Vitamina D na Esclerose Múltipla: Menos Atrofia Cerebral, Sem Impacto nas Recaídas

Um simples suplemento pode retardar o encolhimento do cérebro na esclerose múltipla (EM)? A Nutrients publicou um estudo observacional de 4 anos em Katowice: pacientes com EM que tomavam vitamina D regularmente apresentaram uma perda de volume cerebral mais lenta (de acordo com uma série de indicadores de atrofia por ressonância magnética) em comparação com aqueles que não tomaram o suplemento. Como em estudos anteriores, a vitamina D não afetou significativamente a atividade clínica da doença – recidivas, lesões na ressonância magnética, progressão de acordo com a EDSS.

O estudo foi conduzido de outubro de 2018 a abril de 2024 e incluiu 132 adultos com EM em terapia modificadora da doença (TMD) estável. Destes, 97 pacientes estavam tomando vitamina D (média de ≈2.600 UI/dia), e 35 não. Sinais de atrofia por ressonância magnética foram avaliados no início do estudo e após 36 meses; recidivas, EDSS, lesões T2 novas/aumentadas e lesões com realce por gadolínio foram avaliadas anualmente.

Fundo

A esclerose múltipla (EM) é uma doença autoimune crônica do sistema nervoso central, na qual o sistema imunológico ataca a mielina e os axônios. Em nível macroscópico, isso se manifesta como focos inflamatórios na ressonância magnética e atrofia cerebral gradual (diminuição do volume da substância cinzenta e branca). É a taxa de atrofia que é hoje considerada um dos melhores preditores de incapacidade a longo prazo: ela reflete não apenas "surtos" inflamatórios agudos, mas também danos neurodegenerativos cumulativos que persistem durante períodos de calma clínica. Os medicamentos modificadores da doença (DMTs) são eficazes na supressão da atividade inflamatória (recidivas, novos focos), mas afetam a atrofia de maneiras diferentes – portanto, encontrar maneiras disponíveis de retardar a perda estrutural continua sendo uma prioridade.

A vitamina D tem sido uma característica da epidemiologia da EM há muito tempo: níveis baixos de 25(OH)D são mais comuns em pessoas que vivem em latitudes elevadas e estão associados a um risco aumentado de aparecimento de EM e a uma maior atividade da doença. Biologicamente, isso é plausível: a forma ativa da vitamina D "recalibra" a resposta imune por meio do receptor VDR (restringe Th1/Th17, mantém as células T reguladoras e um perfil de citocinas "mais calmo") e está envolvida na homeostase neuroglial e na remielinização. No nível clínico, os resultados das intervenções são contraditórios: ensaios clínicos randomizados com suplementos frequentemente falham em demonstrar uma redução significativa nas taxas de recidiva ou no número de novas lesões, enquanto estudos observacionais frequentemente encontram uma ligação entre a manutenção de 25(OH)D suficiente e uma dinâmica mais favorável de indicadores substitutos, incluindo atrofia mais lenta.

Daí o interesse em estudos longitudinais que observem não apenas recidivas e "atividade focal", mas também métricas estruturais de ressonância magnética: largura ventricular, distância intercaudada, índices que refletem indiretamente a redução das regiões subcortical e periventricular. Esses parâmetros bidimensionais simples estão disponíveis na prática diária e permitem detectar alterações no volume cerebral ao longo de vários anos — o suficiente para perceber um potencial "efeito estrutural" da vitamina D, mesmo que os desfechos clínicos clássicos não se alterem.

Finalmente, um importante contexto aplicado é a segurança e o realismo. Manter os níveis de 25(OH)D na faixa de referência é considerado seguro em doses razoáveis e monitoramento laboratorial, e é facilmente combinado com a terapia DMT atual e medidas comportamentais (insolação, nutrição). Se o benefício "estrutural" adicional for de fato confirmado em dados longitudinais, isso dará aos pacientes e médicos outra alavanca relativamente simples para proteger o tecido cerebral – não como um substituto para a terapia básica, mas como uma estratégia adjuvante de neuroproteção. Ao mesmo tempo, ECRs com avaliações tridimensionais objetivas do volume cerebral e dos resultados cognitivos continuam sendo o padrão-ouro para verificação – eles devem finalmente responder a quem, em quais doses e em que nível de 25(OH)D a vitamina D proporciona um benefício clinicamente significativo.

Como foi feito

• Os indivíduos incluíram: adultos com EM recorrente, EDSS ≤6,5, sem uso recente de esteroides/recidiva e sem alteração no DMT; recrutados no Departamento de Neurologia da Universidade Médica da Silésia.
• O que foi medido:
  - Atrofia por RM com métricas 2D simples: largura do corno frontal dos ventrículos laterais (FH), distância intercaudada (CC), largura do terceiro ventrículo (TV), distância intertalâmica (IT, mIT), bem como índices de Evans (FH/mIT), bicaudado (CC/IT) e FH/CC.
  - Anualmente: recorrências, EDSS, lesões T2 novas/aumentadas, lesões positivas para gadolínio, nível de 25(OH)D.
• Quem bebeu vitamina D e quanto: 97 de 132 pessoas. Dose média - 2603 ± 1329 UI/dia; os grupos eram comparáveis em termos de características básicas.

O que saiu na saída

• Atrofia cerebral: após 36 meses, a atrofia aumentou em ambos os grupos, mas naqueles que não tomaram o suplemento, o crescimento da distância intercaudada, da largura do terceiro ventrículo e do índice bicaudado foi significativamente maior (p<0,05) - ou seja, o encolhimento das estruturas subcorticais foi mais rápido.
• Atividade da doença: não foi encontrado efeito estatisticamente significativo da ingestão de vitamina D no número de recidivas, na dinâmica do EDSS ou na atividade focal na ressonância magnética ao longo de 4 anos de observação. Isso é consistente com os resultados de diversas meta-análises de ECRs nos últimos anos.
• Níveis de 25(OH)D: no início, sem suplementação, em média ~21,7 ng/ml; com suplementação, ~41,2 ng/ml. Em indivíduos que não bebiam, a vitamina D aumentou gradualmente até atingir valores ideais ao longo de 4 anos (contribuição do sol/recomendações); em indivíduos que bebiam, permaneceu estável e ideal.

Por trás dos números, há outro dado interessante. Pessoas que relataram exposição solar adequada tinham maior probabilidade de apresentar níveis suficientes de vitamina D e, em média, menor EDSS; mas quando os autores adicionaram o "sol" como um fator nos modelos estatísticos longitudinais, essa associação deixou de ser significativa, provavelmente devido à influência de outras variáveis.

O que isso significa

• Sim: Manter os níveis de 25(OH)D dentro dos limites de referência em adultos com EM está associado a uma perda mais lenta de volume cerebral, conforme medido por métricas substitutas de ressonância magnética ao longo de 3 anos. Este é um objetivo "estrutural" importante.
• Não: A vitamina D em doses regulares não demonstrou efeito em recidivas/novas lesões/progressão da incapacidade ao longo de 4 anos — e isso é consistente com o panorama geral dos ECRs. Não espere um "segundo DMT" do suplemento.
• Prática: Em muitos pacientes em tratamento com DMT, 1.500 a 4.000 UI/dia (dependendo da linha de base, peso corporal e localização geográfica) é uma tática comum sob monitoramento de 25(OH)D no sangue. Objetivos e doses específicos devem ser discutidos com o neurologista responsável. (No estudo, a dose média foi de ~2.600 UI/dia.)

Restrições

• Desenho observacional: não randomizado; diferenças ocultas entre grupos e “co-hábitos” (dieta, atividade) não podem ser excluídas.
• Métricas de MR simples: indicadores 2D (FH, CC, TV e índices) são usados, em vez de segmentação 3D automatizada - isso torna o monitoramento mais barato, mas é mais rigoroso em termos de mudanças locais.
• Desgaste ao longo do tempo: alguns participantes desistiram após 36–48 meses; os autores levaram isso em consideração estatisticamente, mas é possível que haja viés residual.

Onde procurar a seguir

• ECRs com foco em atrofia: se o benefício estrutural for confirmado, ensaios com avaliação 3D do volume de substância cinzenta/branca, espessura cortical e resultados cognitivos são lógicos.
• Personalização da dose: teste se uma faixa alvo de 25(OH)D (digamos 30-50 ng/mL) fornece um equilíbrio ideal de benefício/segurança entre diferentes fenótipos de EM e DMTs.
• O papel do sol e do comportamento: métricas objetivas (sensores de luz/atividade) ajudarão você a entender quem está ganhando mais - e por quê.

Conclusão

Na prática clínica, a vitamina D parece ser um suporte "estrutural" em vez de um agente "antirrecaída": está associada a uma atrofia cerebral mais lenta, mas não altera os marcadores clássicos da atividade da EM. Mantenha seus níveis de 25(OH)D testando, sem interromper ou alterar sua terapia de base – e discuta a dose com seu neurologista.

Fonte: Galus W., Winder M., Owczarek AJ, Walawska-Hrycek A., Rzepka M., Kaczmarczyk A., Siuda J., Krzystanek E. A suplementação de vitamina D retarda a perda de volume cerebral na esclerose múltipla? Um estudo observacional de 4 anos. Nutrientes. 2025;17(14):2271. https://doi.org/10.3390/nu17142271