Diagnóstico de Linfohistiocitose

Das características laboratoriais da linfoistiocitose, as mais importantes são: alterações no padrão do sangue periférico, alguns parâmetros bioquímicos e pleocitose moderada do líquido linfocitário-monocítico. Anemia e trombocitopenia mais freqüentemente detectadas. A anemia é geralmente normocítica, com reticulocitose inadequada, devido à destruição intramedular das hemácias e ao efeito inibitório do TNF. A trombocitopenia é um elemento de maior importância diagnóstica, permitindo avaliar o grau de atividade da síndrome e a atividade de tratamento. O número de leucócitos pode ser diferente, mas a leucopenia com um nível de neutrófilos inferior a 1 mil por μL é mais frequente.Os linfócitos atípicos com citoplasma hiperbasófilo são frequentemente encontrados na fórmula dos leucócitos.

A citopenia do sangue periférico geralmente não está associada à hipocelularidade ou à displasia da medula óssea. Em contraste, a medula óssea é rica em elementos celulares, excluindo os estágios finais da doença. Segundo G.Janka, 2/3 dos 65 pacientes não apresentam alterações na medula óssea ou há alterações específicas sem interrupção da maturação e hipocelularidade. O fenômeno da hemofagocitose não é detectado em todos os pacientes, e muitas vezes apenas estudos repetidos da medula óssea e de outros órgãos afetados podem detectar células hemofagocíticas.

Mudanças na composição bioquímica do sangue são mais diversas. Os principais entre eles são os indicadores que caracterizam distúrbios do metabolismo da gordura e da função hepática. Assim, Abuso lipometabolism revelou a 90-100% dos pacientes com hiperlipidemia evidenciado pelo aumento de triglicéridos dos jogos, o aumento da prelipoproteidov muito baixa densidade fracção IV ou V tipo e diminuição da lipoproteína de alta densidade, por provavelmente relacionado com a inibição da lipoproteína lipase síntese TMF necessário para a implementação da hidrólise lipídica dos triglicerídeos. Níveis elevados de triglicérides são uma medida confiável da atividade da doença.

A freqüência de hipertransaminasemia (5-10 vezes o excesso da norma) e hiperbilirrubinemia (até 20 normas), aumentando à medida que a doença progride, é detectada em 30-90% das crianças. Freqüentemente há essas alterações comuns, características de vários processos inflamatórios, como aumento dos níveis de ferritina, lactato desidrogenase (LDH), hiponagremia e hipoproteinemia / hipoalbuminemia.

Dos indicadores do sistema de hemostasia, uma diminuição no nível de fibrinogênio detectado nos estágios iniciais da doença em 74-83% das crianças é diagnosticamente significativa. Presumivelmente, a hipofibrinogenemia está associada ao aumento da produção de ativadores de plaminogênio pelos macrófagos. Ao mesmo tempo, as violações nos parâmetros do coagulograma, que permitem suspeitar de DIC, ou deficiência de fatores do complexo protrombínico, geralmente não são detectadas. A síndrome hemorrágica na linfo-histiocitose hemofagocítica é causada por trombocitopenia e hipofibrinogenemia.

Os distúrbios imunológicos são representados por uma diminuição na atividade da citotoxicidade celular, principalmente devido a uma diminuição na atividade das células NK.Durante a remissão, sua função pode ser parcialmente normalizada, mas é totalmente restaurada somente após a TKM. Na fase ativa da doença, um número aumentado de linfócitos ativados (CD25 + HLA-DR +) e citocinas (IFNy, TNF, receptores IL-2 solúveis, 1L-J, C-6) são determinados.

Alterações patológicas

O substrato morfológico da linfoistiocitose é a infiltração linfo-histiocitária difusa com hemofagocitose, principalmente na medula óssea, baço, linfonodos, SNC, fígado, timo.

Os histiócitos carregam os marcadores de macrófagos ordinários maduros e não apresentam sinais citológicos de malignidade e aumento da atividade mitótica. A hemofagocitose é um sintoma morfológico patológico importante, mas não específico, da linfo-histiocitose hemofagocítica. A avaliação histopatológica é difícil em 30 a 50% dos pacientes, devido à ausência de hemofagocitose nos estágios iniciais da doença ou ao seu desaparecimento sob a influência da terapia. Alguns autores associam o grau de infiltração linfo-histiocitária e a presença de hemofagocitose com o crescimento do paciente e a duração da doença.

Como regra geral, dada a presença de citopenia e esplenomegalia, que são sinais mandatórios de linfo-histiocitose hemofagocítica, a medula óssea é examinada em tempo hábil. Durante o exame inicial da medula óssea, a hemofagocitose é encontrada apenas em 30 a 50% dos pacientes. A realização de biópsia da trefina com resultados negativos da punção da medula óssea é obrigatória, mas suas capacidades diagnósticas também são limitadas. Nos estágios “avançados” da doença, a celularidade da medula óssea é marcadamente reduzida, o que pode ser erroneamente interpretado em favor de doenças sanguíneas regenerativas ou tomado como um efeito colateral da quimioterapia.

A hemofagocitose é raramente encontrada nos gânglios linfáticos, com exceção dos últimos estágios da doença. Capacidades de diagnóstico do estudo morfológico do fígado são bastante limitada: hemofagocitose detectado raramente, proliferação de células de Kupffer é moderada, mas a histologia geral que se assemelha a hepatite persistente crónica, a presença de outras manifestações da doença, pode ser um importante linfo critério hemophagocytic adicional. A atividade hemofagocítica é quase sempre detectada no baço, mas, devido a dificuldades técnicas, a biópsia do baço é realizada extremamente raramente.

Com sintomas neurológicos razoavelmente claros e freqüentes, sua base morfológica é geralmente representada por infiltração linfo-histiocitária das meninges e substância cerebral. Por si só, é desprovido de quaisquer sinais específicos. Hemofagocitose nem sempre é pronunciada, em casos graves, vários focos de necrose da substância cerebral são encontrados sem oclusão vascular pronunciada.

Em outros órgãos, o quadro de hemofagocitose é raramente detectado.

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Diagnóstico

Como foi mostrado acima, é extremamente difícil objetivar o suposto diagnóstico de linfo-histiocitose hemofagocítica. A dificuldade de diagnóstico está associada a um déficit de sintomas clínicos e laboratoriais específicos. Estabelecer um diagnóstico requer uma avaliação meticulosa e abrangente de todos os dados anamnésicos, clínicos, laboratoriais e morfológicos.

Dada a ausência de sinais patognomônicos da doença, a Sociedade Internacional para o Estudo das Doenças Histiocíticas propôs os seguintes critérios diagnósticos (1991).

Critérios diagnósticos para a linfo-histiocitose hemofagocítica, 1991.

Critérios clínicos:

1. Febre mais de 7 dias acima de 38,5 graus.
2. Esplenomegalia 3 e mais, ver da borda do arco costal.

Critérios laboratoriais:

1. 1. Citopenia do sangue periférico com uma lesão de pelo menos 2 brotos na ausência de hipocelularidade ou alterações mielodisplásicas na medula óssea: (hemoglobina menor que 90 g / l, plaquetas menores que 100 x 10 ⁹ / l, neutrófilos menores que 1,0 x 10 ⁹ / l).
2. 2. Hipertriglebiriaemia e / ou hipofibrinogenemia (trigliceridemia> 2,0 mmol / l; fibrinogênio <1,5 g / l).

Critérios histopatológicos

1. Hemofagocitose na medula óssea, no baço ou nos gânglios linfáticos.
2. Não há sinais de malignidade.

Nota: O diagnóstico de linfo-histiocitose hemofagocítica familiar é estabelecido apenas com história familiar ou com casamentos relacionados.

Comentários: como podem ser utilizados critérios adicionais na presença de pleocitose de CSF natureza mononucleares, quadro histológico no fígado pelo tipo de hepatite persistente crónica e diminuição da actividade de células assassinas naturais. Outros sinais clínicos e laboratoriais, os quais em conjunto com o resto dos sintomas podem indicar o diagnóstico de linfo seguintes Hemofagocítica: sintomas neurológicos de tipo meningoencefalite, linfadenopatia, icterícia, erupção cutânea, enzimas hepáticas, giperferritinemiya, hypoproteinemia, hiponatremia. Se manifestações de hemofagocitose não forem encontradas, é necessário continuar a busca por confirmação morfológica. A experiência tem mostrado que, se o punção e / ou medula óssea trepanobiolsiya diagnosticidade não precisa de passar um punção de biópsia de um outro órgão (baço ou nódulo linfático), assim como para confirmar o diagnóstico justificado re-exame da medula óssea.

Em conformidade com estes critérios de diagnóstico para o diagnóstico primário hemophagocytic linfo deve ter uma 5 critérios: febre, citopenia (2-m de 3 linhas), esplenomegalia, hipertrigliceridemia, e / ou gipofibrinogenemia e hemofagocitose. Para confirmar a forma familiar da doença, é necessário um histórico familiar positivo ou um casamento relacionado.

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Diagnóstico diferencial

A gama de doenças diferenciadas com a linfo-histiocitose hemofagocítica é bastante grande. Estas são infecções virais, infecções bacterianas, leishmaniose; doenças do sangue - anemia hemolítica e aplástica, síndrome mielodisplásica, imunodeficiência combinada. A linfo-histiocitose hemofagocítica também pode ocorrer sob o disfarce de graves lesões do SNC.

No diagnóstico diferencial com outras gistiotsitozaii kpassov mais notável histiocitose opção de células de Langerhans fluindo com envolvimento de vários sistemas. Tal como acontece com lymphohistiocytosis hemophagocytic, e em um multi versão hemophagocytic lymphohistiocytosis crianças doentes crianças e jovens iozrasta mas lymphohistiocytosis hemophagocytic sempre história familiar otsutsvuet. De diferenças clínicas são lesões ósseas mais característicos com linfo hemophagocytic, que nunca ocorrem em linfo hemophagocytic e uma erupção característica {do tipo de seborreia), que também não acontece quando linfo. Doença do SNC, que ocorre em 80% dos casos com linfo hemophagocytic, é extremamente raro com linfo hemophagocytic. Uma das diferenças mais significativas no PGLG e no GCR são as características morfológicas e imuno-histoquímicas. O infiltrado no hemophagocytic linfo proliferação disponível monoclonal de TC, não há impurezas linfócitos e histiócitos, bem como os sinais de atrofia e hemofagocitose linfóide. As células contêm antigénio CDla, proteína S-100, grânulos de Bnrbek.

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