Tratamento das lesões

O tratamento inclui cuidados com a ferida, anestesia local, exame, desbridamento cirúrgico e sutura. Os tecidos devem ser tratados com o máximo cuidado.

Banheiro da ferida

Tanto a ferida quanto a pele ao redor são lavadas. Os tecidos subcutâneos da ferida são bastante delicados e não devem ser tratados com irritantes (p. ex., soluções concentradas de iodo, clorexidina, peróxido de hidrogênio) ou esfregados bruscamente.

Remover os pelos das bordas da ferida não é importante para a higiene, mas na área com pelos (cabeça), torna a ferida mais acessível para tratamento. Se necessário, é melhor cortar os pelos com tesoura do que raspá-los; a lâmina causa microtraumas na pele, que podem se tornar uma porta de entrada para microrganismos da superfície cutânea, aumentando o risco de infecção. Os pelos são cortados antes da lavagem da ferida para que qualquer pelo que entre na ferida seja removido. As sobrancelhas nunca são raspadas, pois a borda entre pelos e pele é necessária para o alinhamento ideal das bordas da ferida.

A irrigação da ferida não é muito dolorosa, mas a anestesia local geralmente é administrada primeiro, exceto em feridas muito contaminadas. Nessa situação, a ferida é enxaguada com água corrente e sabão antes da anestesia. A água da torneira é limpa, não contém patógenos típicos de feridas e é improvável que aumente o risco de infecção quando usada dessa forma. A ferida é então enxaguada com um jato de líquido sob pressão e, às vezes, esfregada com uma esponja macia; escovas e materiais ásperos devem ser evitados. Um jato suficiente para irrigação pode ser criado com uma seringa de 20 ou 35 ml com uma agulha de calibre 20 ou um cateter acoplado. A solução estéril de cloreto de sódio a 0,9% é bastante eficaz; soluções especiais de limpeza são caras e têm benefício adicional questionável. Se a probabilidade de contaminação microbiana for alta (por exemplo, mordidas, feridas antigas, "detritos orgânicos" na ferida), uma solução de iodopovidona pode ser adicionada a uma solução de cloreto de sódio a 0,9% na proporção de 1:10. Essa concentração é eficaz e não irrita o tecido. O volume necessário varia. A irrigação continua até que os contaminantes visíveis sejam removidos, o que geralmente requer de 100 a 300 ml (feridas maiores requerem um volume maior).

Tratar a pele ao redor da ferida com solução de iodopovidona antes de suturá-la reduz a contaminação da pele, mas não se deve permitir que a solução entre na ferida.

Anestesia local

Normalmente, é usada anestesia local por injeção, mas em alguns casos, a anestesia tópica pode ser eficaz.

Os anestésicos injetáveis padrão incluem lidocaína a 0,5%, 1% e 2% e bupivacaína a 0,25% e 0,5%, ambos anestésicos amida; o grupo éster inclui procaína, tetracaína e benzocaína. A lidocaína é o mais comumente usado. A bupivacaína tem um início de ação mais lento (vários minutos em comparação com a ação quase imediata da lidocaína), mas sua duração de ação é significativamente maior (2 a 4 horas versus 30 a 60 minutos para a lidocaína). A duração da ação de ambos os fármacos é aumentada pela adição de epinefrina na concentração de 1:100.000 como vasoconstritor. Como os vasoconstritores podem enfraquecer as defesas da ferida, eles geralmente são usados apenas em áreas bem perfundidas (p. ex., face, couro cabeludo); para evitar isquemia tecidual, eles não devem ser usados nos membros inferiores e outras partes distais do corpo (p. ex., nariz, orelhas, dedos, pênis).

A dose máxima de lidocaína é de 3 a 5 mg/kg (solução a 1% = 1 g/100 ml = 10 mg/ml), bupivacaína - 2,5 mg/kg. A adição de epinefrina aumenta a dose permitida de lidocaína para 7 mg/kg e de bupivacaína para 3,5 mg/kg.

Os efeitos colaterais da anestesia local incluem reações alérgicas: erupção cutânea, às vezes anafilaxia e efeitos simpatomiméticos da adrenalina (p. ex., palpitações e taquicardia). Reações alérgicas verdadeiras são raras, especialmente ao grupo amida de anestésicos; na maioria dos casos, as queixas dos pacientes são devidas ao medo ou a reações vagais. Além disso, reações alérgicas ocorrem frequentemente ao metilparabeno, um conservante adicionado a frascos contendo múltiplas doses de anestésico. Se o medicamento que causa a alergia for conhecido, ele pode ser substituído por um medicamento de uma classe diferente (p. ex., um éster em vez de uma amida). Se o alérgeno for desconhecido, um teste é realizado injetando subcutaneamente 0,1 ml de lidocaína sem conservantes (de um frasco/ampola de dose única); se não houver reação após 30 minutos, o medicamento pode ser usado.

A anestesia de superfície não envolve injeções e é completamente indolor, o que é mais conveniente para crianças e adultos que têm medo de dor. Geralmente, uma das duas misturas abaixo é usada. A TAS consiste em solução de tetracaína a 0,5%, epinefrina em uma diluição de 1:2000 e solução de cocaína a 11,8%. A LET consiste em lidocaína a 2-4%, epinefrina em uma diluição de 1:2000 e solução de tetracaína a 0,5-2%. Compressas de gaze ou bolas do tamanho da ferida são embebidas em alguns mililitros da solução e colocadas na ferida por 30 minutos, o que na maioria dos casos é suficiente para anestesia adequada. Às vezes, é necessária uma injeção adicional de anestésico. Devido à presença de um vasoconstritor, essas soluções são usadas principalmente na face e no couro cabeludo, evitando seu uso na área das aurículas, asas do nariz e partes distais das extremidades. Mortes muito raras podem resultar da absorção de cocaína pelas membranas mucosas, portanto, não devem ser usadas perto dos olhos e lábios. A LET é considerada mais segura.

Inspeção

A ferida é examinada em toda a sua profundidade para detectar corpos estranhos e identificar possíveis danos aos tendões. A melhor maneira de identificar o material estranho é por meio de um som característico de batidas durante a palpação cuidadosa da ferida com a ponta de uma pinça romba. Feridas profundas próximas a grandes artérias devem ser examinadas por um cirurgião em um centro cirúrgico.

Tratamento cirúrgico da ferida

Durante o tratamento cirúrgico, tecidos mortos e obviamente inviáveis são removidos com bisturi e tesoura, bem como contaminantes fortemente aderidos à ferida (por exemplo, gordura, tinta). Ao tratar uma ferida de formato complexo, não é necessário transformá-la em uma ferida linear. As bordas de feridas maceradas e laceradas são excisadas, geralmente 1 a 2 mm são suficientes. Bordas de feridas submersas são, às vezes, tratadas de forma que se tornem perpendiculares.

De costura

A necessidade de suturar uma ferida depende da sua localização, do tempo decorrido desde a lesão, da causa, do grau de contaminação e dos fatores de risco do paciente. A maioria das feridas pode ser suturada imediatamente (sutura primária). Isso se aplica a feridas limpas dentro de 6 a 8 horas após a lesão (até 18 a 24 horas na face e no couro cabeludo) sem sinais de infecção.

Outras feridas podem ser suturadas após vários dias (sutura primária tardia). Isso se aplica a feridas com mais de 6 a 8 horas de evolução, especialmente com sinais iniciais de inflamação, bem como feridas de qualquer idade com contaminação significativa, especialmente por matéria orgânica. A possibilidade de usar sutura primária tardia é reduzida em pacientes com alto risco de comprometimento da cicatrização. Na admissão, anestesia, exame e tratamento cirúrgico são realizados como em quaisquer outras feridas (talvez um pouco mais minuciosamente) e, em seguida, a ferida é tamponada frouxamente com lenços umedecidos. Os curativos são trocados pelo menos uma vez ao dia e, após 3 a 5 dias, a possibilidade de sutura é determinada. Se não houver sinais de infecção, a ferida é suturada usando a técnica padrão. O fechamento com suturas guia logo no início é ineficaz e inaceitável devido à adesão quase inevitável das bordas da ferida.

Alguns tipos de feridas não devem ser suturadas. Entre elas, estão mordidas de gato, mordidas nas mãos e pés, facadas e ferimentos por arma de fogo.

Materiais e métodos

Tradicionalmente, suturas eram usadas para corrigir feridas traumáticas, mas grampos metálicos, fitas adesivas e adesivos de tecido líquido também são usados para algumas feridas. Independentemente do material escolhido, o tratamento da ferida permanece o mesmo. No entanto, um erro comum é inspecionar feridas durante o tratamento sem desbridamento, devido ao fechamento não invasivo planejado (fitas adesivas), que não requer anestesia local.

Os grampos são fáceis e rápidos de aplicar, há um mínimo de material estranho na pele e o risco de infecção é menor do que com a sutura. No entanto, são adequados principalmente para incisões retas e uniformes com bordas perpendiculares em áreas com leve tensão cutânea e não apresentam grande potencial estético. O uso bem-sucedido de grampos geralmente requer a participação de duas pessoas. Uma usa uma pinça para alinhar e virar as bordas da ferida, e o outro cirurgião trabalha com um grampeador. Um erro comum é virar incorretamente as bordas da ferida.

Os adesivos teciduais usados nos Estados Unidos contêm cianoacrilato de octila. Ele endurece em um minuto; é forte, atóxico e à prova d'água. Possui propriedades antibacterianas. No entanto, o adesivo não deve ser injetado na ferida. Complicações infecciosas são improváveis e bons resultados estéticos são alcançados na maioria dos casos. O adesivo tecidual é bom para feridas simples e rotineiras; não é adequado para feridas sob tensão. Em feridas que requerem desbridamento, sutura subcutânea ou exame sob anestesia local, as vantagens da redução da dor e do tempo do procedimento são minimizadas. Assim como com os grampos, são necessárias duas pessoas: uma para alinhar as bordas da ferida e a outra para aplicar o adesivo. Para a adesão mais forte possível à ferida, são necessárias de três a quatro camadas de adesivo. O adesivo é rejeitado espontaneamente em uma semana. O excesso de adesivo aplicado acidentalmente é removido com qualquer pomada à base de vaselina ou, em áreas afastadas dos olhos e feridas abertas, com acetona.

Fitas adesivas são provavelmente a maneira mais rápida de unir bordas de feridas com risco muito baixo de infecção. Elas podem ser usadas nas mesmas situações clínicas que os adesivos teciduais, com as mesmas limitações. Uma dificuldade adicional com fitas adesivas é seu uso em áreas com pele móvel (por exemplo, o dorso da mão) devido à tendência das bordas da ferida de se dobrarem para dentro. Fitas adesivas são especialmente úteis para feridas em uma extremidade imobilizada por gesso (o que impede a remoção de uma sutura convencional). A pele deve ser seca antes do uso da fita. A maioria dos médicos usa tintura de ácido benzoico para aumentar o efeito adesivo. As fitas adesivas podem ser removidas pelo próprio paciente.

As suturas são ideais para feridas complexas de formato irregular, com defeitos na pele, com tensão nas bordas e quando são necessárias suturas subcutâneas.

Como as suturas podem servir como porta de entrada para infecções e representam uma quantidade significativa de material estranho sob a pele, elas são as mais propensas a infeccionar. As suturas são geralmente classificadas como monofilamentares, trançadas e não absorvíveis. Suas características e usos variam; normalmente, as suturas absorvíveis são usadas para suturas subcutâneas e as não absorvíveis são usadas para unir as bordas de uma ferida cutânea. As suturas trançadas são consideradas um pouco mais propensas a infecções do que as monofilamentares, mas são mais macias, fáceis de amarrar e seguram o nó com mais segurança.

Cuidados posteriores a lesões

A profilaxia antitetânica deve ser administrada conforme indicado. A utilidade de pomadas antibióticas nem sempre é clara, mas provavelmente não causam danos, e alguns médicos as consideram úteis; em qualquer caso, não devem ser usadas com adesivo tecidual ou fita adesiva. A profilaxia antibiótica sistêmica não é indicada, exceto para algumas feridas por mordidas, feridas envolvendo tendões, ossos, articulações e possivelmente feridas orais e feridas altamente contaminadas. Se antibióticos forem necessários, eles devem ser administrados o mais rápido possível, de preferência por via parenteral na primeira dose. A mobilidade excessiva da área lesionada interfere na cicatrização. Feridas na mão e nos dedos são imobilizadas com curativos de gaze de algodão. Pacientes com feridas nas extremidades inferiores (exceto por ferimentos leves) devem ser mantidos acamados por vários dias; muletas podem ser usadas.

O ferimento deve estar limpo e seco; após 48 horas, o curativo é removido e o ferimento é examinado. Um ferimento pequeno e limpo pode ser examinado por um paciente confiável, mas se o paciente não for confiável e o ferimento for grave, o exame deve ser realizado por um médico.

A infecção complica o curso de 2 a 5% das feridas; a primeira manifestação costuma ser dor persistente e crescente, e os primeiros sinais são vermelhidão e inchaço. Inicia-se a administração sistêmica de antibióticos eficazes contra a microflora cutânea; geralmente, utiliza-se cefalexina na dose de 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia (antibióticos do tipo penicilina, 500 mg por via oral, 4 vezes ao dia, para infecção oral). A infecção que se desenvolve após 5 a 7 dias é motivo para se pensar em corpo estranho abandonado.

Após 48 horas, uma ferida bem cicatrizada pode ser cuidadosamente limpa de qualquer secreção restante com água ou peróxido de hidrogênio meio diluído e deixada aberta (com feridas no rosto, isso pode ser feito mais cedo e com mais frequência; elas são tratadas sem curativo desde o início).

Umedecer a ferida por um curto período sob o chuveiro é seguro, mas deve-se evitar molhá-la por muito tempo. O material de sutura, excluindo a cola de tecido, é removido dentro de um prazo que depende da localização. Na face, as suturas são removidas entre o 3º e o 5º dia para evitar a formação de vestígios visíveis de suturas e injeções; alguns médicos preferem reduzir a ferida na face com tiras de esparadrapo, que geralmente são mantidas por vários dias a mais. Suturas e grampos no tronco e membros superiores são removidos entre o 7º e o 10º dia. As suturas nas superfícies extensoras da articulação do cotovelo, articulação do joelho e áreas localizadas abaixo devem permanecer por até 10 a 12 dias.

Abrasões são lesões cutâneas que não penetram a epiderme. O exame, o desbridamento e o tratamento de abrasões são semelhantes aos de feridas. Abrasões são mais difíceis de anestesiar. No entanto, grandes quantidades de sujeira, pequenas pedras ou fragmentos de vidro são particularmente problemáticos e não são incomuns. Anestesia regional ou sedação intravenosa podem ser necessárias para o tratamento. Após o desbridamento completo, uma pomada antibiótica (p. ex., bacitracina) e um curativo de gaze não adesivo podem ser aplicados. Outros curativos disponíveis comercialmente podem ser usados para evitar que a ferida seque (pois isso retarda a reepitelização) sem aderir à ferida.

Lesões musculoesqueléticas incluem fraturas, luxações articulares, entorses e danos a ligamentos, músculos e tendões. As lesões podem ser abertas (em combinação com uma ferida na pele) ou fechadas. Algumas lesões podem causar perda rápida de sangue, às vezes interna. A embolia gordurosa é uma complicação potencialmente fatal, mas evitável, das fraturas de ossos tubulares longos. Fraturas ósseas podem causar danos aos nervos, incluindo a medula espinhal.

Complicações que podem ameaçar a viabilidade do membro ou disfunção permanente do membro são raras em lesões de membros. As ameaças mais graves aos membros são lesões que interrompem o suprimento sanguíneo, principalmente trauma direto nas artérias e, às vezes, veias. Lesões fechadas podem causar isquemia devido à ruptura de uma artéria, como pode ocorrer com luxações posteriores do joelho, luxações do quadril e fraturas supracondilianas do úmero com deslocamento. Algumas lesões podem causar síndrome compartimental (aumento da pressão do tecido dentro do espaço fascial com suprimento sanguíneo e perfusão tecidual prejudicados). Lesões penetrantes podem danificar gravemente os nervos periféricos. Trauma fechado e contuso pode resultar em neuropraxia (contusão de um nervo periférico) ou axonotmese (esmagamento de um nervo), uma forma mais grave de lesão. A luxação (separação completa das superfícies articulares dos ossos que formam a articulação) pode ser acompanhada por distúrbios vasculares e neurológicos, especialmente se a restauração das relações anatômicas (reposição de fragmentos ósseos ou eliminação da luxação) for retardada. Lesões abertas podem causar infecção. Fraturas fechadas e sem complicações, lesões ligamentares parciais, entorses e rupturas de tendões têm muito menos probabilidade de levar a complicações graves.

O tratamento do choque hemorrágico é realizado. As artérias lesionadas, exceto pequenos ramos arteriais em uma área com boa circulação colateral, são reparadas cirurgicamente. Lesões nervosas graves também são tratadas cirurgicamente; o tratamento inicial da neuropraxia e da axonotmese geralmente consiste em observação, medidas de suporte e, às vezes, fisioterapia.

Identificando os danos mais comumente ignorados

Sintoma	Resultado da inspeção	Dano
Dor no ombro	Limitação da rotação externa passiva durante a flexão do cotovelo	Luxação posterior do ombro
	Incapacidade de abduzir ativamente a articulação do ombro a 90° e manter o braço nesta posição com resistência moderada	Ruptura do manguito rotador
	Dor à palpação na região da articulação esternoclavicular	Lesão da articulação esternoclavicular
Dor ou inchaço na área do pulso	Dor à palpação na projeção da "tabaqueira anatômica" (limitada pelo processo estiloide do rádio, pelo tendão do extensor longo do polegar, pelos tendões do extensor curto e pelo músculo longo que abduz o polegar)	Fratura do escafoide
	Dor na fossa semilunar (base do terceiro osso metacarpal) e dor com carga axial no terceiro dedo	Fratura do lunado
Dor no quadril	Membro inferior em rotação externa, dor à rotação passiva da articulação, limitação da flexão ativa da articulação do quadril	Fratura do fêmur medial
Dor no joelho em crianças ou adolescentes	Dor com rotação passiva do quadril com o joelho flexionado	Lesões da articulação do quadril (epifisiólise escorregadia, doença de Legg-Calvé-Perthes)
Dor no joelho ou inchaço na área da articulação	Insuficiência de extensão ativa na articulação do joelho	Lesão do quadríceps, fraturas da patela

A maioria das lesões, especialmente aquelas marcadamente instáveis, é imediatamente imobilizada com talas (imobilização com dispositivos não rígidos e não circunferenciais) para prevenir novas lesões de tecidos moles em fraturas instáveis e reduzir a dor. Em pacientes com fraturas de ossos longos, a imobilização pode prevenir a embolia gordurosa. A dor geralmente é tratada com analgésicos opioides. O tratamento definitivo geralmente inclui a redução, que geralmente requer analgesia ou sedação. A redução fechada (sem incisão na pele) é realizada quando possível; caso contrário, a redução aberta (com incisão na pele) é realizada. A redução fechada de fraturas geralmente é seguida por gesso; algumas luxações podem exigir apenas uma tala ou tipoia. A redução aberta geralmente envolve o uso de uma variedade de dispositivos (p. ex., pinos, parafusos, placas, fixadores externos).

Tratamento local

Para pacientes com lesões de tecidos moles, com ou sem lesões musculoesqueléticas, o tratamento que inclui repouso, gelo, compressão e elevação é o mais apropriado. O repouso previne novas lesões e pode acelerar a cicatrização. Gelo em um saco plástico envolto em uma toalha, aplicado periodicamente por 15 a 20 minutos de cada vez, tão frequentemente quanto possível, durante as primeiras 24 a 48 horas após a lesão para reduzir o inchaço e a dor. A compressão com uma tala ou bandagem elástica ou bandagem de compressão de Jones (várias bandagens elásticas separadas por pano) ajuda a reduzir o inchaço e a dor. Elevar o membro lesionado acima do nível do coração por 2 dias após a lesão permite que a gravidade auxilie na drenagem do fluido do edema, o que também reduz o inchaço. Após 48 horas, a aplicação intermitente de calor (por exemplo, compressas térmicas) por 15 a 20 minutos de cada vez pode reduzir a dor e acelerar a cicatrização.

Imobilização

A imobilização facilita a cicatrização, prevenindo lesões futuras, exceto em casos de lesões de cicatrização muito rápida. As articulações proximais e distais à lesão devem ser imobilizadas.

Geralmente, utiliza-se gesso. Às vezes, em casos raros, o inchaço sob o gesso pode causar síndrome compartimental. Se houver suspeita de inchaço significativo, o gesso é cortado em toda a sua extensão, no meio e na lateral (bivalve). Pacientes com gesso devem receber instruções por escrito sobre o uso (por exemplo, manter o gesso seco, nunca colocar objetos estranhos sob o gesso, procurar atendimento médico se houver odor desagradável sob o gesso ou se a temperatura corporal aumentar, o que pode ser sinal de infecção). As regras de higiene devem ser seguidas. Os gessos devem estar secos.

Talas podem ser usadas para imobilizar algumas lesões estáveis. Uma tala permite que o paciente aplique gelo, se movimente mais e não está associada ao risco de síndrome compartimental.

A imobilização com repouso no leito, às vezes necessária para fraturas (por exemplo, algumas fraturas pélvicas), pode causar problemas (por exemplo, trombose venosa profunda, ITU). A imobilização de uma articulação específica também pode causar problemas (por exemplo, contraturas, atrofia muscular). A mobilização precoce é útil sempre que possível, em alguns casos até mesmo nos primeiros dias. Essa abordagem minimiza a probabilidade de contraturas e atrofia muscular e, portanto, acelera a recuperação funcional.