Cesariana em benefício do feto

Atualmente, o papel da cesárea na redução da morbidade e mortalidade perinatais está sendo estudado em profundidade. Diversos estudos comprovam que, com a expansão das indicações para essa operação, a morbidade e a mortalidade perinatais diminuem; no entanto, esses indicadores dependem em grande parte da rapidez na determinação da condição do feto e do momento da operação. Cientistas deram uma contribuição significativa para o desenvolvimento desse problema. Já em 1908, N. N. Fenomenov escreveu em seu manual "Obstetrícia Operatória" que, no interesse do feto, a cesárea deveria ser realizada o mais precocemente possível, desde o início do trabalho de parto. Cientistas observam que o papel da cesárea na redução da morbidade e mortalidade perinatais pode ser esclarecido, até certo ponto, pelo estudo do curso do trabalho de parto que terminou em natimorto ou no nascimento de crianças em estado de asfixia grave. Os autores mostraram que, em 85% dos casos observados, esses partos foram acompanhados de fraqueza da força de trabalho, pouco passível de terapia medicamentosa. Algumas mulheres em trabalho de parto tiveram simultaneamente uma gravidez pós-termo ou um feto grande. Em partos pélvicos, a combinação de força de trabalho fraca e um feto grande é especialmente desfavorável. Nesse caso, a fraqueza da força de trabalho que surgiu no primeiro estágio do trabalho de parto é renovada ou agravada no segundo estágio em cada segunda mãe, causando uma condição grave do recém-nascido. Vale ressaltar que a porcentagem de mulheres primíparas mais velhas cujos filhos nasceram em condição grave é insignificante. Consequentemente, os autores concluem que a morbidade e a mortalidade perinatais podem ser reduzidas expandindo as indicações para cesariana em mulheres em trabalho de parto com fraqueza persistente da força de trabalho, especialmente na presença de um feto grande, apresentação pélvica e gravidez pós-termo. Mas o resultado da cesariana para o feto é amplamente determinado pela oportunidade da operação. Cientistas apontam que a mortalidade perinatal no caso de cesariana realizada durante a gravidez foi de 3%, e o nascimento de crianças em asfixia grave foi detectado em 4,3% dos recém-nascidos. A gravidade do estado das crianças deveu-se a formas graves de toxicose tardia, descolamento prematuro da placenta e prematuridade extrema das crianças.

Em cesáreas realizadas durante o trabalho de parto com duração de até 16-17 horas, a mortalidade perinatal é significativa, e o nascimento de crianças em asfixia é de 7%. A duração do trabalho de parto anterior à operação, superior a 17 horas, contribuiu para o aumento da mortalidade perinatal e da frequência de nascimentos de crianças em estado de asfixia grave. Em cesáreas realizadas durante o trabalho de parto, a gravidade do quadro dos recém-nascidos foi mais frequentemente devida à asfixia e ao trauma intracraniano.

A condição do recém-nascido depende da gravidade da toxicose tardia na mãe, da oportunidade e do método de parto. Na cesariana, a condição das crianças era melhor quando a operação era realizada de forma planejada, antes do desenvolvimento de complicações graves na mãe. A cesariana, como método de parto em pacientes com toxicose combinada, não apresenta vantagens sobre o parto vaginal. No entanto, em caso de toxicose grave e ausência de efeito da terapia intensiva, a cesariana é justificada, especialmente em mulheres com suspeita de imunodeficiência. Ao discutir as táticas de manejo da gravidez e do parto em condições de terapia intensiva para formas graves de toxicose tardia, acredita-se que o parto abdominal seja aconselhável em gestantes com curso mais grave de toxicose na ausência de efeito terapêutico e na presença de um feto viável com colo imaturo, bem como na deterioração da condição da mãe ou do feto durante o trabalho de parto espontâneo.

Também é necessário prestar atenção a outra circunstância. Assim, de acordo com dados de pesquisa, na última década, o nível de mortalidade perinatal nos seguintes tipos de patologia obstétrica diminuiu: pelve clinicamente estreita, cicatriz uterina, trabalho de parto anormal. Nesses grupos de gestantes, não foi observada perda de filhos. Ao mesmo tempo, as taxas de mortalidade perinatal em gestantes com fatores de alto risco (idade acima de 35 anos em primigestas, história obstétrica agravada, apresentação pélvica do feto, doenças extragenitais, toxicose tardia, etc.) em patologia de inserção e separação da placenta ainda não foram reduzidas. Acredita-se que o uso da cesárea em patologias que ameaçam a vida do feto e do recém-nascido, a organização de um departamento para enfermagem de recém-nascidos prematuros e feridos, bem como a disponibilidade de pessoal especialmente treinado para realizar medidas de ressuscitação e terapia intensiva contribuem para a redução da mortalidade perinatal.

Também é importante atentar para outro ponto. Alguns autores acreditam que ampliar as indicações de cesárea em benefício do feto não resolve o problema da redução da mortalidade perinatal. Um fator mais realista nesse sentido deve ser considerado a ampla introdução do diagnóstico precoce de sofrimento intrauterino e hipóxia fetal e seu tratamento, o que permite reduzir a frequência de cesáreas por indicações fetais. Nesse sentido, é necessário atentar para outros estudos. Assim, cientistas demonstraram que um grupo bastante grande – 36,5% – era composto por mulheres cujo parto abdominal foi realizado em benefício do feto. Um exame completo do feto em 26,4% de todos os casos observados permitiu levantar prontamente a questão do parto cesáreo exclusivamente em benefício do feto. Acredita-se que a ampliação das indicações cirúrgicas se deva ao uso de medidas complexas para o diagnóstico precoce de hipóxia fetal e à rejeição de partos vaginais operatórios que traumatizam o feto. Ao analisar a estrutura das indicações para cesárea no interesse do feto, os autores indicam que, nas últimas três décadas, a frequência da operação aumentou de 19,5% para 51,3%, principalmente devido à detecção precoce da hipóxia fetal, o que melhora o resultado do trabalho de parto para o feto e reduz a mortalidade perinatal. Ao mesmo tempo, a mortalidade perinatal após operações planejadas é significativamente menor do que após operações de emergência. Ao mesmo tempo, alguns médicos enfatizam que a cesárea antes do início do trabalho de parto é um fator de risco para o recém-nascido. A razão para isso é a ausência do fator trabalho de parto, que é uma medida fisiológica necessária de influência sobre o feto, garantindo o lançamento oportuno de reações compensatórias do feto e a provisão mais otimizada de sua transição para a existência extrauterina. Eles também enfatizam que a adaptação de crianças nascidas por cesárea nos primeiros dias de vida é mais difícil do que em partos fisiológicos. Portanto, alguns médicos sugerem a introdução de prednisolona nos vasos do cordão umbilical de crianças nascidas por cesárea.

Segundo alguns médicos, as reservas para a redução da mortalidade perinatal e materna não estão associadas ao aumento da frequência de cesáreas, mas sim ao manejo racional da gravidez e do parto, ao diagnóstico e tratamento oportunos de patologias obstétricas e extrgenitais em clínicas pré-natais. A maioria dos cientistas observa que uma operação oportuna ajuda a reduzir a mortalidade perinatal. Assim, o estado atual da questão do parto abdominal no interesse do feto é insuficientemente desenvolvido, e os indicadores mais informativos para a realização da operação no final da gravidez, durante o trabalho de parto, não foram desenvolvidos. Portanto, ao desenvolver indicações e contraindicações para cesárea com base em observações clínicas e de monitoramento, dois aspectos principais desse problema devem ser distinguidos:

• identificação dos sinais mais informativos de sofrimento fetal usando vários métodos objetivos;
• uma abordagem abrangente para eliminar disfunções fetais e determinar o momento certo para uma cesárea, uma vez que uma operação tardia com alterações irreversíveis nos órgãos e sistemas do feto dá resultados prognósticos ruins tanto a curto quanto a longo prazo.

Na literatura estrangeira, houve um desenvolvimento significativo em trabalhos que também discutem as indicações modernas para a cesárea no interesse do feto. No entanto, uma análise crítica de vários trabalhos não permite falar de uma unidade no desenvolvimento desta questão, mesmo em termos gerais. É a diversidade de posições e pontos de vista que atesta a complexidade do problema. Vários estudos específicos foram publicados sobre esta questão nos últimos anos. Seu valor é inquestionável. No entanto, deve-se notar que ainda não foi possível obter resultados metodológicos significativos, especialmente na avaliação abrangente da condição do feto, acessível a uma ampla gama de médicos em atividade, e tais resultados eram esperados com especial expectativa. Ao mesmo tempo, o papel do monitoramento fetal no aumento da frequência de cesáreas nos Estados Unidos permanece controverso. Assim, de acordo com Mann e Gallant, nos últimos 4 anos, a frequência de cesáreas nos Estados Unidos aumentou de 6,8% para 17,1%, enquanto devido ao sofrimento fetal aumentou para 28,2% e, nos últimos dois anos, diminuiu para 11,7%. Um padrão idêntico também é observado no trabalho de Gilstrap, Hauth et al. Um aumento particular na frequência de cesáreas no interesse do feto é observado em hospitais que funcionam como centros perinatais. A análise das tendências de desenvolvimento deste problema de desenvolvimento de indicações para esta operação revelou mudanças significativas na desproporção da pelve e da cabeça do feto, sangramento no terceiro trimestre da gravidez e posições anormais do feto. Ao mesmo tempo, deve-se dizer que a maioria das instituições dos EUA desaprova as operações de tração a vácuo e extração a vácuo do feto, fórceps obstétrico. Ao mesmo tempo, uma avaliação abrangente do sofrimento fetal durante o trabalho de parto usando cardiotocografia e determinando o pH real da pele da cabeça fetal (teste de Zaling), as correlações identificadas entre o pH fetal e as desacelerações fetais permitiram reduzir a frequência do estado de ameaça do feto de 24,4 para 11,7%. A taxa de mortalidade perinatal reduzida foi de 9,8% por 1.000 recém-nascidos com peso superior a 1.000 g. Vários autores recomendam um uso mais amplo da cesárea em condições hipertensivas durante a gravidez, em formas graves de toxicose tardia, eclâmpsia. Alguns autores consideram em detalhes a questão do sofrimento fetal pré-natal no grupo de gestantes de alto risco, em particular, em complicações como hipertensão, toxicose tardia, diabetes mellitus, hipotrofia fetal e retardo do crescimento fetal. Os autores recomendam, em tais situações, a realização de um teste de ocitocina e, no caso de desacelerações hipóxicas do tipo H profundas identificadas, uma vez que, com tais reações, até mesmo o trabalho de parto normal pode representar um perigo para o feto. Essas gestantes, segundo os autores, devem ter parto cesáreo.Sofrimento fetal intranatal ocorre em partos complicados. Nesse caso, o sofrimento fetal (segundo a terminologia de autores estrangeiros - sofrimento fetal) é possível durante o parto prematuro, placenta prévia e descolamento prematuro da placenta, além do uso de agentes ocitóticos. A presença de mecônio no líquido amniótico durante o trabalho de parto pode ser um indicador objetivo de baixa pO2 fetal.₂ e, portanto, sofrimento fetal. Essas complicações são uma indicação para a observação monitorada durante o trabalho de parto, o que permite a detecção oportuna de hipóxia fetal, causando um aumento na frequência de cesáreas com uma diminuição simultânea da mortalidade perinatal. Nesse caso, a asfixia fetal se manifesta na forma de desacelerações hipóxicas. Além disso, essas desacelerações podem ser causadas pela compressão do cordão umbilical. Nesse caso, se o pH da pele da cabeça for de 7,25 ou inferior, isso é uma indicação para parto cirúrgico.

Também é importante levar em consideração a idade gestacional, visto que uma cesárea realizada entre a 37ª e a 38ª semana de gestação aumenta em 10 vezes o risco de desenvolvimento de membrana hialina. Isso leva a uma conclusão lógica e recomendação significativa: determinar a relação lecitina/esfingomielina por amniocentese para decidir o momento da operação. Alguns autores observam que a frequência de cesáreas aumentou em todo o mundo e, na maioria dos casos, esse aumento na frequência da operação está associado a indicações do feto. Segundo Manuel, Mohan e Sambavi, cesáreas no interesse do feto foram realizadas em 22,5% das mulheres. Jones e Caire, ao analisar as tendências no desenvolvimento de indicações para cesáreas com base em seus próprios dados e materiais de 50 outros institutos dos EUA, mostraram que as cesáreas são melhores para a mãe e o feto do que fórceps obstétricos pesados. Elert e outros observaram que, devido à hipóxia fetal, a cesárea foi realizada em 32,1%. Assim, na obstetrícia moderna, a frequência de cesárea por indicações fetais varia de 26,1% segundo Patek, Larsson, a 61,6% segundo Eberhardinger, Hirschfeld, e por indicações maternas apenas 5%, nas demais mulheres principalmente com apresentação pélvica do feto.

Outra dificuldade reside no fato de a questão das indicações para cesárea, dependendo dos resultados da observação monitorada da condição do feto durante a gravidez e o parto, não ser suficientemente clara. Quanto aos métodos especiais de pesquisa, sabe-se que surgiram posteriormente, com o desenvolvimento da perinatologia clínica. Acredita-se que, em princípio, as indicações para cesárea devam basear-se no exame fetal mais completo possível. Os autores enfatizam que é necessário um bom domínio da capacidade de analisar os dados da observação monitorada, para que as indicações para cesárea possam ser identificadas nos estágios iniciais do sofrimento fetal. Os resultados de vários estudos mostram que a observação monitorada não acarreta um aumento na frequência de cesáreas, mas avalia com mais precisão a condição do feto intranatalmente. Dada a complexidade desse problema, os cientistas sugerem o uso da determinação ultrassonográfica do tamanho biparietal para determinar o momento da repetição da cesárea. Assim, se o tamanho biparietal na 38ª semana de gestação fosse de 9,3 cm ou mais, a operação poderia ser realizada sem métodos adicionais para determinar o grau de maturidade fetal. Nessas observações, nenhuma criança apresentou membranas hialinas. Em metade das observações clínicas, os autores realizaram amniocentese para determinar a relação lecitina/esfingomielina, e todas as crianças estavam saudáveis.

Em diversos trabalhos, não menos atenção é dada às questões das indicações para cesariana e ao risco de síndrome do desconforto respiratório em algumas complicações da gravidez e do parto. Assim, Goldberg, Cohen e Friedman acreditam que a presença de trabalho de parto antes da cesariana não reduziu o risco de síndrome do desconforto respiratório, mas apenas o descolamento prematuro da placenta o aumentou. O risco de síndrome do desconforto respiratório em recém-nascidos está em estrita conformidade com a idade gestacional e é possivelmente maior em crianças nascidas por cesariana do que naquelas nascidas por parto vaginal.

Alguns pesquisadores relatam um risco aumentado de síndrome do desconforto respiratório dependendo das indicações para cesariana, incluindo hemorragia anteparto, diabetes mellitus, toxicose tardia e curvas cardiotocográficas anormais. Fedrick e Butler indicam que houve um aumento na incidência de síndrome do desconforto respiratório entre recém-nascidos nascidos por cesariana eletiva (sem trabalho de parto) em comparação com crianças nascidas cirurgicamente com trabalho de parto desenvolvido. Portanto, alguns médicos sugerem ocitocina intravenosa com 3-4 contrações uterinas com 10 minutos de intervalo por 30-60 minutos antes da cirurgia para prevenir a síndrome do desconforto respiratório e membranas hialinas. Assim, o desenvolvimento da síndrome do desconforto respiratório foi prevenido em 70 recém-nascidos nascidos entre 34 e 41 semanas de gestação e em 13,3% do grupo controle.

A questão do aumento da frequência de cesáreas em casos em que o monitoramento fetal foi utilizado tanto em gestantes quanto em parturientes permanece sem solução. Ao mesmo tempo, Neutra et al. não encontraram aumento na frequência de cirurgias com monitoramento fetal. Hollmen observou uma redução de 35% no fluxo sanguíneo no espaço interviloso durante cesáreas com anestesia geral. Hollmen et al. encontraram reflexos de Sang intensos em neonatos nos primeiros dois dias de vida com o uso de analgesia epidural prolongada.

Assim, uma análise de dados recentes da literatura mostra que é impossível falar de indicações claramente definidas para a cesárea no interesse do feto, ou de pontos de vista completamente diferentes sobre esta questão.

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