Tratamento da pneumonia em crianças

Indicações para consulta com outros especialistas

Consultas com outros especialistas não são indicadas. A exceção é o desenvolvimento de complicações pulmonares (é necessária a consulta com um cirurgião).

Indicações para hospitalização

Indicações de internação por pneumonia em crianças e adolescentes: curso grave da doença, bem como presença de fatores de risco para curso desfavorável da doença (fatores de risco modificadores).

A pneumonia é considerada grave se:

• a criança tem menos de 3 meses de idade (independentemente da gravidade e prevalência do processo);
• idade de uma criança menor de 3 anos com pneumonia lobar:
• 2 ou mais lobos dos pulmões são afetados (independentemente da idade);
• há derrame pleural (independentemente da idade);
• há suspeita de abscesso pulmonar.

Os fatores de risco para um curso desfavorável de pneumonia incluem as seguintes condições em crianças:

• encefalopatia grave;
• idade até um ano e presença de infecção intrauterina;
• hipotrofia grau II-III;
• malformações congênitas, especialmente defeitos do coração e dos grandes vasos;
• doenças pulmonares crônicas, incluindo displasia broncopulmonar, asma brônquica, doenças cardiovasculares, doenças renais (nefrite), doenças oncohematológicas;
• estados de imunodeficiência.

Além disso, os fatores de risco incluem a incapacidade de fornecer cuidados adequados e seguir todas as prescrições médicas em casa - famílias socialmente desfavorecidas, condições sociais e de vida precárias (dormitórios, assentamentos de refugiados, pessoas deslocadas internamente, etc.), crenças religiosas dos pais, fatores sociais modificadores.

A indicação de internação em unidade de terapia intensiva, independentemente de a criança apresentar fatores de risco, é a suspeita de pneumonia na presença dos seguintes sintomas:

• dispneia acima de 80 por minuto para crianças no primeiro ano de vida e acima de 60 por minuto para crianças com mais de um ano de idade;
• retração da fossa jugular durante a respiração da criança;
• respiração ofegante, perturbação do ritmo respiratório (apneia, suspiros);
• sinais de insuficiência cardiovascular aguda;
• hipertermia incontrolável ou hipotermia progressiva;
• consciência prejudicada, convulsões.

A indicação de internação em serviço cirúrgico ou em serviço com possibilidade de atendimento cirúrgico adequado é o desenvolvimento de complicações pulmonares (pleurisia metapneumônica, empiema pleural, destruição pulmonar, etc.).

Tratamento não medicamentoso da pneumonia em crianças

É prescrito repouso na cama à criança enquanto a febre durar e uma dieta normal.

Na pneumonia adquirida em hospital e na pneumonia adquirida na comunidade grave, é dada atenção especial à eficácia da função respiratória, em particular, às leituras da oximetria de pulso. Foi demonstrado que o nível de saturação de oxigênio (S _a 0 ₂ ), igual ou inferior a 92 mm Hg, é um preditor de um desfecho desfavorável da doença. Nesse sentido, uma diminuição na S _a 0 ₂ inferior a 92 mm Hg é uma indicação para oxigenoterapia por qualquer método. Por exemplo, colocar a criança em uma tenda de oxigênio, usar uma máscara de oxigênio ou cateteres nasais, ou realizar ventilação artificial dos pulmões, em particular, sob pressão aumentada. O principal é obter um aumento na saturação de oxigênio e estabilizar a condição do paciente.

Tratamento medicamentoso da pneumonia em crianças

O principal método de tratamento da pneumonia é a terapia antibacteriana imediata (se houver diagnóstico ou suspeita de pneumonia em uma criança grave), prescrita empiricamente. Por isso, o médico precisa conhecer a etiologia da pneumonia em diferentes faixas etárias, tanto na pneumonia adquirida na comunidade quanto na hospitalar, e em diversos estados de imunodeficiência.

Indicação para troca do(s) antibiótico(s) - ausência de efeito clínico em 36-72 horas, bem como desenvolvimento de efeitos colaterais com o(s) medicamento(s) prescrito(s). Critérios para ausência de efeito: persistência da temperatura corporal acima de 38 °C e/ou piora do estado da criança e/ou aumento de alterações nos pulmões ou na cavidade pleural; na pneumonia por clamídia e pneumocistose - aumento da dispneia e hipoxemia.

É importante lembrar que, na presença de fatores de risco para um prognóstico desfavorável em pacientes com pneumonia adquirida na comunidade ou hospitalar, bem como em pacientes com imunodeficiência, um curso fulminante de pneumonia é típico, e choque tóxico-infeccioso, síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID) e morte frequentemente se desenvolvem. Portanto, a prescrição de medicamentos antibacterianos é realizada de acordo com o princípio da desescalonamento, ou seja, inicia-se com antibióticos com o espectro de ação mais amplo possível, seguido por uma transição para medicamentos antibacterianos de espectro mais restrito.

Terapia antibiótica para pneumonia adquirida na comunidade

Considerando a etiologia específica da pneumonia em crianças nos primeiros 6 meses de vida, os medicamentos de escolha, mesmo para pneumonia leve, são a amoxicilina com inibidor protegido (amoxicilina + ácido clavulânico) ou as cefalosporinas de segunda geração (cefuroxima ou cefazolina). Na pneumonia que ocorre com temperatura normal ou subfebril, especialmente na presença de síndrome obstrutiva e indícios de clamídia vaginal na mãe, pode-se pensar em pneumonia causada por C. trachomatis. Nesses casos, é aconselhável prescrever imediatamente um antibiótico do grupo dos macrolídeos (azitromicina, roxitromicina ou espiramicina) por via oral. Deve-se estar ciente da possibilidade de desenvolver pneumonia em bebês prematuros causada por Pneumocystis carinii. Se houver suspeita de pneumocistose, as crianças recebem cotrimoxazol juntamente com antibióticos; se a etiologia pneumocística da pneumonia for confirmada, a terapia é alterada para apenas cotrimoxazol, que a criança recebe por pelo menos 3 semanas.

Os medicamentos de escolha para pneumonia grave, pneumonia complicada pela presença de fatores modificadores ou com alto risco de desfecho desfavorável são a amoxicilina com inibidor protegido em combinação com aminoglicosídeos ou cefalosporinas de terceira ou quarta geração (ceftriaxona, cefotaxima, cefepima) em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos, dependendo da gravidade da doença, e os carbapenêmicos (imipenem a partir do primeiro mês de vida, imipenem e meropenem a partir do segundo mês de vida). Se houver suspeita ou confirmação de etiologia estafilocócica da doença, linezolida ou vancomicina são indicadas (dependendo da gravidade da doença) separadamente ou em combinação com aminoglicosídeos.

Medicamentos alternativos, especialmente em casos de processos destrutivos nos pulmões, podem incluir linezolida, vancomicina e carbapenêmicos.

Escolha de medicamentos antibacterianos em crianças dos primeiros seis meses de vida com pneumonia adquirida na comunidade

Forma de pneumonia	Medicamentos de escolha	Terapia alternativa
Pneumonia típica leve	Amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporinas de segunda geração	Cefalosporinas de segunda e terceira geração como monoterapia
Pneumonia típica grave	Amoxicilina + ácido clavulânico + aminoglicosídeo ou cefalosporinas de terceira ou quarta geração em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos Linezolida ou vancomicina em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos Carbapenêmicos	Linezolida Vancomicina Carbapenêmicos
Pneumonia atípica	Um antibiótico do grupo dos macrolídeos	-
Pneumonia atípica em bebê prematuro	Cotrimoxazol	-

Na idade de 6 a 7 meses a 6 a 7 anos, ao escolher a terapia antibacteriana inicial, 3 grupos de pacientes são distinguidos:

• pacientes com pneumonia leve que não apresentam fatores modificadores ou que apresentam fatores modificadores de natureza social;
• pacientes com pneumonia grave e pacientes com fatores modificadores que pioram o prognóstico da doença;
• pacientes com pneumonia grave com alto risco de desfecho adverso.

Para pacientes do primeiro grupo (com pneumonia leve e sem fatores modificáveis), é mais aconselhável prescrever antibacterianos orais. Amoxicilina, amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporina de segunda geração - cefuroxima (axetina) podem ser usados. Mas em alguns casos (falta de confiança em seguir as instruções, estado bastante grave da criança com recusa dos pais em hospitalizar e outras situações semelhantes), justifica-se um método gradual de terapia, quando o tratamento parenteral é administrado durante os primeiros 2 a 3 dias e, em seguida, quando o quadro do paciente melhora ou se estabiliza, o mesmo antibiótico é prescrito por via oral. Amoxicilina + ácido clavulânico pode ser prescrito, mas é administrado por via intravenosa, o que é difícil em casa. Portanto, a cefuroxima é mais frequentemente usada por via intramuscular e a cefuroxima (axetina) por via oral.

Além dos beta-lactâmicos, o tratamento pode ser realizado com macrolídeos. No entanto, dada a importância etiológica do Haemophilus influenzae (até 7-10%) em crianças dessa faixa etária, o medicamento de escolha para o tratamento empírico inicial é a azitromicina, que atua sobre o H. influenzae. Outros macrolídeos podem ser medicamentos alternativos para esse grupo de pacientes em caso de intolerância aos antibióticos beta-lactâmicos ou sua ineficácia em caso de pneumonia causada por patógenos atípicos - M. pneumoniae, C. pneumoniae (o que é bastante raro nessa idade). Além disso, se os medicamentos de escolha forem ineficazes, as cefalosporinas de terceira geração são utilizadas como alternativa.

Pacientes do segundo grupo (com pneumonia grave e pneumonia com fatores modificadores, com exceção dos sociais) recebem administração parenteral de antibióticos ou administração gradual. Os medicamentos de escolha (dependendo da gravidade e prevalência do processo, da natureza dos fatores modificáveis) são amoxicilina + ácido clavulânico, cefuroxima ou ceftriaxona, cefotaxima. Medicamentos alternativos, se a terapia inicial for ineficaz, são cefalosporinas de terceira ou quarta geração e carbapenêmicos. Macrolídeos raramente são usados nesse grupo de pacientes, visto que a grande maioria das pneumonias causadas por patógenos atípicos não são graves.

Pacientes com alto risco de desfecho desfavorável e complicações purulento-destrutivas graves são indicados para terapia antibacteriana de acordo com o princípio da desescalonamento, que envolve o uso de linezolida como medicamento inicial, isoladamente ou em combinação com um aminoglicosídeo, ou uma combinação de um glicopeptídeo com aminoglicosídeos, ou uma cefalosporina de terceira ou quarta geração com um aminoglicosídeo. Terapia alternativa - carbapenêmicos, ticarcilina + ácido clavulânico.

Seleção de medicamentos antibacterianos para o tratamento de pneumonia em crianças de 6 a 7 meses a 6 a 7 anos de idade

Forma de pneumonia	Medicamento de escolha	Terapia alternativa
Pneumonia leve	Amoxicilina Amoxicilina + ácido clavulânico Cefuroxima Azitromicina	Macrolídeos de cefalosporinas de segunda geração
Pneumonia grave e pneumonia na presença de fatores modificadores	Amoxicilina + ácido clavulânico Cefuroxima ou ceftriaxona Cefotaxima	Cefalosporinas de terceira ou quarta geração, isoladas ou em combinação com um aminoglicosídeo Carbapenêmicos
Pneumonia grave com alto risco de desfecho desfavorável	Linezolida sozinha ou em combinação com um aminoglicosídeo Vancomicina sozinha ou em combinação com um aminoglicosídeo Cefepima isoladamente ou em combinação com um aminoglicosídeo	Carbapenêmicos Ticarcilina + ácido clavulânico

Ao escolher medicamentos antibacterianos para pneumonia em crianças maiores de 6 a 7 anos e adolescentes, 2 grupos de pacientes são distinguidos:

• com pneumonia leve;
• com pneumonia grave que exija hospitalização, ou com pneumonia em criança ou adolescente com fatores modificadores.

Os antibióticos de escolha para o primeiro grupo de pacientes (com pneumonia leve) são amoxicilina e amoxicilina + ácido clavulânico (via oral) ou macrolídeos. Antibióticos alternativos são cefuroxima (axetina), doxiciclina (via oral) ou macrolídeos, caso amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico tenham sido previamente prescritos.

Os antibióticos de escolha para pacientes do segundo grupo (com pneumonia grave que requer hospitalização ou com pneumonia em crianças e adolescentes com fatores modificadores) são amoxicilina + ácido clavulânico ou cefalosporinas de primeira geração. Antibióticos alternativos são cefalosporinas de terceira ou quarta geração. Macrolídeos devem ser preferidos em caso de intolerância a antibióticos beta-lactâmicos e em pneumonia presumivelmente causada por M. pneumoniae e C. pneumoniae.

Escolha de medicamentos antibacterianos para o tratamento de pneumonia em crianças e adolescentes (7 a 18 anos)

Forma de pneumonia	Medicamento de escolha	Terapia alternativa
Pneumonia leve	Amoxicilina Amoxicilina + ácido clavulânico Macrolídeos	Macrolídeos Cefuroxima Doxiciclina
Pneumonia grave, pneumonia em crianças e adolescentes com fatores modificadores	Amoxicilina + ácido clavulânico Cefalosporinas de segunda geração	Cefalosporinas de terceira ou quarta geração

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Terapia antibacteriana para pneumonia hospitalar

A escolha da terapia antibacteriana para pneumonia hospitalar é significativamente influenciada pelo fato de que esta doença se caracteriza por um curso extremamente rápido, com desfechos fatais frequentes. Portanto, em casos graves de pneumonia hospitalar e PAV, o princípio da desescalada na seleção de medicamentos é absolutamente justificado. Em casos leves e relativamente graves de pneumonia hospitalar, o tratamento começa com os medicamentos mais adequados em termos de espectro de ação.

Assim, uma criança com pneumonia hospitalar leve ou relativamente grave no departamento terapêutico pode receber prescrição de amoxicilina + ácido clavulânico por via oral, se a condição do paciente permitir, ou por via intravenosa. Em caso de pneumonia grave, é indicado prescrever cefalosporinas de terceira (cefotaxima, ceftriaxona) ou quarta geração (cefepima), ou ticarcilina + ácido clavulânico (timentin). Todos esses antibióticos atuam bem contra S. aureus et epidermidis, K. pneumoniae, S. pneumoniae, ou seja, contra os patógenos mais comuns de pneumonia hospitalar no departamento terapêutico. Se houver suspeita de pneumonia hospitalar estafilocócica leve, a oxacilina pode ser prescrita como monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos. Mas se houver suspeita de pneumonia estafilocócica grave, especialmente destrutiva, ou se tal diagnóstico já tiver sido feito, a linezolida ou a vancomicina são prescritas como monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos.

Recém-nascidos prematuros na segunda fase da amamentação que desenvolveram pneumonia hospitalar, com suspeita de pneumonia por Pneumocystis (caracterizada por curso subagudo, lesão pulmonar bilateral, alterações infiltrativas pulmonares de pequeno foco e hipoxemia grave), recebem cotrimoxazol em paralelo com antibióticos. Se o diagnóstico de pneumonia hospitalar por Pneumocystis for estabelecido, o tratamento é realizado apenas com cotrimoxazol por pelo menos 3 semanas.

Pacientes oncohematológicos (nos casos em que a doença começa de forma aguda, com aumento da temperatura e aparecimento de falta de ar e, frequentemente, tosse) recebem prescrição de cefalosporinas de terceira geração com ação antipseudomonas. Terapia alternativa: carbapenêmicos (tienam, meropenem) ou ticarcilina + ácido clavulânico. Se houver suspeita de pneumonia hospitalar estafilocócica, em particular na ausência de tosse, na presença de falta de ar, na ameaça de destruição pulmonar com formação de bolhas e/ou empiema pleural, linezolida ou vancomicina são prescritas em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos, dependendo da gravidade da doença.

A pneumonia hospitalar fúngica em pacientes oncohematológicos é geralmente causada por Aspergillus spp. Por isso, pacientes oncohematológicos com dispneia, além da radiografia de tórax, são submetidos a uma tomografia computadorizada dos pulmões. No diagnóstico de pneumonia hospitalar causada por Aspergillus spp., a anfotericina B é prescrita em doses crescentes. A duração do tratamento é de pelo menos 3 semanas, mas, em geral, o tratamento é mais longo.

Em pacientes em departamentos cirúrgicos ou departamentos de queimados, a pneumonia hospitalar é mais frequentemente causada por Ps. aeruginosa, em segundo lugar em frequência - K. pneumoniae e E. coli, Acenetobacter spp. e outros. S. aureus et epidermidis raramente são detectados, às vezes também são detectados anaeróbios, que são mais frequentemente associados a Ps. aeruginosa, K. pneumoniae e E. coli. Portanto, a escolha de antibióticos é aproximadamente a mesma que em pacientes oncohematológicos com pneumonia hospitalar. Cefalosporinas de terceira geração com ação antipseudomonas (ceftazidima) e quarta geração (cefepima) em combinação com aminoglicosídeos são prescritas. A terapia alternativa é a terapia com carbapenêmicos (taenam, meropenem) ou ticarcilina + ácido clavulânico em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos, dependendo da gravidade do processo. Se houver suspeita de pneumonia hospitalar estafilocócica, linezolida ou vancomicina são prescritas em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos, dependendo da gravidade do processo. Metronidazol é indicado para pneumonia anaeróbica.

O desenvolvimento de pneumonia hospitalar em pacientes internados em unidade de terapia intensiva requer o mesmo espectro de antibióticos utilizado em pacientes cirúrgicos e queimados. Ao mesmo tempo, na PAV tardia, a etiologia da pneumonia hospitalar é exatamente a mesma. Portanto, a terapia antibacteriana deve ser a mesma utilizada em pacientes internados em unidades cirúrgicas e queimados. O principal fator etiológico é a Ps. aeruginosa.

No início da PAV, a etiologia da pneumonia adquirida no hospital e, consequentemente, o espectro da terapia antibacteriana dependem da idade da criança e repetem o espectro para a pneumonia adquirida na comunidade.

Doses dos antibióticos mais comuns, suas vias de administração e frequência de administração

Antibiótico

Doses

Vias de administração

Frequência de administração

Penicilina e seus derivados

Benzilpenicilina	Crianças menores de 12 anos 100.000-150.000 U/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 2-3 g/dia 3-4 vezes ao dia	I/m, IV	3-4 vezes ao dia
Ampicilina	Crianças menores de 12 anos 50-100 mg/kg/dia) Para crianças maiores de 12 anos 2-4 g a cada 6 horas	I/m, IV	3-4 vezes ao dia
Amoxicilina	Crianças menores de 12 anos 25-50 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 8 horas.	Dentro	3 vezes ao dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	Crianças menores de 12 anos 20-40 mg/(kg x dia) (para amoxicilina) Para crianças maiores de 12 anos com pneumonia leve, 0,625 g a cada 8 horas ou 1 g a cada 12 horas	Dentro	2-3 vezes ao dia
Amoxicilina + ácido clavulânico	Crianças menores de 12 anos 30 mg/(kg x dia) (para amoxicilina) Para crianças maiores de 12 anos 1,2 g a cada 8 ou 6 horas	4	2-3 vezes ao dia
Oxacilina	Crianças menores de 12 anos 40 mg/(kg x dia) 4-12 g/dia	I/V, I/M	4 vezes ao dia
Ticarcilina + ácido clavulânico	100 mg/(kgxdia)	4	3 vezes ao dia

Cefalosporinas I e II geração

Cefazolina	Crianças menores de 12 anos 60 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 1-2 g a cada 8 horas	I/m, IV	3 vezes ao dia
Cefuroxima (cefuroxima sódica)	Crianças menores de 12 anos 50-100 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos, 0,75-1,5 g a cada 8 horas	I/m, IV	3 vezes ao dia
Cefuroxima (Axetina)	Crianças menores de 12 anos 20-30 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos, 0,25-0,5 g a cada 12 horas.	Dentro	2 vezes ao dia

Cefalosporinas de terceira geração

Cefotaxima	Crianças menores de 12 anos 50-100 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos, 2 g a cada 8 horas	I/m, IV	3 vezes ao dia
Ceftriaxona	Crianças menores de 12 anos 50-75 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 1-2 g uma vez ao dia	I/m, IV	1 vez por dia
Cefoperazona + sulbactama	Crianças menores de 12 anos 75-100 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 1-2 g a cada 8 horas	I/V, I/M	Um zraz por dia
Ceftazidima	Crianças menores de 12 anos 50-100 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos, 2 g a cada 8 horas	I/m, IV	2-3 vezes ao dia

Cefalosporinas (5ª geração)

Cefepima

Crianças menores de 12 anos 100-150 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 1-2 g a cada 12 horas

4

3 vezes ao dia

Carbapenêmicos

Imipenem	Crianças menores de 12 anos 30-60 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 0,5 g a cada 6 horas	V/m 4	4 vezes ao dia
Meropenem	Crianças menores de 12 anos 30-60 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 1 g a cada 8 horas	I/m, IV	3 vezes ao dia

Glicopeptídeos

Vancomicina

Crianças menores de 12 anos 40 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 1 g a cada 12 horas

I/m, IV

3-4 vezes ao dia

Oxazolidinonas

Linezolida

Crianças menores de 12 anos 10 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 10 mg/(kg x dia) 2 vezes ao dia

I/m, IV

3 vezes ao dia

Aminoglicosídeos

Gentamicina	5 mg/(kgxdia)	I/m, IV	2 vezes ao dia
Amicacina	15-30 mg/(kg x dia)	I/m, IV	2 vezes ao dia
Netilmicina	5 mg/(kgxdia)	I/m, IV	2 vezes ao dia

Macrolídeos

Eritromicina	Crianças menores de 12 anos 40-50 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 0,25-0,5 g a cada 6 horas	Dentro	4 vezes ao dia
Espiramicina	Crianças menores de 12 anos 15.000 unidades/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 500.000 UI a cada 12 horas	Dentro	2 vezes ao dia
Roxitromicina	Crianças menores de 12 anos 5-8 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 0,25-0,5 g a cada 12 horas	Dentro	2 vezes ao dia
Azitromicina	Crianças menores de 12 anos 10 mg/(kg x dia) no 1º dia, depois 5 mg/(kg x dia) por 3-5 dias Para crianças maiores de 12 anos, 0,5 g uma vez ao dia (diariamente)	Dentro	1 vez por dia
Claritromicina	Crianças menores de 12 anos 7,5-15 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 0,5 g a cada 12 horas	Dentro	2 vezes ao dia

Tetraciclinas

Doxiciclina	Crianças de 8 a 12 anos 5 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 0,5-1 g a cada 8-12 horas	Dentro	2 vezes ao dia
Doxiciclina	Crianças de 8 a 12 anos 2,5 mg/(kg x dia) Para crianças maiores de 12 anos 0,25-0,5 g a cada 12 horas	4	2 vezes ao dia

Medicamentos antibacterianos de diferentes grupos

Cotrimoxazol (trimetoprima + sulfametoxazol)	20 mg/(kg/dia) (de acordo com trimetoprima)	Dentro	4 vezes ao dia
Metronidazol	Crianças menores de 12 anos 7,5 mg/(kg x dia) Crianças maiores de 12 anos 0,5 g a cada 8 horas	IV, por via oral	3-4 vezes ao dia
Anfotericina B	Comece com 100.000-150.000 UI, aumente gradualmente em 50.000 UI por administração a cada 3 dias até 500.000-1.000.000 UI	4	1 vez em 3-4 dias
Fluconazol	6-12 mg/(kg x dia)	IV, por via oral	1 vez por dia

As tetraciclinas são usadas apenas em crianças maiores de 8 anos.

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Terapia antibacteriana em pacientes com imunodeficiência

Em pacientes com imunodeficiência, a terapia empírica para pneumonia começa com cefalosporinas de terceira ou quarta geração ou vancomicina em combinação com aminoglicosídeos. Posteriormente, à medida que a etiologia da doença é esclarecida, a terapia é continuada, por exemplo, se a pneumonia for causada por Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, etc.), S. aureus ou Streptococcus pneumoniae, ou cotrimoxazol (20 mg/kg de trimetoprima) é prescrito se pneumocistose for detectada, ou fluconazol é prescrito para candidíase ou anfotericina B para outras micoses. Se a pneumonia for causada por Mycobacterium tuberculosis, o antibiótico rifampicina e outros medicamentos antituberculosos são prescritos. Se a pneumonia for causada por vírus, como o citomegalovírus, o ganciclovir é prescrito; se for o vírus do herpes, então o aciclovir é prescrito, etc.

Escolha de medicamentos antibacterianos para pneumonia em pacientes imunocomprometidos

Natureza da imunodeficiência	Etiologia da pneumonia	Medicamentos para terapia
Imunodeficiência celular primária	Pneumocystis carinii Fungos do gênero Candida	Cotrimoxazol 20 mg/kg como trimetoprima Fluconazol 10-12 mg/kg ou Anfotericina B em 8 doses crescentes, começando com 150 U/kg e até 500 ou 1000 U/kg
Imunodeficiência humoral primária	Enterobactérias (K. pneumoniae, E. coli, etc.) Estafilococos (S. aureus, epidermidis, etc.) Pneumococos	Cefalosporinas de terceira ou quarta geração em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos Linezolida ou vancomicina em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos Amoxicilina + ácido clavulânico em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos
Imunodeficiência adquirida (pacientes infectados pelo HIV e AIDS)	Pneumocystis Citomegalovírus Herlesvírus Mycobacterium tuberculosis Fungos Candida	Cotrimoxazol 20 mg/kg de acordo com trimetoprima Ganciclovir Aciclovir Rifampicina e outros medicamentos antituberculosos Fluconazol 10-12 mg/kg ou Anfotericina B em doses crescentes
Neutropenia	Enterobactérias gram-negativas Fungos do gênero Candida, Aspergillus, Fusahum	Cefalosporinas de terceira ou quarta geração em monoterapia ou em combinação com aminoglicosídeos Anfotericina B em doses crescentes

A duração do tratamento com antibióticos depende da sua eficácia, da gravidade do processo, das complicações da pneumonia e do histórico pré-mórbido da criança. A duração habitual do tratamento para pneumonia adquirida na comunidade é de 6 a 10 dias, continuando por 2 a 3 dias após a estabilização do efeito. Pneumonias complicadas e graves geralmente requerem um tratamento com antibióticos de 2 a 3 semanas.

A duração da terapia antibacteriana para pneumonia hospitalar é de pelo menos 3 semanas. A indicação para a suspensão da terapia antibacteriana é a ausência de manifestações clínicas da doença, com monitoramento radiológico obrigatório.

Em pacientes com imunodeficiência, o curso do tratamento com medicamentos antibacterianos é de pelo menos 3 semanas, mas pode ser mais longo.

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Terapia imunocorretiva

As recomendações para a administração de medicamentos imunocorretores no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade ainda estão em desenvolvimento. A questão das indicações para a administração de plasma fresco congelado e imunoglobulina para administração intravenosa tem sido a mais estudada. São indicados nos seguintes casos:

• crianças menores de 3 meses de idade;
• a presença de fatores modificadores, com exceção dos sociais, na pneumonia grave;
• alto risco de resultado adverso de pneumonia:
• pneumonia complicada, especialmente destrutiva.

Plasma fresco congelado na dose de 20-30 ml/kg é administrado por via intravenosa por gotejamento, pelo menos 3 vezes ao dia ou em dias alternados, dependendo da gravidade da doença. Imunoglobulinas padrão para administração intravenosa (imbioglobulina intraglobina, octagam, etc.) são prescritas o mais cedo possível, no 1º ou 2º dia de terapia; administradas em doses terapêuticas usuais (500-800 mg/kg), pelo menos 2-3 vezes ao dia ou em dias alternados. Nesse caso, é desejável atingir um aumento no nível de IgG no sangue do paciente superior a 800 mg% e no sangue de recém-nascidos superior a 600 mg%. Na pneumonia destrutiva, está indicada a administração de preparações de imunoglobulina intravenosa contendo IgG e IgM (pentaglobina).

A pneumonia hospitalar, por sua própria existência, indica que as crianças que adoeceram com ela têm imunodeficiência secundária ou, menos frequentemente, primária. Portanto, a indicação para terapia imunocorretiva é o próprio fato da pneumonia hospitalar. É por isso que a imunoterapia de reposição com plasma fresco congelado e imunoglobulinas para administração intravenosa é um método obrigatório de tratamento da pneumonia hospitalar (junto com a terapia antibacteriana). O plasma fresco congelado é administrado por via intravenosa uma vez ao dia, todos os dias, ou uma vez a cada 2-3 dias (um total de 3-5 vezes, dependendo da gravidade da condição). As imunoglobulinas para administração intravenosa são prescritas o mais cedo possível, no 1º ao 3º dia de terapia. Na pneumonia hospitalar, especialmente as graves, a administração de preparações de imunoglobulina contendo IgG e IgM (pentaglobina) é indicada.

Terapia de síndrome

A reidratação na pneumonia deve ser completa. É importante lembrar que a hiperidratação na pneumonia, especialmente com a administração parenteral de fluidos, ocorre facilmente devido ao aumento da liberação do hormônio antidiurético (ADH). Portanto, na pneumonia leve e sem complicações, a reidratação oral é utilizada na forma de sucos, chás, água mineral e reidron.

Indicações para terapia de infusão: exicose, colapso, distúrbios microcirculatórios, síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). O volume de fluido administrado é de 30 a 100 ml/kg (em caso de exicose, 100 a 120 ml/kg). Para terapia de infusão, utilizar solução de glicose a 10% com adição de solução de Ringer, bem como solução de reopoliglicucina a uma taxa de 20 a 30 ml/kg.

A terapia antitussígena é uma das principais áreas da terapia sintomática e desempenha um papel fundamental no tratamento da pneumonia. Dentre os antitussígenos, os de escolha são os mucolíticos, que diluem bem as secreções brônquicas, alterando a estrutura do muco. Os mucolíticos são usados internamente e por inalação por 3 a 10 dias. São utilizados ambroxol (ambrohexal, ambrobene, etc.), acetilcisteína (ACC), bromexina e carbocisteína.

Lazolvan (ambroxol) - solução para administração oral e inalação.

Medicamento mucolítico. Possui efeito secretomotor, secretolítico e expectorante. O lazolvan liquefaz o escarro estimulando as células serosas das glândulas da mucosa brônquica, normaliza a relação alterada entre os componentes serosos e mucosos do escarro e estimula a formação de surfactante nos alvéolos e brônquios. Ativa enzimas hidrolisantes e aumenta a liberação de lisossomos das células de Clara, reduzindo a viscosidade do escarro e suas propriedades adesivas. Aumenta a atividade motora dos cílios do epitélio ciliado, aumentando o transporte mucociliar do escarro. Aumenta a penetração de amoxicilina, cefuroxicam, eritromicina e doxiciclina nas secreções brônquicas.

Indicações de uso: doenças respiratórias agudas e crônicas com saída de escarro viscoso: bronquite aguda e crônica, pneumonia, doença pulmonar obstrutiva crônica, asma brônquica com dificuldade de expectoração de escarro, bronquiectasia.

Modo de administração e dosagem: 2 ml de solução contêm 15 mg de cloridrato de ambroxol (1 ml = 25 gotas). Para inalação: crianças menores de 6 anos - 1 a 2 inalações de 2 ml por dia. Adultos e crianças maiores de 6 anos: 1 a 2 inalações de 2 a 3 ml de solução por dia. Para administração oral: crianças menores de 2 anos: 1 ml (25 gotas) 2 vezes ao dia, de 2 a 6 anos: 1 ml (25 gotas) 3 vezes ao dia, maiores de 6 anos: 2 ml (50 gotas) 2 a 3 vezes ao dia. Adultos e crianças maiores de 12 anos: no início do tratamento, 4 ml 3 vezes ao dia.

Outra direção da terapia sintomática é a terapia antipirética, prescrita para febre acima de 39,5 °C, convulsões febris e pleurisia metapneumônica, frequentemente complicada por febre intensa. Atualmente, a lista de antipiréticos usados em crianças limita-se ao paracetamol e ao ibuprofeno. Eles são prescritos separadamente ou em combinação com anti-histamínicos de primeira geração (prometazina, cloropiramina).

O paracetamol é prescrito por via oral ou retal na dose de 10-15 mg/(kg x dia) em 3-4 doses. O ibuprofeno também é prescrito por via oral na dose de 5-10 mg/(kg x dia) em 3-4 doses. A prometazina (pipolfeno) é prescrita por via oral para crianças menores de 3 anos na dose de 0,005 g uma vez ao dia, crianças menores de 5 anos - 0,01 g uma vez ao dia, crianças maiores de 5 anos - 0,03-0,05 g uma vez ao dia; ou a cloropiramina (suprastin) é prescrita por via oral nas mesmas doses (crianças menores de 3 anos na dose de 0,005 g, crianças menores de 5 anos - 0,01 g, crianças maiores de 5 anos - 0,03-0,05 g uma vez ao dia).

Em temperaturas acima de 40 °C, utiliza-se uma mistura lítica, que inclui clorpromazina (aminazina) na dose de 0,5-1,0 ml de uma solução a 2,5% e prometazina (pipolfen) na dose de 0,5-1,0 ml. A mistura lítica é administrada por via intramuscular ou intravenosa, uma vez. Em casos graves, adiciona-se metamizol sódico (analgin) à mistura na forma de uma solução a 10%, na proporção de 0,2 ml por 10 kg de peso corporal.

Tratamento cirúrgico da pneumonia em crianças

A punção é realizada em casos de abscesso pulmonar, pleurisia sinpneumônica, piopneumotórax e empiema pleural.

Prognóstico para pneumonia

A grande maioria das pneumonias passa sem deixar vestígios, embora o processo de reabsorção do infiltrado leve até 1-2 meses.

Se a pneumonia não for tratada corretamente ou em tempo hábil (principalmente em crianças com doenças pulmonares crônicas, como fibrose cística, defeitos de desenvolvimento e outras), podem ocorrer pneumosclerose segmentar ou lobar e deformações brônquicas na área afetada.

Com evolução favorável, a pneumonia sofrida na primeira infância se manifesta por disfunção pulmonar persistente e formação de patologia pulmonar crônica em adultos.