Colecistite crónica - Sintomas

Os sintomas da colecistite crônica acalculosa são generalizados e ocorrem em pessoas de diferentes idades, mas ainda mais frequentemente em pessoas de meia-idade - 40-60 anos.

Em pessoas com mais de 75 anos, a colecistite calculosa predomina. As mulheres sofrem de colecistite calculosa e não calculosa com mais frequência do que os homens.

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Sintomas subjetivos de colecistite crônica acalculosa

Dor

A dor é o principal sintoma subjetivo da doença. A localização, a intensidade e a duração da dor dependem do tipo de discinesia biliar concomitante, de doenças concomitantes dos órgãos digestivos e de complicações da colecistite crônica.

A dor na colecistite crônica acalculosa geralmente se localiza no hipocôndrio direito, às vezes na região epigástrica. O aparecimento ou o aumento da dor geralmente estão associados a uma refeição farta, ao consumo de alimentos gordurosos, fritos, apimentados, muito frios ou muito quentes, bebidas gaseificadas e ao álcool. A dor é frequentemente provocada por atividade física intensa ou situações de estresse psicoemocional. A colecistite crônica acalculosa quase sempre é acompanhada de discinesia da vesícula biliar. Na variante hipotônica da discinesia, a dor no lado direito costuma ser constante, geralmente não atingindo grande intensidade. Às vezes, não é tanto a dor que incomoda, mas a sensação de peso no hipocôndrio direito.

Com discinesia hipertônica concomitante da vesícula biliar, a dor é paroxística e pode ser bastante intensa, associada à contração espástica dos músculos da vesícula biliar. Dor extremamente intensa (uma crise de cólica biliar) é geralmente observada na colecistite calculosa ou "cervical" (predominantemente localizada no colo da vesícula biliar).

A dor na colecistite crônica acalculosa irradia-se para o ombro direito, escápula direita e, às vezes, para a clavícula. A origem da dor está associada a espasmos dos músculos da vesícula biliar, aumento da pressão na mesma (com discinesia hipertônica) ou distensão da vesícula biliar, que também é acompanhada por aumento da pressão intravesical.

Quando a colecistite crônica é complicada por pericolecistite, a dor assume o caráter da chamada dor somática. É causada por irritação do peritônio parietal, tecido subcutâneo e pele, internalizada por nervos espinhais sensíveis. A dor na pericolecistite é constante, mas se intensifica ao girar e dobrar o corpo, ou ao mover abruptamente a mão direita. Pode ser mais disseminada e localizada na região do fígado. Com o desenvolvimento da pancreatite crônica, a dor pode se tornar abrangente, irradiando-se para o epigástrio, hipocôndrio esquerdo e, às vezes, para a região periumbilical; quando complicada por hepatite reativa, a dor se localiza em todo o fígado.

Queixas dispépticas

Durante o período de exacerbação da colecistite crônica, queixas dispépticas são bastante comuns. Vômitos são observados em 30 a 50% dos pacientes e podem ser causados por gastroduodenite e pancreatite concomitantes. Quando combinados com discinesia hipotônica da vesícula biliar, os vômitos podem reduzir a dor e a sensação de peso no hipocôndrio direito; na discinesia hipertônica, os vômitos aumentam a dor. Bile pode ser encontrada no vômito. O vômito, assim como a dor, é provocado pela ingestão de álcool e erros alimentares.

Durante o período de exacerbação da colecistite crônica acalculosa, os pacientes são frequentemente incomodados por náuseas, sensação de amargor na boca e eructações amargas (especialmente com discinesia hipotônica concomitante da vesícula biliar). Como resultado do desenvolvimento de gastroduodenite secundária, surgem gastrite, pancreatite, enterite, azia, eructações pútridas, flatulência, perda de apetite e diarreia.

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Coceira na pele

Um sintoma que reflete um distúrbio na secreção biliar e irritação das terminações nervosas da pele pelos ácidos biliares. Mais típico de colelitíase, síndrome da colestase, mas às vezes pode ser observado em colecistite não calculosa devido à estagnação da bile.

Aumento da temperatura corporal

É observada durante o período de exacerbação da colecistite crônica em 30-40% dos pacientes. Pode ser acompanhada de calafrios.

Transtornos psicoemocionais

Depressão, fraqueza geral, fadiga rápida, irritabilidade e labilidade emocional na colecistite crônica acalculosa são causadas não apenas pela própria doença, mas também por efeitos psicotraumáticos, bem como pela carga somatogênica na primeira infância e adolescência. Distúrbios psicoemocionais, por sua vez, acompanham a disfunção do trato biliar.

Cardialgia

Em 25-50% dos pacientes com colecistite crônica acalculosa, é possível sentir dor na área do coração de origem reflexa durante uma exacerbação.

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Sintomas de colecistite crônica: tipos

Os sintomas de colecistite crônica do primeiro grupo (sintomas reflexos segmentares) são causados pela irritação prolongada das formações segmentares do sistema nervoso autônomo que internalizam o sistema biliar e são divididos em dois subgrupos.

1. Os pontos e zonas de dor reflexa viscerocutânea são caracterizados pelo fato de que a pressão dos dedos em pontos específicos da pele causa dor:
   • O ponto de dor de McKenzie está localizado na intersecção da borda externa do músculo reto abdominal direito com o arco costal direito;
   • Ponto de dor de Boas - está localizado na superfície posterior do tórax ao longo da linha paravertebral à direita, no nível das vértebras torácicas X-XI;
   • As zonas de hipertensão cutânea de Zakharyin-Ged são extensas zonas de dor intensa e hipersensibilidade, espalhando-se em todas as direções a partir dos pontos Mackenzie e Boas.
2. Os sintomas do reflexo cutâneo-visceral são caracterizados pelo fato de que o impacto em determinados pontos ou zonas causa dor que se aprofunda em direção à vesícula biliar:
   • Sintoma de Aliyev - a pressão nos pontos Mackenzie ou Boas causa não apenas dor local diretamente sob o dedo palpado, mas também dor mais profunda em direção à vesícula biliar;
   • Sintoma de Eisenberg-1 - com um golpe curto ou batida com a borda da palma abaixo do ângulo da escápula direita, o paciente, junto com a dor local, sente uma irradiação pronunciada profundamente na área da vesícula biliar.

Os sintomas de colecistite crônica do primeiro grupo são naturais e característicos da exacerbação da colecistite crônica. Os mais patognomônicos são considerados os sintomas de Mackenzie, Boas e Aliev.

Os sintomas de colecistite crônica do segundo grupo são causados pela disseminação da irritação do sistema nervoso autônomo além da inervação segmentar do sistema biliar para toda a metade direita do corpo e membros direitos. Nesse caso, forma-se uma síndrome autonômica reativa do lado direito, caracterizada pelo aparecimento de dor à palpação dos seguintes pontos:

• Ponto orbital de Bergman (na borda interna superior da órbita);
• Ponto occipital de Jonas;
• Ponto Mussi-Georgievsky (entre as pernas do músculo esternocleidomastóideo direito) - sintoma do frênico do lado direito;
• Ponto interescapular de Kharitonov (no meio da linha horizontal traçada no meio da borda interna da escápula direita);
• Ponto femoral de Lapinsky (meio da borda interna da coxa direita);
• ponto da fossa poplítea direita;
• ponto plantar (no dorso do pé direito).

A pressão nos pontos indicados é aplicada com a ponta do dedo indicador.

Os sintomas de colecistite crônica do segundo grupo são observados em casos de colecistite crônica recorrente. A presença de dor simultânea em vários pontos ou até mais em todos reflete a gravidade da doença.

Os sintomas de colecistite crônica do terceiro grupo são revelados pela irritação direta ou indireta (por punção) da vesícula biliar (sintomas irritativos). Estes incluem:

• Sintoma de Murphy - durante a expiração do paciente, o médico posiciona cuidadosamente as pontas dos quatro dedos semi-dobrados da mão direita sob o arco costal direito, na região da vesícula biliar. Em seguida, o paciente respira fundo. O sintoma é considerado positivo se, durante a expiração, o paciente a interrompe repentinamente devido ao aparecimento de dor ao tocar a vesícula biliar sensível e inflamada com as pontas dos dedos. Nesse caso, uma expressão de dor pode aparecer no rosto do paciente;
• Sintoma de Kerr - dor no hipocôndrio direito na região da vesícula biliar durante palpação profunda;
• Sintoma de Gausmat - aparecimento de dor com um golpe curto com a borda da palma abaixo do arco costal direito no auge da inspiração);
• Sintoma de Lepene-Vasilenko - ocorrência de dor ao aplicar golpes bruscos com as pontas dos dedos ao inspirar abaixo do arco costal direito;
• Sintoma de Ortner-Grekov - aparecimento de dor ao bater no arco costal direito com a borda da palma (a dor aparece devido ao tremor da vesícula biliar inflamada);
• Sintoma de Eisenberg-II - na posição em pé, o paciente se levanta na ponta dos pés e depois se abaixa rapidamente sobre os calcanhares; com um sintoma positivo, a dor aparece no hipocôndrio direito devido à agitação da vesícula biliar inflamada.

Os sintomas da colecistite crônica do terceiro grupo têm grande valor diagnóstico, especialmente na fase de remissão, especialmente porque nessa fase os sintomas dos dois primeiros grupos geralmente estão ausentes.

Na colecistite acalculosa crônica, a vesícula biliar não está aumentada; no desenvolvimento de hepatite secundária, a percussão e a palpação revelam um fígado aumentado (levemente expresso).

Sintomas de colecistite crônica envolvendo o plexo solar no processo patológico

Com um curso prolongado de colecistite crônica, o plexo solar pode estar envolvido no processo patológico - síndrome solar secundária. Os principais sinais da síndrome solar são:

• dor na região do umbigo irradiando para as costas (solargia), às vezes a dor é de natureza ardente;
• sintomas dispépticos (são difíceis de distinguir dos sintomas de dispepsia devido à exacerbação da própria colecistite crônica e à patologia concomitante do estômago);
• palpação de pontos dolorosos localizados entre o umbigo e o apêndice xifoide;
• Sintoma de Pekarsky - dor ao pressionar o processo xifoide.

Algumas mulheres que sofrem de colecistite crônica podem desenvolver a síndrome da tensão pré-menstrual, que se manifesta em distúrbios neuropsíquicos, vegetativo-vasculares e metabólico-endócrinos. Os sintomas da síndrome pré-menstrual aparecem de 2 a 10 dias antes da menstruação e desaparecem nos primeiros dias após o seu início. O desenvolvimento da síndrome é causado por desequilíbrio hormonal (níveis excessivos de estrogênio, níveis insuficientes de progesterona, ativação do sistema renina-angiotensina II-aldosterona, excesso de prolactina, secreção prejudicada de endorfinas no cérebro). As principais manifestações clínicas da síndrome da tensão pré-menstrual são instabilidade de humor (depressão, irritabilidade, choro), dores de cabeça, inchaço da face e das mãos, ingurgitamento e dor nas glândulas mamárias, dormência nos braços e pernas, flutuações na pressão arterial. Durante esse mesmo período, observa-se uma exacerbação da colecistite crônica.

Frequentemente, pacientes com colecistite crônica desenvolvem síndrome colecistocárdica, que se manifesta como dor na região do coração (geralmente leve, aparecendo após o consumo de álcool, alimentos gordurosos e fritos; às vezes, dor constante); palpitações ou interrupções na região do coração; bloqueio atrioventricular transitório de 1º grau; sinais eletrocardiográficos de alterações difusas no miocárdio (diminuição significativa da amplitude da onda T em muitas derivações). Reflexos, efeitos infecciosos e tóxicos no coração, distúrbios metabólicos no miocárdio e disfunção do sistema nervoso autônomo são importantes na formação dessa síndrome.

Em pessoas que sofrem de alergias, uma exacerbação da colecistite crônica acalculosa pode ser acompanhada pelo aparecimento de urticária, edema de Quincke, alergias alimentares e medicamentosas e, às vezes, broncoespasmo, artralgia e eosinofilia.

Em termos práticos, é importante distinguir as "máscaras clínicas" da colecistite crônica acalculosa. Elas são caracterizadas pela predominância de um determinado grupo de sintomas no quadro clínico, o que às vezes dificulta o diagnóstico correto da doença. As seguintes "máscaras clínicas" são distinguidas:

• "gastrointestinal" (predominam as queixas dispépticas, ausência de síndrome dolorosa típica);
• "cardíaca" (cardialgia e angina reflexa vêm à tona, especialmente em homens com mais de 40 anos. Esta forma requer diagnóstico diferencial cuidadoso com doença coronariana);
• "neurastênico" (com síndrome neurótica pronunciada);
• "reumático" (com predomínio de febre baixa, palpitações e interrupções na região cardíaca, artralgia, sudorese, alterações difusas no ECG no quadro clínico da doença);
• "tireotóxico" (com aumento da irritabilidade, taquicardia, sudorese, tremores nas mãos, perda de peso);
• máscara "solar" (caracterizada pela predominância de sintomas de lesão do plexo solar na clínica).

Exame objetivo do paciente

Inspeção

Alguns pacientes podem apresentar esclera e pele subictéricas (e, às vezes, mais amareladas). Na colecistite crônica acalculosa, isso se deve à discinesia hipertônica concomitante das vias biliares e ao espasmo do esfíncter de Odzi e, consequentemente, à interrupção temporária do fluxo biliar para o duodeno. Em alguns pacientes, a pele e a esclera amareladas podem ser causadas por hepatite crônica concomitante.

Com cirrose hepática concomitante ou hepatite crônica grave, "vasinhos" (telangiectasias em forma de aranhas, gotículas vermelhas) podem ser encontrados na pele do tórax. Na região do hipocôndrio direito, às vezes é visível uma zona de pigmentação (vestígios do uso frequente de bolsa térmica) com síndrome de dor intensa. Este sintoma é mais característico da colecistite calculosa crônica.

A maioria dos pacientes apresenta sobrepeso.

Palpação e percussão do abdômen

A palpação revela dor localizada na região da vesícula biliar – intersecção da borda externa do músculo reto abdominal direito com o arco costal direito (sintoma de Ker). Este sintoma é observado na fase aguda da colecistite crônica acalculosa, com o desenvolvimento de pericolecistite, com o tipo hipercinético de discinesia biliar e também com estiramento da vesícula biliar com sua hipotensão ou atonia.

Se a palpação profunda normal não revelar dor na área da vesícula biliar, é recomendável determinar o sintoma de Murphy - dor durante a palpação da área da vesícula biliar com respiração profunda e alguma retração abdominal.