Choque espinal em humanos

Em neurologia, o choque raquidiano é definido como uma síndrome clínica que ocorre como resultado da resposta neurológica inicial a uma lesão traumática na medula espinhal - com perda reversível ou redução de todas as suas funções abaixo do nível da lesão. [ 1 ]

De acordo com a CID-10, seu código é R57.8 (na seção sobre sinais e sintomas gerais), mas a lesão medular em si (o diagnóstico principal) tem o código S14.109A.

Epidemiologia

Como pode ser difícil para os médicos distinguir os sintomas que resultam diretamente de lesão na medula espinhal daqueles de choque medular, as estatísticas clínicas para essa síndrome são extremamente difíceis.

Globalmente, segundo estimativas da OMS, 250 a 500 mil pessoas sofrem lesões na medula espinhal todos os anos (uma média de 10 a 12 casos por 100 mil habitantes).

Acidentes de trânsito são responsáveis por 38-46% dos casos de choque medular, quase 35% dos casos são devido a lesões domésticas na coluna (e uma em cada quatro vítimas desse tipo de lesão foi uma queda) e 10-15% dos pacientes tiveram lesões esportivas.

Causas choque espinal

Lesões agudas da medula espinhal ao nível da coluna cervical (CI-CVII), torácica (ThI-ThXII) ou lombar (LI-LV) são causas comuns ou fatores etiológicos para o desenvolvimento de choque medular. Embora haja uma opinião de que essa síndrome clínica seja observada apenas em lesões da medula espinhal localizadas na sexta vértebra torácica (ThVI). [ 2 ]

Além da lesão da medula espinhal com sua intersecção (violação da integridade), esmagamento ou distração (estiramento) dos nervos, o choque medular pode ocorrer com a síndrome da lesão medular transversa aguda.

Fatores de risco

Os fatores de risco para o desenvolvimento de choque medular incluem lesões nas vértebras torácicas e lombares – com luxação e/ou fratura de seus corpos, contusões graves (com concussão da medula espinhal), fraturas cominutivas por compressão dos corpos das vértebras cervicais, etc.

Essas lesões podem ser sofridas durante um acidente de trânsito, um acidente industrial, um acidente esportivo, como resultado de acidentes domésticos, uma queda de altura ou um ferimento de bala. [ 3 ]

Patogênese

Explicando a patogênese da supressão temporária imediata de todas as principais funções da medula espinhal em seus segmentos abaixo do nível do dano que ocorre durante o choque medular, especialistas apresentam várias versões bastante fundamentadas do ponto de vista da neurofisiologia.

O principal mecanismo do choque medular é a interrupção abrupta dos tratos piramidal e extrapiramidal descendente, bem como dos tratos vestibuloespinhal e reticuloespinhal (vias de condução) da medula espinhal. Manifestações dessa síndrome, como perda de tônus e supressão de reflexos, estão associadas tanto à ruptura das conexões corticoespinhais quanto à diminuição da excitabilidade dos neurônios motores da medula espinhal, e à diminuição da sensibilidade dos receptores de estiramento e da contração muscular do fuso neuromuscular. O processo pode ser agravado pela inibição pré-sináptica e pelo bloqueio dos arcos reflexos autonômicos – vias que conduzem sinais nervosos para neurônios ganglionares secundários fora da medula espinhal.

Além disso, uma reação neurológica aguda à lesão da medula espinhal pode ser causada pelo aumento da polarização de seus neurônios motores e/ou um aumento na concentração de ácido aminoacético (glicina), um neurotransmissor que inibe a condução nervosa.

Leia também – A estrutura do sistema nervoso

Sintomas choque espinal

No choque medular, os primeiros sinais manifestam-se por uma perda completa ou parcial dos reflexos espinhais - hiporreflexia, bem como um aumento de curto prazo da pressão arterial e pulso lento, que é rapidamente substituído por hipotensão arterial neurogênica com arritmia cardíaca na forma de bradicardia. Ao mesmo tempo, alguns reflexos polissinápticos (plantares, bulbocavernosos) são restaurados vários dias após a lesão. [ 4 ]

Também são observados no choque medular os seguintes sintomas:

• hipotermia e pele pálida;
• distúrbio de sudorese na forma de hipoidrose ou anidrose;
• falta de resposta sensorial - perda de sensibilidade (dormência) abaixo do nível da lesão;
• tônus muscular prejudicado e paralisia flácida com vários graus de imobilidade;
• espasticidade dos músculos esqueléticos com hiperreflexia (aumento da manifestação dos reflexos tendinosos profundos).

O quadro clínico pode variar dependendo da localização e da gravidade da lesão medular. A duração do choque medular também varia: de algumas horas a algumas semanas (em média, essa síndrome é observada por um a três meses a partir do momento da lesão).

Complicações e consequências

Em casos de choque medular, os pacientes podem apresentar complicações e consequências na forma de disfunção do detrusor (músculo da bexiga responsável pela micção), o que causa retenção urinária, e quando a bexiga está cheia, incontinência urinária, ou seja, sintomas da chamada bexiga neurogênica. Em alguns casos, a ausência de tônus vegetativo leva à obstrução intestinal.

As complicações podem incluir: paraparesia espástica inferior (paraplegia) dos músculos esqueléticos ou falta de mobilidade de todos os membros - tetraparesia (tetraplegia); contraturas, perda de peso, atrofia muscular e úlceras de pressão; dores musculares ou articulares; inchaço dos membros inferiores com risco de trombose venosa profunda e embolia pulmonar; hipotensão ortostática; problemas respiratórios com risco aumentado de pneumonia; depressão. [ 5 ]

Diagnósticos choque espinal

No caso de lesão medular, o diagnóstico de choque medular requer um exame completo do paciente, principalmente uma avaliação do seu estado e exame dos reflexos (tendinosos, extensores-flexores, cutâneos). [ 6 ]

Os diagnósticos instrumentais são utilizados para visualização:

• Raio X da coluna vertebral e da medula espinhal;
• tomografia computadorizada da coluna vertebral;
• Ressonância magnética da coluna vertebral.

São realizados exames de sangue: geral, de coagulação, dos níveis de ácido láctico (lactato) no sangue e gasometria arterial.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial deve ser realizado com doenças degenerativas do sistema nervoso central, neoplasias malignas ou lesões infecciosas da medula espinhal, amiotrofia espinhal, infarto da medula espinhal, síndrome de Brown-Séquard, síndromes mielopáticas ou miastênicas. O choque neurogênico, uma perda súbita do tônus vegetativo devido a dano à medula espinhal, não abaixo do nível da lesão, mas acima dele, também deve ser diferenciado do choque espinhal.

Tratamento choque espinal

O tratamento de pacientes com lesão medular e choque medular é realizado na unidade de terapia intensiva. [ 7 ]

Em geral, as medidas de tratamento consistem em imobilização da coluna vertebral (que é realizada mesmo durante o atendimento de emergência), garantia da função respiratória e monitoramento da circulação sanguínea. A terapia de infusão utiliza uma solução hipertônica com adição de atropina (para bradicardia), dopamina e norepinefrina. Ou seja, o tratamento é focado na lesão medular como um todo.

A primeira tarefa de um neurotraumatologista é aliviar o paciente dos sintomas causados pelo choque medular. O uso de corticosteroides, em particular a metilprednisolona, em lesões medulares não é endossado por todos os especialistas, visto que seus efeitos colaterais frequentemente superam o efeito terapêutico esperado. Embora este medicamento seja prescrito para pacientes jovens nas primeiras 24 horas após a lesão. [ 8 ]

Ao mesmo tempo, como mostra a prática, mais da metade dos pacientes necessitam de estabilização da coluna com a ajuda de intervenção cirúrgica.

Choque espinhal e lesão medular exigem uma variedade de tratamentos, incluindo terapia de exercícios para fortalecer os músculos e massagem terapêutica; fisioterapia para estimular a condução nervosa; nutrição balanceada para manter um peso corporal saudável; prevenção de escaras, etc.

Todos os pacientes necessitam de reabilitação para restaurar a função da medula espinhal. [ 9 ]

Prevenção

A prevenção do desenvolvimento do choque espinhal pode ser considerada como a redução do risco de lesões na coluna e na medula espinhal: aperte o cinto de segurança no carro e siga as regras de trânsito; não mergulhe em água em locais desconhecidos e piscinas rasas; tome precauções ao praticar esportes, etc. [ 10 ]

Previsão

O prognóstico mais favorável é com danos menores na medula espinhal, quando a restauração mais completa de suas funções é possível. [ 11 ] Mas muitos pacientes, especialmente aqueles com fratura da coluna, precisam se locomover em uma cadeira de rodas.