Complicações pós-transplante

Contraindicações ao transplante

As contraindicações absolutas ao transplante incluem infecção ativa, neoplasias (exceto carcinoma hepatocelular limitado ao fígado) e gravidez. As contraindicações relativas incluem idade superior a 65 anos, comprometimento funcional e nutricional grave (incluindo obesidade grave), infecção pelo HIV, falência múltipla de órgãos, distúrbios metabólicos e alto risco de falência do enxerto. A decisão de transplantar pacientes com contraindicações relativas varia entre os centros; em pacientes infectados pelo HIV submetidos a transplante, os imunossupressores são seguros e eficazes.

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Rejeição após transplante

A rejeição de órgãos sólidos pode ser fulminante, acelerada, aguda ou crônica (tardia). Esses tipos de rejeição se sobrepõem até certo ponto no tempo, mas diferem no quadro histológico. Os sintomas de rejeição variam dependendo do órgão.

A rejeição fulminante inicia-se dentro de 48 horas após o transplante e é causada por anticorpos fixadores de complemento preexistentes aos antígenos do enxerto (pré-sensibilização). Uma vez estabelecida a triagem pré-transplante, essa rejeição é bastante rara (1%). A rejeição hiperaguda é caracterizada por trombose de pequenos vasos e infarto do enxerto. Nenhum tratamento é eficaz, exceto a remoção do enxerto.

A rejeição acelerada inicia-se 3 a 5 dias após o transplante e é causada pela presença de anticorpos preexistentes não fixadores de complemento contra antígenos do enxerto. A rejeição acelerada também é bastante rara. Histopatologicamente, caracteriza-se por infiltrados celulares com ou sem alterações vasculares. O tratamento consiste em terapia com glicocorticoides em pulsos em altas doses ou, se houver alterações vasculares, medicamentos antilinfocitários. A plasmaférese é utilizada para ajudar a remover os anticorpos circulantes mais rapidamente.

A rejeição aguda é a destruição do enxerto do 6º dia ao 3º mês após o transplante e é uma consequência da reação de hipersensibilidade tardia mediada por T aos antígenos de histocompatibilidade do aloenxerto. Essa complicação é responsável por metade de todos os casos de rejeição que ocorrem dentro de 10 anos. A rejeição aguda é caracterizada por infiltração de células mononucleares com graus variados de hemorragia, edema e necrose. A integridade vascular geralmente é preservada, apesar do fato de que o alvo primário é o endotélio vascular. A rejeição aguda é frequentemente revertida por terapia imunossupressora intensiva (por exemplo, terapia com pulso de glicocorticoides e ALG). Após a supressão da reação de rejeição, partes significativamente danificadas do enxerto são substituídas por áreas de fibrose, os remanescentes do enxerto funcionam normalmente, as doses de imunossupressores podem ser reduzidas a níveis baixos e o aloenxerto pode sobreviver por um longo tempo.

A rejeição crônica é uma disfunção do aloenxerto, frequentemente sem febre, que geralmente se inicia meses ou anos após o transplante, mas às vezes em poucas semanas. As causas são variadas e incluem rejeição precoce mediada por anticorpos, isquemia ao redor do local do transplante, lesão por reperfusão, toxicidade medicamentosa, infecções e distúrbios vasculares (hipertensão, hiperlipidemia). A rejeição crônica é responsável pela outra metade de todos os casos de rejeição. A neoíntima em proliferação, composta por células musculares lisas e matriz extracelular (aterosclerose do transplante), oclui gradualmente o lúmen do vaso ao longo do tempo, levando a isquemia e fibrose irregulares do enxerto. A rejeição crônica progride gradualmente, apesar da terapia imunossupressora; não existe tratamento com eficácia comprovada.

Infecções

Imunossupressores, estados de imunodeficiência secundária que acompanham danos a órgãos e intervenções cirúrgicas tornam os pacientes mais suscetíveis a infecções. Menos comumente, órgãos transplantados são uma fonte de infecção (por exemplo, citomegalovírus).

Os sinais gerais incluem febre, frequentemente sem localização. A febre pode ser um sintoma de rejeição aguda, mas geralmente é acompanhada por sinais de disfunção do enxerto. Na ausência desses sinais, a abordagem é a mesma que para outras febres de origem desconhecida; o tempo de início dos sintomas e os sinais objetivos após o transplante auxiliarão no diagnóstico diferencial.

No primeiro mês após o transplante, a maioria das infecções é causada pela flora hospitalar e por fungos que infectam outros pacientes cirúrgicos (por exemplo, Pseudomonas sp, que causa pneumonia, e flora gram-positiva, que causa infecções de feridas). A maior preocupação em termos de infecção precoce são os microrganismos que podem infectar o enxerto ou seu sistema vascular no local da sutura, levando ao desenvolvimento de um aneurisma micótico ou deiscência da sutura.

Infecções oportunistas ocorrem de 1 a 6 meses após o transplante (consulte o livro de referência para tratamento). As infecções podem ser bacterianas (por exemplo, listeriose, nocardiose), virais (devido à infecção por citomegalovírus, vírus Epstein-Barr, vírus varicela-zóster, vírus das hepatites B e C), fúngicas (aspergilose, criptococose, infecção por Pneumocystis jiroveci) ou parasitárias (estrongiloidíase, toxoplasmose, tripanossomíase, leishmaniose).

O risco de infecção diminui para o nível da população em geral após 6 meses em aproximadamente 80% dos pacientes. Cerca de 10% dos pacientes apresentam complicações de infecções precoces, como infecção viral do enxerto, infecções metastáticas (retinite por citomegalovírus, colite) ou tumores induzidos por vírus (hepatite e carcinoma hepatocelular, papilomavírus humano, carcinoma basocelular). Os pacientes restantes desenvolvem rejeição crônica, exigindo altas doses de imunossupressores (5 a 10%), e o risco de infecções oportunistas permanece constantemente alto.

Após o transplante, a maioria dos pacientes recebe antibióticos para reduzir o risco de infecção. A escolha do medicamento depende do risco individual e do tipo de transplante; o regime inclui trimetoprima-sulfametoxazol 80/400 mg por via oral uma vez ao dia durante 4 a 12 meses para prevenir infecção por Pneumocystis jiroveci ou infecções do trato urinário em pacientes transplantados renais. Em pacientes com neutropenia, antibióticos quinolônicos (levofloxacino 500 mg por via oral ou intravenosa uma vez ao dia) são administrados para prevenir infecções por gram-negativos. A administração de vacinas inativadas no período pós-transplante é segura; os riscos da administração de vacinas vivas atenuadas devem ser ponderados em relação aos potenciais benefícios, especialmente em pacientes recebendo baixas doses de imunossupressores.

Distúrbios renais

A taxa de filtração glomerular diminui de 30% para 50% durante os primeiros 6 meses após o transplante de órgão sólido em 15% a 20% dos pacientes. Eles geralmente também desenvolvem hipertensão. Essas anormalidades são mais comuns em receptores de transplantes intestinais (21%) e menos comuns em transplantes de coração e pulmão (7%). Os efeitos nefrotóxicos e diabetogênicos dos inibidores da calcineurina, bem como o insulto renal ao redor do local do enxerto, insuficiência renal pré-transplante ou hepatite C e o uso de drogas nefrotóxicas, sem dúvida, contribuem. Após a diminuição inicial, a taxa de filtração glomerular geralmente se estabiliza ou diminui mais lentamente; no entanto, o risco de morte aumenta quatro vezes, a menos que um transplante renal subsequente seja realizado. A insuficiência renal após o transplante pode ser prevenida pela descontinuação precoce dos inibidores da calcineurina, mas a dose mínima segura é desconhecida.

Doenças oncológicas

A terapia imunossupressora de longo prazo aumenta a incidência de neoplasias induzidas por vírus, especialmente carcinoma espinocelular e basocelular, doença linfoproliferativa (principalmente linfoma não Hodgkin de células B), câncer anogenital (incluindo o colo do útero) e sarcoma de Kaposi. O tratamento é o mesmo que em pacientes que não foram submetidos a transplante; a redução ou interrupção da terapia imunossupressora geralmente não é necessária para tumores de baixo grau, mas é recomendada para tumores agressivos ou linfomas. A transfusão de linfócitos T citotóxicos parcialmente compatíveis com HLA está atualmente sob investigação como possível tratamento para algumas formas de doença linfoproliferativa. A biópsia de medula óssea é recomendada nesses pacientes.

Outras complicações do transplante

Imunossupressores (especialmente glicocorticoides e inibidores de calcineurina) aumentam a reabsorção óssea e o risco de osteoporose em pacientes em risco antes do transplante (por exemplo, devido à diminuição da atividade física, consumo de tabaco e álcool ou insuficiência renal preexistente). Embora não sejam prescritos rotineiramente, vitamina D, bifosfonatos e outros agentes antirreabsortivos podem desempenhar um papel na prevenção dessas complicações.

O problema em crianças é a deficiência de crescimento, principalmente como consequência da terapia prolongada com glicocorticoides. Essa complicação pode ser controlada reduzindo gradualmente a dose de glicocorticoides ao nível mínimo que evite a rejeição do transplante.

A aterosclerose sistêmica pode resultar de hiperlipidemia devido ao uso de inibidores de calcineurina e glicocorticoides; geralmente aparece mais de 15 anos após o transplante renal.

A doença do enxerto contra o hospedeiro (DECH) ocorre quando as células T do doador são ativadas contra os próprios antígenos do receptor. A DECH afeta principalmente as células-tronco hematopoiéticas do receptor, mas também pode afetar o fígado e o intestino delgado do enxerto.