Anemia hemolítica autoimune com aglutininas a frio completas

A anemia hemolítica autoimune com aglutininas frias completas (doença da aglutinina fria) é muito menos comum em crianças do que outras formas. Em adultos, essa doença é frequentemente detectada: essa forma é secundária a síndromes linfoproliferativas, hepatite C, mononucleose infecciosa ou idiopática. Na forma idiopática da anemia, no entanto, também se observa a presença de expansão clonal da população de linfócitos morfologicamente normais produtores de IgM monoclonal. Na esmagadora maioria dos casos, os anticorpos são direcionados contra os determinantes de carboidratos do complexo I/i na superfície dos eritrócitos. Em 90% dos casos, os anticorpos são específicos para I e, em 10%, são formados anticorpos contra i. Embora nessa forma de anemia hemolítica autoimune os anticorpos reajam com os eritrócitos em baixas temperaturas e se liguem ao complemento, a trombose intravascular evidente é rara e a depuração dos eritrócitos "sensibilizados" é mediada pelos receptores C3c1 dos macrófagos hepáticos e, em menor grau, do baço. A crise hemolítica é frequentemente provocada por hipotermia: durante caminhadas em tempo frio e vento, ao nadar, etc. A hemólise na doença da aglutinina fria é frequentemente subaguda, sem quedas catastróficas na concentração de hemoglobina. O teste de Coombs nesta forma é negativo em reação com anti-IgG, mas positivo em reação com anti-C3e. A aglutinação espontânea brilhante de hemácias em vidro é típica. O tratamento com glicocorticosteroides, ciclofosfamida e interferon, bem como a esplenectomia, não são suficientemente eficazes na anemia hemolítica autoimune com aglutininas frias completas, e remissões completas são raras. Nesse sentido, há necessidade de pesquisar e implementar novos métodos de tratamento medicamentoso, principalmente o tratamento imunossupressor da anemia hemolítica autoimune.

O tratamento com rituximabe (anticorpos monoclonais para a molécula CD20), utilizado há vários anos no tratamento de doenças oncohematológicas e autoimunes, tornou-se outro método eficaz de tratamento conservador da anemia hemolítica autoimune, embora a questão de seu lugar ainda não tenha sido definitivamente resolvida. Naturalmente, o rituximabe não é considerado um medicamento de primeira linha por enquanto, mas seu lugar em linhas subsequentes é óbvio. Por outro lado, a boa eficácia do rituximabe na doença da aglutinina fria, que geralmente é resistente à terapia imunossupressora padrão, pode em breve colocá-lo na primeira linha. Indicações para rituximabe na anemia hemolítica autoimune:

• anemias hemolíticas autoimunes causadas por anticorpos quentes ou frios;
• Síndrome de Fisher-Evans:
  • em caso de refratariedade à terapia de primeira (glicocorticosteroides) e segunda (esplenectomia, ciclofosfamida, altas doses de imunoglobulinas);
  • em caso de dependência de doses elevadas (>0,5 mg/kg por dia) de glicocorticosteroides.

O tratamento usual com rituximabe consiste em 4 administrações em dose única de 375 mg/ ^m², com intervalo semanal. De acordo com os dados disponíveis, 50-80% dos pacientes com anemia hemolítica autoimune respondem ao rituximabe. Como regra, em paralelo ao tratamento com rituximabe, recomenda-se o uso de glicocorticosteroides na dose anterior, desde que não exceda 1 mg/kg por dia. Recomenda-se a descontinuação de outras terapias imunossupressoras (por exemplo, azatioprina, ciclosporina). No entanto, em caso de hemólise catastrófica, com risco direto à vida do paciente, o rituximabe pode ser combinado com quaisquer outros métodos terapêuticos (doses ultra-altas de glicocorticosteroides, ciclofosfamida, altas doses de imunoglobulina intravenosa). Como regra, a taxa de hemólise diminui e o nível de hemoglobina começa a aumentar após 2-3 semanas de tratamento, mas a qualidade da resposta pode variar significativamente – desde a cessação completa da hemólise até sua compensação mais ou menos completa. Pacientes que não necessitam de transfusões de sangue e que apresentam aumento do nível de Hb em pelo menos 15 g/l são considerados respondedores. Aproximadamente 25% dos pacientes apresentam recidiva após atingir a remissão, geralmente no primeiro ano, com alta probabilidade de resposta repetida ao rituximabe. Foram descritos casos em que pacientes receberam com sucesso 3 ou até 4 ciclos de rituximabe.

Terapia transfusional para hemólise autoimune

As indicações para transfusão de hemácias não dependem do nível atual de Hb, mas da tolerância clínica à anemia e da taxa de declínio do conteúdo de hemoglobina. Cada transfusão pode causar hemólise intravascular, mas a recusa da transfusão pode levar à morte do paciente. É importante lembrar: quanto maior a transfusão, maior a hemólise; portanto, o objetivo da transfusão na anemia hemolítica autoimune não é normalizar a concentração de hemoglobina, mas mantê-la em um nível clinicamente suficiente. A tipagem sanguínea mínima para transfusões na anemia hemolítica autoimune inclui:

• determinação de filiação ABO;
• determinação do fenótipo Rh completo (D, Cc, Ee);
• tipagem de acordo com os antígenos de Kell e o sistema Duffy.

As transfusões de hemácias em anemias hemolíticas autoimunes estão associadas a certas dificuldades. Primeiramente, todas as amostras de sangue do mesmo grupo aglutinam e, portanto, de acordo com os cânones clássicos, são incompatíveis. Em segundo lugar, na clínica, é impossível diferenciar aloanticorpos que se desenvolveram como resultado de transfusões de sangue anteriores e são capazes de causar hemólise intravascular grave de autoanticorpos que causam hemólise intracelular. É por isso que se recomenda que as transfusões sejam tratadas da forma mais conservadora possível. Para prevenir reações febris não hemolíticas, recomenda-se a leucofiltração das hemácias com filtros de geração III-IV ou, em casos extremos, a lavagem das mesmas. A lavagem das hemácias não reduz a hemólise e não reduz o risco de formação de aloanticorpos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]