Classificação das cicatrizes cutâneas

Uma cicatriz é uma estrutura de tecido conjuntivo que aparece no local de um dano na pele causado por vários fatores traumáticos para manter a homeostase do corpo.

Seja qual for a cicatriz, ela causa desconforto ao seu portador, especialmente quando localizada em áreas expostas do corpo, e um desejo ativo de melhorar sua aparência. No entanto, a falta de uma abordagem unificada para o problema das cicatrizes, uma classificação clínica e morfológica detalhada, a confusão de terminologia e a incompreensão das diferenças entre as cicatrizes levaram os médicos a tentarem ajudar os pacientes por conta própria, sem contato com especialistas relacionados e, às vezes, sem fazer distinção nas táticas de tratamento de cicatrizes de diferentes tipos. Como resultado, isso levou, na melhor das hipóteses, à ausência de efeito do tratamento e, na pior, à deterioração da aparência da cicatriz.

Para decidir sobre os métodos de tratamento de cicatrizes, o tipo clínico é de importância decisiva, visto que cicatrizes de diferentes tamanhos, períodos de existência e formas nosológicas requerem tratamentos distintos. E o que seria bom para melhorar a aparência de uma cicatriz é completamente inaceitável para o tratamento de cicatrizes de outro tipo.

Dermatologistas e cirurgiões tentaram sistematizar cicatrizes e combiná-las em uma classificação, mas devido à falta de uma abordagem metodológica unificada para o tratamento desses pacientes, o relacionamento entre os médicos, os estágios e a continuidade do tratamento, nenhuma das inúmeras classificações satisfez, e não poderia satisfazer, o médico praticante.

Assim, várias variantes de classificação clínica de cicatrizes de pele foram propostas. Foram feitas tentativas para classificar cicatrizes por tipo (em forma de estrela, linear, em forma de Z); por duração de existência (velha e jovem); por natureza da lesão (pós-operatória, pós-queimadura, pós-traumática, pós-eruptiva); por características estéticas (esteticamente aceitável e esteticamente inaceitável): por influência nas funções (afetando e não afetando). KF Sibileva propôs classificar cicatrizes queloides por forma (em forma de estrela, em forma de leque, cordões cicatriciais queloides) e por razões para sua ocorrência (pós-queimadura, no local da lesão, após processos inflamatórios, após intervenções cirúrgicas). AE Belousov classificou cicatrizes por forma (linear, arqueada, figurada, plana); por profundidade (profunda e superficial): por localização (áreas abertas do corpo e áreas fechadas do corpo); de acordo com o princípio patogênico (patológico e simples), de acordo com o princípio clínico e morfológico (atrófica, hipertrófica e queloide).

M. L. Biryukov propôs classificar as cicatrizes de acordo com o princípio histológico. Ele as dividiu em: hialinizadas; cicatrizes antigas com hialinose acentuada; fibrosas com fibras não especializadas; hiperplásicas com forte proliferação de fibroblastos; fibromatosas com proliferação focal de fibroblastos nas camadas superiores e formação de crescimentos como fibromas moles. Apesar do excelente trabalho realizado pelo grupo de pesquisadores, a análise dos resultados obtidos levou à criação de uma classificação muito vaga, pouco informativa e inaceitável para o trabalho prático.

Assim, pode-se dizer que todas as classificações acima não acrescentaram clareza na definição dos tipos de cicatrizes e, consequentemente, não puderam fornecer ao médico um direcionamento para seu diagnóstico diferencial e uma abordagem racional para o tratamento.

Do nosso ponto de vista, a mais informativa e útil para um médico praticante é a classificação clínico-morfológica, que se baseia no relevo da cicatriz em relação ao nível da pele circundante e nas suas características patomorfológicas. Os que mais se aproximaram desta ideia foram: A. I. Kartamyshev e M. M. Zhaltakov, que dividiram as cicatrizes em atróficas, hipertróficas e planas; I. M. Serebrennikov - em normotróficas, hipotróficas e hipertróficas; V. V. Yudenich e V. M. Grishkevich - cicatrizes atróficas, hipertróficas e queloides; A. E. Reznikova distinguiu cicatrizes patológicas e simples. Por sua vez, as cicatrizes patológicas foram divididas em hipertróficas e queloides, e as cicatrizes simples - em planas e retraídas. Cada uma das classificações acima reflete apenas parcialmente a essência da questão e não constitui um esquema claro com base no qual um médico praticante possa classificar uma cicatriz numa categoria específica, fazer um diagnóstico correto, a partir do qual se seguirão as táticas de tratamento de um determinado paciente e da cicatriz. A análise das tentativas de classificação de cicatrizes revelou o "calcanhar de Aquiles" desse problema. Acontece que, apesar da natureza global da questão, simplesmente não há uma definição clara dos diferentes tipos de cicatrizes. Nesse caso, como podemos sistematizar formas nosológicas e criar uma classificação se não está claro o que significam cicatrizes planas, atróficas e hipotróficas? São cicatrizes diferentes ou iguais? Na literatura, pode-se ler que alguns autores interpretam cicatrizes de acne como atróficas. O que então - hipotróficas, retraídas ou profundas (segundo outros autores)? Qual é a diferença entre cicatrizes hipertróficas e queloides e qual é a diferença no tratamento dessas cicatrizes? Essas não são perguntas ociosas, visto que as táticas corretas para o tratamento de pacientes com cicatrizes dependem em grande parte do diagnóstico correto.

No entanto, existem autores que não veem nenhuma diferença entre "cicatrizes" e "queloides" e, portanto, oferecem o mesmo tratamento para elas! Essa literatura "profissional" causa danos colossais à medicina de reabilitação e aos especialistas que nela atuam. Não é preciso explicar que, ao lerem essas fontes primárias, os médicos desenvolvem uma ideia completamente falsa sobre o problema das cicatrizes, o que, em primeiro lugar, e às vezes de forma bastante drástica, afeta nossos pacientes e, em segundo lugar, afeta a reputação dos especialistas em medicina de reabilitação.

Resumindo o exposto, torna-se óbvio que a forma, a localização e a origem da cicatriz não determinam nada nas táticas de seu tratamento, mas o relevo da cicatriz em relação à pele circundante pode mudar radicalmente a abordagem para seu tratamento. Por exemplo, medidas terapêuticas necessárias e possíveis para melhorar a aparência de uma cicatriz hipotrófica são completamente inaceitáveis para o tratamento de cicatrizes atróficas. Uma cicatriz hipertrófica pode ser excisada ou desgastada quase sem medo, enquanto uma cicatriz queloide após a excisão pode se tornar 1,5 a 2 vezes maior que a anterior. Também é impossível desgastar uma cicatriz queloide. Assim, há uma necessidade urgente de criar uma classificação de cicatrizes cutâneas que dê uma ideia da base patogênica da patologia cicatricial correspondente, seu quadro clínico, com as tendências resultantes para prevenção e tratamento, auxiliando dermatologistas, cosmetologistas e cirurgiões em seu trabalho.

Em 1996, foi realizada em Viena uma conferência internacional sobre cicatrizes cutâneas. Na conferência, decidiu-se dividir todas as cicatrizes cutâneas em fisiológicas e não fisiológicas (patológicas), e as patológicas, por sua vez, em hipertróficas e queloides. No entanto, em nossa opinião, essa classificação não oferece um panorama completo do tema da pesquisa e não nos permite sistematizar a enorme variedade de cicatrizes. Do ponto de vista dos dermatologistas, uma cicatriz é sempre uma patologia, e a formação de cicatrizes é um processo fisiopatológico. No entanto, existem cicatrizes que se formam como resultado de reações fisiopatológicas adequadas (hipotróficas, normotróficas, atróficas) - grupo nº 1. E existem cicatrizes em cuja ocorrência participam fatores fisiopatológicos adicionais de importância geral e local (grupo nº 2).

Em conexão com o exposto acima, bem como com base em dados literários e resultados clínicos e morfológicos de nossa própria pesquisa, propusemos uma classificação clínica e morfológica detalhada de cicatrizes cutâneas.

A classificação apresentada considera cicatrizes de área limitada. Cicatrizes extensas, deformações cicatriciais e contraturas são prerrogativas dos cirurgiões. É impossível corrigir tal patologia com correção dermocosmética, portanto, esses tipos de cicatrizes não são apresentados nesta classificação. Cicatrizes extensas, assim como cicatrizes de pequena área, podem pertencer tanto ao grupo 1 quanto ao grupo 2.

O Grupo 1 inclui a esmagadora maioria das cicatrizes que se formam como resultado de uma resposta fisiopatológica adequada do corpo a danos na pele. Todas elas apresentam uma estrutura patomorfológica semelhante. Dependendo da localização e da profundidade da destruição da pele, essas cicatrizes podem apresentar diferentes manifestações clínicas.

Assim, uma cicatriz que está localizada rente à pele e não causa deformação da pele e dos tecidos subjacentes é chamada de normotrófica.

Quando a lesão está localizada na superfície do corpo onde a hipoderme está praticamente ausente (joelhos, dorso dos pés, mãos, região frontotemporal, etc.), a cicatriz apresenta-se fina, plana, com vasos translúcidos – atrófica (semelhante à pele atrófica). Essas cicatrizes localizam-se rente à pele circundante, podendo ser consideradas uma variante das cicatrizes normotróficas.

Se a lesão (queimadura, inflamação, ferida) estiver localizada na superfície do corpo com uma camada de gordura subcutânea suficientemente desenvolvida e for profundamente destrutiva, a cicatriz pode assumir a forma de uma cicatriz retraída, hipotrófica ou com tecido (-) devido à destruição da hipoderme. Como tais cicatrizes são clinicamente o oposto de hipertróficas, ou seja, cicatrizes que se formam na pele (+ tecido), o nome hipotrófica corresponde perfeitamente à sua essência morfológica e quadro clínico, contribuindo para a unificação da terminologia.

Quanto ao grupo nº 2, a maioria dos pesquisadores inclui cicatrizes queloides e hipertróficas. É impossível concordar completamente com essa posição, uma vez que as cicatrizes hipertróficas, na patogênese, no quadro clínico e morfológico do processo cicatricial, apresentam características características de ambos os grupos de cicatrizes. A principal característica que une as cicatrizes hipertróficas e queloides é um relevo que se projeta acima da superfície de uma cicatriz saudável, ou seja, tecido (+). A patogênese comum e as características externas, bem como o fato de serem classificadas em um grupo, muitas vezes levam a um diagnóstico e táticas de tratamento incorretos, enquanto deve-se ter cautela com cicatrizes queloides. É importante, por exemplo, não deixar de notar uma cicatriz queloide e não excisá-la ou submetê-la a polimento cirúrgico. Já com cicatrizes hipertróficas, esses métodos de tratamento têm o direito de existir. Portanto, as cicatrizes hipertróficas devem ser classificadas como um grupo separado e ocupar uma posição intermediária entre os grupos convencionalmente denominados nº 1 e nº 2.

O problema das cicatrizes queloides é extremamente complexo e incerto para a dermatologia, cirurgia e cosmetologia, não apenas porque os pacientes procuram ajuda desses especialistas, mas também porque estes são indiretamente culpados pelo aparecimento dessas cicatrizes nos pacientes. Cicatrizes patológicas verdadeiras (queloides) são o flagelo da medicina moderna. O aparecimento de cicatrizes queloides em pacientes em áreas expostas do corpo (rosto, pescoço, mãos) é especialmente difícil de ser percebido. Além da "cicatriz" feia e de aparência áspera, o queloide tem uma cor vermelho-azulada e incomoda o paciente com uma sensação de dor e coceira. Os queloides não desaparecem por si só; eles devem ser removidos com uma tática especial, pois um queloide maior pode crescer no lugar do que foi removido.

Recentemente, têm ocorrido casos mais frequentes de formação de cicatrizes queloides após lesões, cirurgias, procedimentos estéticos, no contexto de infecção secundária, diminuição do estado imunológico, endocrinopatias e outros fatores. A inflamação crônica contribui para o acúmulo desequilibrado de componentes macromoleculares do tecido conjuntivo da derme, sua desregeneração. Radicais livres, proteínas destrutivas e NO estimulam a atividade proliferativa e sintética dos fibroblastos, resultando na continuação da síntese ativa de componentes do tecido conjuntivo do tecido cicatricial, mesmo após a epitelização do defeito da ferida, o que leva à formação de formações tumorais no local da lesão anterior. Assim, apenas todas as variantes de cicatrizes queloides (queloides auriculares, queloides de área limitada, queloides de acne, queloides extensos e doença queloideana) devem ser classificadas como cicatrizes verdadeiras do grupo 2. A divisão das cicatrizes queloides em formas clínicas justifica-se pelas diferentes táticas de manejo desses pacientes, apesar dos fatores patogênicos e patomorfológicos comuns. A natureza patológica das cicatrizes queloides também é ilustrada pelo fato de que essa forma especial de cicatriz surge e se desenvolve de acordo com suas próprias leis, possuindo um quadro patomorfológico e clínico específico, razão pela qual essas cicatrizes foram até mesmo classificadas como tumores. As cicatrizes queloides geralmente surgem algum tempo após a epitelização do defeito da ferida, ultrapassam a lesão anterior em todas as direções, apresentam coloração arroxeada e incomodam o paciente com coceira. Casos de cicatrizes queloides em pele íntegra, sem lesões prévias e até mesmo hematomas, também são interpretados como "doença queloideana" e, neste caso, a etiopatogenia dos queloides resultantes difere da etiopatogenia das cicatrizes queloides verdadeiras.

Assim, dependendo da localização, natureza da lesão, profundidade da destruição, estado de saúde do macrorganismo, vários tipos de cicatrizes podem aparecer na pele, que na maioria das vezes incomodam os pacientes devido à sua aparência inestética. Para escolher a metodologia correta para o tratamento de cicatrizes, é muito importante que o médico consiga classificá-las, uma vez que as táticas de tratamento, os meios, métodos e tecnologias utilizados dependem da determinação do seu tipo. Os pesquisadores têm feito muitas tentativas para encontrar métodos ideais para o diagnóstico de cicatrizes para facilitar o tratamento. Assim, foram utilizados os seguintes métodos: estrutura de raios X, radioisótopo, radioautográfico, imunológico, determinação da estrutura de aminoácidos, histoenzima. Todos eles não encontraram aplicação prática devido a dificuldades técnicas. No entanto, métodos de pesquisa histológicos e ultraestruturais são utilizados e são bastante conclusivos. Eles são especialmente relevantes para o diagnóstico diferencial entre cicatrizes hipertróficas e queloides. No entanto, pode-se dizer que o papel principal no diagnóstico das cicatrizes cabe ao quadro clínico, que está mais intimamente relacionado à etiopatogenia da lesão e às formas de sua reparação.

Para auxiliar dermatologistas, dermatocosmetologistas e cirurgiões, foi proposta uma classificação clínica e morfológica das cicatrizes, baseada no princípio da relação entre o nível da pele circundante e a superfície da cicatriz. Assim, todas as cicatrizes foram divididas em 5 grupos: normotróficas, atróficas, hipotróficas, hipertróficas e queloides. Cicatrizes normotróficas, atróficas e hipotróficas são agrupadas no grupo 1. São cicatrizes formadas como resultado de uma reação fisiopatológica adequada da pele em resposta a trauma ou inflamação destrutiva. Elas apresentam estrutura histológica semelhante. As cicatrizes hipertróficas devem ser colocadas na fronteira entre este grupo e as cicatrizes queloides, uma vez que sua patogênese e quadro clínico são semelhantes às cicatrizes queloides, mas em termos de estrutura histológica e dinâmica do processo cicatricial, elas não diferem das cicatrizes nº 1. Por sua vez, as cicatrizes queloides pertencem ao grupo nº 2 e são divididas em: cicatrizes queloides dos lóbulos das orelhas, queloides de acne, queloides extensos, queloides de área limitada e doença queloide (queloides espontâneos). Acreditamos ser apropriado distinguir as variantes listadas de cicatrizes queloides como unidades nosológicas separadas, uma vez que elas têm características não apenas no quadro clínico, mas também no tratamento. Deve-se notar que em 1869, Kaposi descreveu a acne queloide como uma doença independente.

Essa classificação se aplica tanto a cicatrizes de pequenas áreas quanto a cicatrizes de grandes áreas, que podem ser melhoradas por métodos cirúrgicos como primeiro passo.

Cicatrizes extensas, contraturas cicatriciais e deformações cicatriciais são objetos de estudo para os cirurgiões. Convencionalmente, essa patologia pode ser chamada de "cicatrizes cirúrgicas". Sem um bisturi e as mãos de um cirurgião, é impossível melhorar a aparência dessas cicatrizes. Mas, infelizmente, mesmo após a correção cirúrgica, permanecem cicatrizes que incomodam o paciente e só podem ser melhoradas por meios e métodos dermatocosmetológicos.

Cicatrizes que permanecem após o trabalho dos cirurgiões ou que, por algum motivo, não podem ser operadas por eles podem ser condicionalmente atribuídas ao grupo das chamadas "cicatrizes cosmetológicas", com as quais dermatologistas, dermatocirurgiões e cosmetologistas devem e podem trabalhar. Na maioria das vezes, trata-se de cicatrizes de uma área limitada. Alguns pacientes estão satisfeitos com os resultados da cirurgia plástica, mas a maioria gostaria de melhorar ainda mais a aparência das cicatrizes. Esses pacientes recorrem a dermatocosmetologistas, que então trabalham com as cicatrizes. O Diagrama nº 1 mostra a porcentagem de pacientes com diversas cicatrizes que identificamos. Do total de pacientes que procuram atendimento médico, cerca de 18% são pacientes com cicatrizes queloides, embora a porcentagem desses pacientes aumente a cada ano. Cerca de 8% são pacientes com cicatrizes hipertróficas e aproximadamente 14% são pacientes com cicatrizes hipotróficas. O maior número de pacientes apresenta cicatrizes normotróficas (cerca de 60%) e o menor número apresenta cicatrizes atróficas (cerca de 4%).

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