Artrite reumatoide: Diagnóstico

Atualmente, o diagnóstico da artrite reumatoide é baseado em critérios de classificação (1987).

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Indicações para consulta com outros especialistas

Pacientes idosos, bem como quando são identificados fatores de risco para o desenvolvimento de patologia cardiovascular em pacientes de qualquer idade, são orientados a consultar um cardiologista.

Em caso de doenças intercorrentes e complicações da doença ou tratamento (infecções, diabetes, patologias renais com necessidade (biópsias, etc.), é necessária uma consulta com um especialista em doenças infecciosas, cirurgião purulento, endocrinologista, nefrologista, otorrinolaringologista e outros especialistas.

Se houver suspeita de desenvolvimento de manifestações sistêmicas de AR que requeiram verificação (esclerite, manifestações neurológicas, danos pulmonares), é indicada uma consulta com um oftalmologista, neurologista ou pneumologista.

Um cirurgião ortopédico é convidado a planejar próteses ou outros tipos de tratamento cirúrgico.

Critérios diagnósticos para artrite reumatoide

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Rigidez matinal

Rigidez matinal nas articulações ou áreas periarticulares com duração de pelo menos 1 hora até melhora máxima (por 6 semanas ou mais)

Artrite de três ou mais áreas articulares

Inchaço ou derrame de tecidos moles (mas não crescimentos ósseos) determinado por um médico em três ou mais dos seguintes 14 locais: articulações interfalângicas proximais, metacarpofalângicas, punho, cotovelo, joelho, tornozelo, metatarsofalângicas (por 6 semanas ou mais)

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Artrite das articulações das mãos

Inchaço na área das articulações interfalângicas proximais, metacarpofalângicas ou do punho (por 6 semanas ou mais)

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Lesão simétrica

Danos simultâneos (em ambos os lados) nas mesmas áreas articulares das 14 nomeadas (articulações interfalângicas proximais, metacarpofalângicas, punho, cotovelo, joelho, tornozelo, metatarsofalângicas) (por 6 semanas ou mais)

Nódulos reumatoides

Nódulos subcutâneos localizados sobre proeminências ósseas, superfícies extensoras dos membros ou áreas periarticulares, conforme determinado pelo médico

Fator reumatoide

Nível elevado de FR no soro sanguíneo (determinado por qualquer método que dê um resultado positivo em não mais do que 5% das pessoas saudáveis)

Alterações radiográficas

Alterações características de artrite reumatoide em radiografias de mãos e punhos na projeção AP, incluindo erosões ósseas ou descalcificação significativa dos ossos nas articulações afetadas ou áreas periarticulares (alterações isoladas características de osteoartrite não são levadas em consideração)

Um paciente é diagnosticado com artrite reumatoide se pelo menos 4 dos 7 critérios listados acima estiverem presentes, e deve-se enfatizar que os primeiros 4 critérios devem estar presentes por pelo menos 6 semanas.

Esses critérios foram desenvolvidos para estudos epidemiológicos e clínicos. Portanto, carecem de sensibilidade e especificidade e não podem ser utilizados para o diagnóstico precoce da artrite reumatoide.

Vale ressaltar que 5 dos 7 critérios são clínicos e são identificados durante o exame do paciente. Ao mesmo tempo, a necessidade de uma abordagem objetiva é clara: o inchaço deve ser distinto e avaliado por um médico, enquanto indicações anamnésicas e queixas de dor do paciente claramente não são suficientes.

Diagnóstico precoce da artrite reumatoide

O desenvolvimento de um processo imunopatológico subclínico ocorre muitos meses (ou anos) antes do aparecimento de sinais evidentes da doença. De acordo com a biópsia da membrana sinovial, os sinais de sinovite crônica são detectados logo no início da doença, não apenas em articulações inflamadas, mas também em articulações "normais". Em pessoas "condicionalmente" saudáveis que posteriormente desenvolvem artrite reumatoide, vários distúrbios imunológicos característicos da AR (níveis elevados de FR, anticorpos anti-CCP, PCR) são detectados muito antes do aparecimento dos primeiros sintomas clínicos da doença.

Em 2/3 dos pacientes, as alterações estruturais (erosões) ocorrem muito rapidamente, já nos primeiros dois anos após o início da doença. Foi estabelecido que a prevenção de danos estruturais no início da AR ajuda a manter a atividade funcional dos pacientes a longo prazo. No entanto, o período em que a terapia ativa com DMARDs pode efetivamente retardar a progressão da lesão (a chamada "janela de oportunidade") é muito curto, às vezes correspondendo a apenas alguns meses após o início da doença.

É óbvio que a artrite reumatoide é um exemplo marcante de uma doença em que o prognóstico a longo prazo depende em grande parte de quão precocemente o diagnóstico correto foi feito e quão precocemente a farmacoterapia ativa foi iniciada. Nesse sentido, a AR assemelha-se, em certa medida, a doenças como diabetes mellitus e hipertensão arterial. No entanto, se o diagnóstico precoce da hipertensão arterial e do diabetes mellitus na grande maioria dos casos não apresenta dificuldades, uma vez que se baseia na avaliação de manifestações clínicas bem conhecidas pelos clínicos gerais e no uso de métodos laboratoriais e instrumentais disponíveis, então o diagnóstico da artrite reumatoide no início da doença é uma tarefa muito mais difícil (às vezes insolúvel). Isso se deve a uma série de circunstâncias objetivas e subjetivas. Em primeiro lugar, os sintomas da AR inicial são frequentemente inespecíficos, podem ser observados em uma gama extremamente ampla de doenças reumáticas e não reumáticas, e os critérios de classificação geralmente aceitos para AR confiável não são adequados para o diagnóstico precoce. Em segundo lugar, para estabelecer tal diagnóstico, são necessários conhecimentos e habilidades especiais na avaliação de sinais clínicos e radiológicos de danos, bem como a capacidade de interpretar exames laboratoriais (imunológicos), com os quais os clínicos gerais não estão muito familiarizados.

Assim, uma das razões para o prognóstico desfavorável na AR é o longo período de tempo entre o início da doença e a admissão do paciente para observação pelo reumatologista. É óbvio que um fator importante que contribui para a melhora do prognóstico em pacientes com artrite reumatoide é o diagnóstico ativo dessa doença em fase ambulatorial por clínicos gerais.

Um grupo de reumatologistas europeus e americanos (sob os auspícios da Liga Europeia Contra o Reumatismo) desenvolveu um algoritmo que permite a detecção mais ativa de pacientes com AR inicial em fase ambulatorial. A duração da rigidez matinal (mais de 10 minutos) é considerada um sinal diagnóstico de AR inicial (bem como um indicador da atividade da doença) e, ao examinar os pacientes, o "teste de compressão lateral" das articulações metacarpofalângicas e metatarsofalângicas. Resultados positivos refletem a ocorrência de inflamação articular. Embora a progressão rápida da lesão seja mais provável com altos títulos de fator reumatoide e aumento dos níveis de VHS e PCR, deve-se lembrar que esses indicadores costumam ser normais em um estágio inicial da doença. Nesse sentido, resultados laboratoriais negativos não excluem o diagnóstico de artrite reumatoide e, portanto, sugerem a necessidade de encaminhar os pacientes para consulta com um reumatologista.

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Anamnese

Ao coletar a anamnese, é necessário esclarecer as seguintes informações.

• Duração dos sintomas.
• Duração da rigidez matinal (para AR, uma duração de 1 hora ou mais é típica; nos estágios iniciais da doença, 30 minutos ou mais).
• Presença de ritmo diário de dor articular com aumento característico nas primeiras horas da manhã.
• Persistência de sinais de danos (6 semanas ou mais).
• Além disso, devem ser obtidas informações sobre patologias concomitantes, tratamentos anteriores e maus hábitos (tabagismo, abuso de álcool, etc.). Esses dados podem influenciar a escolha dos métodos de tratamento para artrite reumatoide e o prognóstico a longo prazo.

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Exame físico

Durante um exame físico das articulações, os seguintes parâmetros devem ser avaliados.

• Sinais de inflamação (inchaço, deformidade por derrame, hipertermia local da pele).
• Dor à palpação e ao movimento.
• Amplitude de movimento.
• Ocorrência de deformação persistente devido à proliferação tecidual, subluxações, contraturas.

Diagnóstico laboratorial da artrite reumatoide

Objetivos da pesquisa laboratorial.

• Confirmação do diagnóstico.
• Exclusão de outras doenças.
• Avaliação da atividade da doença.
• Avaliação de previsão.
• Avaliação da eficácia do tratamento.
• Identificação de complicações da doença.

Alterações nos parâmetros laboratoriais detectadas na artrite reumatoide.

• Anemia (nível de hemoglobina inferior a 130 g/l em homens e 120 g/l em mulheres). Um indicador de atividade da doença. A anemia é detectada em 30-50% dos casos. Qualquer forma de anemia ocorre, mas na maioria das vezes é anemia de inflamação crônica e, menos frequentemente, anemia ferropriva. Se esta condição for detectada, sangramento gastrointestinal deve ser descartado.
• Aumento dos níveis de VHS e PCR. Critério para diagnóstico diferencial de artrite reumatoide e doenças articulares não inflamatórias. Permite avaliar a atividade da inflamação, a eficácia do tratamento, a gravidade da doença e o risco de progressão da destruição.
• Hipoalbuminemia. Frequentemente causada pela nefrotoxicidade dos medicamentos usados para tratar a AR.
• Aumento dos níveis de creatinina. Causado pela nefrotoxicidade dos medicamentos usados para tratar a AR.
• Leucocitose (trombocitose, eosinofilia). Um indicador de AR grave, frequentemente com manifestações extra-articulares (sistêmicas). Observa-se uma combinação com um alto nível de FR. Considerada uma indicação para a realização de GC. Se esta condição for detectada, é necessário excluir o desenvolvimento de um processo infeccioso.
• Neutropenia. Um sinal do desenvolvimento da síndrome de Felty.
• Aumento dos níveis de enzimas hepáticas. Um indicador de atividade da doença. A alteração também pode ser decorrente da hepatotoxicidade dos medicamentos utilizados no tratamento ou associada à infecção pelos vírus da hepatite B ou C.
• Aumento dos níveis de glicose. Associado ao uso de GC.
• Dislipidemia. Associada ao uso de GC, mas pode ser decorrente de atividade inflamatória.
• Níveis elevados de FR. Detectados em 70-90% dos pacientes. Títulos elevados no início da doença correlacionam-se com a gravidade, a rapidez da progressão do processo patológico e o desenvolvimento de manifestações sistêmicas. No entanto, a dinâmica dos títulos nem sempre reflete a eficácia do tratamento. No entanto, o nível de FR não é um marcador suficientemente sensível e específico do estágio inicial da AR (detectado no início em aproximadamente 50% dos pacientes). A especificidade também é baixa em idosos.
• Aumento do nível de anticorpos anti-CCP. Um marcador mais específico de AR do que o nível de FR. Títulos elevados de anticorpos anti-CCP e FR permitem o diagnóstico de AR com maior sensibilidade e especificidade do que o aumento do nível de apenas um desses indicadores. A detecção de anticorpos anti-CCP é considerada um critério para o diagnóstico diferencial de AR em estágio inicial com outras doenças que cursam com poliartrite (síndrome de Sjögren primária, LES, hepatites virais B e C, etc.). Além disso, o risco de desenvolvimento de destruição em pacientes com AR em estágio inicial é previsto pelo aumento do nível de anticorpos anti-CCP.
• Aumento dos níveis de FNA. Detectado em 30-40% dos casos, geralmente na AR grave.
• Aumento dos níveis de imunoglobulinas (IgC, IgM, IgA), concentrações de componentes do complemento. CIC. As alterações são inespecíficas e, portanto, não é recomendado o uso da determinação desses indicadores como exames de rotina.
• Determinação de HbA CD4. Um marcador de AR grave e prognóstico desfavorável.
• Detecção de marcadores dos vírus da hepatite B, C e HIV. Neste caso, é necessário evitar a prescrição de medicamentos hepatotóxicos.
• Alterações no líquido cefalorraquidiano (viscosidade reduzida, coágulos de mucina solta, leucocitose (acima de 6-109 l), neutrofilia (25-90%). O estudo tem valor auxiliar. É utilizado para diagnóstico diferencial de AR e outras doenças articulares. Principalmente, processos inflamatórios microcristalinos e sépticos.
• Alterações no líquido pleural | proteína acima de 3 g/l (exsudato), glicose acima de 8 mmol/l, lactato desidrogenase acima de 1000 U/ml, pH = 7,0, título de FR acima de 1:320, nível de complemento (CH50) diminuído, linfócitos (neutrófilos, eosinófilos)]. O estudo é necessário para o diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares e pleurais.

É importante lembrar que não foram desenvolvidos exames laboratoriais específicos para o diagnóstico da artrite reumatoide.

Diagnóstico instrumental da artrite reumatoide

O diagnóstico instrumental é importante para confirmar o diagnóstico e o diagnóstico diferencial da artrite reumatoide.

Diagnóstico radiográfico. A radiografia das mãos e articulações é necessária para confirmar o diagnóstico de AR, estabelecer o estágio e avaliar a progressão da destruição. Alterações características da AR em outras articulações (pelo menos nos estágios iniciais da doença) não são observadas. Para avaliar a progressão da destruição articular por meio de sinais radiográficos, são utilizados o método de Sharp modificado e o método de Larsen.

Especialistas da Liga Europeia Contra o Reumatismo recomendam o método de Parsen quando as alterações são avaliadas por vários pesquisadores. Se a destruição for avaliada por um único especialista, é melhor usar o método de Sharp modificado (mais sensível).

Para detectar subluxação da articulação atlantoaxial ou espondilolistese cervical, é aconselhável realizar uma radiografia da coluna cervical.

Ultrassonografia Doppler. Mais sensível que a radiografia para detectar sinovite do joelho, mas não para diagnosticar sinovite de pequenas articulações das mãos e dos pés.

Diagnóstico por ressonância magnética. Um método mais sensível para detectar sinovite no início da AR do que a radiografia. As alterações detectadas pela ressonância magnética (sinovite, edema e erosão do tecido ósseo) permitem prever a progressão da destruição articular (de acordo com dados de exames radiográficos). No entanto, alterações semelhantes são por vezes detectadas em articulações clinicamente "normais", pelo que o valor da ressonância magnética para o diagnóstico precoce e prognóstico dos desfechos da AR requer mais estudos. Além disso, a ressonância magnética pode ser utilizada para o diagnóstico precoce da osteonecrose.

Diagnóstico por TC. Para detectar lesões pulmonares, é aconselhável utilizar TC de alta resolução.

Artroscopia. Necessária para diagnóstico diferencial de artrite reumatoide com sinovite nodular, artrose, lesões articulares traumáticas, etc.

Radiografia de tórax. Utilizada para detectar e diferenciar lesões reumatoides dos órgãos torácicos de sarcoidose, tumores de mesma localização, tuberculose e outros processos infecciosos.

Esofagogastroduodenoscopia. Realizada em pacientes que tomam AINEs e quando é detectada anemia.

Ecocardiografia. Utilizada para diagnosticar artrite reumatoide complicada por pericardite e miocardite, lesões cardíacas associadas ao processo aterosclerótico.

Biópsia. Amostras de tecido (mucosa gastrointestinal, camada de gordura subcutânea, gengivas, rins e outros órgãos) são coletadas para exame em caso de suspeita de amiloidose.

Absorciometria de raios X. O método é usado para diagnosticar a osteoporose. É usado para determinar o MGTC. O estudo da DMO é aconselhável ao identificar os seguintes fatores de risco para o desenvolvimento da osteoporose.

• Idade (mulheres com mais de 50 anos, homens com mais de 60 anos).
• Alta atividade da doença (aumento persistente no nível de PCR acima de 20 mg/l ou VHS acima de 20 mm/h).
• O estado funcional correspondente é estágio III-IV de Steinbrocker ou valor do índice HAQ (Health Assessment Questionnaire) maior que 1,25.
• Peso corporal inferior a 60 kg.
• Recepção do GC.

A sensibilidade (quando três dos cinco critérios são detectados) para o diagnóstico de osteoporose na artrite reumatoide é de 76% em mulheres e 83% em homens, e a especificidade é de 54 e 50%, respectivamente.

Artrite reumatoide: diagnóstico diferencial

A gama de doenças com as quais a artrite reumatoide deve ser diferenciada é muito ampla.

Na maioria das vezes, a necessidade de diagnóstico diferencial surge no início da doença, com lesão articular na forma de mono e oligoartrite. Nesse caso, é necessário, em primeiro lugar, atentar para sinais típicos da AR, como simetria da artrite, lesão predominante nas articulações das mãos com comprometimento de suas funções, desenvolvimento de processo erosivo nas articulações das mãos, detecção de FR e, principalmente, de anticorpos anti-CCP.