Cancro da mama (cancro da mama)

O câncer de mama, ou câncer de glândula mamária, ocorre em uma em cada dez mulheres. A mortalidade entre as afetadas é de cerca de 50%. A principal razão para a alta mortalidade é o estágio avançado da doença. Assim, pacientes nos estágios I e II, quando há uma chance real de sucesso da cirurgia e resultados favoráveis a longo prazo, representam, em média, apenas 56% na Ucrânia.

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Sintomas cancro da mama

Os sinais de câncer de mama são bastante variáveis e podem ser semelhantes aos de outras doenças das glândulas mamárias. Os principais sinais desta doença incluem formações erosivas no mamilo e ao redor dele, secreção mamilar com sangue, violação dos limites da glândula mamária e endurecimento permanente da glândula. Retração do mamilo e enrugamento da pele, inchaço e deformação da mama também podem ser sinais do desenvolvimento de uma neoplasia. Vale lembrar que somente um especialista qualificado pode diferenciar os sinais e fazer um diagnóstico; portanto, se você apresentar algum sintoma que a incomode, consulte um mamologista.

Sinais clínicos característicos:

• o tumor geralmente é unilateral;
• tamanhos de tumor de alguns milímetros a 10 cm ou mais;
• as bordas do tumor não são claras, a superfície é irregular, acidentada, a consistência depende do histótipo;
• localização característica - quadrante superior externo;
• assimetria das glândulas mamárias;
• alterações na pele em forma de “plataforma”, “casca de limão”;
• na doença de Paget - alterações semelhantes a eczema e psoríase na aréola e no mamilo;
• retração do mamilo;
• secreção sanguinolenta do mamilo;
• palpação dos linfonodos axilares, subclaviculares e supraclaviculares.

Dependendo da forma e do tipo da doença, o oncologista-mamologista diferencia o câncer de mama e distingue as seguintes formas:

• Na forma nodular da doença, a palpação pode revelar uma formação dura e arredondada, sem limites definidos e que, via de regra, não causa dor. Posteriormente, podem ser observados retração e enrugamento da pele, formação de "casca de limão", baixa mobilidade ou imobilidade completa da neoplasia, alterações na aparência do mamilo e aumento do tamanho dos linfonodos na região axilar.
• Na forma edematosa, a síndrome dolorosa geralmente não é expressa, o nódulo é caracterizado por crescimento rápido, a pele e os tecidos da glândula mamária incham, ficam vermelhos, tornam-se mais espessos e ocorrem metástases precoces nos gânglios linfáticos axilares.
• A forma semelhante à erisipela é caracterizada por hiperemia cutânea pronunciada e pelo aparecimento de formações em sua superfície, semelhantes a línguas de fogo. O tumor não é palpável à palpação, a vermelhidão da pele pode afetar a região torácica, a temperatura corporal pode aumentar até 40°C e ocorre metástase rápida para os linfonodos.
• Na forma semelhante à mastite, há febre alta, aumento do tamanho da mama ou de seus segmentos individuais, inchaço, hiperemia, progressão rápida da doença e aparecimento precoce de metástases.
• A doença de Paget (lesão do mamilo e da aréola ao redor dele) é caracterizada pela separação de células nos tecidos e pela formação de úlceras no mamilo. À medida que a doença progride, o mamilo é destruído e uma formação ulcerosa surge em seu lugar.
• No câncer de concha, a mama diminui de tamanho, sua mobilidade é limitada, a pele fica espessa e irregular, como uma concha, e ambas as glândulas mamárias podem ser afetadas.
• A forma latente pode se manifestar como aumento dos gânglios linfáticos na região axilar, enquanto a neoplasia em si, via de regra, não pode ser sentida.

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Estágios

• O estágio zero é caracterizado pelo tumor estar localizado na área de seu aparecimento e não se estender além de seus limites.
• O primeiro estágio é caracterizado por danos aos tecidos próximos, o tamanho da neoplasia geralmente não ultrapassa dois centímetros, os gânglios linfáticos não são afetados.
• No segundo estágio, o tamanho da neoplasia pode chegar a cinco centímetros, os gânglios linfáticos da região axilar do lado do órgão danificado são afetados, nesta fase os gânglios linfáticos não crescem juntos entre si e com os tecidos circundantes.
• O terceiro estágio é dividido em dois tipos: A e B. No tipo A, o tamanho do tumor excede cinco centímetros, os linfonodos estão muito aumentados e fundidos entre si ou com tecidos próximos. No tipo B, o tumor afeta a pele das glândulas mamárias, o tórax ou os linfonodos, e pode ter tamanhos variados. Hiperemia, enrugamento e vermelhidão da pele também são observados, e a mama ou seus segmentos individuais tornam-se densos e aumentam de tamanho. Sintomas semelhantes também são observados durante o desenvolvimento da mastite.
• No estágio quatro, o tumor afeta os gânglios linfáticos das axilas e da parte interna do tórax, estendendo-se para além do tórax. O tumor também pode se espalhar para os gânglios linfáticos localizados acima da clavícula, além de causar danos ao fígado, pulmões, cérebro, etc.

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Formulários

Atualmente, existem duas classificações clínicas aceitas para o câncer de mama.

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Classificação por estágios

• 1 - um pequeno tumor de até 2 cm de diâmetro está localizado na espessura do órgão afetado, não se espalha para os tecidos e tegumentos circundantes e sem danos histologicamente verificados no sistema linfático regional
• 2a - Diâmetro do tumor não > 5 cm, estendendo-se para o tecido, há adesão à pele: sintoma de enrugamento, sem metástases
• 2b - Diâmetro do tumor não > 5 cm, estendendo-se para o tecido, há adesão à pele: sintoma de enrugamento, com dano aos linfonodos axilares únicos
• 3a - Tamanho > 5 cm de diâmetro. Fusão, crescimento interno e ulceração da pele. Penetração da neoplasia nas camadas fáscio-musculares subjacentes, mas sem metástases regionais.
• 3b - Tumores de qualquer tamanho com múltiplas metástases axilares ou subclávias e subescapulares
• 3c - Tumores de qualquer tamanho com metástases para os linfonodos supraclaviculares ou metástases paraesternais identificadas
• 4 - Envolvimento generalizado de órgãos com disseminação pela pele ou ulceração extensa. O(s) linfonodo(s) tumoral(ais) pode(m) ser de qualquer tamanho, firmemente fixado(s) ao tórax, com ou sem metástases para linfonodos regionais. Presença de metástases à distância.

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Classificação do câncer de mama por TNM

• T1 - Tumor menor que 2 cm sem envolvimento de pele, mamilo (exceto doença de Paget) e fixação à parede torácica
• T2 - Tumor de 2 a 5 cm com retração limitada, enrugamento da pele, retração do mamilo com localização do tumor subarsolar, doença de Paget estendendo-se além do mamilo
• TZ - Tumor de 5-10 cm ou lesões cutâneas de uma forma ou outra ou fixação ao músculo peitoral
• T4 - Tumor maior que 10 cm ou lesões cutâneas de alguma forma que excedam o tamanho do tumor, mas estejam dentro do órgão afetado, ou fixação da glândula mamária à parede torácica

Linfonodos regionais

• N0 - Linfonodos regionais não palpáveis
• N1 - Linfonodos densos e deslocados são palpáveis
• N2 - Os linfonodos axilares são grandes, fundidos e organicamente móveis

Metástases à distância

• M0 - Linfonodos supraclaviculares ou infraclaviculares unilaterais ou inchaço do braço
• M1 - Sem metástases à distância

A presença de metástases à distância - lesões cutâneas fora da glândula mamária, metástases na axila oposta, metástases na outra glândula mamária, metástases em outros órgãos

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Classificação do câncer de mama segundo a OMS (1981)

1. Pré-invasivo (intraductal e lobular).
2. Invasivo (ductal, lobular, mucoso, medular, tubular, adenoide-cístico, secretor, apócrino, metaplásico).
3. Doença de Paget (câncer de mamilo).

De acordo com a estrutura histológica, distinguem-se:

• Carcinoma intraductal e intralobular não infiltrante, o chamado carcinoma in situ;
• Carcinoma infiltrante;
• Variantes histológicas especiais de carcinomas:
  • medular;
  • papilar;
  • treliça;
  • muco;
  • célula escamosa;
  • Doença de Paget.

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Formas clínicas do câncer de mama

As formas clínicas do câncer de mama são muito diversas. Os sintomas do fibroadenoma mamário são frequentemente confundidos, podendo mimetizar uma doença mais grave. Existem as formas nodulares (as mais comuns) e difusas de neoplasia maligna, além do câncer de Paget. Na forma nodular, o tumor pode ser esférico, estrelado ou misto. O nódulo tumoral tem consistência densa, geralmente indolor e se move apenas com o tecido mamário. Frequentemente, já nos estágios iniciais, um sintoma de enrugamento da pele, um sintoma de plataforma ou um sintoma de retração é identificado acima dele. A disseminação local significativa do processo é evidenciada por edema cutâneo (o sintoma de "casca de laranja"), crescimento cutâneo, ulceração, disseminações intradérmicas e retração do mamilo. As formas nodulares de crescimento limitado do câncer são caracterizadas por um curso mais lento e menor intensidade de metástases do que as difusas.

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Complicações e consequências

As metástases começam a se desenvolver praticamente a partir do momento do aparecimento de um tumor maligno. Suas células entram no lúmen dos vasos sanguíneos ou linfáticos e se movem para outras áreas, onde começam a crescer e formar metástases, que se caracterizam por progressão rápida ou gradual. As metástases no câncer de mama ocorrem nas axilas, abaixo das clavículas e acima das clavículas (metástase linfogênica). As metástases hematogênicas frequentemente se formam nos ossos, pulmões, fígado e rins. O câncer de mama pode causar metástases ocultas, que podem se manifestar apenas sete a dez anos ou mais após a remoção do tumor primário.

A metástase ocorre principalmente através do sistema linfático.

Os linfonodos regionais são:

Axilares (no lado afetado) e interpeitorais (linfonodos de Rotger); localizados ao longo da veia axilar e suas tributárias e são divididos nos seguintes níveis:

• Nível 1 (axilar inferior) - linfonodos localizados lateralmente à borda lateral do músculo peitoral menor;
• Nível 2 (axilar médio) - linfonodos localizados entre as bordas medial e lateral do músculo peitoral menor e interpeitorais (linfonodos de Rotger);
• Nível 3 (axilar apical) - linfonodos localizados medialmente à borda medial do músculo peitoral menor, incluindo o subclávio e o apical.

Os linfonodos mamários internos (ipsilaterais ao local afetado) estão localizados na fáscia endotorácica, nos espaços intercostais ao longo da borda esternal. Quaisquer outros linfonodos envolvidos por metástases, incluindo linfonodos mamários internos supraclaviculares, cervicais ou contralaterais, são denominados metástases à distância - Ml.

No momento do diagnóstico, metástases regionais são detectadas em 50% dos pacientes.

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Diagnósticos cancro da mama

O câncer de mama é diagnosticado de acordo com padrões estabelecidos em todo o mundo:

• Inspeção, palpação;
• A biópsia é um estudo das células glandulares, podendo ser parcial ou total (em caso de ressecção do setor patológico). É realizada com agulha fina;
• Ultrassonografia – ultrassonografia da glândula e das axilas;
• A mamografia é a principal parte do diagnóstico para determinar miomas, cistos, fibroadenomas e localização de tumores. Este exame de raio-X é absolutamente indolor e muito informativo;
• Análise imuno-histoquímica – determinação de receptores para estrogênios, progesterona, ou seja, resistência da neoplasia à terapia hormonal. O material para o estudo é tecido tumoral obtido por biópsia;
• Análise de marcadores tumorais.

A consulta com um mamologista ou ginecologista deve ser obrigatória, mesmo que o autoexame não revele sintomas alarmantes que caracterizem uma neoplasia maligna. Esse exame preventivo deve ser realizado pelo menos uma vez por ano, e mulheres com mais de 50 anos devem fazê-lo a cada seis meses. A consulta deve ser agendada para o período entre o 5º e o 12º dia do ciclo menstrual, iniciando-se a contagem a partir do primeiro dia. O exame é realizado visualmente e por palpação. A simetria das glândulas, a presença de possíveis alterações na pele, nos mamilos e nas axilas, onde se localizam os linfonodos, também são passíveis de exame.

Radiografia das glândulas - mamografia. O período entre o 5º e o 12º dia do ciclo também é escolhido; via de regra, a mamografia é prescrita no dia do exame por um médico. A mamografia é obrigatória para mulheres com mais de 40 anos.

Ductografia, ou mamografia com contraste, também é frequentemente prescrita. É assim que os ductos da glândula são examinados em busca de patologias ocultas que podem ser assintomáticas. Se houver câncer de mama oculto nos ductos, a radiografia o mostra como uma área sem contraste.

A ultrassonografia ajuda a especificar a condição e a estrutura do selo examinado. Cistos, adenomas e selos benignos, com sintomas semelhantes aos de neoplasias malignas, podem ser diferenciados dessa forma. Se o diagnóstico ainda não for especificado pelos métodos acima, uma biópsia é prescrita.

Uma biópsia pode confirmar ou excluir o diagnóstico. A biópsia envolve a coleta de material com uma agulha fina, e o tecido é então submetido a exame microscópico. Em alguns casos, quando a coleta de material com agulha é impossível, o tecido é obtido por meio de uma incisão ou como resultado da excisão (ressecção) da área patológica da glândula.

Se for diagnosticado um tumor maligno do tecido glandular da glândula mamária, uma série de exames adicionais pode ser solicitada. Dependendo do estágio de desenvolvimento do processo oncológico, são prescritos exames de ultrassom dos órgãos abdominais, pélvicos, ressonância magnética ou tomografia computadorizada e exame do sistema esquelético.

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Tratamento cancro da mama

As principais intervenções terapêuticas são divididas em loco-regionais (intervenção cirúrgica, radioterapia) e sistêmicas (quimioterapia, terapia hormonal).

O tratamento do câncer de mama inclui uma abordagem abrangente e envolve intervenção cirúrgica, quimioterapia, radioterapia e tratamento hormonal. A escolha do método depende de muitas circunstâncias, em particular, da estrutura do tumor, da velocidade de seu desenvolvimento, da presença de metástases, da idade da paciente, do funcionamento dos ovários, etc. O regime de tratamento é prescrito apenas por um especialista experiente após um exame completo. Nos estágios iniciais, uma neoplasia maligna pode ser completamente curada. Os seguintes métodos são utilizados no tratamento:

• Lumpectomia. O tumor é removido juntamente com os tecidos adjacentes não afetados, enquanto a glândula mamária é parcialmente preservada. Este procedimento é realizado exclusivamente no estágio zero de neoplasias malignas e é combinado com métodos de radioterapia em mulheres jovens.
• A ressecção setorial do órgão afetado envolve a remoção parcial da glândula mamária e a remoção completa dos gânglios linfáticos na região da axila, é realizada nos estágios zero e primeiro da doença e é combinada com sessões de radioterapia.
• Durante uma mastectomia, a glândula mamária e alguns linfonodos são removidos, preservando o músculo peitoral. Durante uma mastectomia estendida, os linfonodos da região subclávia e axilar são removidos juntamente com a glândula. Durante uma mastectomia radical estendida com a glândula mamária e os linfonodos, as costelas, o esterno e o músculo peitoral são parcialmente removidos. Este procedimento é realizado nos casos em que o tumor cresce para o tecido circundante.
• A quimioterapia para câncer de mama ajuda a eliminar células anormais que podem ter se espalhado para outras áreas. Esse tratamento geralmente é administrado de duas semanas a dois meses após a cirurgia, durante três a seis meses.
• A terapia hormonal é necessária para interromper a influência dos hormônios sexuais (principalmente estrogênios) nas células malignas, o que contribui para o seu desenvolvimento. Para isso, as mulheres recebem tamoxifeno e, em alguns casos, os ovários são removidos.
• A radioterapia tem um efeito local e atua nas vias de drenagem linfática. Antes da cirurgia, uma sessão de radioterapia é prescrita para reduzir o tamanho do tumor e eliminar suas células mais agressivas. No pós-operatório, a radioterapia ajuda a eliminar as células tumorais que podem permanecer tanto na área afetada quanto fora dela. Os efeitos colaterais da radioterapia incluem queimaduras na pele, pneumonia e fraturas de costelas.

Tratamento do câncer de mama por etapas

A escolha do método de tratamento depende principalmente do estágio da doença.

Nos estágios I e IIa, o tratamento cirúrgico está indicado sem utilização de métodos terapêuticos adicionais.

Âmbito do tratamento cirúrgico:

• Mastectomia radical segundo Holstel-Mayer.
• Mastectomia radical estendida.
• A operação de Poeti é uma mastectomia radical com preservação do músculo peitoral maior.
• Mastectomia com remoção de linfonodos axilares.
• Mastectomia.
• Ressecção radical da glândula mamária em combinação com linfadenectomia paraesternal (versão endoscópica).

Para neoplasias malignas nos estágios III, IIIa e IIIb, o tratamento combinado é indicado - mastectomia radical com radiação ou quimioterapia pré-operatória.

Durante a radioterapia, a glândula mamária e áreas de metástase regional são irradiadas.

Ao realizar a quimioterapia, recomenda-se a utilização dos seguintes regimes:

• CMF (Ciclofosfamida, Metotrexato, 5-Fluorouracil);
• AC (Doxorrubipina, Ciclofosfamida);
• RAS (5-Fluorouracil, Doxorrubipina, Ciclofosfamida);
• ICE (Ifosfamida, Carboplatina, Etoposídeo);
• Paclitaxel.

Para neoplasias malignas no estágio IIIb, é utilizado um tratamento complexo: radioterapia pré-operatória, mastectomia radical e terapia hormonal.

O princípio da ação hormonal é retardar o desenvolvimento das células tumorais ou causar sua regressão, atuando nos receptores hormonais. A terapia hormonal pode ser realizada utilizando os seguintes métodos:

• remoção cirúrgica da fonte de hormônios (ooforectomia, adrenalectomia, hipofisectomia) ou supressão da função do órgão por meio de exposição à radiação;
• administração de hormônios para suprimir a função da glândula endócrina (estrogênios, andrógenos, corticosteróides);
• introdução de antagonistas de hormônios que competem no nível celular (antiestrogênios - tamoxifeno; bromocriptina).

No estágio IV, especialmente na presença de múltiplas metástases à distância, o tratamento inclui hormônios e quimioterapia.

Nos últimos anos, o tratamento do câncer de mama em todo o mundo tem se concentrado cada vez mais em cirurgias de preservação de órgãos.

Considera-se comprovado que pacientes com doença em estágio T1-2, N0-1 são adequados para tratamento de preservação de órgãos.

O volume da cirurgia deve corresponder ao das técnicas ablásticas, ou seja, suficiente para remover todo o tumor com os tecidos adjacentes. A prática em relação aos linfonodos regionais permanece controversa. A poliquimioterapia adjuvante realizada no pós-operatório aumenta as chances de um curso livre de recidivas.

Prevenção

No complexo de medidas preventivas que visam a detecção precoce do câncer de mama, o autoexame desempenha um papel fundamental. É aconselhável que a mulher apalpe as glândulas mamárias uma vez por mês, na primeira fase do ciclo menstrual. Durante o exame, é necessário atentar para a presença de formações na espessura da glândula e identificar áreas dolorosas.

Dentre os métodos instrumentais para o exame preventivo das glândulas mamárias, são utilizadas a mamografia radiográfica e a sonamografia. A mamografia deve ser realizada do 5º ao 12º dia após o início do ciclo menstrual. O exame é indicado para mulheres com mais de 40 anos - regularmente a cada 2 anos, e após os 50 anos - anualmente.

A sonografia deve ser realizada:

• ao examinar as glândulas mamárias de mulheres com menos de 30 anos de idade;
• quando são detectadas formações radiologicamente densas das glândulas mamárias e há suspeita de neoplasia maligna;
• conforme indicado em crianças e adolescentes, mulheres grávidas e lactantes.

O câncer de mama é uma das doenças femininas mais perigosas da atualidade. A peculiaridade dessa patologia reside na possibilidade de prevenção e controle da doença, se diagnosticada precocemente. Por isso, é necessário realizar regularmente a autopalpação das glândulas, sendo ainda mais apropriado agendar exames preventivos com um especialista.

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