Tumores da coluna vertebral e dores de costas

A última década foi caracterizada por um aumento no número total de doenças oncológicas, um aumento no nível de seu diagnóstico e tratamento. As capacidades da ressonância magnética e da varredura de radioisótopos nos permitem estabelecer a localização e a prevalência de lesões tumorais bem precocemente, inclusive antes do aparecimento dos sintomas clínicos da doença. Isso se aplica plenamente ao problema das lesões tumorais da coluna vertebral, portanto, é bastante natural que, nos últimos anos, tenham surgido classificações de tumores da coluna vertebral baseadas não apenas em uma análise histomorfológica detalhada da patologia. O aumento das capacidades técnicas do tratamento cirúrgico levou ao surgimento de classificações anatômicas e cirúrgicas, que também são a base para esquemas táticos de tratamento cirúrgico. Na maioria dos esquemas modernos de tratamento combinado de lesões tumorais malignas da coluna vertebral, o papel da intervenção cirúrgica é preponderante, e o aparecimento de complicações neurológicas no paciente levanta a questão da necessidade de uma operação urgente.

As classificações morfológicas dos tumores espinhais são baseadas em dados de exames histológicos da área afetada.

As classificações anatômicas dos tumores espinhais baseiam-se na determinação da área afetada, sua disseminação na vértebra e nos tecidos em contato com a coluna vertebral. As classificações anatômicas, por um lado, baseiam-se nos princípios oncológicos gerais de estadiamento da doença (classificações de McLain e Enneking). Por outro lado, essas classificações levam em consideração as características da microcirculação intraorgânica e as formas de disseminação do processo tumoral. Isso permite que sejam consideradas táticas e cirúrgicas e, de acordo com elas, determinem o volume e a natureza da intervenção cirúrgica (classificação de WBB e Tomita et al.).

RF McLain identificou várias zonas anatômicas da vértebra e estágios de sua lesão tumoral, sendo o princípio da divisão "zonal" determinado pela relação da localização do tumor com o canal vertebral. Por sua vez, os estágios A, B e C de crescimento tumoral foram definidos como disseminação intraóssea, paraóssea e extraóssea do tumor, e o autor também atribuiu sua metástase extra-orgânica ao estágio C.

Classificações morfológicas de tumores espinhais

Classificação Galli RL, Spait DW Simon RR, (1989)
I. Tumores do sistema esquelético
Tumores de origem condróide (cartilaginosa)	a) osteocondroma, b) condroma, c) condroblastoma, d) condrossarcoma, d) fibroma condromixoide
Tumores osteogênicos	a) osteoma, b) osteoma osteoide, c) osteoblastoma, d) sarcoma osteogênico, d) fibroma ossificante periosteal
Processos de reabsorção	a) cisto ósseo, b) ostite fibroquística difusa, c) displasia fibrosa, d) tumor de células gigantes
II. Tumores de várias origens
Originário da medula óssea	a) tumor de Ewing, b) mieloma múltiplo, c) cloroma ou cloroleucemia, d) histiopitoma, d) granuloma eosinofílico, e) reticulossarcoma.
Metastático	Para linfossarcoma, neuroblastoma, sarcoma, câncer de tireoide, mama, próstata e rim
Invasivo	a) cordoma, b) angioma e angiossarcoma, c) fibroma, fibrossarcoma de fáscia ou bainhas nervosas, d) miossarcoma, d) sinovioma
Classificação Boriani S., Weinstein JN, 1997
I. Tumores benignos primários da coluna vertebral	a) osteocondroma (exostoses), b) osteoblastoma e osteoidosteoma, c) cisto ósseo aneurismático, d) hemangioma, d) tumor de células gigantes, e) granuloma eosinofílico
II. Tumores malignos primários da coluna vertebral	a) mieloma múltiplo maligno e plasmocitoma solitário, b) osteossarcoma primário, c) osteossarcoma secundário que se desenvolve durante a malignidade de tumores benignos, ou osteossarcoma que se desenvolve como uma complicação da radioterapia (o chamado tumor “induzido”), d) sarcoma de Ewing, e) cordoma, g) condrossarcoma, h) linfoma (não Hodgkin).
III. Lesões espinhais na leucemia
IV. Lesões metastáticas da coluna vertebral

Atualmente, muitos autores consideram os granulomas eosinofílicos não como verdadeiras lesões tumorais, mas como uma variante de um distúrbio específico da reatividade imunológica celular, que ocorre com dano tecidual local - a chamada histiocitose de células de Langerhans.

WF Enneking et al. (1980, 1983) utilizaram um conceito diferente de "estadiamento", definindo-o como o grau de invasividade do crescimento de um tumor vertebral ósseo. Deve-se levar em consideração que essa classificação foi criada antes do advento e da introdução da ressonância magnética na prática diagnóstica. Segundo Enneking, o estágio latente S1 (do inglês "staging") corresponde a uma delimitação clara do tumor do tecido ósseo circundante pela chamada "cápsula" e a um curso clinicamente assintomático. Nesse estágio, podem ocorrer fraturas patológicas ou o tumor pode ser detectado acidentalmente durante radiografias de rotina. O estágio de crescimento ativo S2 é caracterizado pelo crescimento do tumor, causando dor lombar gradualmente crescente. O tumor se estende além da vértebra e seu crescimento é acompanhado pela formação de uma pseudocápsula, formada devido a uma reação inflamatória perifocal e crescimento vascular para dentro dos tecidos moles. O estágio de crescimento agressivo S3 é caracterizado pelo afinamento da cápsula tumoral, suas rupturas ou pela ausência de delimitação do tumor dos tecidos circundantes. A pseudocápsula é pronunciada, os tecidos moles adjacentes são abundantemente vascularizados. Fraturas patológicas da vértebra e compressão da medula espinhal são frequentemente detectadas clinicamente.

Uma classificação cirúrgica ainda mais detalhada de tumores espinhais foi desenvolvida, denominada WBB, em homenagem aos seus autores J.N. Weinstein, S. Boriani e R. Biagini (1997). Essa classificação é zonal-setorial, pois se baseia na determinação da posição do tumor em uma zona ou setor identificado em um corte transversal da coluna vertebral.

As zonas definidas pelos autores correspondem à seguinte localização (ou disseminação) do tumor: zona A - paraóssea de tecido mole; zona B - intraóssea periférica superficial; zona C - localização intraóssea profunda ("central") (o tumor é adjacente ao canal vertebral); zona D - localização epidural extraóssea; zona E - posição intradural extraóssea. Na presença de lesões metastáticas, a designação M é introduzida.

Além disso, a secção transversal da coluna vertebral é dividida em 12 setores, correspondentes aos setores de um mostrador de relógio. Levando em consideração a microcirculação intra-orgânica, a localização do tumor maligno em um determinado setor permite determinar o volume necessário de ressecção ablástica da vértebra, bem como identificar as zonas sujeitas à ressecção em bloco (em um único bloco):

• danos aos setores 4-9 (com danos a pelo menos uma das raízes do arco) são uma indicação para extirpação da vértebra, caso em que a remoção do corpo vertebral é realizada em bloco, enquanto os elementos posteriores podem ser removidos em fragmentos;
• Danos aos setores 3-5 ou 8-10 são uma indicação para ressecção de 3/4 da vértebra, caso em que a hemivertebralectomia do lado afetado é realizada em bloco, e a parte contralateral do arco é removida em fragmentos. A parte contralateral do corpo vertebral pode ser preservada;
• A lesão dos setores 10-3 é uma indicação para a remoção em bloco de todo o arco vertebral. Ressalta-se que, em caso de lesão dos setores 10-3, a operação pode ser realizada por uma abordagem posterior isolada; em qualquer outra localização tumoral, a ressecção das vértebras é sempre realizada por duas abordagens distintas, uma para as partes anterior e outra para as partes posteriores da coluna.

Autores japoneses (Tomita K. et al., 1997) propuseram sua própria divisão da vértebra em zonas anatômicas. De acordo com essa divisão, existem 5 zonas na coluna vertebral: 1 - o corpo vertebral, 2 - as raízes dos arcos e processos articulares, 3 - os processos espinhosos e transversos, 4 - o canal vertebral, 5 - localizações extravertebrais, incluindo tecidos paravertebrais, o disco e o aparelho músculo-ligamentar da coluna vertebral. Levando em consideração sua própria divisão da vértebra em zonas anatômicas, os autores propuseram uma classificação cirúrgica dos tumores espinhais, segundo a qual três tipos de lesão tumoral são distinguidos: tipo A - tumores intraósseos com danos a: 1 - uma das três zonas intraósseas; 2 - a raiz do arco e zona 1 ou 3; 3 - todas as três zonas intraósseas - 1 + 2 + 3; Tipo B - disseminação tumoral extraóssea: 4 - qualquer localização intraóssea + disseminação para o espaço epidural, 5 - qualquer localização intraóssea + disseminação paravertebral, 6 - envolvimento da vértebra adjacente; Tipo M: 7 - lesões múltiplas (polissegmentares) e metástases saltitantes (metástases intra-orgânicas ou "saltitantes"). A classificação acima serviu de base para as ressecções espinhais polissegmentares (multiníveis) desenvolvidas por K. Tomita. O autor realiza essas intervenções, incluindo a ressecção em bloco em um único estágio de vários corpos vertebrais, a partir da abordagem posterior, utilizando instrumentos cirúrgicos originais.

Cabe ressaltar que lesões polissegmentares das vértebras são típicas de doenças oncológicas sistêmicas.