Tratamento da demência

O primeiro passo no tratamento de transtornos comportamentais é determinar sua natureza, possíveis causas e complicações. O tratamento é planejado com base na intensidade, duração e frequência das alterações comportamentais. Os transtornos comportamentais podem ser exacerbados pela maneira como os cuidadores se comunicam. Por exemplo, o paciente pode não compreender frases complexas. Nesse caso, o cuidador deve ser incentivado a usar frases mais curtas e simples, o que pode eliminar problemas comportamentais e tornar outros métodos desnecessários. Comportamentos inadequados podem atrair a atenção e reduzir o isolamento do paciente. Se o cuidador perceber que o comportamento inadequado do paciente é inadvertidamente reforçado pelo aumento da atenção, outros métodos são necessários para reduzir o isolamento do paciente.

Se possível, o comportamento do paciente deve ser analisado do ponto de vista de suas necessidades básicas. Por exemplo, se o paciente pergunta constantemente se é hora do almoço (independentemente do horário exato), isso é facilmente explicado pelo fato de estar com fome. É mais difícil compreender o desejo do paciente de se aliviar em um vaso com plantas, mas pode ser explicado, por exemplo, pelo medo que ele tem do banheiro, pois, ao entrar e ver seu reflexo no espelho, pensa que há outra pessoa ali.

Comportamentos inadequados também podem ser causados por uma doença somática concomitante. Em pacientes com demência, a piora da condição pode ser explicada por dor, constipação, infecção e medicamentos. Pacientes com demência frequentemente não conseguem descrever suas queixas e expressar seu desconforto mudando seu comportamento. O comportamento inadequado em um paciente com demência também pode ser causado por uma doença mental concomitante.

As abordagens para o tratamento de transtornos comportamentais podem ter como objetivo alterar o nível de estimulação do paciente. Pode-se conversar com o paciente sobre seu passado, do qual ele geralmente se lembra bem devido à relativa preservação da memória de longo prazo. Um exame neuropsicológico ou uma entrevista clínica completa revelarão as funções neuropsicológicas preservadas, e as tentativas de manter o paciente ocupado devem basear-se nas funções que ainda estão fortes. Os transtornos comportamentais são frequentemente reduzidos quando as atividades diárias do paciente são realizadas de acordo com uma rotina diária rigorosa. A atividade do paciente deve ser controlada de forma a garantir um nível ideal de estimulação. Sob esse ponto de vista, como demonstra a experiência, a terapia ocupacional pode ser um método eficaz para corrigir transtornos comportamentais em idosos.

Transtornos psicóticos em pacientes com demência podem se manifestar como delírios ou alucinações. O raciocínio delirante do paciente frequentemente envolve "pessoas que roubaram coisas". Uma possível razão para essa mesquinharia patológica é que os pacientes tentam encontrar uma explicação para seus problemas causados pela perda de memória por meio de confabulação. Por exemplo, se a busca por um objeto foi infrutífera, o paciente conclui que o objeto foi roubado. O transtorno de identificação é outro transtorno comum em pacientes com demência. Pode se manifestar na convicção patológica de que "esta casa não é minha" ou "meu cônjuge é, na verdade, um estranho". Ao olhar para a TV ou ver seu reflexo no espelho, os pacientes podem alegar que "há outras pessoas na sala". O transtorno de identificação pode ser explicado por distúrbios visoespaciais encontrados em pacientes com doença de Alzheimer. Delírios sistemáticos são raros em pacientes com demência, pois sugerem relativa preservação das funções cognitivas, em particular a capacidade de pensar abstratamente. Alucinações visuais são mais comuns na doença de Alzheimer do que as auditivas.

Síndrome depressiva. A depressão preexistente pode se intensificar em conexão com o desenvolvimento da demência. No entanto, os sintomas depressivos frequentemente aparecem após o desenvolvimento da demência. De qualquer forma, reconhecer os sintomas da depressão é importante, pois seu tratamento pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de seus cuidadores. A depressão pode se manifestar como disforia, irritabilidade, ansiedade, negativismo e choro incontrolável. Embora os transtornos afetivos possam não atingir o nível que permita a concomitância de depressão maior, transtorno bipolar ou outro diagnóstico formal de acordo com os critérios do DSM-IV, esses sintomas podem piorar a condição dos pacientes e de seus cuidadores. Nesse caso, um antidepressivo, estabilizador de humor ou ansiolítico deve ser prescrito.

Distúrbios do sono e da vigília. Distúrbios do sono e da vigília podem ser outro fator que afeta negativamente a qualidade de vida do paciente e de seus cuidadores. Se o paciente não dorme, ele e as pessoas ao seu redor desenvolvem fadiga, levando ao aumento de outros sintomas comportamentais.

Em pacientes com distúrbios do sono-vigília, medidas não farmacológicas, incluindo medidas de higiene do sono e fototerapia, podem ser eficazes. Um exame completo pode revelar uma causa subjacente que requer terapia específica, como síndrome das pernas inquietas ou apneia do sono. As medidas de higiene do sono incluem evitar cochilos diurnos e usar a cama apenas para dormir e fazer sexo. O quarto deve ser mantido em uma temperatura confortável e livre de ruídos e luz externos. Se o paciente não conseguir dormir em 30 minutos, deve ser orientado a sair da cama, sair do quarto e retornar à cama somente quando estiver sonolento novamente. Leite morno ou um banho morno antes de dormir podem ajudar a induzir o sono. Os medicamentos do paciente devem ser cuidadosamente revisados e estimulantes, como cafeína, devem ser excluídos ou tomados pela manhã. Se o paciente estiver tomando um hipnótico, ele deve ser tomado à noite. Diuréticos devem ser prescritos na primeira metade do dia. Além disso, o paciente deve limitar a quantidade de líquidos consumidos à noite. É aconselhável ir para a cama e acordar no mesmo horário todos os dias, independentemente da duração do sono.

A fototerapia também pode ter algum benefício no tratamento de distúrbios do sono. Em um estudo piloto, 10 pacientes hospitalizados com doença de Alzheimer que sofriam de desorientação crepuscular e distúrbios do sono foram expostos à luz intensa por 2 horas diárias durante 1 semana. Melhora nos parâmetros clínicos foi observada em 8 desses pacientes.

O tratamento farmacológico dos distúrbios do ciclo sono-vigília pode envolver o uso de qualquer auxiliar de sono tradicional, com a escolha do medicamento baseada no perfil de efeitos colaterais. O agente ideal deve agir de forma rápida e breve, sem causar sonolência no dia seguinte, sem afetar negativamente a função cognitiva e sem causar dependência.

Ansiedade. A ansiedade em pacientes com demência pode ser uma manifestação de doenças somáticas, efeitos colaterais de medicamentos ou depressão. Após um exame e análise minuciosos dos medicamentos tomados pelo paciente, a questão da prescrição de um ansiolítico ou antidepressivo pode ser decidida. Em alguns casos, é possível usar um normotímico.

Perambulação. Um tipo específico de transtorno comportamental, cujo perigo depende em grande parte da localização do paciente. Perambular sem supervisão por um paciente no centro da cidade, perto de rodovias movimentadas, é extremamente perigoso. Mas o mesmo paciente em uma casa de repouso pode perambular pelo jardim sob supervisão com praticamente nenhum risco. A perambulação deve ser considerada no contexto de suas causas. Pode ser um efeito colateral de certos medicamentos. Outros pacientes simplesmente tentam seguir as pessoas que passam pela casa. Alguns tentam olhar para uma porta ou outros objetos que chamam sua atenção à distância. Compreender as causas do comportamento do paciente é importante no planejamento do tratamento. Os tratamentos não farmacológicos para a perambulação incluem supervisão para garantir a segurança do paciente e o uso de pulseiras de identificação ("retorno seguro"), disponíveis através da Associação da Doença de Alzheimer. Outra abordagem de tratamento depende dos padrões comportamentais mantidos pelo paciente. Semáforos ou fac-símiles de placas colocados na porta de saída ou perto dela podem prevenir a perambulação. Para atingir o mesmo objetivo, pode-se aproveitar os distúrbios visoespaciais que se desenvolvem nos pacientes – marcas especiais no chão (por exemplo, listras escuras) perto da saída podem ser erroneamente percebidas pelos pacientes como uma depressão ou buraco que deve ser evitado. Além disso, as portas de saída devem ser trancadas com cadeados que os pacientes não consigam abrir. A distração pode ter um efeito temporário – pode-se oferecer ao paciente comida ou outra atividade que lhe traga prazer. A música também pode ter um efeito distrativo semelhante.

Medicamentos são utilizados quando medidas não medicamentosas não foram suficientemente eficazes. Medicamentos de qualquer classe de psicotrópicos podem ser benéficos. A escolha do medicamento certo muitas vezes precisa ser feita por tentativa e erro. Neurolépticos devem ser usados com cautela, pois podem aumentar a deambulação, causando acatisia. Sedativos aumentam o risco de quedas em pacientes inquietos. De acordo com dados preliminares, os inibidores da colinesterase reduzem a deambulação sem objetivo em pacientes com doença de Alzheimer.

Apatia/anergia. Apatia e anergia também são observadas em pacientes com demência. Na fase tardia, os pacientes parecem quase completamente isolados devido a comprometimento da memória e da fala, além de incapacidade total de cuidar de si mesmos. Durante o exame, é necessário primeiro excluir causas reversíveis de anergia, como delírio. Após excluir delírio ou outras condições que podem ser tratadas rapidamente, o próximo passo é determinar se a causa da anergia ou apatia é a depressão, que pode responder ao tratamento com psicoestimulantes. Nesse caso, os antidepressivos também são eficazes, mas agem mais lentamente do que os psicoestimulantes.

Seleção de medicamentos para correção de distúrbios comportamentais.

Neurolépticos. Schneider et al. (1990) realizaram uma meta-análise de uma série de estudos sobre a eficácia dos neurolépticos no tratamento de distúrbios comportamentais em pacientes hospitalizados com vários tipos de demência. Em média, o efeito dos neurolépticos excedeu o efeito do placebo em 18% (p < 0,05). No entanto, esses resultados devem ser considerados com cautela - devido ao fato de que os estudos analisados foram conduzidos em amostras heterogêneas de pacientes (incluindo pacientes com várias lesões cerebrais orgânicas), bem como a alta eficácia do placebo. Vários estudos foram conduzidos sobre a eficácia dos neurolépticos no tratamento de distúrbios comportamentais em pacientes ambulatoriais com demência. No entanto, o valor de muitos dos estudos é limitado, uma vez que eles não tinham um grupo controle de pacientes tomando placebo, e as amostras de pacientes também eram heterogêneas.

Os dados existentes não permitem fazer uma escolha cientificamente sólida de um neuroléptico para a correção de distúrbios comportamentais. Nesse sentido, ao escolher um medicamento, eles são guiados principalmente pelo perfil de efeitos colaterais, que é diferente para diferentes medicamentos. Neurolépticos de baixo potencial causam mais frequentemente efeitos sedativos e anticolinérgicos, bem como hipotensão ortostática. A ação anticolinérgica pode agravar defeitos cognitivos, provocar retenção urinária e aumentar a constipação. Ao usar neurolépticos de alto potencial, há um risco maior de desenvolver parkinsonismo. Ao usar qualquer neuroléptico, pode ocorrer discinesia tardia. Conforme demonstrado por estudos controlados individuais, neurolépticos de nova geração, como risperidona, clozapina, olanzapina, quetiapina, podem ser úteis na correção de distúrbios comportamentais e são possivelmente mais bem tolerados do que os medicamentos tradicionais, mas não são isentos de efeitos colaterais.

Não há recomendações com base científica para a escolha da dose ideal de neurolépticos para a correção de distúrbios comportamentais na demência. Em geral, doses mais baixas são utilizadas em pacientes geriátricos, e a dose é titulada mais lentamente. A experiência mostra que, em pacientes com demência e transtornos psicóticos, o tratamento com haloperidol deve ser iniciado com uma dose de 0,25-0,5 mg por dia. No entanto, em alguns pacientes, mesmo essa dose causa parkinsonismo grave. Nesse sentido, é necessário um monitoramento cuidadoso da condição do paciente nas primeiras semanas após o início do tratamento ou uma alteração na dose do medicamento. Em geral, o tratamento da psicose em um paciente com demência leva de 6 a 12 semanas (Devenand, 1998).

Agentes normotímicos. A eficácia da carbamazepina no tratamento de distúrbios comportamentais em pacientes com demência é corroborada por dados de estudos abertos e duplo-cegos, controlados por placebo, conduzidos em lares de idosos. Em um estudo duplo-cego, controlado por placebo, a carbamazepina foi eficaz na dose média de 300 mg/dia, que foi geralmente bem tolerada. A duração da fase terapêutica neste estudo foi de 5 semanas. Os autores relataram que o medicamento produziu resultados positivos com o uso subsequente.

O ácido valproico é outro estabilizador de humor que pode ser útil no tratamento de distúrbios comportamentais na demência. No entanto, sua eficácia só foi demonstrada em ensaios não controlados em populações heterogêneas de pacientes. A dose de ácido valproico nesses estudos variou de 240 a 1500 mg/dia, com concentrações sanguíneas atingindo 90 ng/L. A sedação pode limitar a dose do medicamento. A função hepática e os hemogramas clínicos devem ser monitorados durante o tratamento com ácido valproico.

Embora o lítio tenha sido relatado como tendo um efeito benéfico sobre distúrbios comportamentais em alguns pacientes com demência, ele tem sido ineficaz na grande maioria dos casos. O potencial para efeitos colaterais graves exige cautela ao usar o medicamento em pacientes geriátricos em geral e em pacientes com demência em particular. Sais de lítio geralmente não são recomendados para pacientes com demência, a menos que tenham transtorno bipolar.

Anaxiolíticos. A eficácia e a segurança dos benzodiazepínicos em pacientes com demência e distúrbios comportamentais não foram suficientemente estudadas. Esses medicamentos podem causar dependência, sonolência, amnésia, desinibição e quedas. Ao mesmo tempo, podem ser úteis no tratamento de ansiedade e distúrbios do sono. Deve-se dar preferência ao lorazepam e ao oxazepam, que não formam metabólitos ativos no organismo.

A buspirona é um ansiolítico não benzodiazepínico que não causa dependência, mas pode causar dor de cabeça e tontura. Não foram realizados estudos controlados com buspirona em pacientes com demência e distúrbios comportamentais. Um estudo comparou a eficácia do haloperidol (1,5 mg/dia) e da buspirona (15 mg/dia) em 26 pacientes com agitação em uma casa de repouso. A buspirona reduziu a ansiedade e a tensão. Ambos os grupos apresentaram tendência à normalização comportamental, mas não houve grupo controle com placebo no estudo.

O zolpidem é um hipnótico não benzodiazepínico. Baixas doses têm sido relatadas como capazes de reduzir a agitação em pacientes com demência (Jackson et al., 1996). No entanto, não foram realizados ensaios clínicos controlados com zolpidem em transtornos comportamentais.

Antidepressivos. A trazodona, um antagonista do receptor alfa2-adrenérgico e do receptor 5-HT2, é comumente usada como antidepressivo. Vários relatos observaram que, em doses de até 400 mg por dia, o medicamento pode reduzir a agitação e a agressividade. Um estudo comparativo duplo-cego entre trazodona e haloperidol demonstrou a eficácia de ambos os medicamentos. A trazodona foi mais eficaz do que o haloperidol na redução da gravidade do negativismo, estereotipia e agressão verbal. Pacientes em uso de trazodona abandonaram o estudo com menos frequência do que pacientes em uso de haloperidol. O estudo não teve um grupo controle com placebo. Além disso, delírio se desenvolveu em alguns pacientes em uso de trazodona. Outros efeitos colaterais, como hipotensão ortostática, sonolência e tontura, também limitam o uso de trazodona.

ISRSs. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) são amplamente utilizados para corrigir distúrbios comportamentais na demência. Sua capacidade de reduzir a agitação tem sido particularmente bem estudada. Estudos demonstraram a eficácia do alapracolato, citalopram e sertralina no tratamento de distúrbios comportamentais. Ao mesmo tempo, a eficácia da fluvoxamina e da fluoxetina no tratamento de distúrbios comportamentais em pacientes com demência não foi comprovada em estudos. Estudos adicionais com medicamentos desse grupo são necessários para esclarecer seu papel no tratamento de distúrbios comportamentais.

Betabloqueadores. Estudos abertos demonstraram a capacidade do propranolol, em doses de até 520 mg por dia, de reduzir a gravidade da agitação em lesões cerebrais orgânicas. No entanto, bradicardia e hipotensão arterial podem impedir que o medicamento atinja uma dose eficaz. De acordo com alguns dados, o propranolol pode ser tão eficaz quanto o propranolol, mas não apresenta esses efeitos colaterais. Estudos adicionais são necessários para confirmar esse efeito dos betabloqueadores. No entanto, atualmente, eles podem ser recomendados para a correção da agitação em pacientes com demência.

Hormônios: Um pequeno estudo aberto com homens com demência mostrou que o estrogênio conjugado e o acetato de medroxiprogesterona podem reduzir o comportamento agressivo.