Disfagia

Disfagia é a dificuldade em engolir alimentos ou líquidos. Se não for causada por catarro devido a um resfriado, trata-se de um sintoma grave que justifica plenamente um exame mais aprofundado do paciente (endoscópico) para descartar neoplasia. Se o paciente se queixar de uma sensação de nódulo não digerido na garganta fora do período de deglutição de alimentos, o diagnóstico provavelmente é de um estado de ansiedade – o chamado globus histérico.

Uma queixa comum é a sensação de comida "presa" na entrada do esôfago. Essa condição impede a passagem de líquidos, sólidos ou ambos da faringe para o estômago. A disfagia é classificada como orofaríngea ou esofágica, dependendo do nível em que ocorre. A disfagia não deve ser confundida com a sensação de globo (globus hystericus - nó histérico), uma sensação de nó na garganta que não está associada ao ato de engolir e à obstrução da passagem do alimento.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Causas da disfagia

As causas da disfagia incluem neoplasias, fatores neurológicos e outros.

Neoplasias malignas

• Câncer de esôfago
• Câncer de estômago
• Câncer de faringe
• Pressão externa (por exemplo, câncer de pulmão)

Causas neurológicas

• Paralisia de Boulevard (doença do neurônio motor)
• Síndrome medular lateral
• "Miastenia gravis"
• Siringomielia

Outro

• Estenoses benignas
• Divertículo faríngeo
• Acalasia da cárdia
• Esclerose sistêmica
• Esofagite

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

"Bolsa" faríngea ou saco branquial

Trata-se de uma protrusão herniária da membrana mucosa no "sítio de Killian" do músculo constritor inferior. Pode haver mau hálito, regurgitação alimentar e uma bolsa protuberante visível no pescoço (geralmente à esquerda). O diagnóstico é feito por exame de deglutição de bário durante fluoroscopia. O tratamento é cirúrgico.

Câncer de faringe

Pacientes com tumores orofaríngeos procuram atendimento médico apenas quando a doença já está em estágio avançado. Sintomas: desconforto na garganta, sensação de nó na garganta, dor irradiada para o ouvido (otalgia) e irritação local da garganta com alimentos quentes ou frios. Os tumores hipofaríngeos se manifestam por disfagia, alterações na voz, otalgia, estridor e dor de garganta. O tratamento geralmente é combinado: cirurgia, quimioterapia e radioterapia.

Câncer de esôfago

O câncer de esôfago geralmente é acompanhado de acalasia, úlcera de Barrett, calo esofágico (uma condição na qual há esfoliação da pele); síndrome de Plummer-Vinson; pacientes com câncer de esôfago tendem a fumar.

A disfagia é progressiva. A ressecção cirúrgica é bem possível (a sobrevida por mais de 5 anos é muito rara); como operação paliativa, a intubação com um tubo especial (por exemplo, Celestin).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Estenose esofágica benigna

Causas: refluxo gastroesofágico, ingestão de substâncias corrosivas, presença de corpos estranhos no esôfago, trauma. Tratamento: dilatação do esôfago (endoscópica ou com sondas sob anestesia).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Acalásia

Neste caso, há uma violação do peristaltismo do esôfago com relaxamento insuficiente do esfíncter esofágico inferior. O paciente consegue engolir alimentos líquidos e sólidos, mas muito lentamente. Ao engolir bário, o radiologista observa o enchimento precoce da "fita" do esôfago, mas sua expansão ocorre com atraso. Esses pacientes podem apresentar mau hálito, bem como infecções pulmonares recorrentes devido à inalação de micróbios patogênicos. Após a miomectomia, até 75% dos pacientes são curados. A dilatação pneumática do esôfago também traz algum auxílio.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Síndrome de Plummer-Visoia

Trata-se de uma atrofia da membrana mucosa e da proliferação de tecido conjuntivo especial no esôfago no contexto da anemia ferropriva; também ocorre com o carcinoma pós-cricoide (localizado atrás do carcinoma cricoide).

Disfagia orofaríngea

Disfagia orofaríngea é uma dificuldade em mover alimentos da orofaringe para o esôfago; ela ocorre devido à disfunção proximal ao esôfago.

Ocorre mais frequentemente em pacientes com distúrbios neurológicos ou musculares que afetam os músculos estriados. Distúrbios neurológicos incluem doença de Parkinson, acidente vascular cerebral, esclerose múltipla, esclerose lateral amiotrófica (doença de L'Antebellum), poliomielite bulbar, paralisia pseudobulbar e outros distúrbios do SNC. Distúrbios musculares incluem dermatomiosite, miastenia gravis e distrofia muscular.

Os sintomas da disfagia incluem dificuldade inicial para engolir, regurgitação nasal e aspiração traqueal com tosse. O diagnóstico é feito pela observação direta do paciente e pela gravação em vídeo da ingestão de bário. O tratamento da disfagia é direcionado à causa subjacente.

Disfagia esofágica

Disfagia esofágica é a dificuldade para a passagem de alimentos pelo esôfago. É resultado de obstrução mecânica ou distúrbios de motilidade.

As causas da obstrução mecânica incluem lesões esofágicas intrínsecas, como estenose péptica, câncer esofágico e membrana esofágica inferior. A obstrução mecânica pode resultar de processos patológicos extrínsecos que comprimem o esôfago, incluindo: átrio esquerdo dilatado, aneurisma aórtico, lesões vasculares como artéria subclávia aberrante (disfagia críptica), bócio subesternal, exostose óssea cervical e tumores torácicos, mais comumente câncer de pulmão. Raramente, o esôfago é afetado por linfoma, leiomiossarcoma ou câncer metastático. A ingestão de cáusticos frequentemente causa obstrução acentuada.

Distúrbios de motilidade são uma causa de disfagia quando a função da musculatura lisa do esôfago está comprometida (ou seja, peristaltismo esofágico e função do esfíncter esofágico). Distúrbios de motilidade incluem acapasia e espasmo esofágico difuso. A esclerose sistêmica pode ser uma causa de distúrbios de motilidade.

Distúrbios de motilidade causam disfagia para sólidos e líquidos; obstrução mecânica causa disfagia apenas para sólidos. Os pacientes têm maior dificuldade em comer carne e pão; no entanto, alguns pacientes não conseguem comer nenhum alimento sólido. Pacientes que se queixam de disfagia esofágica inferior geralmente localizam corretamente a causa, enquanto aqueles que se queixam de disfagia esofágica superior costumam ser vagos.

A disfagia pode ser intermitente (p. ex., disfunção do esfíncter esofágico inferior, anel esofágico inferior ou espasmo esofágico difuso), rapidamente progressiva ao longo de semanas ou meses (p. ex., câncer de esôfago) ou progressiva ao longo de anos (p. ex., estenose péptica). Pacientes com disfagia devido a estenose péptica geralmente têm histórico de doença do refluxo gastroesofágico.

A disfagia para líquidos ou sólidos ajuda a diferenciar distúrbios motores de obstrução. Deve-se realizar uma deglutição com bário (um pellet de pão duro misturado com bário, geralmente na forma de cápsula ou comprimido). Se o exame revelar obstrução, a endoscopia (e possivelmente biópsia) é indicada para descartar malignidade. Se o exame com bário for negativo ou houver suspeita de distúrbio motor, devem ser realizados estudos de motilidade esofágica. O tratamento da disfagia é direcionado à causa.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Incoordenação cricofaríngea

Na incoordenação cricofaríngea, ocorre uma contração descoordenada do músculo cricofaríngeo (esfíncter esofágico superior). Esse distúrbio pode causar um divertículo de Zenker; a aspiração repetida do conteúdo do divertículo pode levar à doença pulmonar crônica. A causa pode ser corrigida por cirurgia para cortar o músculo cricofaríngeo.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Disfagia Misteriosa

A disfagia misteriosa ocorre como resultado da compressão do esôfago pelos vasos devido às suas diversas anomalias congênitas.

A anomalia vascular geralmente é uma artéria subclávia direita aberrante originando-se do lado esquerdo do arco aórtico, uma duplicação do arco aórtico ou um arco aórtico direito com um ligamento arterial esquerdo. A disfagia pode surgir na infância ou posteriormente como resultado de alterações ateroscleróticas no vaso aberrante. A deglutição de bário demonstra compressão extrínseca, mas a arteriografia é necessária para o diagnóstico definitivo. Na maioria das vezes, não é necessário tratamento específico, mas a correção cirúrgica é ocasionalmente necessária.

Como a disfagia é diagnosticada?

“A chave do diagnóstico” obtida na anamnese

Se o paciente conseguir beber líquidos com a mesma facilidade e rapidez de sempre (exceto em situações em que alimentos densos aderem à mucosa esofágica), isso indica estenose; caso contrário, deve-se presumir um distúrbio da função motora do esôfago (acalasia, casos neurológicos). Se o paciente tiver dificuldade para realizar movimentos de deglutição, deve-se suspeitar de paralisia bulbar. Se a disfagia for constante ou muito dolorosa, estenoses causadas por neoplasia maligna não podem ser descartadas. Se sons de gorgolejo forem ouvidos na garganta do paciente enquanto ingere líquidos e uma protrusão aparecer no pescoço, deve-se pensar na presença de uma "bolsa faríngea" (o alimento pode regurgitar e ser jogado de volta para a parte superior da faringe).

A patologia faríngea não apresenta dificuldades para o diagnóstico diferencial. As tarefas diagnósticas incluem a determinação da natureza da disfagia - funcional ou orgânica.

A disfagia funcional é caracterizada por ocorrência episódica ou transitória e é provocada por alimentos irritantes, geralmente líquidos, frios, quentes, picantes, ácidos, etc. Ao mesmo tempo, alimentos densos não causam crises de espasmo esofágico. A gravidade das manifestações não muda com o tempo. O tempo de ocorrência não depende do estágio da passagem do alimento pelo esôfago.

A disfagia causada por patologia orgânica é caracterizada por desenvolvimento lento, com agravamento gradual. É provocada pela passagem de alimentos densos; dificuldade na passagem de líquidos é observada em casos avançados de estenose. Beber água com as refeições traz alívio. Vômitos já são observados em casos avançados; o nível de dano pode ser determinado pelo tempo de ocorrência, dor atrás do esterno após engolir alimentos: na região cervical - após 1-1,6 segundos; na região torácica - após 5-6 segundos; na região cardíaca - após 7-8 segundos. Dor aguda é característica de esofagite ulcerativa, esofagite de refluxo, diverticulite - corpo estranho, raramente ocorre com câncer.

Disfagia de origem orgânica, mesmo que de expressão muito leve, deve alertar para o câncer, visto que é a manifestação mais precoce e, talvez, a única. O conjunto obrigatório de exames deve incluir FEGS e radiografia contrastada do esôfago. Em caso de detecção de patologia orgânica, exames complementares são realizados por cirurgiões torácicos ou, se disponível na região, por especialistas de centros de cirurgia esofágica e mediastinal.

Exame de pacientes

Hemograma completo, determinação da VHS, raio X com deglutição de bário; endoscopia com biópsia; exame da contratilidade do esôfago (o paciente deve engolir um cateter com um sensor especial).

[ 40 ], [ 41 ]