Difteria da laringe

Crupe diftérico laríngeo, ou difteria laríngea, é observado em formas graves de difteria, manifestadas por sinais de uma doença infecciosa geral.

E embora a amigdalite diftérica e a laringite sejam raras hoje em dia, graças à vacinação com toxoide diftérico, ainda existem casos de laringite diftérica primária aguda, limitada apenas à doença da laringe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Causas da difteria laríngea

A difteria laríngea ocorre como resultado de uma infecção descendente que se aninha na cavidade nasal e na nasofaringe de bactérias portadoras. Menos frequentemente, a difteria laríngea ocorre após uma dor de garganta comum. O crupe diftérico ocorre com muito mais frequência em crianças menores de 5 anos, especialmente aquelas debilitadas por infecções infantis, deficiência de vitaminas, insuficiência alimentar, etc.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Anatomia patológica

No estágio inicial da doença, a infecção causa uma reação inflamatória semelhante a uma inflamação catarral banal. No entanto, logo se formam úlceras na mucosa, em cuja superfície se formam películas pseudomembranosas de cor verde-amarelada, formadas por fibrina e contendo um grande número de patógenos diftéricos. Essas películas aderem firmemente à mucosa da laringe, especialmente na superfície posterior e nas pregas vocais. Posteriormente, são rejeitadas, formando-se como moldes a partir da superfície interna da laringe. Em alguns casos, a toxina diftérica causa danos ulcerativo-necróticos à mucosa e aos tecidos subjacentes.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sintomas de difteria da laringe

O início da doença é insidioso, sendo frequentemente confundida com um resfriado comum ou faringite catarral: febre baixa leve, palidez facial, adinamia, vermelhidão da faringe e coriza leve são sintomas que, em suas consequências iniciais, não podem indicar o início de uma doença muito grave. No entanto, logo com o aparecimento de filmes diftéricos, o estado geral do paciente piora acentuadamente, a temperatura corporal sobe para 38-39 °C, a voz muda, tornando-se opaca, inexpressiva, quase sibilante, surge tosse, a respiração torna-se ruidosa e, com o aumento da estenose laríngea, surge um caráter estridoroso, o que indica o início de crupe laríngeo.

No curso clínico da difteria laríngea, três estágios podem ser distinguidos:

• estágio de disfonia, caracterizado por rouquidão da voz, tosse seca, inicialmente latindo; após 1-2 dias, a disfonia termina em afonia completa;
• estágio dispneico, cujos sinais ocorrem já no meio do estágio de disfonia e já no 3-4º dia dominam o curso clínico da doença - respiração ruidosa e estridor aparece, ataques de espasmo laríngeo com fenômenos de sufocação inspiratória tornam-se mais frequentes; este último se manifesta por retração na inspiração sobre o tórax e outras fossas supraclaviculares, espaços intercostais; no estado geral do paciente, predominam os sinais de hipóxia, o rosto adquire uma tonalidade terrosa, os lábios e o triângulo nasolabial são cianóticos, a respiração é frequente, superficial, o pulso é frequente e filiforme, os sons cardíacos são enfraquecidos e abafados, o que pode indicar o início de miocardite tóxica; a criança deita-se na cama com a cabeça jogada para trás (fenômenos de meningismo), mostra inquietação motora, um olhar opaco e errante; as extremidades estão frias, o corpo está coberto de suor frio;
• o estágio terminal é caracterizado por uma síndrome hipóxico-tóxica pronunciada, manifestada por danos aos centros vasomotores e respiratórios; se a doença atingiu esse estágio, nenhum medicamento ou tratamento com oxigênio melhora a condição do paciente, que acaba morrendo por paralisia dos centros bulbares.

A laringoscopia no início da doença revela hiperemia difusa e edema da mucosa, que é revestida por uma camada esbranquiçada clara, que posteriormente se transforma em películas sujas, cinza ou esverdeadas, como observado acima, firmemente fundidas aos tecidos subjacentes. Ao tentar removê-las, úlceras e pequenas hemorragias pontuais (o sintoma do "orvalho sanguinolento") são reveladas abaixo delas. Esses depósitos pseudomembranosos podem se espalhar para o espaço subglótico e posteriormente para a mucosa da traqueia. Em alguns casos, revela-se edema do vestíbulo da laringe, o que oculta o quadro de difteria do espaço subglótico e da traqueia.

Complicações da difteria laríngea: pneumonia brônquica, abscesso e pericondrite da laringe, polineurite pós-diftérica (paralisia do palato mole, músculos extraoculares, distúrbios de acomodação, paralisia dos membros).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnóstico de difteria laríngea

Se o crupe diftérico for acompanhado de difteria faríngea comprovada bacteriologicamente, ou se esta for seguida de sinais de laringite aguda, o diagnóstico não apresenta dificuldades específicas. No entanto, se a difteria laríngea se desenvolver primariamente, a presença de infecção diftérica, especialmente no estágio inicial, só pode ser presumida com base na anamnese epidemiológica, ou seja, se a criança esteve em contato com um paciente com difteria ou em um ambiente onde foram observados casos de difteria e onde existam portadores do patógeno diftérico.

A difteria laríngea é diferenciada de pseudocrupe, laringobronquite gripal e outras doenças infecciosas agudas da laringe. A difteria laríngea também é diferenciada de estridor laríngeo, laringoespasmo, corpos estranhos na laringe, abscesso retrofaríngeo, edema alérgico e papilomatose laríngea, etc.

O diagnóstico final só é estabelecido após a obtenção de uma resposta bacteriológica positiva. Mas mesmo que os resultados sejam duvidosos ou ainda não tenham sido recebidos, e o quadro clínico indique a possível presença de difteria laríngea, a soroterapia específica é iniciada imediatamente.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Tratamento da difteria laríngea

O tratamento para suspeita de difteria laríngea é urgente e abrangente, sendo realizado em um hospital especializado em pacientes infecciosos. Inclui as seguintes medidas:

• grandes doses de soro antitóxico antidifteria (3000 AE/kg) são prescritas tanto por via intramuscular quanto subcutânea usando o método modificado de AM Bezredka, e anti-histamínicos (suprastina, diazolina, etc.) são usados simultaneamente;
• Antibióticos são prescritos em combinação com hidrocortisona para prevenir pneumonia, edema pulmonar tóxico e complicações secundárias;
• analépticos cardíacos e respiratórios, vitamina B12 e cocarboxilase também são prescritos para prevenir danos tóxicos aos centros vitais e polineurite diftérica;
• realizar terapia intensiva de desintoxicação;
• para prevenir espasmos reflexos da laringe, barbitúricos (fenobarbital) são prescritos em pequenas doses, frequentemente;
• são realizadas inalações e instilações na laringe de enzimas proteolíticas, hidrocortisona, soluções alcalinas-oleosas, antibióticos, adrenalina e efedrina;
• crianças pequenas são colocadas em uma câmara de oxigênio, crianças mais velhas recebem prescrição de oxigênio por máscara ou terapia de carbogênio;
• se ocorrer asfixia obstrutiva, realiza-se laringoscopia direta com aspiração de membranas falsas e muco espessado;
• Se ocorrer asfixia, não se deve esperar melhora da respiração e adiar a realização de uma traqueostomia, pois a obstrução respiratória da laringe pode ocorrer instantaneamente, e então todas as intervenções para reabilitação respiratória podem ser tardias.

Prevenção da difteria laríngea

A prevenção da difteria laríngea envolve as seguintes medidas:

• vacinação obrigatória de todas as crianças com vacina contra difteria;
• registro de portadores do patógeno da difteria e impedimento de trabalhar em instituições infantis;
• realização de exame bacteriológico para o patógeno da difteria em todas as pessoas que ingressam no trabalho em grupos infantis, hospitais psiconeurológicos infantis e adultos;
• realização de desinfecção final no surto de difteria, etc.

[ 22 ]

Prognóstico para difteria laríngea

O prognóstico da difteria laríngea é grave, especialmente em crianças menores de 2 anos, nas quais a infecção frequentemente se espalha para a traqueia e os brônquios, causando formas graves de broncopneumonia diftérica. Nas formas hipertóxicas, mesmo em crianças mais velhas e adultos, o prognóstico permanece reservado.

[ 23 ], [ 24 ]