Caraterísticas da assimilação de gordura em doentes com cancro gástrico após gastrectomia

O câncer de estômago é a principal causa de morbidade oncológica no sistema digestivo, e o método cirúrgico é o padrão ouro em seu tratamento radical. A proporção de gastrectomia entre as intervenções cirúrgicas realizadas para câncer de estômago é de 60-70%, enquanto a opção mais justificada do ponto de vista oncológico e a mais amplamente utilizada para reconstruir o trato gastrointestinal é a gastroplastia em alça, na qual o alimento do esôfago entra diretamente no jejuno, contornando o duodeno. Após a remoção completa do estômago, não apenas novas relações anatômicas se desenvolvem, o reservatório natural para o alimento ingerido é irremediavelmente perdido, a motilidade gástrica, que garante o fluxo rítmico do alimento, cai, mas também o alimento ingerido é processado com ácido clorídrico, o que acaba afetando a absorção de seus principais ingredientes. Devido ao desenvolvimento de novas condições para o funcionamento de todo o sistema digestivo, um dos mecanismos compensatórios após a gastrectomia é o aumento da formação de hormônios intestinais e a secreção aumentada de enzimas intestinais pela membrana mucosa das seções iniciais do jejuno, que garantem a digestão dos alimentos. O catalisador, neste caso, é o alimento consumido, que afeta o extenso campo receptor da membrana mucosa do jejuno. Uma condição indispensável para a normalização do ritmo do fígado e do pâncreas é o efeito prolongado dos alimentos no campo receptor da membrana mucosa do jejuno.

De acordo com pesquisadores envolvidos nos problemas de adaptação digestiva, após a remoção completa do estômago, alguns distúrbios digestivos podem ser prevenidos pela criação de um reservatório alimentar na seção inicial do jejuno, que desempenha uma série de funções, sendo as principais a provisão de deposição de alimentos e sua entrada rítmica no intestino. Até o momento, um grande número de métodos foi proposto para restaurar o reservatório para alimentos ingeridos, e alguns autores falam diretamente sobre a criação do chamado estômago artificial. No entanto, um grande número de opções de gastroplastia propostas apenas enfatiza os resultados funcionais insatisfatórios e a necessidade de buscar novos métodos de reconstrução. Um dos principais critérios para as vantagens e desvantagens de certos métodos de restauração da continuidade do trato digestivo após a gastrectomia é determinar o grau de interrupção e compensação do metabolismo. Os processos digestivos após a gastrectomia, especialmente o estado do metabolismo de proteínas e carboidratos, foram bastante estudados. Quanto às características do metabolismo da gordura em várias opções de gastroplastia, os dados da literatura são escassos e contraditórios.

Neste trabalho, focamos no estudo das características de absorção de gordura em pacientes após gastrectomia em um aspecto comparativo com diversas opções de reconstrução, incluindo uma nova versão de gastroplastia.

O objetivo do nosso estudo foi investigar as características da absorção de gordura em pacientes com câncer gástrico após gastrectomia com vários tipos de gastroplastia.

Foram examinados um total de 152 pacientes com câncer de estômago submetidos à gastrectomia com diferentes tipos de gastroplastia, incluindo 89 (58,6%) homens e 63 (41,4%) mulheres. A idade média dos pacientes foi de 59,1 ± 9,95 anos (27 a 80 anos). Todos os pacientes foram divididos em dois grupos de observação comparáveis. Os pacientes foram alocados aos grupos de forma cega usando envelopes que incluíam recomendações sobre a técnica de gastroplastia durante a gastrectomia. O grupo principal incluiu 78 pacientes com câncer de estômago - 45 (57,7%) homens e 33 (42,3%) mulheres com idade de 58,8 ± 9,96 anos, que foram submetidos a um novo tipo de gastroplastia durante o estágio reconstrutivo da gastrectomia, que envolve a formação de um reservatório para alimentos ingeridos na seção inicial do jejuno. O grupo controle foi composto por 74 pacientes portadores de câncer gástrico, sendo 44 (59,6%) homens e 30 (40,5%) mulheres, com idade de 59,7±9,63 anos, submetidos à gastrectomia pela técnica tradicional de gastroplastia em alça, conhecida na literatura como método de Schlatter.

Os estudos foram realizados na admissão dos pacientes no hospital, na véspera da cirurgia, e os dados obtidos foram considerados iniciais, bem como em períodos de observação remota. O exame de pacientes em ambiente hospitalar apresenta vantagens inestimáveis, pois permite uma gama de estudos laboratoriais e a identificação completa de anormalidades digestivas. Portanto, em vários momentos, de 6 a 36 meses após a cirurgia, hospitalizamos nossos pacientes para um exame completo. O exame funcional dinâmico em períodos de observação remota foi realizado nos pacientes que não foram diagnosticados com metástases à distância ou recidiva tumoral após ultrassonografia, estudos radiológicos, endoscópicos e dados de tomografia computadorizada.

Uma condição essencial era a uniformidade na natureza dos alimentos consumidos em todos os períodos. A alimentação dos pacientes em ambos os grupos era feita três vezes ao dia e incluía um tipo misto, contendo todos os nutrientes necessários em quantidades moderadas, mas suficientes, incluindo 110-120 g de proteína, 100-110 g de gordura, 400-450 g de carboidratos, com uma capacidade energética de 3.000-3.200 calorias.

Os métodos existentes para estudar o metabolismo da gordura (método radioisotópico para determinar os produtos de absorção e excreção de alimentos marcados com radioisótopos, determinação de lipídios séricos sanguíneos, contagem de quilomícrons, determinação da absorção de vitamina A) são extremamente complexos, trabalhosos e de difícil acesso na prática diária, enquanto os resultados obtidos são, por vezes, contraditórios. Utilizamos um método simples, mas muito indicativo, para determinar a absorção dos principais ingredientes alimentares com base no exame coprológico como base para estudar a natureza da absorção de gorduras provenientes dos alimentos. Dos resíduos de produtos gordurosos nas fezes, apenas sais de ácidos graxos são normalmente encontrados em pequenas quantidades. Gordura neutra e ácidos graxos estão ausentes nas fezes normais. A absorção prejudicada de gordura - esteatorreia - pode estar associada à atividade lipolítica insuficiente das enzimas pancreáticas, ao fluxo biliar prejudicado para o intestino ou ao trânsito acelerado de alimentos pelo intestino. Em caso de distúrbio da atividade exócrina do pâncreas, a esteatorreia pode ser pronunciada e é representada exclusivamente por gordura neutra (a chamada esteatorreia tipo I). Em caso de distúrbio do fluxo biliar para o intestino, há uma ativação lenta da lipase pancreática e distúrbio da emulsificação da gordura, o que por sua vez dificulta a ação das enzimas. Portanto, em caso de deficiência ou ausência de bile no intestino, a esteatorreia se manifesta por uma grande quantidade de ácidos graxos e gordura neutra (a chamada esteatorreia tipo II). Ao contrário dos ácidos graxos de cadeia curta, que são absorvidos livremente na parte proximal do intestino delgado, ignorando quaisquer transformações na parede intestinal, os sais de sódio e potássio dos ácidos graxos de cadeia longa, os chamados sabões, formam micelas estáveis em meio aquoso, para cuja absorção é necessário um processo mais longo de difusão micelar. Consequentemente, a presença de grande quantidade de ácidos graxos e sabões nas fezes indica uma violação da absorção (a chamada esteatorreia tipo III), que ocorre com o movimento acelerado de massas alimentares pelo intestino delgado.

A avaliação quantitativa das estruturas foi realizada de acordo com certas regras e expressa como um número de pontos positivos. O processamento estatístico dos materiais de pesquisa foi realizado de acordo com os padrões internacionais modernos de prática de pesquisa clínica.

Ao estudar as características da absorção de gordura, é impossível não levar em consideração os parâmetros basais pré-operatórios. Foram os parâmetros na véspera da operação, e não no período pós-operatório imediato, quando a nutrição dos pacientes não pode ser considerada normal, que foram os basais. Na véspera da cirurgia, gordura neutra foi detectada em 9 (11,5%) dos 78 pacientes do grupo principal e em 9 (12,1%) dos 74 pacientes do grupo controle, ácidos graxos foram detectados em 5 (6,4%) pacientes do grupo principal e em 5 (6,7%) pacientes do grupo controle, sais de ácidos graxos - em 8 (10,2%) e 7 (9,4%) pacientes, respectivamente. Assim, na véspera do tratamento, 5 (6,4%) pacientes do grupo principal e 5 (6,7%) pacientes do grupo controle foram diagnosticados com absorção de gordura prejudicada causada por atividade lipolítica insuficiente de enzimas pancreáticas, em 6 (7,7%) pacientes do grupo principal e 5 (6,7%) pacientes do grupo controle esses distúrbios foram causados por fluxo prejudicado de bile para o intestino, o que pode ser explicado pelo fato de que 12,3-12,9% dos nossos pacientes têm distúrbios de motilidade hipocinética do trato biliar. Levando em consideração o número de sais de ácidos graxos diagnosticados em 4 (5,1%) pacientes do grupo principal e em 3 (4,1%) pacientes do grupo controle, a natureza enteral dos distúrbios de absorção de gordura estava presente em menor extensão na véspera da cirurgia. De modo geral, como pode ser observado pelos indicadores apresentados, 15 (19,2%) pacientes do grupo principal e 13 (17,5%) pacientes do grupo controle foram diagnosticados com absorção prejudicada de gordura na véspera da cirurgia, o que indica a comparabilidade dos grupos de observações estudados.

Com base nos dados apresentados, pode-se notar que após a gastrectomia, os processos de digestão de gordura pioram. Seis meses após a operação, a absorção normal de gordura foi diagnosticada em 40 (64,5%) pacientes do grupo principal e em 36 (61,1%) pacientes do grupo controle, o que é significativamente menor em comparação com os dados pré-operatórios (80,8% e 82,4%, respectivamente). Posteriormente, à medida que o tempo decorrido após a operação aumenta, a frequência de distúrbios de absorção de gordura tem uma dependência claramente expressa do tipo de gastroplastia usada. Assim, entre os pacientes do grupo principal, durante 24 meses após a gastrectomia, o número de pacientes com absorção de gordura prejudicada flutuou entre 35,5-38,2%. Em 36 meses de observação, o número de pacientes com absorção de gordura prejudicada diminuiu para 33,3%, o que indica alguma estabilização do metabolismo da gordura em pacientes com um reservatório intestinal delgado formado. Nos pacientes do grupo controle, durante 24 meses após a operação, observou-se um aumento no número de pacientes com absorção de gordura prejudicada de 38,9% para 51,7%, o que superou indicadores semelhantes de pacientes do grupo principal. No terceiro ano após a operação, o número de pacientes com metabolismo de gordura prejudicado diminuiu, mas o número de pacientes com absorção de gordura prejudicada no grupo controle foi maior em comparação aos pacientes do grupo principal. Nesse sentido, pode-se notar que, nos primeiros dois anos após a gastrectomia, em pacientes com um reservatório de intestino delgado formado artificialmente, os processos de compensação pela digestão prejudicada, principalmente associados ao metabolismo de gordura, ocorrem melhor em comparação aos pacientes submetidos ao método tradicional de gastroplastia.

A Figura 2 mostra os dados de um estudo coprológico que reflete a absorção dos principais produtos do metabolismo da gordura em pacientes dos grupos examinados, tanto na véspera da cirurgia quanto nos períodos tardios após a cirurgia.

Na véspera da cirurgia, o conteúdo dos principais produtos do metabolismo da gordura nas fezes dos pacientes de ambos os grupos era o mesmo. Já 6 meses após a operação, o número de pacientes no grupo principal que apresentaram gordura neutra nas fezes aumentou em 4,6%, entre os pacientes do grupo controle - em 8,2%. Houve um aumento no número de pacientes nos quais foram encontrados ácidos graxos no grupo principal - em 9,7%, no controle - em 11,9%. O número de pacientes diagnosticados com sais de ácidos graxos nas fezes no grupo principal aumentou em 4,3%, no controle - em 12,6%. Posteriormente, à medida que o tempo decorrido após a operação aumentava, essa diferença só aumentava. Assim, o maior número de pacientes nos quais foi encontrada gordura neutra nas fezes no grupo principal foi registrado no segundo ano de observações (20,5% dos pacientes), no grupo controle - dois anos após a operação (31,0% dos pacientes). Dois anos após a operação, o número máximo de pacientes com ácidos graxos nas fezes foi registrado, tanto no grupo principal (23,5% dos pacientes) quanto no grupo controle (34,5% dos pacientes). Por sua vez, o maior número de pacientes com sais de ácidos graxos nas fezes ocorreu durante o período de observação de 18 meses - 20,0% dos pacientes no grupo principal e 26,3% dos pacientes no grupo controle. De acordo com os dados apresentados, várias conclusões podem ser tiradas. Primeiramente, no grupo controle, em todos os períodos de observação remota após a operação, um número maior de pacientes foi encontrado com produtos do metabolismo da gordura nas fezes, o que normalmente não deveria ocorrer, o que por sua vez indica processos insuficientes de absorção de gordura. Em segundo lugar, três anos após a operação, tanto entre os pacientes do grupo principal quanto do grupo controle, observa-se uma diminuição nos principais indicadores que caracterizam a insuficiência do metabolismo da gordura, o que pode indicar alguma adaptação dos processos compensatórios.

A tabela mostra a frequência e o tipo de esteatorreia diagnosticada entre os pacientes dos grupos examinados durante diferentes períodos de observação.

Na véspera da operação, o número de pacientes com vários tipos de distúrbios de absorção de lipídios não diferiu significativamente nos grupos examinados (19,2% dos pacientes no grupo principal e 17,5% dos pacientes no grupo controle). Seis meses após a operação, o número de pacientes com esteatorreia lipolítica no grupo principal aumentou em 6,5%, com esteatorreia colêmica em 5,2% e com esteatorreia enteral em 4,6%. Entre os pacientes do grupo controle, o número de pacientes com esteatorreia lipolítica aumentou em 6,8%, com esteatorreia colêmica em 8,5% e com esteatorreia enteral em 6,1%. Os dados indicam que seis meses após a operação, o número de pacientes com vários tipos de distúrbios de absorção de lipídios entre os pacientes do grupo controle excede indicadores semelhantes entre os pacientes do grupo principal. Essa diferença só aumentou nos períodos de observação de longo prazo. Assim, o maior número de pacientes com esteatorreia do tipo lipolítica foi registrado entre os pacientes do grupo principal 24 meses após a cirurgia (14,7% dos pacientes), entre os pacientes do grupo controle - 18 meses após a cirurgia (15,8% dos pacientes). O maior número de pacientes com esteatorreia do tipo colêmico foi registrado tanto entre os pacientes do grupo principal quanto do grupo controle, 18 meses após a cirurgia (15,5% e 15,8% dos pacientes, respectivamente). O maior número de pacientes com esteatorreia do tipo enteral entre os pacientes do grupo principal foi observado 6 meses após a cirurgia, e entre os pacientes do grupo controle - 24 meses (9,7% e 20,7% dos pacientes, respectivamente).

Quanto à proporção de diferentes tipos de distúrbios de absorção de lipídios entre os pacientes nos grupos examinados, consideramos a seguinte observação importante. Entre os pacientes do grupo principal, a parcela de esteatorreia associada à atividade lipolítica insuficiente das secreções digestivas ou ao fluxo biliar prejudicado para o intestino foi de 33,3% na véspera da cirurgia, enquanto entre os pacientes do grupo controle foi de 38,5%. Seis meses após a cirurgia, essa proporção entre os pacientes de ambos os grupos foi aproximadamente igual (36,4% e 34,8%, respectivamente). Ao longo do período de observação, ela mudou, com predominância de pacientes no grupo principal, e com o aumento do tempo após a cirurgia, essa proporção aumentou. Ao mesmo tempo, a parcela de esteatorreia associada à absorção prejudicada de produtos de degradação de gordura foi de 66,7% nos pacientes do grupo principal na véspera da cirurgia, enquanto nos pacientes do grupo controle foi de 61,5%. Ao longo do período de observação, essa proporção também mudou. Assim, após 6 meses, o número de pacientes com absorção de gordura prejudicada entre os pacientes dos grupos principal e controle foi de 63,6% e 65,2%, respectivamente, 12 meses após a operação - 63,2% e 68,4%, 18 meses - 64,7% e 66,7%, 24 meses - 61,5% e 73% e três anos - 60% e 75%, com predominância de pacientes no grupo controle. Levando em consideração os estudos de raios X e radioisótopos conduzidos anteriormente, demonstrando o movimento acelerado da mistura alimentar radiopaca e do alimento natural marcado com radioisótopos através do intestino em pacientes do grupo controle, pode-se concluir que os pacientes com gastroplastia tradicional apresentam absorção de gordura prejudicada associada ao trânsito acelerado de nutrientes através do trato gastrointestinal. Assim, com base nos dados apresentados, as seguintes conclusões podem ser tiradas. Pacientes com câncer de estômago apresentam inicialmente sinais de absorção prejudicada de gordura, e a gastrectomia leva a uma deterioração ainda maior no metabolismo da gordura, especialmente nos primeiros dois anos após a cirurgia. A escolha do método de gastroplastia afeta a gravidade da absorção prejudicada de gordura dos alimentos. Considerando que, em pacientes com câncer de estômago, que tiveram um reservatório formado na seção inicial do jejuno durante o estágio reconstrutivo da gastrectomia, o número de pacientes com distúrbios de absorção enteral de produtos de degradação de gordura foi de 60%, o que é significativamente menor do que o número de pacientes com o método tradicional de gastroplastia - 75%, isso nos permite concluir que a opção de gastroplastia proposta ajuda a melhorar o metabolismo da gordura em pacientes com câncer de estômago após gastrectomia.

Prof. A. Vinnik, Assoc. Prof. VV Oleksenko, Assoc. Prof VI Pronyakov, Ph.DTS Efetova, VA Zakharov, EV Strokova. Características da absorção de gordura em pacientes com câncer gástrico após gastrectomia // International Medical Journal - No. 3 - 2012

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