Gravidez múltipla - Gestão

Pacientes com gestações múltiplas devem visitar a clínica pré-natal com mais frequência do que com uma única gestação: 2 vezes por mês até 28 semanas (quando é emitido o atestado de incapacidade para o trabalho devido à gravidez e ao parto), após 28 semanas - 1 vez a cada 7 a 10 dias. É necessária uma consulta com um terapeuta 3 vezes durante a gestação.

Dada a necessidade crescente de alimentos calóricos, proteínas, minerais e vitaminas durante gestações múltiplas, atenção especial deve ser dada à educação da gestante sobre questões de nutrição balanceada adequada. Ao contrário das gestações únicas, um ganho de peso total de 20 a 22 kg é considerado ideal durante gestações múltiplas.

Mulheres grávidas com gestações múltiplas recebem terapia antianêmica da 16ª à 20ª semana (administração oral de medicamentos contendo ferro na dose de 60–100 mg/dia e ácido fólico 1 mg/dia por 3 meses).

Para prevenir o parto prematuro, recomenda-se que gestantes com gestações múltiplas limitem a atividade física e aumentem a duração do descanso diurno (três vezes por 1 a 2 horas). As indicações para a emissão de atestado médico são ampliadas.

Para prever o parto prematuro, é necessário examinar a condição do colo do útero. O método de escolha é a cervicografia transvaginal, que permite, além de avaliar o comprimento do colo do útero, determinar a condição do orifício interno, o que é impossível com um exame manual. Os períodos de gestação de 22-24 a 25-27 semanas são considerados "críticos" para gestantes com gestações múltiplas em termos de risco de parto prematuro. Com um comprimento cervical de ≤34 mm em 22-24 semanas, o risco de parto prematuro antes de 36 semanas é aumentado; o critério de risco para parto prematuro em 32-35 semanas é um comprimento cervical de ≤27 mm, e o critério de risco para parto prematuro "precoce" (antes de 32 semanas) é ≤19 mm.

O monitoramento ultrassonográfico dinâmico cuidadoso é necessário para o diagnóstico precoce da restrição do crescimento fetal.

Além da fetometria, tanto em caso de gestação múltipla quanto em caso de gestação única, a avaliação da condição fetal (cardiotocografia, Doppler de fluxo sanguíneo no sistema mãe-placenta-feto, perfil biofísico) é de grande importância para o desenvolvimento de estratégias de manejo da gestação e do parto. A determinação da quantidade de líquido amniótico (polidrâmnio e oligodrâmnio) em ambos os âmnios é de grande importância.

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Tratamento de transfusão de sangue feto-fetal

O método de escolha no tratamento da hemotransfusão feto-fetal grave é a coagulação endoscópica a laser dos vasos anastomosados da placenta sob controle ecográfico (técnica "sonoendoscópica"). A eficácia da terapia de coagulação endoscópica a laser para o parto prematuro (nascimento de pelo menos um filho vivo) é de 70%. Este método envolve a introdução transabdominal de um fetoscópio na cavidade amniótica do feto receptor. A combinação da monitorização ultrassonográfica e da inspeção visual direta através do fetoscópio permite o exame da placa coriônica ao longo de todo o septo interfetal, a detecção e a coagulação dos vasos anastomosados. A intervenção cirúrgica termina com a drenagem do líquido amniótico até que sua quantidade seja normalizada. Com o auxílio da coagulação endoscópica a laser, é possível prolongar a gestação em uma média de 14 semanas, o que leva a uma redução na mortalidade fetal intrauterina de 90 para 29%.

Uma tática alternativa para o manejo de gestantes com HFF acentuada, quando a coagulação a laser dos vasos placentários anastomosados é impossível, é a amniodrenagem do excesso de líquido amniótico da cavidade amniótica do feto receptor. Este método de tratamento paliativo, que pode ser usado repetidamente durante a gestação, embora não elimine a causa da HFF, ajuda a reduzir a pressão intra-amniótica e, portanto, a compressão, em geral, do cordão umbilical ligado à membrana e aos vasos superficiais da placenta, o que, em certa medida, melhora a condição tanto do feto doador quanto do receptor. Os efeitos positivos da amniodrenagem incluem o prolongamento da gestação devido à redução do volume intrauterino.

A eficácia da amniodrenagem realizada sob controle ultrassonográfico é de 30 a 83%. A principal e mais importante diferença nos resultados perinatais entre a coagulação endoscópica a laser e a amniodrenagem repetida é a frequência de distúrbios neurológicos nas crianças sobreviventes (5 versus 18 a 37%, respectivamente).

Perfusão arterial reversa

A perfusão arterial reversa em gêmeos é uma patologia inerente apenas à gravidez monocoriônica e é considerada a manifestação mais pronunciada da DFT. Essa patologia se baseia na perfusão vascular prejudicada, resultando no desenvolvimento de um feto (receptor) às custas do feto doador devido à presença de anastomoses arterioarteriais umbilicais. Nesse caso, o feto doador ("bomba"), via de regra, não apresenta anomalias estruturais, mas são detectados sinais de hidrocele. O feto receptor ("parasitário") sempre apresenta múltiplas anomalias incompatíveis com a vida: a cabeça e o coração podem estar ausentes, ou defeitos significativos nesses órgãos podem ser detectados (coração rudimentar). O prognóstico para o feto doador também é desfavorável: na ausência de correção intrauterina, a mortalidade chega a 50%. A única maneira de salvar a vida do feto doador é o feticida do feto receptor (ligadura do cordão umbilical).

Morte intrauterina de um dos fetos

A morte intrauterina de um dos fetos em gestações múltiplas pode ocorrer em qualquer idade gestacional, resultando na "morte" de um óvulo no primeiro trimestre (20% dos casos) e no desenvolvimento do chamado "feto de papel" no segundo trimestre da gestação. A frequência média de morte de um ou ambos os fetos nos estágios iniciais da gestação é de 5% (2% em gestações únicas). A frequência de morte intrauterina tardia (no segundo e terceiro trimestres da gestação) de um dos fetos é de 0,5 a 6,8% em gêmeos e de 11 a 17% em trigêmeos. As principais causas de morte intrauterina tardia incluem placentação monocoriônica do feto (FFP) e, na placentação bicoriônica, retardo do crescimento do feto/fetos e inserção da membrana do cordão umbilical. A frequência de morte fetal intrauterina em gêmeos monocoriônicos é duas vezes maior do que em gestações múltiplas bicoriônicas.

Se um dos fetos morre no primeiro trimestre da gravidez, em 24% dos casos o segundo feto também pode morrer ou pode ocorrer um aborto espontâneo. No entanto, na maioria dos casos, pode não haver efeitos adversos no desenvolvimento do segundo feto.

Se um dos fetos morrer nos trimestres II-III da gravidez, a interrupção prematura da gravidez é possível devido à liberação de citocinas e prostaglandinas pela placenta "morta". Danos cerebrais também representam um grande risco para o feto sobrevivente, devido à hipotensão grave decorrente da redistribuição de sangue ("sangramento") do feto vivo para o complexo fetoplacentário do feto falecido.

Em caso de morte intrauterina de um dos fetos em gêmeos dicoriônicos, a tática ideal é o prolongamento da gestação. Em caso de placentação monocoriônica, a única maneira de salvar um feto viável é uma cesariana realizada o mais breve possível após a morte de um dos fetos, quando o cérebro do feto sobrevivente ainda não foi danificado. Em caso de morte intrauterina de um dos fetos em gêmeos monocoriônicos em estágio inicial (antes da viabilidade ser alcançada), o método de escolha é a oclusão imediata do cordão umbilical do feto morto.

Anomalias congênitas do desenvolvimento fetal

As táticas de manejo de gestações múltiplas discordantes em relação a anomalias congênitas do desenvolvimento fetal dependem do grau do defeito, da idade gestacional do feto no momento do diagnóstico e, principalmente, do tipo de placentação. No caso de gêmeos bicoriônicos, é possível o feticídio seletivo do feto afetado (administração intracardíaca de cloreto de potássio sob controle ultrassonográfico); no entanto, dada a natureza insegura do procedimento invasivo, em caso de letalidade absoluta do defeito (por exemplo, anencefalia), a questão das táticas expectantes deve ser considerada a fim de reduzir o risco do procedimento para o segundo feto.

Na placentação monocoriônica, a presença de anastomoses transplacentárias interfetais exclui a possibilidade de feticídio seletivo com cloreto de potássio devido ao risco de entrada na circulação de um feto doente ou de sangramento no leito vascular de um feto vivo.

No caso de gêmeos monocoriônicos, outros métodos de feticídio do feto doente são utilizados: injeção de álcool puro na porção intra-abdominal da artéria umbilical, ligadura do cordão umbilical durante a fetoscopia, coagulação endoscópica a laser, introdução de uma mola trombogênica sob controle ecográfico e embolização do feto doente. A tática ideal para o manejo de gêmeos monocoriônicos com discordância em relação a anomalias congênitas do desenvolvimento é considerada a oclusão dos vasos umbilicais do feto doente.

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Gêmeos siameses

Esta patologia é típica da gravidez monocoriônica monoamniótica. Sua frequência é de 1% em gêmeos monocoriônicos.

Os tipos mais comuns de fusão incluem toracópago (fusão na área do tórax), onfalópago (fusão na área do umbigo e cartilagem do processo xifoide), craniópago (fusão de partes homólogas do crânio), pigópago e isquiópago (fusão das partes laterais e inferiores do cóccix e sacro), bem como divergência incompleta: bifurcação em apenas uma parte do corpo.

O prognóstico para gêmeos siameses depende da localização e do grau de conexão, bem como da presença de defeitos de desenvolvimento concomitantes. Nesse sentido, para estabelecer com maior precisão o potencial de sobrevivência das crianças e sua separação, além da ultrassonografia, é necessário realizar métodos de pesquisa adicionais, como ecocardiografia e ressonância magnética (RM).

O manejo da gravidez em casos de gêmeos fundidos diagnosticados intrauterinamente consiste na interrupção da gravidez, se o diagnóstico for estabelecido nos estágios iniciais da gestação. Se a separação cirúrgica dos recém-nascidos for possível e a mãe concordar, as condutas expectantes são seguidas até que os fetos atinjam a viabilidade.

A patologia cromossômica na gravidez múltipla dizigótica (em cada feto) é observada com a mesma frequência que na gravidez única e, portanto, a possibilidade de pelo menos um dos fetos ser afetado é duplicada.

Em gêmeos idênticos, o risco de anormalidades cromossômicas é o mesmo que em gestações únicas e, na maioria dos casos, ambos os fetos são afetados.

Se a tática de manejo da gravidez em gêmeos com trissomia bilateral diagnosticada for inequívoca – interrupção da gravidez –, então, em caso de discordância dos fetos em relação à patologia cromossômica, é possível realizar o feticídio seletivo do feto doente ou prolongar a gravidez sem qualquer intervenção. As táticas baseiam-se inteiramente no risco relativo de feticídio seletivo, que pode causar aborto espontâneo, parto prematuro e também a morte de um feto saudável. A questão do prolongamento da gravidez com o parto de uma criança sabidamente doente deve ser decidida levando-se em consideração a vontade da gestante e de sua família.

Curso e gestão do trabalho

O curso do trabalho de parto em gestações múltiplas é caracterizado por uma alta frequência de complicações: fraqueza primária e secundária do trabalho de parto, ruptura prematura de membranas, prolapso de alças do cordão umbilical e de pequenas partes do feto [18]. Uma das complicações graves do período intranatal é o descolamento prematuro da placenta do primeiro ou segundo feto. A causa do descolamento prematuro da placenta após o nascimento do primeiro feto é considerada uma rápida diminuição do volume do útero e uma diminuição da pressão intrauterina, o que é especialmente perigoso em gêmeos monocoriônicos.

Uma complicação intranatal rara (1 em 800 gestações gemelares), mas grave, é a colisão de fetos, com apresentação pélvica do primeiro feto e apresentação cefálica do segundo. Nesse caso, a cabeça de um feto se agarra à cabeça do segundo e ambos entram simultaneamente na entrada da pequena pelve. Em caso de colisão de gêmeos, o método de escolha é a cesariana de emergência.

No período pós-parto e no início do pós-parto, devido ao estiramento excessivo do útero, pode ocorrer sangramento hipotônico.

O método de parto para gêmeos depende da apresentação dos fetos. O método ideal para apresentação cefálica de ambos os fetos é considerado o parto pelo canal natural, e para apresentação transversa do primeiro feto, a cesárea. A apresentação pélvica do primeiro feto em primíparas também é considerada uma indicação para cesárea.

Em caso de apresentação cefálica do primeiro feto e apresentação pélvica do segundo, o método de escolha é o parto pelo canal natural. Durante o trabalho de parto, é possível a rotação externa do segundo feto, com sua transferência para apresentação cefálica sob controle ultrassonográfico.

A posição transversal do segundo feto é atualmente considerada por muitos obstetras como uma indicação para uma cesárea no segundo feto, embora com qualificação suficiente do médico, a rotação combinada do segundo feto sobre a perna com sua posterior extração não apresente nenhuma dificuldade particular.

O conhecimento claro do tipo de placentação é de grande importância para determinar as táticas de manejo do parto, uma vez que em gêmeos monocoriônicos, juntamente com uma alta frequência de transfusão sanguínea feto-fetal pré-natal, há um alto risco de transfusão intranatal aguda, que pode ser fatal para o segundo feto (hipovolemia aguda grave com subsequente dano cerebral, anemia, morte intranatal), portanto, a possibilidade de parto de pacientes com gêmeos monocoriônicos por cesariana não pode ser descartada.

O maior risco de mortalidade perinatal está associado ao nascimento de gêmeos monocoriônicos e monoamnióticos, o que requer um monitoramento ultrassonográfico particularmente cuidadoso do crescimento e da condição dos fetos, nos quais, além das complicações específicas inerentes a gêmeos monocoriônicos, a torção do cordão umbilical é frequentemente observada. O método de parto ideal para esse tipo de gestação múltipla é considerado a cesariana entre 33 e 34 semanas de gestação. A cesariana também é utilizada para o parto de gêmeos siameses se essa complicação for diagnosticada tardiamente.

Além disso, uma indicação para cesariana planejada em gêmeos é considerada um estiramento excessivo do útero devido a crianças grandes (peso fetal total de 6 kg ou mais) ou polidrâmnio. Em gestações com três ou mais fetos, o parto por cesariana com 34–35 semanas também é indicado.

Ao conduzir o trabalho de parto pelo canal natural, é necessário monitorar cuidadosamente a condição da paciente e monitorar constantemente a atividade cardíaca de ambos os fetos. Em caso de gestação múltipla, é preferível conduzir o trabalho de parto com a mãe deitada de lado para evitar o desenvolvimento da síndrome de compressão da veia cava inferior.

Após o nascimento do primeiro filho, são realizados exames obstétricos externos e vaginais para esclarecer a situação obstétrica e a posição do segundo feto. Também é aconselhável realizar um exame de ultrassom.

Quando o feto está na posição longitudinal, o saco amniótico é aberto, liberando lentamente o líquido amniótico; o trabalho de parto então prossegue normalmente.

A questão de uma cesárea durante o trabalho de parto em gestações múltiplas também pode surgir por outros motivos: fraqueza persistente do trabalho de parto, prolapso de pequenas partes do feto, alças do cordão umbilical na apresentação cefálica, sintomas de hipóxia aguda de um dos fetos, descolamento prematuro da placenta, etc.

Durante partos múltiplos, é essencial prevenir sangramentos no período pós-parto e pós-parto.

Educação do paciente

Toda paciente com gestação múltipla deve estar ciente da importância de uma dieta completa e balanceada (3500 kcal por dia), com atenção especial à necessidade do uso profilático de preparações de ferro.

Pacientes com gestações múltiplas devem saber que o ganho de peso total durante a gravidez deve ser de pelo menos 18–20 kg, enquanto o ganho de peso na primeira metade da gravidez (pelo menos 10 kg) é importante para garantir o crescimento fisiológico dos fetos.

Todas as pacientes com gestações múltiplas devem ser informadas sobre as principais complicações possíveis, principalmente o aborto espontâneo. É necessário explicar à gestante a necessidade de seguir um regime de proteção, incluindo redução da atividade física e repouso diurno obrigatório (três vezes por 1 a 2 horas).

Gestantes com gêmeos monocoriônicos devem ser submetidas a exames sistemáticos, incluindo ultrassonografia, com mais frequência do que gestantes com gêmeos dicoriônicos, para detectar sinais precoces da síndrome da transfusão feto-fetal. Essas pacientes devem ser informadas sobre a possibilidade de correção cirúrgica dessa complicação.