Estrabismo: tratamento

O objetivo final do tratamento do estrabismo amigável é a restauração da visão binocular, uma vez que apenas nessa condição as funções visuais são restauradas e a assimetria na posição dos olhos é eliminada.

Eles usam o sistema de tratamento complexo do estrabismo amigável, que inclui:

• Correção óptica da ametropia (óculos, lentes de contato);
• Tratamento pleoptico (pleoptics - tratamento da ambliopia);
• tratamento cirúrgico;
• Tratamento ortotodiplópico destinado a restaurar funções binoculares (pré e pós-operatório) e visão profunda.

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Correção óptica do estrabismo

A correção óptica da ametropia ajuda a restaurar a acuidade visual e a normalizar o índice de acomodação e convergência. Isso leva a uma redução ou eliminação do ângulo do estrabismo e, em última análise, contribui para a restauração da visão binocular (com estrabismo acomodativo) ou a criação de condições para isso. A correção da ametropia é indicada para qualquer forma de estrabismo. Os pontos devem ser prescritos para uso permanente sob controle sistemático de acuidade visual (uma vez a cada 2-3 meses).

Pleoptika

Pleoptika é um sistema de métodos para tratar a ambliopia.

Um dos métodos tradicionais e básicos de tratamento pleoptical é a oclusão direta - desligando um olho saudável. Ela cria as condições para a fixação de objectos estrabismo olho, incluindo as actividades visuais activas e um número significativo de casos, particularmente em um compromisso oportuna, conduz à restauração da acuidade visual do olho estrabismo. Para esta finalidade, utilizar okklyudory plástico especial afixada à armação de óculos ou improvisada cortina macio (cortinas), e translúcido (com variados graus de densidade) okklyudory, como para o tratamento de ambliopia apenas o suficiente para excluir visão em forma.

À medida que a acuidade visual do olho amblyópico aumenta, o grau de transparência do oclusor na frente do olho principal pode ser aumentado. A oclusão semi-transparente também contribui para o desenvolvimento da coordenação binocular de ambos os olhos. O modo de oclusão é determinado pelo médico. A oclusão é prescrita para o dia inteiro (o oclusor é removido durante a noite), durante várias horas por dia ou outro dia, dependendo do grau de diminuição da acuidade visual.

Deve ser lembrado que a oclusão directa pode conduzir à disfunção e redução de neurónios corticais binocular, resultando numa fraca visão binocular, de modo que as tácticas de usar uma transição gradual para outros métodos de tratamento ou utilização de penalização. O princípio da penalização (da penalite francesa - multa, recuperação) é criar anisometropia artificial em paciente com a ajuda de óculos temporários especiais. A razão para o desenvolvimento do método foi a observação de pesquisadores franceses (Pfandi, Pouliquen e Quera), que apontaram que não há anisometropia ambliopia em contra o fundo de um leve grau de miopia em um olho e emmetropia ou hipermetropia leve outro olho.

Os óculos de penalização "bem" são melhor vistos pelos olhos. Eles são selecionados individualmente, enquanto que a anisometropia é artificialmente criada, por exemplo, por hipercorreção (3.0 D) de um olho melhor com lentes de mais, às vezes em combinação com a sua atropização. Como resultado, o olho principal torna-se miópico e sua visão está deteriorada à distância, o olho amblyópico está conectado ao trabalho ativo por meio de correção óptica completa. Nesse caso, ao contrário da oclusão direta, a possibilidade de visão com dois olhos permanece, então a penalização é mais fisiológica, mas é mais eficaz em uma idade mais precoce - 3-5 anos.

Em combinação com, ou separadamente métodos de oclusão aplicar luz estimulação ambliopia: método local "cegar" fóvea irritação da retina com luz, desenvolvido método ES Avetisova imagens visuais consistentes sobre Küppers, zasvety paracentral porção da retina (porção de excêntrico fixa) pelo método Bangerter . Estes métodos proporcionam um efeito desinibidor e eliminam o fenômeno da supressão da zona central da retina.

O método é escolhido de acordo com a idade da criança, as características de seu comportamento e intelecto, o estado da fixação visual.

Para tratamento de acordo com o método de Avetisov, que pode ser combinado com oclusão direta, são utilizadas várias fontes de brilho: guia de luz, luz laser. A duração do procedimento é de vários minutos, portanto, pode ser usada em crianças pequenas.

O método das imagens sucessivas do Küppers é baseado em sua excitação através da iluminação do fundo, enquanto a fossa central é simultaneamente escurecida por um objeto de teste circular. As imagens visuais consecutivas após a luz são observadas em uma tela branca, e sua formação é estimulada pela iluminação intermitente da tela. Ao usar este método, são colocadas maiores demandas na inteligência do paciente do que no tratamento de Avetisov.

O tratamento com estes métodos, bem como com o uso de luz geral, a luz através do filtro vermelho e outras variedades são realizadas em um monobinoscópio. O dispositivo permite a fixação da cabeça da criança para realizar o exame do fundus, fixação visual, tratamento pleoptical e diplomático sob controle de oftalmoscopia.

Todos os métodos acima devem ser usados em conjunto com o treinamento visual doméstico ativo (desenho, jogando com pequenos detalhes, como "Mosaico", "Lego", etc.).

A radiação laser é utilizada no tratamento pleoético sob a forma de luz laser refletida, os chamados speckles, observando a "granularidade" do laser, que tem um efeito estimulante sobre a retina. Use dispositivos domésticos "LAR" e "MAKDEL": o primeiro - remoto e o segundo - anexar aos olhos. As molas de laser também podem ser usadas em um monobinoscópio.

Estes métodos permitem influenciar principalmente a sensibilidade de luz e brilho do olho. O impacto complexo em vários tipos de sensibilidade na ambiopia é realizado com sucesso com a ajuda de estímulos dinâmicos de contraste e contraste de diferentes níveis de brilho, forma e conteúdo semântico. Isto é implementado em programas especiais de computador doméstico "EUE" (exercícios "Pneu", "Perseguição", "Cruzes", "Aranha", etc.). Os exercícios são interessantes para crianças, eles exigem sua participação ativa. Os testes de estimulação são dinâmicos e fáceis de mudar. O princípio da mudança dinâmica dos estímulos de cor e de freqüência de contraste também é usado no método com base no fenômeno de interferência de luz polarizada por AE Vakurina. O efeito complexo sobre vários tipos de sensibilidade visual aumenta significativamente a eficácia do tratamento pleoptotico.

Tratamento cirúrgico do estrabismo

Com o estrabismo, o objetivo da operação é restaurar a posição simétrica ou próxima dos olhos alterando o equilíbrio muscular. Fortalecer fraco ou enfraquecer os músculos fortes.

Para operações, reduz o efeito de músculo, incluem recessão (a transferência dos pontos de fixação do músculo no posterior anatómica), Miotomia parcial (causando cortes das extremidades transversais de ambos os lados dos músculos), alongamento muscular por vários manipulação de plástico), Tenotomia (a intersecção do músculo tendão). Atualmente, a tenotomia é praticamente não utilizada, pois pode levar a uma limitação acentuada da mobilidade do globo ocular e excluir a possibilidade de restaurar funções visuais.

A fim de melhorar a acção dos músculos produz porção ressecção do músculo (comprimento de 4-8 mm, dependendo do grau de interferência e o ângulo oblíquo quantidades de dosagem) ou a formação de vincos ou dobras tendões musculares músculo - tenorrafiyu e movendo os pontos de fixação do músculo anterior (antepozitsiya). Com o estrabismo convergente enfraquecem o músculo reto interno e fortalecem o músculo reto externo, com ações inversas divergentes.

Os princípios básicos de realização da intervenção cirúrgica com estrabismo são os seguintes.

• É necessário abandonar as intervenções forçadas, observar o princípio da dosagem preliminar da operação de acordo com os esquemas de cálculo existentes. A operação é realizada em etapas: primeiro em um olho, depois (após 3-6 meses) no outro.
• Intermediação doseada uniformemente distribuída em vários músculos oculares (enfraquecendo o forte, fortalecendo os músculos fracos).
• Certifique-se de manter o músculo em contato com o globo ocular durante a cirurgia nele.

Restaurar a posição correta dos olhos cria condições para a restauração da visão binocular, que pode fornecer auto-correção do ângulo residual do estrabismo no pós-operatório. Em grandes ângulos de estrabismo (30 ° e mais), as operações são realizadas em 2 (ou 3) estágios, dependendo do ângulo inicial do ângulo do estrabismo.

Um efeito cosmético e terapêutico elevado é observado quando se usa o esquema de dosagem do efeito de operação desenvolvido por ES Avetisov e Kh. M. Makhkamova (1966). Este esquema proporciona uma recessão do músculo reto interno em 4 mm com desvio em Hirschberg inferior a 10 °. A recessão conduz mais frequentemente a uma limitação da mobilidade do globo ocular. Em ângulos de estrabismo de 10 °, 15 °, 20 °, 25 °, esta operação é realizada em combinação com ressecção (fortalecimento) do antagonista - o músculo reto externo do mesmo olho - em uma dosagem de 4-5; 6; 7-8 e 9 mm, respectivamente. Se o desvio residual for preservado, o segundo estágio da operação é realizado no outro olho usando um esquema de dosagem similar não superior a 4-6 meses. A posição simétrica dos olhos é alcançada em 85% dos pacientes e mais.

Um esquema de dosagem semelhante é usado em operações para estrabismo divergente, mas, ao mesmo tempo, enfraquece o músculo externo (faz uma recessão), mas fortalece a linha interna.

A indicação para a operação é a falta de efeito terapêutico com uma constante (por 1,5-2 anos) usando óculos (se eles são mostrados).

Geralmente, a operação é realizada na idade de 4-6 anos, que depende do momento do início da doença. Com formas congênitas da doença e grandes ângulos de desvio ocular, a operação é realizada anteriormente - em 2-3 anos. É aconselhável eliminar o estrabismo na idade pré-escolar, o que contribui para a eficácia de um maior tratamento funcional e tem um efeito benéfico na restauração das funções visuais.

Tratamento ortopedico e diplomático do estrabismo

A ortopedia ea diplomacia são um sistema de métodos para restaurar a visão binocular, mais precisamente funções binoculares, cujos elementos são: fusão bifoveal, reservas fusão, acomodação relativa, efeito estéreo, percepção profunda do espaço e outras funções. Neste caso, a ortopedia é um tratamento em instrumentos com completa separação artificial dos campos de visão de ambos os olhos: cada olho é apresentado com um objeto separado e configurá-lo em um ângulo de estrabismo; Diplomacia é um tratamento em condições naturais e próximas delas.

Os exercícios binoculares são realizados após atingir a máxima acuidade visual possível do olho cortando, mas a acuidade visual é 0,3-0,4.

Exercícios ortóptico normalmente operam nos dispositivos de separação mecânica dos campos de visão (gaploskopiya mecânica), sendo o mais importante sinoptofor (análogos -. Ambliofor, ortoambliofor, sinoptiskop et ai). Os objetos de teste emparelhados para ambos os olhos são móveis e podem ser localizados em qualquer ângulo de estrabismo. Esta é a grande vantagem do synoptophore na frente de instrumentos com padrões fixos. C-naptophor tem um propósito diagnóstico e terapêutico. Para fins de diagnóstico (determinação de escotoma funcional, efeito bifovealnogo) objectos de teste usado para o alinhamento ( "galinha e do ovo") ou menor do teste (2,5 ° ou 5 °) para objectos de fusão (e "cat "rabo-de-gato" com orelhas "). Para determinar as reservas funcionais e para fins terapêuticos, os objetos de teste são usados para fundir tamanhos grandes (7.5 °, 10 ", etc.).

O objetivo dos exercícios é eliminar o escotoma funcional e desenvolver uma fusão bifoveal (fusão sensorial). Para isso, são utilizados dois tipos de exercícios: alternância (alternada) ou estimulação de luz simultânea ("piscando"). Os objetos de teste devem ser colocados sob o ângulo objetivo do estrabismo, então são projetados na fossa central da retina. O dispositivo permite que você altere a freqüência piscando de 2 para 8 em 1 s, o que é consistentemente aumentado durante o exercício.

O terceiro tipo de exercício - o desenvolvimento das reservas de fusão: horizontal (positivo e negativo, ou seja, convergência e divergência), vertical, ciclorezervov (circular). Primeiro, grandes e, em seguida, testes menores são usados para mesclar. Os exercícios são prescritos no período pré e pós-operatório e são administrados em cursos de 15-20 sessões com intervalo de 2 a 3 meses.

Os dispositivos ortopédicos, por toda a sua atratividade e necessidade (nos estágios iniciais do tratamento) limitam a possibilidade de restaurar as funções binoculares em condições naturais e só oferecem cura em 25-30% dos pacientes, devido a condições artificiais de visão desses dispositivos. A este respeito, depois de alcançar uma posição simétrica dos olhos, o tratamento deve ser realizado para restaurar funções binoculares em "espaço livre", sem uma separação mecânica dos campos de visão.

Um desses métodos é o método de imagens binoculares sucessivas. Permite restaurar a fusão bifosica, eliminar o gado funcional e restaurar a visão binocular. O método pode ser usado em combinação com exercícios no synoptophor com uma posição de olho simétrica ou próxima a ele no pós-operatório. Imagens consecutivas (sob a forma de um círculo, com uma marca horizontal direito para o olho direito e a etiqueta esquerda para a esquerda) causa, como quando se utiliza o método Küppers (no tratamento de ambliopia) para monobinoskope mas fotopolimerizável ambos os olhos, e sequencialmente, primeiro um e depois outro. Então, as imagens causadas por cada olho são observadas em uma tela branca em caso de iluminação intermitente e as combina em uma única imagem. Após 1-2 minutos, o procedimento da luz é repetido 2 vezes mais. O uso do método de imagens binoculares sucessivas aumenta a eficácia do tratamento e ajuda a restaurar a visão binocular.

As desvantagens dos métodos de ortopedia levaram ao desenvolvimento de outro sistema de tratamento - a diplomacia. O principal princípio da diplomacia é eliminar o fenômeno da supressão da aparência visual do olho de corte em condições naturais, excitando a diplopia e desenvolvendo um reflexo de fusão da bifixação.

Todos os métodos diplóticos são utilizados com dois olhos abertos, presença, fusões bifoviais, simétricas ou próximas à posição do olho obtidas por cirurgia ou correção óptica. Há uma série de métodos diplomáticos em que várias técnicas dissociantes ("provocativas") são usadas para iniciar a diplopia.

A restauração do mecanismo de bifixação pelo método desenvolvido por ES Avetisov e TP Kashchenko (1976) é realizada com a ajuda de um prisma, rítmicamente apresentado na frente de um olho por 2-3 segundos com intervalo de 1-2 s. O prisma desvia a imagem do objeto de fixação para as áreas paracentrais da retina, o que causa duplicação, o que é um estímulo à fusão binocular - o chamado reflexo de fusão (bifixação). O poder do prisma é aumentado sequencialmente de 2-4 para 10-12 Dpt. Uma série de instrumentos "Diploptik", que inclui um conjunto de prismas, foi desenvolvido. Existem dispositivos que permitem que você altere a força do prisma e a direção de sua base, depois para o nariz, depois para o templo em modo automático.

O método de separação de acomodação e convergência (o método de "dissociação") "ensina" a fusão binocular sob condições de carga crescente por lentes negativas e, em seguida, nas condições de relaxamento sucessivo por lentes esféricas positivas. O paciente supera a duplicação excitada neste caso. O método promove o desenvolvimento não só de bifixação e fusão, mas também de acomodação binocular (relativa), sem a qual a visão binocular é impossível. Com a ajuda do dispositivo doméstico "Forbis", é possível treinar visão binocular e acomodação relativa em condições de separação de cores, raster e polaroid de campos de visão.

Qualquer exercício diplomático é realizado por 15-25 minutos, 15-20 sessões são atribuídas ao curso. Durante os exercícios, a visão binocular é controlada a partir de diferentes distâncias de trabalho - 33 cm, 1 m, 5 m, com óculos e sem óculos. As reservas de acomodação relativa também são monitoradas: a quantidade de lentes esféricas negativas transferidas caracteriza as reservas positivas transportadas por lentes positivas - estoques negativos. Ao usar o método de dissociação na prova de cor para cerca de 33 cm (no dispositivo Forbis), as reservas negativas normalmente média +5.0 D, positivo - até 7.0 D; Em pacientes nos estágios iniciais de tratamento são muito menores e podem ser aproximadamente +1,0 e -1,0 Dpt.

O método diplomático de usar filtros de cor (vermelho, verde, etc.) de densidade crescente é realizado com a ajuda de regras especiais - filtros de luz. Densidade (ou taxa de transferência) de filtros de luz difere em média 5%. O filtro mais fraco - Nº 1 (5% de densidade ou alto débito - até 95%), o mais denso - No. 15 (75% de densidade).

Antes de um olho do paciente (com dois olhos abertos, como com qualquer exercício diplomático), coloque uma régua com filtros e peça-lhe para consertar um objeto de teste luminoso circular com um diâmetro de 1-2 cm, localizado a uma distância de 1-2 m. Após o início do duplicação, provocou filtro de cor, o paciente deve unir uma imagem ligeiramente diferente do objeto de fixação (por exemplo, branco e rosa). Consistentemente, aumenta a densidade do filtro de cor e em cada um eles treinam a fusão binocular.

Pela primeira vez, o cientista italiano V. Bagolini (1966) usou uma régua com filtros de luz vermelha com propósito de diagnóstico. Na estrabologia doméstica, os filtros de luz vermelha são usados não apenas para fins terapêuticos, mas também para determinar a estabilidade da visão binocular alcançada. O critério para avaliar a resistência é a densidade (medida em percentagem) do filtro de luz em que a visão binocular é violada e a duplicação ocorre.

Com um propósito terapêutico, é usado um conjunto de filtros de luz neutros (cinza claro), verde (azul), vermelho e amarelo. Se os filtros vermelhos (que também são usados como diagnósticos) são introduzidos com dificuldade, o tratamento começa com menos filtros neutros de dissociação (desacoplamento). Depois de atingir a fusão binocular em filtros neutros (todos os graus de densidade), os filtros de luz vermelhos e azuis e, em seguida, vermelhos e amarelos são mostrados seqüencialmente. Este método entrou na prática clínica como uma diplomacia cromática.

Para o treinamento binocular no sistema de tratamento diplomático, use programas de computador ("EYE", "Contorno"), com base na separação de cores dos campos de visão. Os exercícios são fascinantes, brincalhões, proporcionam participação ativa do paciente.

Na diplomacia, o método de binarimetria também é usado, consistindo na apresentação de dois objetos de teste emparelhados em um binarímetro em espaço livre. No processo de realização dos exercícios, misture objetos de teste, reduzindo a distância entre eles, aproximando-os e empurrando-os ao longo do eixo do dispositivo (procure uma zona de conforto).

Isso cria uma terceira imagem binocular média - imaginária, e em profundidade ela está localizada mais próxima ou mais ao anel do dispositivo e pode coincidir com seu plano ao mover o quadro com objetos de teste. Esses exercícios desenvolvem binocular, percepção profunda e treinamento de acomodação relativa.

Existem outros métodos de psi que exercem diploptic. A diplopia é causada pela criação de uma anisicoria artificial aumentando o tamanho de uma das imagens monoculares usando uma lente de zoom variável. Em condições naturais, é transferido para a diferença na imagem entre o olho e leyym direito a 5%, Aniseiconia induzida pessoas saudáveis podem ser tolerados quando a diferença no tamanho das imagens antes (50-70%, e em pacientes com estrabismo de apenas 15-20%.

Um método diplomático original baseado na apresentação fase (em tempo) de testes estimulantes é para a direita e depois para o olho esquerdo.

Existe uma opinião de que a informação visual é transmitida alternadamente - então, à direita e depois no canal visual esquerdo. Há também uma certa frequência ("fase") de tal transmissão, que é perturbada por várias condições patológicas, por exemplo, com estrabismo. Esta é a base para o método de uma haploscopia de fase com o uso de óculos de cristal líquido (ZHKO). Quando um pulso elétrico passa através das placas de tais óculos em um determinado modo de fase de freqüência, sua transparência muda: um vidro será transparente, o outro naquele momento - opaco. Uma alta freqüência da mudança de tais fases do tempo no ZHKO (mais de 80 Hz), o sujeito não se sente. Esta é a vantagem do ZHKO em comparação com outros métodos de apresentação de fase de objetos de teste.

Esses óculos são usados em duas versões. No primeiro paciente, deve realizar exercícios fascinantes e profundos "atingir o alvo" na tela do computador, nas quais as imagens localizadas para ambos os olhos são criadas com a mesma freqüência, o que cria o efeito da profundidade. No processo de realização de exercícios, o nível de sua complexidade aumenta (convergência de desenhos emparelhados, redução de limiares de profundidade), o que contribui para a nitidez da visão profunda.

Na segunda variante, é utilizado um HOLD para usar com um sistema de alimentação autônomo. Nesses óculos, juntamente com as fases alternadas para cada olho, a fase binocular é ligada quando ambos os olhos estão olhando através das placas transparentes dos óculos, pelo que o estagiário está se aproximando gradualmente das condições naturais de percepção visual.

Os exercícios diplomáticos em comparação com os aparelhos ortográficos aumentam a eficácia do tratamento e contribuem para uma recuperação mais significativa da visão binocular - de 25 a 30% (após ortopedia) para 60-65%, e com aplicação precoce e muito mais.

Visão profunda e visão estéreo são treinados com vários dispositivos de olhos profundos e estereoscópios. Exercícios usando instrumentos profundos (um dispositivo para bolas de pelotização, um dispositivo Howard-Dolman de três pontas, um dispositivo Litinsky, etc.) baseiam-se na apresentação de uma diferença de profundidade real. Durante o estudo, o paciente não deve ver as extremidades das hastes do dispositivo de três varetas (movendo meio e dois laterais, em uma linha transversal). Após o deslocamento (pelo pesquisador) da haste do meio, o paciente deve colocá-lo com a ajuda de uma agulha de tricô móvel em uma linha com as laterais. Pelo grau de divergência das varetas, determina a gravidade da visão profunda (em graus ou valores lineares). Na norma, a nitidez da visão profunda é 1-2 cm no exame de 1-2 m. A visão profunda é bem treinada em condições reais, por exemplo, em jogos de bola (volei, tênis, basquete, etc.).

O estudo usando estereoscópios baseia-se na apresentação de objetos de teste estereopair com uma disparidade (deslocamento) de graus variados. Eles servem para medir a gravidade da visão estereoscópica, que depende do tamanho dos objetos de teste, idade e grau de aptidão do examinado. Em indivíduos saudáveis, é 10-30 (segundos angulares).

Com um tratamento diplomático, é dado certo papel aos pontos prismáticos. As lentes prismáticas são conhecidas por refrear o feixe de luz, deslocando a imagem do objeto de fixação na retina em direção à base do prisma. Na presença de ângulos pequenos ou residuais, o estrabismo no pós-operatório é prescrito em óculos prismáticos para o uso junto com o tratamento diplomático. À medida que o ângulo do estratismo diminui, a força das lentes prismáticas é reduzida, e então os óculos são cancelados.

Os prismas também são usados para desenvolver reservas de fusão em "espaço livre". Neste caso, é conveniente utilizar um biprismo do tipo Landolt-Herschel, cujo design permite o aumento ou a diminuição suavemente da sua ação prismatica ao girar o disco.

O biprismo da produção doméstica (OKP - prisma ofensivo compensatório) pode ser consertado em um dispositivo especial ou moldura de óculos. Alterar a direção da base do prisma para o templo promove o desenvolvimento de reservas fusão positivas, para o nariz - negativo.