Laringoscopia

A laringoscopia é o principal tipo de exame da laringe. A dificuldade desse método reside no fato de o eixo longitudinal da laringe estar localizado em ângulo reto com o eixo da cavidade oral, impossibilitando o exame da laringe da maneira usual.

O exame da laringe pode ser realizado com a ajuda de um espelho laríngeo (laringoscopia indireta), quando usado, a imagem laringoscópica é espelhada, ou com a ajuda de diretoscópios especiais projetados para laringoscopia direta.

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Laringoscopia indireta

Em 1854, o cantor espanhol Garcia (filho) Manuel Patricio Rodriguez (1805-1906) inventou um laringoscópio para laringoscopia indireta. Por esta invenção, ele recebeu o título de Doutor em Medicina em 1855. Deve-se notar, no entanto, que o método de laringoscopia indireta era conhecido por publicações anteriores, começando em 1743 (o glotoscópio do obstetra Levert). Posteriormente, Dozzini (Frankfurt, 1807), Sem (Genebra, 1827) e Babynston (Londres, 1829) relataram dispositivos semelhantes que operavam com base no princípio do periscópio e permitiam um exame de imagem espelhada do interior da laringe. Em 1836 e 1838, o cirurgião de Lyon, Baums, demonstrou um espelho laríngeo que correspondia exatamente ao moderno. Em 1840, Liston utilizou um espelho semelhante ao de um dentista para examinar a laringe em casos de doença que causava inchaço. A ampla introdução do laringoscópio Garcia na prática médica deve-se ao neurologista do hospital de Viena, L. Turck (1856). Em 1858, o professor de fisiologia de Pest (Hungria) Schrotter utilizou pela primeira vez iluminação artificial e um espelho redondo côncavo com um orifício no meio (refletor de Schroetter) para laringoscopia indireta, com uma cabeça de Kramer vertical rígida adaptada a ele. Anteriormente, a luz solar refletida por um espelho era usada para iluminar a laringe e a faringe.

As técnicas modernas de laringoscopia indireta não são diferentes daquelas usadas há 150 anos.

Espelhos laríngeos planos de vários diâmetros são usados, presos a uma haste estreita inserida em uma alça especial com trava de parafuso. Para evitar o embaçamento do espelho, ele geralmente é aquecido em uma lâmpada de álcool com a superfície do espelho na chama ou em água quente. Antes de inserir o espelho na cavidade oral, sua temperatura é verificada tocando a superfície metálica posterior na pele do dorso da mão. A laringoscopia indireta geralmente é realizada na posição sentada, com o corpo do paciente ligeiramente inclinado para a frente e a cabeça ligeiramente inclinada para trás. Se houver próteses removíveis, elas são removidas. A técnica de laringoscopia indireta requer certas habilidades e treinamento adequado. A essência da técnica é a seguinte: o médico segura a alça com o espelho fixado nela com a mão direita, como uma caneta, de modo que a superfície do espelho fique direcionada para baixo em um ângulo. O paciente abre bem a boca e coloca a língua para fora o máximo possível. O médico segura a língua envolta em gaze com o indicador e o indicador da mão esquerda e a mantém em posição protuberante, ao mesmo tempo, com o indicador da mesma mão, levanta o lábio superior para melhor visualização da região faríngea, direciona um feixe de luz para a cavidade oral e insere nele um espelho aquecido. A superfície posterior do espelho é pressionada contra o palato mole, movendo-o para trás e para cima. Para evitar o reflexo da úvula do palato mole no espelho, o que interfere na visualização da laringe, ele deve ser completamente coberto com um espelho. Ao inserir o espelho na cavidade oral, não toque na raiz da língua e na parede posterior da faringe, para não causar reflexo faríngeo. A haste e a alça do espelho repousam no canto esquerdo da boca e sua superfície deve ser orientada de forma a formar um ângulo de 45° com o eixo da cavidade oral. O fluxo de luz direcionado ao espelho e refletido por ele para a laringe ilumina a laringe e as estruturas anatômicas correspondentes. Para examinar todas as estruturas da laringe, o ângulo do espelho é alterado pela manipulação da alça, de modo a examinar consistentemente o espaço interaritenóideo, as aritenóides, as pregas vestibulares, as pregas vocais, os seios piriformes, etc. Às vezes, é possível examinar o espaço subglótico e a superfície posterior de dois ou três anéis traqueais. A laringe é examinada durante a respiração calma e forçada do sujeito e, em seguida, durante a fonação dos sons "i" e "e". Quando esses sons são pronunciados, os músculos do palato mole se contraem e a protrusão da língua ajuda a levantar a epiglote e a abrir o espaço supraglótico para o exame. Ao mesmo tempo, ocorre o fechamento fonatório das pregas vocais. O exame da laringe não deve durar mais de 5 a 10 segundos; um novo exame é realizado após uma breve pausa.

Às vezes, o exame da laringe por laringoscopia indireta causa dificuldades significativas. Os fatores de obstrução incluem uma epiglote infantil e pouco móvel, bloqueando a entrada da laringe; um reflexo de vômito pronunciado (incontrolável), mais frequentemente observado em fumantes, alcoólatras e neuropatas; uma língua grossa e "indisciplinada" e um frênulo curto; um estado comatoso ou soporoso da pessoa examinada e uma série de outras razões. Um obstáculo ao exame da laringe é a contratura da articulação temporomandibular, que ocorre com um abscesso peritonsilar ou sua artrose, bem como com caxumba, flegmão da cavidade oral, fratura da mandíbula ou trismo causado por algumas doenças do sistema nervoso central. O obstáculo mais comum à laringoscopia indireta é um reflexo faríngeo pronunciado. Existem algumas técnicas para suprimi-lo. Por exemplo, pede-se ao paciente que conte mentalmente números de dois dígitos de trás para frente como distração, ou que junte as mãos com os dedos dobrados e os puxe com toda a força, ou que segure a língua. Essa técnica também é necessária quando o médico precisa ter as duas mãos livres para realizar certas manipulações dentro da laringe, como a remoção de um fibroma na prega vocal.

Em caso de reflexo de vômito incontrolável, utiliza-se anestesia na raiz da língua, palato mole e parede posterior da faringe. Deve-se dar preferência à lubrificação em vez da pulverização de aerossol do anestésico, pois este último causa anestesia que se espalha para a mucosa da cavidade oral e laringe, o que pode causar espasmo desta última. A laringoscopia indireta é quase impossível em crianças pequenas; portanto, se o exame obrigatório da laringe for necessário (por exemplo, em caso de papilomatose), utiliza-se a laringoscopia direta sob anestesia.

Imagem da laringe durante laringoscopia indireta

A imagem da laringe durante a laringoscopia indireta é muito característica e, como é o resultado de uma imagem espelhada da imagem real, e o espelho está posicionado em um ângulo de 45° em relação ao plano horizontal (princípio do periscópio), a imagem é localizada no plano vertical. Com essa disposição da imagem endoscópica exibida, as seções anteriores da laringe são visíveis na parte superior do espelho, frequentemente cobertas na comissura pela epiglote; as seções posteriores, incluindo as aritenoides e o espaço interaritenóideo, são exibidas na parte inferior do espelho.

Como a laringoscopia indireta permite o exame da laringe apenas com o olho esquerdo, ou seja, monocularmente (o que pode ser facilmente verificado fechando-o), todos os elementos da laringe são visíveis em um único plano, embora as pregas vocais estejam localizadas 3 a 4 cm abaixo da borda da epiglote. As paredes laterais da laringe são visualizadas como nitidamente encurtadas e como se estivessem de perfil. De cima, ou seja, de frente, é visível parte da raiz da língua com a tonsila lingual, seguida pela epiglote rosa-clara, cuja borda livre se eleva durante a fonação do som "i", liberando a cavidade laríngea para visualização. Diretamente abaixo da epiglote, no centro de sua borda, às vezes pode ser visto um pequeno tubérculo - tubérculo cpiglotticum, formado pela perna da epiglote. Abaixo e atrás da epiglote, divergindo do ângulo da cartilagem tireoide e comissura para as cartilagens aritenoides, estão as pregas vocais de uma cor branco-perolada, facilmente identificadas por seus movimentos característicos de tremor, reagindo sensivelmente até mesmo a uma leve tentativa de fonação. Durante a respiração tranquila, o lúmen da laringe tem a forma de um triângulo isósceles, cujos lados são representados pelas pregas vocais, o ápice parece repousar contra a epiglote e é frequentemente coberto por ela. A epiglote é um obstáculo ao exame da parede anterior da laringe. Para superar esse obstáculo, é usada a posição de Turk, na qual a pessoa a ser examinada joga a cabeça para trás, e o médico realiza a laringoscopia indireta em pé, como se fosse de cima para baixo. Para uma melhor visão das seções posteriores da laringe, é usada a posição de Killian, na qual o médico examina a laringe de baixo (em pé, sobre um joelho à frente do paciente), e o paciente inclina a cabeça para baixo.

Normalmente, as bordas das pregas vocais são uniformes e lisas; ao inspirar, divergem ligeiramente; durante uma inspiração profunda, as pregas vocais divergem ao máximo e os anéis superiores da traqueia tornam-se visíveis, e às vezes até a carina traqueal. Em alguns casos, as pregas vocais apresentam uma coloração avermelhada opaca, com uma fina rede vascular. Em indivíduos magros, de constituição astênica e com um pomo-de-adão pronunciado, todos os elementos internos da laringe se destacam mais claramente, e os limites entre os tecidos fibroso e cartilaginoso são bem diferenciados.

Nas regiões superolaterais da cavidade laríngea, as pregas vestibulares, rosadas e mais maciças, são visíveis acima das pregas vocais. Elas são separadas das pregas vocais por espaços que são mais visíveis em indivíduos magros. Esses espaços são as entradas para os ventrículos da laringe. O espaço interaritenóideo, que é como a base da fenda triangular da laringe, é limitado pelas cartilagens aritenóides, que são visíveis como dois espessamentos em forma de clava cobertos por uma membrana mucosa rosa. Durante a fonação, elas podem ser vistas girando uma em direção à outra com suas partes anteriores e aproximando as pregas vocais a elas fixadas. A membrana mucosa que cobre a parede posterior da laringe torna-se lisa quando as cartilagens aritenóides divergem durante a inspiração; durante a fonação, quando as cartilagens aritenóides se aproximam, ela se reúne em pequenas pregas. Em alguns indivíduos, as cartilagens aritenóides são tão adjacentes que se sobrepõem. A partir das cartilagens aritenoides, as pregas ariepiglóticas estendem-se para cima e para a frente, atingindo as margens laterais da epiglote e, juntamente com ela, formando o limite superior da entrada da laringe. Às vezes, com mucosa subatrófica, pequenas elevações acima das cartilagens aritenoides podem ser vistas na espessura das pregas ariepiglóticas; estas são as cartilagens corniculadas; lateralmente a elas estão as cartilagens em forma de cunha. Para examinar a parede posterior da laringe, utiliza-se a posição de Killian, na qual o examinador inclina a cabeça em direção ao peito e o médico examina a laringe de baixo para cima, ajoelhado em frente ao paciente ou em pé.

A laringoscopia indireta também revela algumas outras estruturas anatômicas. Assim, acima da epiglote, na verdade à sua frente, são visíveis as fossas epiglóticas formadas pela prega glossoepiglótica lateral e separadas pela prega glossoepiglótica medial. As partes laterais da epiglote são conectadas às paredes da faringe por meio das pregas faríngeo-epiglóticas, que cobrem a entrada dos seios piriformes da parte laríngea da faringe. Durante a expansão da glote, o volume desses seios diminui e, durante o estreitamento da glote, seu volume aumenta. Esse fenômeno ocorre devido à contração dos músculos interaritenóideos e ariepiglóticos. É de grande importância diagnóstica, pois sua ausência, especialmente em um dos lados, é o sinal mais precoce de infiltração tumoral desses músculos ou do início de dano neurogênico a eles.

A coloração da mucosa laríngea deve ser avaliada de acordo com a anamnese e outros sinais clínicos, visto que normalmente não é constante e frequentemente depende do tabagismo, do consumo de álcool e da exposição a riscos ocupacionais. Em indivíduos hipotróficos (astênicos) com constituição física astênica, a coloração da mucosa laríngea é geralmente rosa-claro; em normostênicos, rosa; em obesos, pletóricos (hiperstênicos) ou fumantes, a coloração da mucosa laríngea pode variar de vermelho a cianótico, sem quaisquer sinais pronunciados de doença neste órgão.

Laringoscopia direta

A laringoscopia direta permite examinar a estrutura interna em uma imagem direta e realizar diversas manipulações em suas estruturas em uma ampla gama (remoção de pólipos, fibromas e papilomas por métodos cirúrgicos convencionais, criogênicos ou a laser), bem como realizar intubação de emergência ou planejada. O método foi introduzido na prática por M. Kirshtein em 1895 e posteriormente aprimorado inúmeras vezes. Baseia-se no uso de um diretoscópio rígido, cuja introdução na laringofaringe através da cavidade oral se torna possível devido à elasticidade e flexibilidade dos tecidos circundantes.

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Indicações para laringoscopia direta

As indicações para laringoscopia direta são numerosas e seu número está em constante crescimento. Este método é amplamente utilizado em otorrinolaringologia pediátrica, uma vez que a laringoscopia indireta em crianças é quase impossível. Para crianças pequenas, um laringoscópio de peça única com cabo não removível e espátula fixa é usado. Para adolescentes e adultos, laringoscópios com cabo removível e placa de espátula retrátil são usados. A laringoscopia direta é usada quando é necessário examinar partes da laringe que são difíceis de visualizar com laringoscopia indireta - seus ventrículos, comissura, parede anterior da laringe entre a comissura e a epiglote, espaço subglótico. A laringoscopia direta permite várias manipulações diagnósticas endolaríngeas, bem como a inserção de um tubo de intubação na laringe e traqueia durante anestesia ou intubação em caso de ventilação mecânica de emergência.

Contraindicações para o procedimento

A laringoscopia direta é contraindicada em casos de respiração estenótica grave, alterações graves no sistema cardiovascular (cardiopatias descompensadas, hipertensão e angina graves), epilepsia com baixo limiar convulsivo, lesões das vértebras cervicais que não permitem a projeção da cabeça para trás e aneurisma da aorta. Contraindicações temporárias ou relativas incluem doenças inflamatórias agudas da mucosa da cavidade oral, faringe e laringe, e sangramento da faringe e laringe.

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Técnica de laringoscopia direta

De grande importância para a realização eficaz da laringoscopia direta é a seleção individual do modelo apropriado de laringoscópio (Jackson, Undritz, Brunings Mezrin, Zimont, etc.), que é determinada por muitos critérios - a finalidade das intervenções (diagnósticas ou cirúrgicas), a posição do paciente em que a laringoscopia deve ser realizada, sua idade, características anatômicas das regiões maxilofacial e cervical e a natureza da doença. O exame é realizado com o estômago vazio, exceto em casos de emergência. Em crianças pequenas, a laringoscopia direta é realizada sem anestesia, em crianças menores - sob anestesia, em crianças maiores - sob anestesia ou sob anestesia local com pré-medicação apropriada, como em adultos. Para anestesia local, vários anestésicos tópicos podem ser usados em combinação com sedativos e anticonvulsivantes. Para reduzir a sensibilidade geral, a tensão muscular e a salivação, o paciente recebe um comprimido de fenobarbital (0,1 g) e um comprimido de sibazon (0,005 g) 1 hora antes do procedimento. 30 a 40 minutos antes, 0,5 a 1,0 ml de uma solução de promedol a 1% e 0,5 a 1 ml de uma solução de sulfato de atropina a 0,1% são administrados por via subcutânea. 10 a 15 minutos antes do procedimento, é administrada anestesia de aplicação (2 ml de uma solução de dicaína a 2% ou 1 ml de uma solução de cocaína a 10%). 30 minutos antes da pré-medicação especificada, para evitar choque anafilático, recomenda-se administrar 1 a 5 ml de uma solução de dimedrome a 1% ou 1 a 2 ml de uma solução de diprazina (pipolfen) a 2,5% por via intramuscular.

A posição do paciente pode variar e é determinada principalmente pela sua condição. Pode ser realizada na posição sentada, deitada de costas e, menos frequentemente, de lado ou de bruços. A posição mais confortável para o paciente e para o médico é a deitada. É menos cansativa para o paciente, evita que a saliva flua para a traqueia e os brônquios e, na presença de um corpo estranho, impede sua penetração nas partes mais profundas do trato respiratório inferior. A laringoscopia direta é realizada em conformidade com as normas de assepsia.

O procedimento consiste em três etapas:

1. avanço da espátula em direção à epiglote;
2. passando-o pela borda da epiglote em direção à entrada da laringe;
3. seu avanço ao longo da superfície posterior da epiglote até as pregas vocais.

A primeira etapa pode ser realizada em três variantes:

1. com a língua para fora, que é mantida no lugar com uma gaze pelo assistente do médico ou pelo próprio examinador;
2. com a língua na posição normal na cavidade oral;
3. ao inserir uma espátula no canto da boca.

Em todas as variantes da laringoscopia direta, o lábio superior é movido para cima. A primeira etapa é concluída pressionando a raiz da língua para baixo e movendo a espátula até a borda da epiglote.

Na segunda etapa, a extremidade da espátula é levemente elevada, posicionada atrás da borda da epiglote e avançada 1 cm; em seguida, a extremidade da espátula é abaixada, cobrindo a epiglote. Nesse caso, a espátula pressiona os incisivos superiores (essa pressão não deve ser excessiva). A direção correta do avanço da espátula é confirmada pelo aparecimento de pregas vocais esbranquiçadas no campo de fricção atrás das cartilagens aritenoides, estendendo-se a partir delas em ângulo.

Ao se aproximar do terceiro estágio, a cabeça do paciente é inclinada ainda mais para trás. A língua, se mantida para fora, é liberada. O examinador aumenta a pressão da espátula sobre a raiz da língua e a epiglote (veja a terceira posição - a direção das setas) e, aderindo à linha média, posiciona a espátula verticalmente (com o paciente sentado) adequadamente ao longo do eixo longitudinal da laringe (com o paciente deitado). Em ambos os casos, a extremidade da espátula é direcionada ao longo da parte média da fenda respiratória. Nesse caso, a parede posterior da laringe entra no campo de visão primeiro, depois as pregas vestibulares e vocais e os ventrículos da laringe. Para uma melhor visualização das seções anteriores da laringe, a raiz da língua deve ser pressionada levemente para baixo.

Tipos especiais de laringoscopia direta incluem a chamada laringoscopia de suspensão proposta por Killian, um exemplo da qual é o método de Seifert. Atualmente, o princípio de Seifert é utilizado quando a pressão na raiz da língua (a principal condição para a introdução da espátula na laringe) é exercida pela contrapressão de uma alavanca apoiada em um suporte metálico especial ou no tórax da pessoa examinada.

A principal vantagem do método Seifert é que ele libera ambas as mãos do médico, o que é especialmente importante durante intervenções cirúrgicas endolaríngeas longas e complexas.

Os laringoscópios estrangeiros modernos para laringoscopia de suspensão e suporte são sistemas complexos, que incluem espátulas de vários tamanhos e conjuntos de diversos instrumentos cirúrgicos, especialmente adaptados para intervenção endolaríngea. Esses sistemas são equipados com meios técnicos para ventilação artificial de infecções, anestesia injetável e equipamento de vídeo especial, permitindo a realização de intervenções cirúrgicas utilizando um microscópio cirúrgico e uma tela de televisão.

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