Cirurgia da pálpebra inferior: complicações

As complicações da blefaroplastia geralmente decorrem de ressecção excessiva de pele ou gordura, hemostasia insuficiente ou avaliação pré-operatória inadequada. Menos comumente, consequências indesejáveis podem resultar de uma resposta fisiológica individual à cicatrização de feridas, apesar da realização tecnicamente correta da cirurgia. Portanto, o objetivo de reduzir o número de complicações pós-operatórias da blefaroplastia deve ser a sua prevenção, identificando e corrigindo os fatores de risco conhecidos.

Ectrópio

Uma das principais complicações após a cirurgia da pálpebra inferior é o mau posicionamento, que pode variar de uma leve exposição escleral ou arredondamento do canto lateral até ectrópio evidente e eversão da pálpebra inferior. Na maioria dos casos que resultam em ectrópio permanente, o fator etiológico subjacente é o manuseio inadequado da frouxidão excessiva do tecido palpebral inferior. Outras causas incluem excisão excessiva de pele ou retalho miocutâneo; contratura inferior ao longo do plano de retração da pálpebra inferior e septo orbital (mais comum com a técnica do retalho cutâneo); inflamação das bolsas de gordura; e, raramente, desestabilização dos retratores da pálpebra inferior (uma complicação potencial, embora incomum, da abordagem transconjuntival). O ectrópio temporário está associado ao estresse palpebral devido a edema reativo, hematoma ou hipotonia muscular.

Medidas conservadoras podem incluir:

• um curto período pós-operatório de esteroides, bem como compressas frias e elevação da cabeça para tratar o inchaço;
• alternar compressas frias e quentes para acelerar a resolução dos hematomas e melhorar a circulação;
• exercícios repetidos de contato visual para melhorar o tônus muscular;
• massagem suave em direção ascendente;
• Apoiar a pálpebra inferior com um curativo (para cima e para fora) para melhorar a proteção da córnea e a coleta de lágrimas.

Quando se constata, nas primeiras 48 horas, que a excisão de pele foi excessiva, realiza-se cirurgia plástica com retalho de pele autóloga preservada. Se a situação se esclarecer posteriormente, são tomadas medidas conservadoras para proteger o olho até a maturação da cicatriz, e então um retalho de espessura total (preferencialmente pele da pálpebra superior ou retroauricular, ou prepúcio em homens) é utilizado para substituir o defeito. A cirurgia de encurtamento palpebral é frequentemente combinada com enxerto de pele, que é a base do tratamento para atonia palpebral. O tratamento da compactação persistente resultante da formação de hematomas ou da resposta inflamatória das bolsas de gordura geralmente consiste em injeções locais de corticosteroides de ação prolongada.

Hematomas

O acúmulo de sangue subcutâneo geralmente pode ser minimizado no pré-operatório, otimizando a hemostasia e normalizando a pressão arterial; no intraoperatório, por meio do manuseio cuidadoso dos tecidos e hemostasia meticulosa; no pós-operatório, elevando a cabeça, usando compressas frias e limitando a atividade física; e proporcionando alívio adequado da dor. Se um hematoma se desenvolver, sua extensão e o momento devem determinar seu tratamento.

Pequenos hematomas superficiais são bastante comuns e geralmente se resolvem espontaneamente. Se eles se organizarem para formar uma massa compactada e se resolverem de forma lenta e inconsistente, injeções de esteroides podem ser usadas para acelerar a cicatrização. Hematomas moderados a grandes, reconhecidos após vários dias, são melhor tratados permitindo-os se liquefazerem (7 a 10 dias) e, em seguida, evacuando-os por aspiração através de uma agulha de grosso calibre ou uma pequena punção com lâmina nº 11. Hematomas grandes, de início precoce, progressivos ou acompanhados de sintomas retrobulbares (diminuição da acuidade visual, ptose, dor orbital, oftalmoplegia, edema conjuntival progressivo) requerem exploração imediata da ferida e hemostasia. Sintomas retrobulbares requerem consulta oftalmológica urgente e descompressão orbital.

Cegueira

A cegueira, embora rara, é a complicação potencial mais temida da blefaroplastia. Ocorre em uma taxa de aproximadamente 0,04%, geralmente nas primeiras 24 horas após a cirurgia, e está associada à remoção de gordura orbital e ao desenvolvimento de hematoma retrobulbar (mais comumente na bolsa de gordura medial). As causas mais prováveis de hemorragia retrobulbar são:

• tensão excessiva da gordura orbital, levando à ruptura de pequenas arteríolas ou vênulas na parte posterior da órbita;
• retraindo o vaso seccionado atrás do septo do olho após a separação da gordura;
• incapacidade de reconhecer um vaso atravessado devido ao seu espasmo ou à ação da adrenalina;
• trauma direto no vaso como resultado de injeção cega atrás do septo do olho;
• sangramento secundário após o fechamento da ferida associado a qualquer impacto ou fenômeno que tenha levado ao aumento da pressão arteriovenosa nesta área.

O reconhecimento precoce do hematoma orbital progressivo pode ser facilitado retardando o fechamento da ferida, evitando-se o uso de tapa-olhos oclusivos e compressivos e aumentando-se o período de observação pós-operatória. Embora muitos tratamentos tenham sido descritos para a deficiência visual associada ao aumento da pressão intraorbitária (revisão da ferida, dissecção do canto lateral, esteroides, diuréticos, paracentese da câmara anterior), o tratamento definitivo mais eficaz é a descompressão orbital imediata, geralmente realizada por meio da ressecção da parede medial ou do assoalho orbital. É claro que a consulta com um oftalmologista é aconselhável.

Lacrimejamento de retenção (epífora)

Supondo que os problemas de olho seco sejam tratados pré ou intraoperatoriamente (ressecção conservadora e em estágios), a epífora pós-operatória tem maior probabilidade de ser causada por disfunção do sistema coletor do que por hipersecreção lacrimal (embora hipersecreção reflexa possa ocorrer devido a lagoftalmo concomitante ou retração vertical da pálpebra inferior). Essa reação é comum no período pós-operatório inicial e geralmente é autolimitada. Pode ser causada por: 1) eversão do ponto lacrimal e bloqueio dos canalículos lacrimais devido a edema e distensão da ferida; 2) comprometimento da bomba lacrimal devido a atonia, edema, hematoma ou ressecção parcial da faixa suspensória do músculo orbicular do olho; 3) ectrópio temporário devido à tensão da pálpebra inferior. A obstrução do fluxo de saída causada por lesão dos canalículos inferiores pode ser prevenida realizando-se a incisão lateral ao ponto lacrimal. Se ocorrer dano aos canalículos, recomenda-se o reparo primário com um stent de silastic (tubo de Crawford). A eversão permanente do ponto pode ser corrigida pela coagulação ou excisão da superfície conjuntival abaixo dos canalículos.

Complicações na área da linha de sutura

Milia, ou cistos incisionais, são lesões comuns vistas ao longo da linha de incisão. Eles surgem de fragmentos epiteliais presos sob a superfície da pele cicatrizada ou possivelmente de ductos glandulares ocluídos. Geralmente estão associados a suturas cutâneas simples ou contínuas. A formação desses cistos é minimizada pelo fechamento da ferida no nível da camada subcutânea. Quando isso ocorre, o tratamento consiste em incisão do cisto (com uma lâmina nº 11 ou agulha depilatória) e pinçamento do saco. Granulomas podem se formar na linha de sutura ou abaixo dela como espessamentos nodulares, os menores tratados com injeção de esteroides e os maiores com excisão direta. Túneis de sutura resultam da intrusão prolongada da sutura, com migração do epitélio superficial ao longo das suturas. A prevenção consiste na remoção precoce das suturas (3-5 dias) e o tratamento radical consiste na dissecção do túnel. Marcas de sutura também se referem à presença prolongada de suturas, e sua formação geralmente pode ser evitada usando material de sutura de rápida absorção (categute), remoção precoce de suturas monofilamentares ou suturando a ferida subcutaneamente.

Complicações na cicatrização de feridas

Cicatrizes palpebrais hipertróficas ou protrusas podem se desenvolver, embora raramente, devido ao posicionamento inadequado da incisão. Se a incisão epicântica for colocada muito medialmente, pode ocorrer uma aparência de corda de arco ou membrana (uma condição geralmente corrigível com zetaplastia). Uma porção da incisão além do canto lateral (que geralmente recobre uma proeminência óssea) que é colocada muito obliquamente para baixo ou suturada com tensão excessiva pode ser suscetível à cicatrização hipertrófica e, à medida que cicatriza, a pálpebra fica sujeita a um vetor de contração vertical que favorece a exposição escleral ou a eversão da pálpebra. Se a incisão da pálpebra inferior for colocada muito superiormente ou muito próxima da porção lateral da incisão da pálpebra superior, as forças de contração (neste caso, favorecendo a retração para baixo) criam uma condição que predispõe à projeção do canto lateral. O tratamento adequado deve ter como objetivo reorientar o vetor de contração.

A deiscência da ferida pode ocorrer como resultado de sutura sob tensão excessiva, remoção precoce da sutura, infecção (rara) ou formação de hematoma (mais comum). A deiscência da pele é mais comum na face lateral da incisão, usando a técnica miocutânea ou cutânea, e o tratamento consiste em suporte com tiras adesivas ou sutura repetida. Se a tensão for muito grande para o tratamento conservador, uma técnica de suspensão palpebral ou enxerto de pele na face lateral da pálpebra pode ser usada. Uma crosta pode se formar como resultado da desvascularização da área da pele. Isso ocorre quase exclusivamente com a técnica cutânea e geralmente ocorre na face lateral da pálpebra inferior após extensa subincisão e subsequente formação de hematoma. O tratamento consiste em cuidados locais da ferida, evacuação de qualquer hematoma, promoção de uma linha de demarcação e enxerto de pele precoce para prevenir contratura cicatricial da pálpebra inferior.

Mudança na cor da pele

Áreas de pele incisada frequentemente tornam-se hiperpigmentadas no período pós-operatório inicial, devido ao sangramento abaixo da superfície da pele com subsequente deposição de hemossiderina. Esse processo geralmente é autolimitado e costuma ser mais demorado em indivíduos com pele mais pigmentada. Evitar a luz solar direta é especialmente importante nesses pacientes no período pós-operatório, pois pode causar alterações irreversíveis na pigmentação. Casos recalcitrantes (após 6 a 8 semanas) podem ser tratados com camuflagem, peeling ou terapia despigmentante (p. ex., hidroxiquinona, ácido kójico). Telangiectasias podem se desenvolver após a incisão na pele, particularmente em áreas abaixo ou próximas à incisão. Elas ocorrem mais frequentemente em pacientes com telangiectasias preexistentes. O tratamento pode incluir peelings químicos ou remoção de corante a laser.

Lesão ocular

Abrasões ou ulcerações da córnea podem resultar do atrito acidental da superfície corneana com um lenço de papel ou cotonete, manuseio inadequado de um instrumento ou sutura, ou dessecação resultante de lagoftalmo, ectrópio ou olho seco preexistente. Sintomas sugestivos de dano corneano, como dor, irritação ocular e visão turva, devem ser confirmados por coloração com fluoresceína e exame oftalmológico com lâmpada de fenda. O tratamento de dano mecânico geralmente envolve o uso de colírios antibacterianos com fechamento da pálpebra até a epitelização completa (geralmente 24-48 h). O tratamento do olho seco consiste na adição de um lubrificante ocular, como Liquitears e Lacrilube.

Disfunção muscular extraocular pode ocorrer, manifestada por visão dupla, e frequentemente se resolve com a resolução do edema. No entanto, dano muscular permanente pode se desenvolver devido a pinçamento cego, penetração profunda nas bolsas celulares durante o isolamento do pedículo, lesão térmica durante eletrocoagulação, sutura inadequada ou contratura isquêmica do tipo Volkman. Pacientes com evidência de disfunção persistente ou recuperação incompleta da função muscular devem ser encaminhados a um oftalmologista para avaliação e tratamento específico. Irregularidades de contorno Irregularidades de contorno geralmente são causadas por erros técnicos. A ressecção excessiva de gordura, especialmente em pacientes com borda orbital inferior proeminente, resulta em concavidade da pálpebra inferior e aparência afundada do olho. A falha em remover gordura suficiente (frequentemente na bolsa lateral) resulta em irregularidades superficiais e protuberâncias permanentes. Uma crista abaixo da linha de incisão geralmente resulta da ressecção inadequada da tira orbicularis oculi antes do fechamento. Áreas de espessamento ou nódulos abaixo da linha de sutura geralmente podem ser atribuídas a hematomas não resolvidos ou organizados, reação tecidual ou fibrose após eletrocautério ou lesão térmica, ou resposta de tecidos moles à necrose gordurosa. O tratamento é direcionado à causa específica em cada caso. Proeminências de gordura persistentes são ressecadas, e áreas de depressão palpebral podem ser corrigidas com enxertos de gordura deslizante ou livre ou de pele e gordura e avanço do retalho orbicular do olho. Alguns pacientes com tais proeminências ou cristas respondem bem à triancinolona tópica (40 mg/cc). Em casos selecionados, a redução adicional da borda orbital inferior pode ser necessária para reduzir a gravidade do olho afundado. Hematomas não resolvidos e áreas de espessamento relacionadas à resposta inflamatória podem ser tratados com esteroides.

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