Úlcera gástrica e duodenal - Tratamento com medicamentos

A base do tratamento moderno da úlcera péptica é a medicação. É importante ressaltar que não há diferenças no tratamento medicamentoso da úlcera gástrica e da úlcera duodenal.

Antes de comprar (e principalmente antes de tomar) qualquer medicamento, você deve ler atentamente as instruções de uso, prestando atenção não apenas às indicações e dosagem, mas também às contraindicações e possíveis efeitos colaterais. Se este medicamento for contraindicado para você, compre outro após consultar seu médico. Conhecer os efeitos colaterais ajudará você a entender o surgimento de algumas novas sensações e tratá-las corretamente.

Existem vários grupos principais de medicamentos usados para tratar a úlcera péptica:

• drogas antissecretoras,
• preparações contendo bismuto,
• antibióticos e agentes antiprotozoários (de protozoários - protozoários),
• procinética (de kinetikos - colocar em movimento),
• medicamentos antiácidos.

Os medicamentos antissecretores inibem a secreção gástrica e reduzem a agressão do suco gástrico. O grupo de medicamentos antissecretores é heterogêneo e inclui inibidores da bomba de prótons, bloqueadores dos receptores de histamina H2 e anticolinérgicos M1.

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Inibidores da bomba de prótons

• Omeprazol (sin.: zerocid, losek, omez) é prescrito na dose de 20 mg 1 ou 2 vezes ao dia.
• Pariet (sin.: rabeprazol) é prescrito na dose de 20 mg 1 ou 2 vezes ao dia.
• Esomeprazol (sin.: Nexium) é prescrito na dose de 20 mg 1 ou 2 vezes ao dia.

Os inibidores da bomba de prótons, em comparação com outros medicamentos antissecretores, reduzem mais fortemente a secreção gástrica e inibem a formação de ácido clorídrico e a produção de pepsina (a principal enzima digestiva gástrica). O omeprazol na dose de 20 mg pode reduzir a formação diária de ácido clorídrico em 80%. Além disso, no contexto da ação dos inibidores da bomba de prótons, os antibióticos suprimem de forma mais eficaz a atividade vital da Helicobacter pylori. É aconselhável tomar inibidores da bomba de prótons 40 a 60 minutos antes das refeições.

Bloqueadores do receptor de histamina H2

• A ranitidina (sin.: histac, zantac, zoran, ranigast, ranisan, rantak) é prescrita na dose de 150 mg 2 vezes ao dia (após o café da manhã e à noite) ou 1 vez - 300 mg à noite.
• A famotidina (sin.: blokacid, gastrosidin, quamatel, ulfamid, ultseron, famonit, famosan) é prescrita na dose de 20 mg 2 vezes ao dia (após o café da manhã e à noite) ou 1 vez - 40 mg à noite.

Os bloqueadores dos receptores de histamina H2 inibem a produção de ácido clorídrico e pepsina. Atualmente, a ranitidina e a famotidina são prescritas principalmente no grupo dos bloqueadores dos receptores de histamina H2 para o tratamento da úlcera péptica. A ranitidina na dose de 300 mg pode reduzir a formação diária de ácido clorídrico em 60%. Acredita-se que a famotidina tenha um efeito mais prolongado do que a ranitidina. A cimetidina praticamente não é usada atualmente devido aos efeitos colaterais (com o uso prolongado, pode causar diminuição da potência sexual em homens). Os bloqueadores dos receptores de histamina H2 (como os inibidores da bomba de prótons) criam um ambiente mais favorável à ação dos antibióticos sobre a Helicobacter pylori; são tomados independentemente da ingestão alimentar (antes, durante e após as refeições), uma vez que o horário de administração não afeta sua eficácia.

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M1-anticolinérgicos

A pirenzepina (sin.: gastrozepina, pireno) é geralmente prescrita na dose de 50 mg 2 vezes ao dia antes das refeições.

Este medicamento reduz a secreção de ácido clorídrico e pepsina, além de reduzir o tônus da musculatura gástrica. O anticolinérgico M1 platifilina não é utilizado atualmente como tratamento independente para úlcera péptica.

Preparações contendo bismuto

• Vikalin (1-2 comprimidos) é dissolvido em 1/2 copo de água e tomado após as refeições, 3 vezes ao dia.
• Vikair é tomado 1-2 comprimidos 3 vezes ao dia 1-1,5 horas após as refeições.
• O nitrato de bismuto básico é tomado 1 comprimido 2 vezes ao dia após as refeições.
• De-nol (sin.: subcitrato de bismuto) é prescrito 4 vezes ao dia - 1 hora antes do café da manhã, almoço, jantar e à noite, ou 2 vezes ao dia - de manhã e à noite.

Os medicamentos contendo bismuto inibem a atividade da Helicobacter pylori, formam uma película que protege a úlcera da ação do suco gástrico, aumentam a formação de muco gástrico protetor da úlcera, melhoram o suprimento sanguíneo para a membrana mucosa e aumentam a resistência da mucosa gástrica aos fatores de agressão gástrica. É fundamental que as preparações de bismuto, ao inibirem a atividade da Helicobacter pylori, não alterem as propriedades do suco gástrico. Os medicamentos contendo bismuto conferem às fezes coloração preta.

O citrato de ranitidina e bismuto é um agente complexo (contém ranitidina e uma preparação de bismuto), tem efeito adstringente e antiácido e também suprime a atividade da Helicobacter pylori.

O sucralfato (Venter) é prescrito como um medicamento independente

O sucralfato (sin.: venter), um medicamento antiúlcera que contém alumínio, reveste a úlcera com uma camada protetora e previne a ação destrutiva do ácido clorídrico e da pepsina. Além disso, o venter reduz a atividade da pepsina e atua como um antiácido fraco.

Antibióticos e medicamentos antiprotozoários

• A amoxicilina é prescrita na dose de 1000 mg 2 vezes ao dia (intervalo de 12 horas), meia hora antes das refeições ou 2 horas após as refeições.
• Claritromicina (sin.: klacid) é prescrita na dose de 500 mg 2 vezes ao dia (intervalo de 12 horas) durante as refeições.
• O metronidazol (sin.: Trichopolum) é prescrito na dose de 250 mg 4 vezes ao dia (ou 500 mg 2 vezes ao dia). O medicamento deve ser tomado em intervalos regulares (6 ou 12 horas) após as refeições.
• A tetraciclina é prescrita na dose de 500 mg 4 vezes ao dia após as refeições.
• O tinidazol (sin.: fazizhin) é tomado 500 mg 2 vezes ao dia (12 horas de intervalo) após as refeições.

Antibióticos e medicamentos antiprotozoários são prescritos para suprimir a atividade da Helicobacter pylori.

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Procinéticos

• Coordinax (sin.: cisaprida) é prescrito em doses de 5 a 10 mg, 3 a 4 vezes ao dia, antes das refeições.
• Motilium (sin.: domperidona) é prescrito 10 mg 3-4 vezes ao dia, 15-30 minutos antes das refeições e à noite.
• Cerucal (sin.: metoclopramida) é prescrito 10 mg 3 vezes ao dia 30 minutos antes das refeições.

Os procinéticos, que melhoram a função motora do estômago, eliminam náuseas e vômitos, são indicados para azia, sensação de peso e plenitude no estômago, saciedade precoce e eliminam o desconforto. Esses medicamentos são contraindicados em casos de estenose (estreitamento) do piloro – a saída do estômago. Os procinéticos não têm efeito antiúlcera e não são prescritos como medicamento independente para o tratamento da úlcera péptica.

Medicamentos antiácidos

• Almagel é prescrito 1 colher de chá 4 vezes ao dia.
• O Almagel A é prescrito 1-3 colheres de medida 3-4 vezes ao dia.
• Almagel é prescrito 1 sachê ou 2 colheres medidoras 4 vezes ao dia 1 hora após as refeições e à noite antes de dormir.
• Gastal é prescrito 4 a 6 vezes ao dia, 1 hora após as refeições.
• Gelusil (verniz gelusil) está disponível em suspensão, comprimidos e pó. O Gelusil é administrado de 3 a 6 vezes ao dia, de 1 a 2 horas após as refeições e 1 hora antes de dormir. A suspensão não é dissolvida, o pó é dissolvido em uma pequena quantidade de água e os comprimidos são chupados ou mastigados.
• Maalox é prescrito 1-2 sachês (ou 1-2 comprimidos) 4 vezes ao dia, 1-1,5 horas após as refeições.
• O Phosphalugel é prescrito 1-2 sachês 4 vezes ao dia.

Os antiácidos são prescritos para alívio sintomático e eliminam rapidamente a azia e a dor (ou reduzem sua intensidade) devido ao seu efeito neutralizante da acidez, além de terem efeito adstringente e adsorvente. Podem ser usados com sucesso "sob demanda" como um remédio de emergência para o alívio da azia. Esses medicamentos não devem ser tomados por mais de 2 semanas consecutivas devido à possibilidade de efeitos colaterais. Os antiácidos não têm efeito antiúlcera e não são usados como remédio independente para o tratamento da úlcera péptica.

Além dos principais grupos de medicamentos mencionados acima, alguns analgésicos (por exemplo, baralgin, cetorol), antiespasmódicos (por exemplo, no-shpa, drodirine) e medicamentos que melhoram a nutrição da mucosa gástrica e intestinal (por exemplo, medicamentos biogênicos como solcoseryl, actovegin, vitaminas do complexo B) podem ser usados para úlcera péptica. Gastroenterologistas (ou terapeutas) prescrevem esses medicamentos de acordo com determinados esquemas. Os esquemas de tratamento são desenvolvidos e atualizados periodicamente pelos principais gastroenterologistas na forma de padrões. Os médicos de instituições médicas são obrigados a se orientar por esses padrões em sua prática diária.

O tratamento medicamentoso da úlcera péptica depende da presença ou não de Helicobacter pylori na mucosa gástrica do paciente. Se forem detectadas, fala-se de úlcera péptica associada (de associação - conectar) à Helicobacter pylori; se ausentes, de úlcera péptica não associada à Helicobacter pylori.

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Tratamento da úlcera péptica não associada à Helicobacter pylori

Antes da introdução dos inibidores da bomba de prótons (omeprazol, pariet, esomeprazol, etc.), o principal tratamento para úlcera péptica eram os bloqueadores dos receptores de histamina H2 (ranitidina, famotidina, etc.). Ainda antes (antes da invenção dos bloqueadores dos receptores de histamina H2), a base para o tratamento da úlcera péptica eram as preparações de bismuto (vicalina, subnitrato de bismuto).

O tratamento básico e primário da úlcera péptica é realizado com medicamentos antissecretores, preparações de bismuto ou sucralfato. A duração do tratamento com medicamentos antiúlcera e antissecretores é de pelo menos 4 a 6 semanas para úlcera duodenal e de pelo menos 6 a 8 semanas para úlcera gástrica. Antiácidos e procinéticos são prescritos como complemento à terapia básica como meios sintomáticos para eliminar a azia e a dor.

Uso de bloqueadores dos receptores de histamina H2

• A ranitidina é administrada na dose de 300 mg por dia, uma vez à noite (das 19h às 20h), ou 150 mg, duas vezes ao dia. Além disso, medicamentos antiácidos (maalox, fosfalugel, gastal, etc.) ou procinéticos (motilium, etc.) podem ser prescritos como agentes sintomáticos.
• A famotidina é tomada na dose de 40 mg por dia, uma vez à noite (das 19h às 20h), ou 20 mg duas vezes ao dia. Além disso, um antiácido (Gastal, etc.) ou um procinético (Motilium, etc.) podem ser administrados.

Uso de inibidores da bomba de prótons

• Omeprazol (sin.: omez) 20 mg por dose.
• Pariet (sin.: rabeprazol) 20 mg por dose.
• Esomeprazol (sin.: Nexium) 20 mg por dose.

O medicamento combinado ranitidina citrato de bismuto também pode ser prescrito como tratamento básico para úlcera péptica. O medicamento é prescrito na dose de 400 mg, 2 vezes ao dia (para úlceras duodenais, tomar por pelo menos 4 semanas, para úlceras gástricas - 8 semanas).

De-nol, uma preparação de bismuto, é tomado de acordo com dois regimes possíveis:

• 240 mg 2 vezes ao dia 30 minutos antes das refeições ou 2 horas após as refeições;
• 120 mg 4 vezes ao dia - antes do café da manhã, almoço, jantar e antes de dormir.

O sucralfato (sin.: venter) para o tratamento da úlcera péptica é prescrito 1 g 4 vezes ao dia - 1 g 30 minutos ou 1 hora antes das refeições (antes do café da manhã, almoço, jantar) e à noite 2 horas após as refeições ou antes de dormir; o curso do tratamento é de 4 semanas e, se necessário, continue tomando o medicamento 2 g por dia durante 8 semanas.

A dose diária, a duração do tratamento e a necessidade de incluir um antiácido (Almagel, etc.) ou procinético (Motilium, etc.) no regime de tratamento são determinados pelo médico.

O uso combinado de medicamentos antiúlcera básicos e antiácidos (Almagel, Maalox, Rutacid, etc.), que podem neutralizar rapidamente o excesso de ácido clorídrico na cavidade estomacal, elimina rapidamente a azia e a dor. Ao mesmo tempo, é importante saber que os medicamentos antiácidos retardam a absorção de outros medicamentos, por isso devem ser tomados separadamente: o intervalo entre a toma de um antiácido e de outro medicamento deve ser de pelo menos 2 horas.

Usando um ou outro esquema, é bem possível obter bons resultados no tratamento, mas a arte do médico é prescrever terapia individual para cada paciente para obter os melhores resultados com o mínimo de perdas (para obter uma remissão rápida e estável com o mínimo de efeitos colaterais e custos financeiros mínimos).

Os inibidores da bomba de prótons (omeprazol, etc.) são atualmente o meio mais potente de suprimir os fatores de agressão gástrica. Ao mesmo tempo, constatou-se que nem sempre é necessário reduzir ao máximo os níveis de ácido clorídrico e pepsina no estômago. Em muitos casos, basta usar ranitidina ou famotidina (são mais baratos que omeprazol e parietal). Se necessário, o médico pode aumentar a dose de ranitidina ou famotidina por 3 a 4 dias, o que acelera a cicatrização da úlcera, mas é impossível alterar o regime de tratamento por conta própria devido ao risco aumentado de efeitos colaterais. É possível usar omeprazol em combinação com ranitidina ou famotidina, mas apenas um especialista experiente pode prescrever tal regime.

Ao prescrever terapia medicamentosa, o tamanho do defeito da úlcera é importante: se o tamanho da úlcera duodenal exceder 9 mm e o tamanho da úlcera gástrica exceder 7 mm, é melhor usar medicamentos mais fortes (omeprazol, etc.).

Um bom efeito também pode ser alcançado com o uso de preparações de bismuto ou com a ingestão de sucralfato. De-nol (subcitrato de bismuto coloidal) pode ser prescrito de acordo com dois esquemas: 240 mg duas vezes ao dia (intervalo de 12 horas) 30 minutos antes do café da manhã e do jantar; ou 120 mg quatro vezes ao dia - antes do café da manhã, almoço, jantar e antes de dormir.

O sucralfato (Venter) é tomado 4 vezes ao dia: 1 g antes do café da manhã, almoço, jantar e à noite. O tratamento com de-nol ou venter é recomendado para úlceras pequenas e sem complicações, com sintomas leves (principalmente dor e azia). Ao mesmo tempo, para sintomas mais graves – dor, azia – ou úlceras maiores, recomenda-se a combinação de de-nol e venter com ranitidina (ou famotidina).

No tratamento de pacientes idosos, são considerados os distúrbios da circulação sanguínea nas paredes do estômago relacionados à idade. Para melhorar a circulação sanguínea nos pequenos vasos sanguíneos do estômago, o subcitrato de bismuto coloidal (de-nol) é indicado entre os medicamentos antiulcerosos. Além disso, é aconselhável que idosos tomem actovegina, que melhora os processos metabólicos nos tecidos do corpo, e solcoseryl, que tem efeito cicatrizante.

Tratamento da úlcera péptica associada à Helicobacter pylori

Em úlceras gástricas, a Helicobacter pylori é detectada em 80-85% dos casos, e em úlceras duodenais, em 90-95%. Quando a mucosa gástrica do paciente está infectada com Helicobacter pylori, é realizada uma terapia de erradicação – este é o nome do tratamento para livrar a mucosa da Helicobacter. A terapia de erradicação deve ser realizada independentemente da fase da úlcera péptica – exacerbação ou remissão – mas, na prática, fora de uma exacerbação da úlcera péptica, o exame da mucosa gástrica para a presença de Helicobacter pylori geralmente não é realizado.

A indicação para terapia de erradicação (na presença de H. pylori) é úlcera gástrica ou úlcera duodenal na fase aguda ou de remissão, incluindo úlcera péptica complicada.

Atualmente, de acordo com as decisões da Reunião de Consenso de Maastricht-3 (2005), uma combinação padronizada de três medicamentos é recomendada como terapia de primeira linha - o regime de erradicação mais eficaz.

Inibidor da bomba de prótons em dose dupla (rabeprazol - 20 mg 2 vezes ao dia, ou omeprazol na dose de 20 mg 2 vezes ao dia, ou esomeprazol na dose de 40 mg 2 vezes ao dia, ou lansoprazol - 30 mg 2 vezes ao dia, ou pantoprazol - 40 mg 2 vezes ao dia).

• Claritromicina - 500 mg 2 vezes ao dia.
• Amoxicilina - 1000 mg 2 vezes ao dia.

Este regime é prescrito somente se as taxas de resistência das cepas de H. pylori à claritromicina em uma determinada região não excederem 20%. A eficácia de um tratamento de erradicação de 14 dias é 9 a 12% maior do que um tratamento de 7 dias.

Em caso de úlcera duodenal não complicada, não há necessidade de continuar a terapia antissecretora após o tratamento de erradicação. Em caso de exacerbação da úlcera gástrica, bem como em caso de exacerbação da úlcera duodenal que ocorra no contexto de doenças concomitantes ou com complicações, recomenda-se continuar a terapia antissecretora com um dos medicamentos antissecretores (inibidores da bomba de prótons mais eficazes ou bloqueadores dos receptores de histamina H2) por 2 a 5 semanas para uma cicatrização eficaz da úlcera.

O protocolo de terapia de erradicação exige monitoramento obrigatório de sua eficácia, realizado de 4 a 6 semanas após o término do uso de antibacterianos e inibidores da bomba de prótons. O método ideal para diagnosticar a infecção por H. pylori nesta fase é o teste respiratório, mas, se não estiver disponível, outros métodos diagnósticos podem ser utilizados.

Se a terapia de primeira linha for ineficaz, recomenda-se prescrever uma terapia de segunda linha (terapia quádrupla), incluindo:

Inibidor da bomba de prótons (omeprazol, ou lansoprazol, ou rabeprazol, ou esomeprazol, ou pantoprazol) na dose padrão 2 vezes ao dia;

• subsalicilato/subcitrato de bismuto - 120 mg 4 vezes ao dia;
• tetraciclina - 500 mg 4 vezes ao dia;
• metronidazol (500 mg 3 vezes ao dia) ou furazolidona (50-150 mg 4 vezes ao dia) por pelo menos 7 dias.

Além disso, uma combinação de amoxicilina (750 mg 4 vezes ao dia) com inibidores da bomba de prótons, rifabutina (300 mg/dia) ou levofloxacino (500 mg/dia) pode ser prescrita como regimes de erradicação de backup.

Na ausência de H. pylori, pacientes com úlcera gástrica recebem terapia básica com inibidores da bomba de prótons, que são preferíveis aos bloqueadores dos receptores H2 da histamina _. Vários representantes do grupo dos bloqueadores da bomba de prótons são igualmente eficazes. Os seguintes medicamentos são utilizados:

• rabeprazol na dose de 20 mg/dia;
• omeprazol na dose de 20-40 mg/dia;
• esomeprazol na dose de 40 mg/dia;
• lansoprazol na dose de 30-60 mg/dia;
• pantoprazol na dose de 40 mg/dia.

A duração do tratamento é geralmente de 2 a 4 semanas, se necessário - 8 semanas (até que os sintomas desapareçam e a úlcera cicatrize).

Lansoprazol (EPICUR®)

O lansoprazol é um dos inibidores da bomba de prótons mais conhecidos e utilizados no mundo, com potente efeito antiácido. A confiança neste medicamento baseia-se em numerosos e confiáveis dados farmacodinâmicos e farmacocinéticos, com um efeito antissecretor bem estudado. Em todos os estudos comparativos de omeprazol, pantoprazol, lansoprazol e rabeprazol (com base no pH intragástrico e no tempo de pH > 4), os melhores indicadores são para rabeprazol e lansoprazol em comparação com pantoprazol e omeprazol. O medicamento se distingue por um início precoce do efeito antissecretor. A atividade anti-Helicobacter pylori foi comprovada. Devido à sua boa tolerabilidade e segurança, o lansoprazol pode ser recomendado para uso a longo prazo.

Indicações, modo de administração e dosagem: Para úlcera gástrica e esofagite erosiva-ulcerativa - 30 mg/dia por 4 a 8 semanas; se necessário - 60 mg/dia. Para esofagite de refluxo - 30 mg/dia por 4 semanas. Dispepsia não ulcerosa: 15 a 30 mg/dia por 2 a 4 semanas. Para erradicação do Hp - de acordo com estas diretrizes clínicas.

Contraindicações: padrão para IBPs.

Embalagem: EPICUR® - cápsulas de 30 mg nº 14 contêm microesferas com revestimento resistente a ácidos que impede a destruição no estômago. EPICUR® pertence à categoria de medicamentos acessíveis.

_{Os bloqueadores dos receptores H2 da histamina} são menos eficazes que os inibidores da bomba de prótons. Os seguintes medicamentos são prescritos:

• ranitidina na dose de 150 mg 2 vezes ao dia ou 300 mg à noite;
• famotidina na dose de 20 mg 2 vezes ao dia ou 40 mg à noite.

Medicamentos antiácidos (antiácidos de alumínio-magnésio ou alumínio-magnésio com adição de alginato de cálcio 1,5 a 2 horas após as refeições ou sob demanda, ou antiácido de alumínio-magnésio com adição de simeticona e substâncias biologicamente ativas (pó de raízes de alcaçuz nuas), que aumentam o efeito antiácido e a formação de muco) são usados adicionalmente como agentes sintomáticos.

Para prevenir exacerbações (especialmente se o paciente tiver alto risco de recorrência da úlcera: por exemplo, se houver necessidade de uso constante de AINEs), é indicado o uso de manutenção de medicamentos antissecretores em doses diárias pela metade durante um longo período de tempo (1-2 anos).