Fístulas biliares: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Fístulas biliares externas

Fístulas biliares externas geralmente se desenvolvem após procedimentos biliares, como colecistotomia, drenagem biliar trans-hepática e drenagem em T do ducto biliar comum. Muito raramente, as fístulas podem se desenvolver como complicação de colelitíase, câncer de vesícula biliar ou trauma biliar.

Devido às perdas de sódio e bicarbonato na bile, pacientes com fístulas biliares externas podem desenvolver acidose hiponatrêmica grave e hiperamonemia. A obstrução biliar distal à fístula impede sua cicatrização. Nesses casos, a colocação de stent endoscópico ou percutâneo permite o fechamento da fístula sem reoperação complexa.

Fístulasbiliaresinternas

Em 80% dos casos, a causa das fístulas biliares internas é a existência prolongada de colecistite calculosa. Após a vesícula biliar inflamada se fundir com uma parte do intestino (geralmente o duodeno, menos frequentemente o cólon) e formar uma fístula, os cálculos penetram no lúmen intestinal e podem bloqueá-lo completamente (obstrução intestinal por colelitíase). Isso geralmente ocorre no íleo terminal.

Estenoses biliares pós-operatórias, especialmente após múltiplas tentativas de eliminação, podem ser complicadas pela formação de fístulas, mais frequentemente hepatoduodenais ou hepatogástricas. Essas fístulas são estreitas, curtas e facilmente bloqueadas.

Uma fístula biliar pode se desenvolver como resultado da penetração na vesícula biliar ou no ducto biliar comum de uma úlcera duodenal crônica, uma úlcera de cólon na colite ulcerativa inespecífica ou doença de Crohn, especialmente se o paciente tiver recebido corticosteroides.

Em casos raros, o cálculo pode levar à formação de uma fístula entre o ducto hepático e a veia porta com hemobilia maciça, choque e morte do paciente.

Sintomas de fístulas biliares

A doença é precedida por uma longa história de colelitíase. As fístulas podem ser assintomáticas e fechar-se espontaneamente após a passagem do cálculo para o intestino. Nesses casos, o diagnóstico é feito durante a colecistectomia.

Aproximadamente um terço dos pacientes apresenta icterícia no histórico médico ou na admissão hospitalar. A dor pode estar ausente, mas às vezes é intensa e assemelha-se à cólica biliar em intensidade. Sintomas de colangite podem estar presentes. Nas fístulas colecistocólicas, o ducto biliar comum está repleto de cálculos, matéria putrefativa e fecal, o que leva à colangite grave. A entrada de sais biliares no intestino causa diarreia profusa e perda de peso significativa.

Diagnóstico de fístulas biliares

Os sinais radiográficos incluem gás nos ductos biliares e posicionamento anormal de cálculos. Os ductos biliares podem ser contrastados após a ingestão oral de bário (em fístulas colecistoduodenais) ou após um enema opaco (em fístulas colecistocólicas). Em alguns casos, detecta-se distensão do intestino delgado.

Geralmente a fístula é visualizada pela CPRE.

Tratamento de fístulas biliares

Fístulas que se desenvolvem em decorrência de doença da vesícula biliar requerem tratamento cirúrgico. Após a separação dos órgãos envolvidos e o fechamento dos defeitos em suas paredes, realiza-se colecistectomia e drenagem do ducto biliar comum. A mortalidade cirúrgica é alta, chegando a cerca de 13%.

O fechamento de fístulas colecistocólicas e broncobiliares pode ocorrer após a remoção endoscópica de cálculos do ducto biliar comum. Obstrução intestinal causada por cálculos biliares.

Um cálculo biliar com mais de 2,5 cm de diâmetro que entra no intestino causa obstrução, geralmente no íleo, menos comumente na junção duodenojejunal, no bulbo duodenal, na região pilórica ou mesmo no cólon. Como resultado do aprisionamento do cálculo, desenvolve-se uma reação inflamatória da parede intestinal ou intussuscepção.

A obstrução intestinal causada por cálculos biliares é muito rara, mas em pacientes com mais de 65 anos de idade, os cálculos biliares são a causa da obstrução intestinal obstrutiva em 25% dos casos.

A complicação é geralmente observada em mulheres idosas com histórico de colecistite crônica. A obstrução intestinal se desenvolve gradualmente. É acompanhada de náuseas, às vezes vômitos e cólicas abdominais. À palpação, o abdômen está inchado e flácido. A temperatura corporal é normal. A obstrução completa do intestino por um cálculo leva a uma rápida piora do quadro.

Radiografias simples de abdome podem mostrar alças intestinais distendidas com níveis de líquido, às vezes um cálculo causando a obstrução. Gás nos ductos biliares e na vesícula biliar indica uma fístula biliar.

A radiografia simples na admissão permite o diagnóstico em 50% dos pacientes, e em outros 25% o diagnóstico é feito por ultrassonografia, tomografia computadorizada ou exame radiográfico após a administração de uma suspensão de bário. Na ausência de colangite e febre, geralmente não se observa leucocitose.

Antes da laparotomia, a obstrução intestinal por cálculo biliar pode ser diagnosticada em 70% dos casos.

O prognóstico da doença é ruim e piora com a idade.

Após a correção dos desequilíbrios hidroeletrolíticos, a obstrução intestinal é eliminada cirurgicamente. O cálculo é empurrado para as partes inferiores do intestino ou removido por enterotomia. Se a condição do paciente e a natureza da lesão do ducto biliar permitirem, são realizadas colecistectomia e fechamento da fístula. A mortalidade é de cerca de 20%.