Gestão da gravidez e do parto com uma pélvis estreita

O problema da pelve estreita continua sendo um dos mais urgentes e ao mesmo tempo mais difíceis na obstetrícia, apesar de essa questão ter passado por uma certa evolução.

Nos últimos anos, devido à orientação preventiva da medicina doméstica, o número de pelves anatomicamente estreitas diminuiu. Ao mesmo tempo, pelves estreitas com deformações grosseiras e estreitamento acentuado – raquíticas planas, cifóticas – quase nunca são encontradas. Pelves geralmente estreitadas uniformemente tornaram-se menos comuns, e o grau de estreitamento é menor. A aceleração e o aumento da relação altura/peso corporal nas mulheres contribuíram para o desenvolvimento de pelves de maior capacidade. Assim, de acordo com dados de autores modernos baseados em métodos de ultrassom e raio-X, foi demonstrado que o valor médio do conjugado verdadeiro é atualmente de 12 ± 0,8 cm, e um conjugado verdadeiro maior que 13 cm ocorre apenas em cada décima mulher e menor que 11 cm em 6,1%.

Ao mesmo tempo, a ausência de pelves grosseiramente deformadas, com exceção apenas de fraturas da coluna lombossacra e ossos pélvicos em idade fértil, que são resultado de traumas graves recebidos em acidentes de carro, ainda deve ser dito que o problema de uma pelve estreita permanece relevante, uma vez que no processo de aceleração surgiram novas formas de pelve estreita:

• afilado transversalmente;
• assimilação ou pelve longa segundo Kirchhoff;
• pelve com diminuição do diâmetro direto da parte larga da cavidade pélvica.

Ao mesmo tempo, notou-se uma tendência ao aumento da frequência dessas formas de pelve estreita.

As pélvis acima não apresentam alterações anatômicas macroscópicas que normalmente seriam facilmente detectadas durante o exame externo e interno com um pelvímetro e outros métodos. Sua forma e estrutura representam várias variantes de pélvis infantil plana, do tipo masculino, pois isso se deve ao rápido crescimento das mulheres modernas, ou seja, ao rápido crescimento do comprimento do esqueleto feminino: as dimensões transversais da pélvis diminuíram, enquanto um sacro estreito e verticalmente posicionado, um arco púbico estreito, ossos ilíacos verticalmente posicionados, a chamada pelve transversalmente estreitada, etc. Portanto, a determinação dessas formas de pelve estreita é atualmente impensável sem métodos adicionais de exame objetivo - o uso de métodos de pesquisa de ultrassom, pelvimetria de raios X, etc. Ao mesmo tempo, observa-se um aumento na frequência de fetos grandes, o que levou a um aumento na frequência da chamada pelve clinicamente estreita.

Antes de prosseguir com a avaliação de uma pelve estreita, é necessário relembrar a biomecânica normal do parto. É necessário levar em consideração a constituição da mulher. Em mulheres astênicas, há predominância de crescimento corporal em comprimento com tronco estreito. O esqueleto é estreito e leve. A coluna frequentemente forma uma cifose na região cervicotorácica, resultando em uma inclinação do corpo para a frente. O ângulo de inclinação da pelve é de 44,8 cm, a lordose lombar é de 4,3 cm e o índice de massa corporal é baixo.

Em mulheres hiperestênicas, as dimensões corporais são predominantemente em largura. O esqueleto é largo e forte. Há um aumento da lordose lombar fisiológica, resultando em uma inclinação do corpo para trás. O ângulo de inclinação da pelve é de 46,2°, e a lordose lombar é de 4,7 cm.

Com um tipo de constituição normostênica, a gravidez e o parto ocorrem normalmente.

É necessário prestar atenção ao formato do losango de Michaelis. Assim, com uma pelve raquítica plana, o ponto superior do losango frequentemente coincide com a base do triângulo superior. Com pelves obliquamente contraídas, os pontos laterais do losango são deslocados de acordo – um mais para cima, o outro mais para baixo.

Manejo do trabalho de parto com pelve estreita

O curso e o manejo do trabalho de parto com pelve estreita dependem não apenas e não tanto da redução de seu tamanho (excluindo graus III e IV de estreitamento absoluto com um conjugado verdadeiro de 7 a 5 cm ou menos), mas do peso do feto, ou mais precisamente, de sua cabeça, sua configuração e atividade laboral suficiente. A isso se soma a necessidade de preservação máxima da bexiga fetal, visto que a descarga prematura de água leva às complicações mencionadas acima e piora significativamente o resultado do trabalho de parto tanto para a mãe quanto para o feto. A esmagadora maioria dos partos com estreitamento grau I de uma pelve geralmente estreitada e plana (se excluirmos possível patologia concomitante) termina espontaneamente com o nascimento de um feto vivo a termo em 75 a 85% e até 90%. No entanto, atualmente, devido ao aumento do número de fetos grandes, discrepâncias clínicas relativas podem surgir com mais frequência, exigindo parto operatório vaginal – com a aplicação de fórceps obstétrico ou extrator a vácuo (de preferência de fim de semana).

Para fins de parto, vários países ainda oferecem e utilizam operações de dilatação pélvica - sinfisiotomia subcutânea e pubiotomia, que não são utilizadas em nosso país.

Se for detectada discrepância absoluta, o parto será realizado por cesariana. No segundo grau de estreitamento, o parto espontâneo é possível; se a cabeça for pequena, a pelve pode ser funcionalmente suficiente. Nesses casos, é especialmente importante evitar a gravidez pós-termo e o desenvolvimento de fraqueza na atividade laboral. Conduzir o trabalho de parto com uma pelve geralmente estreita e plana é uma tarefa extremamente importante para o médico; seu curso costuma ser difícil, e o parto espontâneo é possível em cerca de metade dos casos.

Ao monitorar uma gestante, o médico deve levar em consideração as características acima mencionadas de pelve estreita, suas capacidades funcionais em comparação com o peso do feto e hospitalizar a gestante prontamente em uma maternidade. Para isso, além da mensuração da pelve e do peso do feto, é necessário utilizar também outros sinais que caracterizem as capacidades funcionais – exame ultrassonográfico, o sinal de Hofmeyer-Muller, com uso cuidadoso. Não é recomendado o uso do método de Hofmeyer-Muller, utilizando um teste funcional semelhante (mais seguro e fisiológico) durante o trabalho de parto, solicitando à parturiente que faça 2 a 3 flexões, geralmente com dilatação significativa ou completa do colo do útero durante uma contração com a mão do médico inserida na vagina. A ausência de qualquer avanço da cabeça ou, ao contrário, sua descida conhecida indica uma capacidade funcional diferente da pelve.

O segundo sinal, Vasten-Henkel, é de grande importância, na opinião da maioria dos obstetras, e deve ser considerado. É importante notar que seu uso é especialmente valioso quando a cabeça está fixada por pelo menos um pequeno segmento na entrada da pelve, a bolsa rompeu e há boa atividade de trabalho de parto. Deve-se considerar que o sinal de Vasten-Henkel é muito indicativo e o obstetra pode usá-lo repetidamente na dinâmica do trabalho de parto, começando com a cabeça posicionada por um pequeno segmento até atingir um segmento grande e ultrapassar essa linha, após o que ficará bastante claro que o estreitamento principal da pelve em suas maiores dimensões foi superado. Como esse sinal não fornece orientação convincente quando a cabeça está posicionada acima da entrada da pelve ou na entrada da pelve, é mais apropriado nesses casos falar não sobre o sinal em si, mas sobre se há ou não uma projeção da cabeça sobre o púbis. No entanto, com algumas inserções incorretas da cabeça (posição alta e reta da sutura sagital - posição occipito-sacral - com pelve transversalmente estreitada; inclinação ântero-parietal - com pelve raquítica plana; apresentação de face), o sinal de Vasten não fornece uma orientação correta sobre a relação entre a cabeça e a pelve. Mais frequentemente, parece negativo, embora o equilíbrio funcional ainda não tenha sido determinado.

O obstetra deve lembrar que o curso clínico do trabalho de parto com pelve estreita é mais longo do que o habitual e, quanto mais longo, maior o grau de estreitamento da pelve e mais pronunciada a discrepância clínica entre a cabeça e a pelve durante o trabalho de parto. Isso se explica pelo tempo necessário para o desenvolvimento do mecanismo inerente a cada tipo de pelve. Também é necessário que haja atividade de trabalho de parto e configuração da cabeça suficientes. Dificuldades na formação da cabeça e no mecanismo do trabalho de parto, e a duração desses processos, levam à fadiga da parturiente. Particularmente desfavorável nesse aspecto é uma pelve plana geralmente estreitada com duração do trabalho de parto de até 1 a 2 dias, com uma inserção póstero-parietal mais frequentemente desenvolvida, o que é menos favorável ao avanço da cabeça. Com uma pelve estreitada transversalmente e uma posição alta e reta da sutura sagital, considerada favorável para esse tipo de pelve, a cabeça frequentemente atravessa toda a pelve em um tamanho reto.

Deve-se levar em conta que, atualmente, entre as pelves estreitas, a mais comum é uma pelve estreitada transversalmente com uma diminuição no tamanho direto da parte larga da cavidade da pequena pelve. Lembremos que a parte larga da cavidade da pequena pelve é chamada de parte dela, que está localizada abaixo do plano de entrada, ou mais precisamente atrás do plano de entrada. Esta parte ocupa o espaço limitado na frente por uma linha transversal que divide a superfície interna da sínfise púbica em duas partes iguais, atrás - pela linha de conexão das vértebras sacrais II e III, nas laterais - pelo meio da parte inferior do acetábulo articular. A linha que conecta todas as formações listadas é um círculo correspondente ao plano da parte larga da pequena pelve.

As seguintes dimensões são determinadas neste plano:

1. reto - da borda superior da terceira vértebra sacral até o meio da superfície interna da sínfise púbica, normalmente tem 13 cm;
2. transversal entre os pontos médios dos acetábulos, é igual a 12,5 cm;
3. oblíqua - da borda superior da incisura isquiática maior de um lado até o sulco do músculo obturador do lado oposto, são iguais a 13,5 cm.

Aqui, devemos também mencionar o conceito de plano da parte estreita da cavidade pélvica, de grande importância para a obstetrícia. A parte estreita da cavidade pélvica é o espaço localizado entre o plano da sua parte larga e o plano da saída. Possui os seguintes pontos de delimitação: na frente - a borda inferior da sínfise púbica; atrás - o ápice do sacro; nas laterais - as extremidades das espinhas isquiáticas. A linha que conecta as formações mencionadas é um círculo, que corresponde ao plano da parte estreita da pelve.

Este avião tem as seguintes dimensões:

1. reto - do topo do sacro até a borda inferior da sínfise púbica, normalmente tem 11,5 cm;
2. transversal - linha que conecta as espinhas isquiáticas, esse tamanho é 10,5 cm.

Quando a parturiente está cansada, ela precisa receber repouso medicamentoso. Adotamos o repouso dosado após 14 a 16 horas de trabalho de parto e, para parturientes com sobrecarga somatizada ou com toxicose tardia, ainda mais cedo, se estiverem cansadas, especialmente à noite e ao anoitecer. A duração do sono é dosada de 3 a 4 a 6 horas, dependendo da situação obstétrica, em particular do estado do saco amniótico e da duração do período anidro, bem como da presença ou ausência de aumento da temperatura corporal durante o trabalho de parto. É aconselhável o uso de antiespasmódicos durante o trabalho de parto.

Frequentemente, o desenvolvimento de fraqueza na atividade laboral leva à necessidade de estimulação do parto, que é considerada aceitável apenas se não houver sinais de distensão excessiva do segmento uterino inferior. Ao conduzir o parto com o uso de agentes estimuladores do parto, é necessário prestar atenção a leves graus de discrepância em relação à estimulação do parto ou, se for encontrado um sulco de Schatz-Unterberger com borda alta, interromper a introdução de agentes ocitóticos a tempo. No segundo estágio do parto, a aplicação de uma bandagem de Verbov é aplicável.

Com certa cautela, em caso de trabalho de parto fraco com contração pélvica de primeiro grau e sem agentes ocitóticos, pode-se utilizar inicialmente uma base de estrogênio (com éter) - glicose, vitamina e cálcio, seguida, após 1/2 a 1 hora, da estimulação habitual do trabalho de parto (óleo de rícino 30 ml, enema de limpeza, quinina 0,05 g 4 vezes, até 6 a 8 pós de quinina a cada 15 minutos). A decisão de ativar o trabalho de parto em mulheres que deram à luz repetidamente ou muitas vezes deve ser tomada com especial rigor, levando em consideração o afinamento do segmento inferior e o risco de sua ruptura, e somente na ausência evidente de discrepância entre a cabeça e a pelve da mãe.

É necessário prevenir a hipóxia fetal durante o trabalho de parto. Táticas expectantes, antes estritamente conservadoras, foram substituídas por outras menos conservadoras, a fim de evitar danos ao corpo da mãe e obter um recém-nascido vivo e saudável. Um dos métodos de parto mais suaves é a cesárea. Esta operação é especialmente indicada em casos de combinação de pelve anatomicamente estreita com inserção incorreta da cabeça, bem como em pelves estreitadas na cavidade pélvica (cifóticas e em forma de funil), em apresentação pélvica do feto, especialmente de grande porte, e em primíparas mais velhas, na presença de cicatriz uterina.