Escolher um medicamento para tratar a osteoartrite

A farmacoeconomia é uma ciência cujo objetivo é a avaliação econômica da eficácia dos custos e resultados associados ao uso de medicamentos. Nos países da Europa Ocidental, vem se desenvolvendo desde as décadas de 60 e 70 do século XX.

O tema da pesquisa em farmacoeconomia é:

1. resultados da farmacoterapia, se possível, realizando uma análise comparativa de pelo menos dois regimes de tratamento diferentes (tecnologias),
2. segurança e eficácia de novos medicamentos,
3. custos económicos da realização de farmacoterapia e diagnóstico,
4. estatísticas farmacoepidemiológicas que refletem a relação entre a exposição a um medicamento e seu perfil de benefício/risco durante o tratamento de uma doença específica em uma população específica após o medicamento ter sido introduzido no mercado,
5. dados de ensaios clínicos randomizados de um medicamento em um grupo de pacientes (população),
6. dados sobre o fornecimento de medicamentos aos pacientes, análise do consumo e previsão da necessidade de um medicamento,
7. a necessidade de medicamentos (calculada em termos absolutos e relativos, bem como em indicadores econômicos).

Os objetos de estudo da farmacoeconomia são:

1. custos (em termos de valor) para farmacoterapia eficaz usando diferentes tecnologias, onde uma das tecnologias está associada à farmacoterapia, enquanto a outra pode incluir medidas terapêuticas adicionais,
2. a eficácia da farmacoterapia expressa em parâmetros biológicos de saúde (por exemplo, alterações nos níveis de glicemia em pacientes com diabetes, níveis de lipidemia, prolongamento da vida),
3. a eficácia dos regimes de tratamento (determinada por meio de estudos farmacoepidemiológicos; durante a observação, são registrados tanto os indicadores de eficácia do medicamento quanto todos os efeitos colaterais observados na população).

A estrutura geral dos custos econômicos da doença é dividida em diretos, indiretos e adicionais.

1. Os custos diretos incluem:
   • Custos do diagnóstico da doença.
   • O custo do medicamento necessário para o curso do tratamento.
   • Custo dos exames laboratoriais.
   • Custos de eliminação dos efeitos colaterais de um medicamento.
   • Custo por dia de internação.
   • Salários dos trabalhadores médicos.
   • Custos de entrega de medicamentos, nutrição do paciente.
   • Despesas com pagamento de benefícios por invalidez (de fundos de previdência social).
2. Custos médicos indiretos ou indiretos - relacionados aos danos econômicos decorrentes da redução do tempo de trabalho do paciente e de sua morte prematura. São custos relacionados à incapacidade de um cidadão, durante uma doença, de ser útil à sociedade e de participar do processo produtivo.
3. Os custos não materiais adicionais associados à doença são causados pelas experiências psicoemocionais do paciente e pela deterioração de sua qualidade de vida (por essas razões, são difíceis de quantificar).

Os custos econômicos da osteoartrite são de particular interesse devido ao alto ônus médico, social e econômico causado por esta doença na sociedade (junto com a artrite reumatoide).

Um estudo sobre os custos das doenças musculoesqueléticas (artrite) nos Estados Unidos

Ano	Custos para pacientes com artrite
	Total, bilhões de dólares	Direto, % dos custos totais
1992	64,8	23
1995	82,4	23,6

Nota: *59% dos custos diretos foram para assistência social aos pacientes e visitas da equipe de enfermagem; 15,5% dos custos diretos foram para tratamento medicamentoso, e a maioria deles foi devido ao uso de AINEs.

Nos últimos anos, houve um crescimento intensivo na pesquisa farmacoeconômica, o que está associado a uma série de razões, incluindo: aumento dos custos com saúde, necessidade de resolver o problema do tratamento de uma série de doenças (HIV, câncer), surgimento de novas tecnologias, melhoria da qualidade de vida, aumento da expectativa de vida, bem como a necessidade urgente de analisar a relação custo/efetividade.

Os seguintes métodos de análise farmacoeconômica são fundamentais para a farmacoeconomia:

1. “Análise de custo-efetividade” (AEC) - avalia alterações em qualquer parâmetro que se altere em uma condição fisiopatológica, por exemplo: indicadores de pressão arterial, bem como uma redução nos custos financeiros.
2. "Análise de custo-benefício" (ACB) é uma análise econômica da relação custo-benefício, na qual o benefício obtido com o uso de um medicamento específico é expresso em termos monetários por meio de custos, se a economia direta de custos não for imediatamente óbvia.
3. A análise de custo-utilidade (CUA) é uma análise na qual os efeitos são expressos em termos de sua utilidade para o consumidor, e os custos de algum aumento adicional na expectativa de vida (por exemplo, o custo de um ano adicional de vida plena) ou outro indicador de valor para o paciente são estimados.
4. "Minimização de custos" é uma avaliação da redução dos custos financeiros do tratamento.
5. Análise da relação entre os custos econômicos do tratamento e a qualidade de vida do paciente, avaliada pelo indicador do número adicional de anos de qualidade de vida padrão (índice QALY - Quality Adjusted Life Years).

As avaliações farmacoeconômicas podem ser usadas, em particular, para tomar decisões sobre tecnologias específicas (padrões) de tratamento, registro e compra de um medicamento, preços, na avaliação dos resultados de ensaios clínicos, etc. Assim, muitas vezes, um curso completo de tratamento com um medicamento mais caro custa ao paciente significativamente menos do que ao usar um medicamento barato, devido à manifestação rápida e persistente do efeito terapêutico e à redução da duração da hospitalização, uma vez que o custo dos medicamentos é de apenas 10-20% dos custos hospitalares totais.

A realização de avaliações especializadas de medicamentos inclui a avaliação dos seguintes parâmetros:

• Efeitos clínicos imediatos.
• Frequência de complicações.
• Anos de vida salvos.
• Frequência de incapacidade de acordo com relatórios do VTEK sobre incapacidade para o trabalho.
• Mudança na qualidade de vida.
• Economizou anos de vida com "qualidade".
• Satisfação das expectativas ou preferências do paciente (40% é considerado normal).
• Indicadores sociodemográficos.
• Custos orçamentários.

Os resultados obtidos são interpretados em cálculos que servem de base para o desenvolvimento de uma lista de medicamentos vitais e diretrizes nacionais para médicos sobre o uso de medicamentos, elaboração de protocolos para gerenciamento de pacientes, desenvolvimento de formulários de medicamentos e compilação de listas de formulários.

Um exemplo de estudo farmacoeconômico é a avaliação econômica do meloxicam versus diclofenaco, piroxicam e rofecoxibe, realizada no Reino Unido, com base na qual foram modeladas estratégias terapêuticas para o tratamento da osteoartrite. A análise de custo/efetividade de dois AINEs tradicionais e mais frequentemente prescritos (diclofenaco de liberação modificada e piroxicam) e dois novos inibidores da COX-2 (meloxicam e rofecoxibe), bem como uma avaliação do impacto desses medicamentos no orçamento do sistema nacional de saúde do Reino Unido, demonstra o seguinte:

As seguintes premissas serviram de base para a condução do estudo:

• O mercado global de AINEs para o tratamento de osteoartrite e artrite reumatoide é de US$ 12,1 bilhões;
• As doenças reumáticas são um dos motivos mais comuns de consultas médicas e afetam uma em cada dez pessoas no mundo;
• Em 1998, foram prescritas 33 milhões de receitas para condições musculoesqueléticas, no valor de £ 254 milhões;
• Em 1997, o custo total da artrite (a soma dos custos diretos e indiretos) foi de £ 733 milhões;
• A osteoartrite é a causa mais importante de incapacidade, ocupando o segundo lugar, depois das doenças cardiovasculares, como causa de incapacidade grave;
• Há 500 a 600 novos casos de osteoartrite diagnosticados por 250.000 pessoas no Reino Unido a cada ano;
• a prevalência de osteoartrite aumenta de 2% em mulheres com menos de 45 anos para 30% na faixa etária de 45 a 64 anos e até 68% acima de 65 anos;
• para os homens esses números são de 3,25 e 58% respectivamente;
• Foi estabelecido que cerca de 50% de todos os AINEs prescritos são destinados ao tratamento da dor causada pela osteoartrite, 15% - para artrite reumatoide;
• O meloxicam foi lançado no mercado do Reino Unido em 1996;
• Estudos farmacológicos in vitro e experimentais demonstraram que o meloxicam é um inibidor seletivo da COX-2;
• O meloxicam causa menos efeitos colaterais gastrointestinais do que os AINEs tradicionais, como o diclofenaco;
• a eficácia do meloxicam e do rofecoxib é equivalente à dos AINEs tradicionais;
• O uso de AINEs está associado a efeitos colaterais que variam desde dispepsia leve até efeitos ulcerogênicos e suas complicações na forma de perfuração e sangramento, além de complicações renais, hepáticas e cardiovasculares em pacientes de risco.

Como os dados sobre os quatro AINEs não puderam ser coletados no mesmo período, dois períodos de teste foram examinados: 4 semanas e 6 meses.

Período de estudo de 4 semanas. Os dados sobre meloxicam, diclofenaco e piroxicam (incidência de eventos adversos e duração da hospitalização ao longo de um período de 4 semanas) foram baseados nos resultados de 2 grandes ensaios clínicos duplo-cegos, randomizados e de grupos paralelos, MELISSA e SELECT (meloxicam 7,5 mg foi comparado com os AINEs não seletivos diclofenaco MR - 100 mg e piroxicam - 20 mg). Ambos os ensaios refletiram a análise da prescrição de AINEs. No estudo MELISSA, 4635 pacientes receberam meloxicam e 4688 pacientes receberam diclofenaco, no estudo SELECT, 4320 pacientes receberam meloxicam e 4336 pacientes receberam piroxicam. Os pacientes incluídos nos ensaios tinham mais de 18 anos de idade e foram diagnosticados com osteoartrite, afetando principalmente as articulações do quadril, joelho, membro superior e coluna na fase aguda.

Período de estudo de 6 meses. Dados comparáveis para rofecoxibe foram coletados ao longo de um período de 6 meses. Os dados para rofecoxibe e diclofenaco foram obtidos do Relatório de Aconselhamento Médico da FDA (Ensaio 069, n=2812). Os dados de 6 meses para meloxicam foram baseados nos resultados de dois estudos duplo-cegos utilizando o medicamento na dose de 7,5 mg (n=169) e na dose de 15 mg (n=306). Deve-se observar que o relatório da FDA incluiu dados apenas sobre eventos adversos gastrointestinais, enquanto os dois ensaios clínicos para meloxicam incluíram dados sobre todos os eventos adversos.

Dados comparativos sobre a frequência de desenvolvimento de eventos adversos (EA) do trato digestivo ao tomar AINEs strong>meloxicam e diclofenaco - (de acordo com o estudo MELISSA)

Indicador	Meloxicam 7,5 mg	Diclofenaco 100 mg
Número de pacientes tomando AINEs	35	4688
Número de hospitalizações devido a eventos adversos	3 (0,06%)	11 (0,23%)
Permanência média hospitalar devido a eventos adversos	1,7 dias	11,3 dias
Número total de dias hospitalizados devido a eventos adversos	5	121
Número total de dias passados na unidade de terapia intensiva devido a EP	0	31

Um modelo, também chamado de "árvore de decisão", foi usado para modelar o custo do tratamento com cada AINE, levando em consideração os seguintes fatores:

1. Os fatores de risco para o desenvolvimento de efeitos colaterais gastrointestinais incluem idade, histórico de úlcera péptica, uso concomitante de corticosteroides e anticoagulantes.
2. Aproximadamente 25% dos indivíduos que tomam AINEs apresentam úlceras confirmadas endoscopicamente.
3. Embora efeitos colaterais graves (úlcera, sangramento, perfuração) sejam relativamente raros, eles podem causar a morte.
4. A cada ano, nos Estados Unidos, a gastropatia induzida por AINEs é a causa de mais de 70.000 hospitalizações e mais de 7.000 mortes.

Embora a incidência de sangramento, ulceração e perfuração seja baixa, os custos associados podem ser significativos (laparoscopia £ 848-£ 1.200, endoscopia £ 139-£ 200, internação na unidade de terapia intensiva £ 910-£ 2.500).

Custo de vários AINEs para um tratamento de 28 dias

Preparação	Custo dos AINEs por curso de tratamento (£)
Diclofenaco MR 100 mg	9,36
Piroxicam 20 mg	3,95
Meloxicam 7,5 mg	9,33
Rofecoxibe	21,58

Custo do tratamento com vários AINEs por paciente

Preparação	Custo por paciente (GBP)
Diclofenaco MR 100 mg	51
Piroxicam 20 mg	35
Meloxicam 7,5 mg	30

Nota: O custo foi calculado em preços de 1998.

Os resultados de um estudo de 6 meses mostraram que o meloxicam era mais barato para tratar (£ 146) do que o rofecoxibe (£ 166), resultando em uma economia de £ 3,33 por paciente por mês. Levando em consideração o consumo anual (número de receitas prescritas) de meloxicam, diclofenaco e piroxicam, a economia total com meloxicam é de mais de £ 25 milhões por ano.

Consumo anual de diferentes AINEs (calculado com base no número de receitas preenchidas)

Preparação	Número de prescrições de AINEs escritas para OA	Participação de mercado de AINEs por volume de prescrição, %
Meloxicam	303 900	7,46
Piroxicam	109 800	2,70
Diclofenaco	1 184 900	29.09

De grande interesse são os dados resumidos de uma análise farmacoeconômica comparativa dos custos do tratamento com AINEs genéricos e de marca realizada na Suíça.

Outro estudo analisou os indicadores farmacoeconômicos do tratamento de 6 meses com celecoxibe em pacientes com osteoartrite e artrite reumatoide em comparação com outros regimes de tratamento: AINE de referência, AINE + bloqueador da bomba de prótons, AINE + antagonista do receptor H2 _, AINE + misoprostol, diclofenaco/misoprostol. Para tanto, foi desenvolvido um modelo analítico - a Ferramenta de Avaliação de Resultados do Celecoxibe (COMET), que permitiu estimar o impacto relativo de uma série de indicadores (risco de complicações do trato digestivo, efeito da dose no custo do tratamento com celecoxibe por dia, custo do tratamento de complicações, risco relativo de efeitos colaterais do tratamento com celecoxibe em comparação com outros AINEs) nos custos esperados do tratamento com celecoxibe.

Doses médias de AINEs individuais e custos diários totais do tratamento com AINEs

Preparação	Dose média (mg/dia)	Custo médio (francos suíços) por dia
AINEs genéricos
Diclofenaco	116	1,53
Ibuprofeno	1206	1,34
Flurbiprofeno	193	1,60
Todos os AINEs Genéricos		1,49
AINEs de marca
Voltaren (diclofenaco)	111	2.12
Brufen (ibuprofeno)	1124	1,55
Tilur (acemetacina)	143	2.03
Aulin (nimesulida)	198	1,24
Felden (piroxicam)	24.2	1,65
Nisulida (nimesulida)	222	1.3
Mobicox (meloxicam)	9,71	2.04
Lodin (Etodolac)	636	2,81
Apranax (naproxeno)	996	2,85
Indocide (indometacina)	116	0,93
Tilcotil (tenoxicam)	13.3	1,68
Proxen (naproxeno)	760	2,53
Todos os AINEs de marca		1,87

Custos esperados para 6 meses de tratamento com celecoxib e outros regimes

Padrão de cozimento	Custos esperados (francos suíços)
	Absoluto	Diferença com celecoxib
Celecoxibe	435,06
AINEs	509,94	74,88
Diclofenaco/misoprostol	521,95	86,89
AINEs + misoprostol	1033,63	598,57
AINEs+H2 AR	1201.09	766,03
AINEs+BPN	1414,72	979,66

Nota: H2 RA- Antagonistas dos receptores H2, BPN-bloqueadores da bomba de prótons.

A análise dos custos esperados dependendo do risco de desenvolvimento de efeitos colaterais do trato gastrointestinal mostrou que o tratamento com celecoxib foi caracterizado pelos menores custos; os custos esperados máximos foram encontrados ao usar combinações de AINEs + misoprostol, AINEs + H2 R e AINEs + BPN.

Assim, comparado com outros regimes de tratamento usados neste estudo, a terapia com celecoxib demonstrou uma ótima relação custo/efetividade.

De 1992 a 1995, os custos totais (diretos e adicionais) aumentaram 27,1%. De 1988 a 1995, os custos totais aumentaram 70,6%.

Assim, os dados apresentados sobre farmacoeconomia, usando a osteoartrose como exemplo, indicam a necessidade de implementar essa prática na Ucrânia. Uma análise preliminar da atitude dos reumatologistas em relação a esse problema indica uma avaliação insuficiente da importância da farmacoeconomia em suas atividades práticas. De acordo com os resultados de uma pesquisa realizada durante as aulas na escola de reumatologistas, 34% dos médicos ouvem um relatório sobre farmacoeconomia pela primeira vez, 97% dos entrevistados usam a abordagem farmacoeconômica ao escolher um medicamento em relação às capacidades financeiras do paciente e consideram necessário implementar a experiência conhecida na prática mundial na Ucrânia. No entanto, 53% acreditam que a farmacoeconomia não deve ser levada em consideração nas atividades práticas de um reumatologista. A formação posterior da visão de mundo de um médico em questões de uso racional de um medicamento deve ter uma abordagem sistêmica, que inclua atividades administrativas e educacionais, começando com instituições do Ministério da Saúde e da Academia de Ciências Médicas da Ucrânia e terminando com médicos em atividade. É claro que esse trabalho deve ser realizado levando em conta os interesses dos pacientes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]