Estrabismo: cirurgia

O objetivo da operação com estrabismo nos músculos extraoculares é alcançar a posição correta dos olhos e, se possível, restaurar a visão binocular. No entanto, a primeira etapa no tratamento do estrabismo pediátrico é a correção de quaisquer anormalidades significativas de refração e / ou ambliopia.

Assim que as funções visuais máximas possíveis forem alcançadas em dois olhos, qualquer desvio residual deve ser eliminado cirurgicamente. Existem 3 operações básicas com estrabismo: enfraquecimento, redução da força de tração, fortalecimento, aumento da força de tração, alteração da direção do músculo.

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Estrabismo: operações que enfraquecem a ação do músculo

Existem 3 tipos de operações que enfraquecem a ação do músculo: recessão, miectomia, suturas de fixação posterior.

Recessão

Este enfraquecimento do músculo, movendo o local de fixação na parte de trás para o início do músculo. A recessão pode ser realizada em qualquer músculo, exceto o oblíquo superior.

Recessão muscular direta

• Após a exposição do músculo, duas suturas absorvíveis são colocadas no quarto externo da largura do tendão;
• o tendão é cortado da esclerótica, a magnitude da recessão é medida e marcada na esclerótica com uma bússola;
• O coto é costurado à esclerótica posterior ao local de fixação original.

Recessão do músculo oblíquo inferior

• A exposição do abdome do músculo é conseguida através da incisão arqueada temporal inferior;
• Uma ou duas suturas absorvíveis são aplicadas ao músculo perto do local de fixação;
• o músculo é cortado e o toco é suturado para a esclera 2 mm da margem temporal (pontos de fixação do músculo reto inferior).

Estrabismo: operação de uma miectomia

O procedimento envolve o corte do músculo no local de fixação sem conexão adicional. Esta técnica é mais utilizada para reduzir a hiper-função do músculo oblíquo inferior. Nos músculos diretos, esta intervenção é muito raramente realizada com grande contração muscular.

Estrabismo: a operação das suturas de fixação de costas

O princípio desta intervenção (cirurgia de Faden) é reduzir a força dos músculos na direção de sua ação sem alterar o local de ligação. A operação Faden pode ser usada em DDA, e também enfraquecer os músculos retos horizontais. Ao corrigir o DVD, geralmente é principalmente a recessão do músculo reto superior. O abdômen do músculo é então suturado para a esclera com um filamento não absorvível a 12 mm do local de fixação.

Estrabismo: operações de fortalecimento muscular

• A ressecção do músculo aumenta a sua efetiva tração. Este procedimento é adequado apenas para músculos retos e inclui as seguintes intervenções:
  • a) após a exposição do músculo, duas suturas absorvíveis são passadas através do músculo nos pontos marcados na parte traseira do local de ligação;
  • b) parte do músculo é extirpada anteriormente das suturas, e o coto é costurado ao local de fixação original;
• A formação de dobras de músculo ou tendão é geralmente usada para aumentar a ação do músculo oblíquo superior com paresia congênita do par IV de nervos cranianos.
• Movendo-se (anexando o músculo mais próximo do membro) pode proporcionar um aumento de ação após uma recessão anterior do músculo reto.

Tratamento do estrabismo paralítico

Paralisia do músculo reto externo

A intervenção cirúrgica em caso de paralisia do VI par de nervos cranianos deve ser realizada somente se não houver melhora espontânea, que pode ser julgada não mais de 6 meses depois. Existem duas intervenções principais que melhoram o seqüestro:

Operação Hummelsheim

• recessão do músculo reto interno;
• as metades laterais dos músculos retos superiores e inferiores são cortadas e cercadas nos margens superior e inferior dos músculos reto laterais paréticos.

Uma vez que os três músculos são cortados do globo ocular com esta intervenção, existe um risco de isquemia pós-operatória do segmento anterior. Para evitar esta complicação, a recessão do músculo reto interno pode ser substituída por quimiodenervação com toxina CI. Botulinum.

A operação Jensen melhora o seqüestro, e é combinada com recessão ou com injeção de toxina CI. Botulínica no músculo reto externo.

• os músculos do reto superior, externo e inferior estão divididos ao longo do comprimento;
• com a ajuda de fios não absorvíveis, a metade exterior do músculo reto superior é fixada na metade superior da linha reta externa e a metade inferior da linha reta exterior à metade exterior da linha reta inferior.

Paralisação do músculo oblíquo superior

A intervenção cirúrgica é indicada na posição forçada da cabeça e diplopia, que não é eliminada pelos prismas.

1. Hipertrofia congênita com grande angular na posição primária. Neste caso, a dobra do músculo oblíquo superior é realizada.
2. Adquirido
   • A hipertrofia pequena é corrigida pela diminuição ipsilateral do músculo oblíquo inferior;
   • As hipertropatias adquiridas com um ângulo médio e grande são eliminadas pela diminuição ipsilateral do músculo oblíquo inferior, combinada com a flexibilização ipsilateral do reto superior e / ou enfraquecimento contralateral do músculo reto superior. Deve-se ter em conta que o enfraquecimento dos músculos oblíquos e superiores do reto do mesmo olho pode levar à hiper-eluição;
   • As excreções hipertróficas são eliminadas pela operação Harada-Ito, envolvendo a divisão e a transposição anterolateral da metade exterior do tendão com o oblíquo superior.

Estrabismo: pontos ajustáveis

Indicações

Em alguns casos, os melhores resultados do tratamento cirúrgico são fornecidos pela técnica de suturas controladas. As indicações especiais são a necessidade da posição correta dos olhos e dos casos em que os resultados das intervenções tradicionais são difíceis de prever. Por exemplo, os desvios verticais adquiridos com a miopatia endócrina ou os efeitos de uma fratura perfurada no fundo da órbita. Outras indicações relativas são a paralisia do sexto par de nervos cranianos, exotrofia de adultos e operações repetidas na cicatrização de tecidos circundantes, quando o resultado da operação pode ser imprevisível. A principal contra-indicação é a idade do paciente ou a incapacidade de regular as suturas pós-operatório.

Os primeiros estágios

1. Exposição do músculo, suturas são aplicadas, o tendão é cortado da esclerótica (como na recessão do músculo reto).
2. As duas extremidades da rosca são mantidas próximas entre si no ponto de fixação.
3. A segunda costura está amarrada e firmemente apertada em torno da costura muscular na frente para protegê-la do toco.
4. Uma das extremidades da costura é cortada e as duas extremidades são amarradas, formando um loop.
5. A conjuntiva permanece aberta.

Regulação pós-operatória

1. Avalie a posição dos olhos.
2. Se a posição dos olhos for satisfatória, a sutura muscular é amarrada e as extremidades longas da rosca são encurtadas.
3. Se uma grande recessão for necessária, o nó é puxado anteriormente ao longo da costura muscular, proporcionando relaxamento adicional do músculo recessivo e empurrando-o para trás.
4. Se uma recessão menor é necessária, a sutura muscular se estende para a frente e o nó é puxado e a direção oposta ao coto muscular.
5. A conjuntiva é suturada.

Uma técnica semelhante é usada ao ressecar o músculo reto.

Estrabismo: quimodenervação com toxina CI. Botulinum

A paralisia temporária do músculo extra-ocular pode ser criada além da transposição descrita anteriormente, ou isoladamente. As principais indicações para a quimodenervação:

• Para determinar a função do músculo reto externo em caso de paralisia do VI par de nervos cranianos, em que a contractura do músculo reto interno interfere com abdução. Uma pequena dose de toxina CI. O botulinum é injetado no abdômen do antagonista em hiperfunção (músculo reto interno) sob controle eletromiográfico. A paralisia temporária do músculo faz com que ele relaxe e a ação dos músculos horizontais do olho seja equilibrada, permitindo avaliar a função do músculo reto externo.
• Determinar o risco de diplopia pós-operatória e avaliar o potencial da visão binocular. Por exemplo, em um paciente adulto com estrabismo divergente à esquerda e alta acuidade visual em ambos os olhos, injeção de uma CI de toxina. Botulinum no músculo reto externo do olho esquerdo levará a alisar a posição dos olhos, ou à convergência.

No entanto, colocar um prisma corretivo na frente do olho desviado é muitas vezes um método mais simples e preciso para avaliar o risco de diplopia pós-operatória. Se uma das maneiras indicar a possibilidade de diplopia, o paciente pode ser informado sobre isso. No entanto, essa diplopia, como regra, desaparece espontaneamente.