão dos discos intervertebrais ao longo do arco principal de curvatura e/ou mobilização dorsal (dissecção do aparelho ligamentar, ressecção dos processos articulares). Ambas as cirurgias (mobilização e correção com instrumentação CDI) são realizadas em um único estágio.

Deformidades torácicas duplas

O problema é que ambos os arcos precisam ser corrigidos com a restauração de toda a cifose torácica. Portanto, a haste não pode ser girada em ambos os arcos e em uma única direção. Há duas maneiras de resolver esse problema.

• A primeira maneira é colocar ganchos e uma haste no lado côncavo da curva torácica inferior da maneira usual para rotação e formação de cifose, como em deformidades torácicas típicas. Em seguida, uma haste é implantada no lado côncavo da curva superior para restaurar a cifose por derotação, mas essa haste deve ser longa para poder capturar o lado convexo da curva inferior e, nesse nível, a haste deve empurrar neutramente o ápice da curva inferior para aumentar a derotação. Um gancho é colocado na vértebra da extremidade inferior do lado convexo da curva inferior, que naturalmente atua na compressão. Finalmente, uma haste curta é implantada no lado convexo da curva superior, conectada àquela localizada ao longo da concavidade da alma inferior, com um conector.
• A segunda maneira é usar duas hastes longas, curvadas de acordo com o contorno sagital desejado da coluna, e inseri-las sequencialmente nos ganchos, aplicando apenas tração e pressão, mas sem derrotação. A correção será obtida apenas ao longo do eixo de ambas as hastes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Cifoescoliose lombar

Para restaurar ou manter o contorno sagital normal da coluna lombar, é necessário aproximar os semiarcos das vértebras e, portanto, qualquer força de distração aplicada ao lado côncavo da deformidade será prejudicial. Para atingir o resultado desejado, a correção é realizada aplicando compressão ao longo do lado convexo do arco. A primeira haste é inserida nos ganchos no lado convexo do arco, primeiro dobrada de acordo com a lordose lombar normal e, em seguida, girada de modo que o ápice do arco lombar se desloque ventralmente e em direção à linha média. Isso alcança a correção multiplanar. Muitos cirurgiões preferem usar parafusos pediculares na coluna em tesoura em vez de ganchos - no ápice do arco ou na área da vértebra terminal. Isso proporciona um maior grau de correção e fixa o efeito resultante de forma mais confiável.

Uma segunda haste, menos curva que a primeira, é implantada no lado côncavo da curvatura em modo de distração. Ela deve aumentar a abertura do lado côncavo e aumentar ligeiramente a derrotação, deslocando a vértebra apical na direção dorsal. O projeto é concluído com a instalação de dois DTTs.

Deformações lançadas

Esta categoria inclui deformações superiores a 90°. Tais deformações são geralmente o resultado da progressão maligna da escoliose juvenil e infantil que não foi tratada ou foi tratada inadequadamente (por exemplo, por métodos de terapia manual). Muitas vezes, a magnitude dessas deformações atinge 130°-150°, segundo Cobb, o que é acompanhado por uma distorção grosseira da forma do corpo. A caixa torácica desloca-se em direção à convexidade do arco escoliótico e distalmente, de tal forma que as costelas inferiores ficam imersas na cavidade da grande pelve. A deformação do esqueleto afeta inevitavelmente as funções dos órgãos internos (principalmente o coração e os pulmões).

A mobilização adicional da parte estruturalmente mais alterada do arco, na forma de excisão de 4 a 6 discos intervertebrais, permite obter, com a ajuda da CDI, uma correção muito significativa tanto da deformação em si quanto do equilíbrio do corpo, reduzindo significativamente o defeito cosmético. É aconselhável realizar ambas as intervenções sob a mesma anestesia. Inicialmente, a discectomia e a espondilodese intersomática ventral são realizadas pela abordagem ventral, para a qual é ideal usar enxertos autógenos da costela ressecada. Em seguida, a deformação é corrigida com instrumentação CDI e espondilodese dorsal com autoosso. Em casos de deformações avançadas, a formação dos ganchos superior e inferior é extremamente importante, cada um dos quais deve incluir pelo menos quatro ganchos. Os ganchos apicais e intermediários desempenham um papel ligeiramente menor, especialmente porque sua instalação pode ser complicada por alterações anatômicas características de torção extrema.

Um tratamento um pouco mais radical para escoliose com as deformidades espinhais mais graves é utilizado por Tokunaga et al. Durante a intervenção ventral, o osso esponjoso dos corpos vertebrais no ápice da deformidade e os discos intervertebrais correspondentes são completamente removidos. Como resultado, forma-se uma cavidade significativa, cujas paredes são representadas pelas placas terminais dos corpos vertebrais. Nela, é inserido um autoosso – o osso esponjoso removido e fragmentos da costela ressecada. Essa técnica, segundo os autores, permite um maior grau de mobilidade espinhal e, consequentemente, um bloco ósseo confiável ao longo do arco de curvatura.