Hepatite alcoólica aguda: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A hepatite alcoólica é detectada em aproximadamente 35% dos pacientes com alcoolismo crônico. Em termos clínicos, propõe-se distinguir entre hepatite alcoólica aguda e crônica.

A hepatite alcoólica aguda (HAA) é uma doença hepática aguda, degenerativa e inflamatória, causada pela intoxicação alcoólica, caracterizada morfologicamente principalmente por necrose centrípeta, reação inflamatória com infiltração dos campos portais principalmente por leucócitos polinucleares e detecção de corpos hialinos alcoólicos (corpos de Mallory) nos hepatócitos.

A doença se desenvolve principalmente em homens que abusam do álcool por pelo menos 5 anos. No entanto, ao consumir grandes quantidades de álcool, a hepatite alcoólica aguda pode se desenvolver muito rapidamente (em poucos dias de consumo excessivo, especialmente se for repetida várias vezes). A hepatite alcoólica aguda é predisposta por uma nutrição inadequada e inadequada, bem como por uma predisposição genética ao alcoolismo e à doença hepática alcoólica.

Via de regra, a hepatite alcoólica começa agudamente após uma compulsão alimentar anterior, com dores na região do fígado, icterícia, náuseas e vômitos aparecendo rapidamente.

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Manifestações histológicas

A hepatite alcoólica aguda é caracterizada pelas seguintes manifestações histológicas:

• dano centrolobular perivenular dos hepatócitos (distrofia em balão dos hepatócitos na forma de inchaço com aumento de tamanho, limpeza do citoplasma e cariopicnose; necrose dos hepatócitos principalmente no centro dos lóbulos do fígado);
• a presença de hialina alcoólica (corpos de Mallory) nos hepatócitos. Supõe-se que seja sintetizada pelo retículo endoplasmático granular e detectada centrolobularmente por meio de uma coloração especial de três cores, de acordo com Mallory. A hialina alcoólica reflete a gravidade da lesão hepática e possui propriedades antigênicas, incluindo mecanismos imunológicos para a progressão da doença hepática alcoólica;
• à medida que a hepatite alcoólica diminui, o ácido hialino alcoólico é detectado com menos frequência;
• infiltração inflamatória por leucócitos segmentados e, em menor extensão, linfócitos dos lóbulos hepáticos (em focos de necrose e ao redor de hepatócitos contendo inclusões de hialina alcoólica) e tratos portais;
• Fibrose pericelular - desenvolvimento de tecido fibroso ao longo dos sinusoides e ao redor dos hepatócitos.

Sintomas de hepatite alcoólica aguda

Distinguem-se as seguintes variantes clínicas da hepatite alcoólica aguda: latente, ictérica, colestática, fulminante e uma variante com hipertensão portal grave.

Variante latente

A variante latente da hepatite alcoólica aguda é assintomática. No entanto, muitos pacientes queixam-se de falta de apetite, dor leve no fígado, aumento do fígado, aumento moderado da atividade das aminotransferases no soro sanguíneo e possível desenvolvimento de anemia e leucocitose. Para o diagnóstico preciso da variante latente da hepatite alcoólica aguda, são necessárias uma biópsia hepática por punção e a análise histológica da biópsia.

Variante de icterícia

A variante ictérica é a variante mais comum da hepatite alcoólica aguda. Caracteriza-se pelos seguintes sintomas clínicos e laboratoriais:

• os pacientes queixam-se de fraqueza geral grave, perda completa de apetite, dor bastante intensa no hipocôndrio direito de natureza constante, náuseas, vômitos e perda de peso significativa;
• aparece icterícia grave, não acompanhada de coceira na pele;
• a temperatura corporal aumenta, a febre dura pelo menos duas semanas;
• Em alguns pacientes, são detectados esplenomegalia e eritema palmar e, em alguns casos, desenvolve-se ascite;
• em casos graves da doença, podem surgir sintomas de encefalopatia hepática;
• dados laboratoriais: leucocitose com aumento do número de leucócitos neutrofílicos e desvio de banda, aumento da VHS; hiperbilirrubinemia com predomínio da fração escoltada, aumento da atividade das aminotransferases (principalmente aspártica), fosfatase alcalina, y-glutamil transpeptidase no soro sanguíneo, diminuição do conteúdo de albuminas e aumento das y-globulinas.

A variante ictérica da hepatite alcoólica aguda deve ser diferenciada da hepatite viral aguda.

Variante colestática

Esta variante da hepatite alcoólica aguda é caracterizada pelo aparecimento de sinais clínicos e laboratoriais de colestase intra-hepática:

• coceira intensa na pele;
• icterícia;
• urina escura;
• fezes de cor clara (acolia);
• O conteúdo de bilirrubina no sangue aumenta significativamente, principalmente devido à fração conjugada, colesterol, triglicerídeos, fosfatase alcalina e y-glutamil transpeptidase; no entanto, o aumento na atividade da aminotransferase é pequeno.

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Variante fulminante

A variante fulminante da hepatite alcoólica aguda é caracterizada por um curso grave, rápido e progressivo. Os pacientes se preocupam com fraqueza geral acentuada, perda completa de apetite, dor intensa no fígado e epigástrio, temperatura corporal elevada, icterícia de rápido aumento, desenvolvimento de ascite, encefalopatia hepática, insuficiência renal e possíveis fenômenos hemorrágicos. Os dados laboratoriais refletem uma síndrome pronunciada de citólise de hepatócitos (aumento da atividade sérica das aminotransferases, frutose-1-fosfato albdolase, ornitina carbamoiltransferase), insuficiência hepatocelular (diminuição dos níveis de albumina sanguínea, tempo de protrombina prolongado), inflamação (aumento significativo da VHS, leucocitose com desvio à esquerda na fórmula leucocitária).

A variante fulminante da hepatite alcoólica aguda pode levar à morte em 2 a 3 semanas após o início. A morte ocorre por insuficiência hepática ou hepatorrenal.

Diagnóstico de hepatite alcoólica aguda

• Hemograma completo: leucocitose (10-30x109/l) com aumento do número de neutrófilos, desvio de banda, aumento da VHS; alguns pacientes desenvolvem anemia;
• Exame bioquímico de sangue: aumento do conteúdo de bilirrubina no sangue até 150-300 μmol/l com predominância da fração conjugada; aumento da atividade das aminotransferases com predominância da aspártica, γ-glutamiltanseptidase; hipoalbuminemia; hipoprotrombinemia.

A atividade das transaminases séricas está elevada, mas raramente excede 300 UI/L. Atividade muito alta das transaminases indica hepatite complicada pela ingestão de paracetamol. A relação AST/ALT excede 2/1. A atividade da fosfatase alcalina geralmente está elevada.

A gravidade da doença é melhor indicada pelo nível sérico de bilirrubina e pelo tempo de protrombina (TP) determinados após a administração de vitamina K. A IgA sérica está acentuadamente elevada; as concentrações de IgG e IgM aumentam muito menos; a IgG diminui à medida que a condição melhora. A albumina sérica diminui, aumentando à medida que a condição do paciente melhora, e o colesterol geralmente está elevado.

O nível sérico de potássio é baixo, em grande parte devido à ingestão inadequada de proteínas na dieta, diarreia e hiperaldosteronismo secundário, se houver retenção de líquidos. O nível sérico de zinco ligado à albumina é reduzido, o que, por sua vez, se deve às baixas concentrações de zinco no fígado. Essa característica não é encontrada em pacientes com doença hepática não alcoólica. Os níveis de ureia e creatinina no sangue estão elevados, refletindo a gravidade da doença. Esses indicadores são preditores do desenvolvimento da síndrome hepatorrenal.

De acordo com a gravidade da hepatite alcoólica, observa-se um aumento no número de neutrófilos, geralmente atingindo 15–20•10 ⁹ /l.

A função plaquetária é reduzida mesmo na ausência de trombocitopenia ou álcool no sangue.

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Tratamento da hepatite alcoólica aguda

• Parar de beber álcool
• Identificação de fatores agravantes (infecções, sangramentos, etc.)
• Prevenção do desenvolvimento da síndrome de abstinência alcoólica aguda
• Administração intramuscular de vitaminas
• Tratamento de ascite e encefalopatia
• Adicionando potássio e zinco
• Manutenção da ingestão de substâncias contendo nitrogênio por via oral ou enteral
• Consideração de corticoides em doença grave com encefalopatia, mas sem sangramento gastrointestinal

Deve-se ter cautela ao tratar ascite, pois há risco de desenvolver insuficiência renal funcional.

Os resultados do uso de corticosteroides são extremamente contraditórios. Em sete estudos clínicos envolvendo pacientes com hepatite alcoólica aguda leve a moderada, os corticosteroides não afetaram a recuperação clínica, os parâmetros bioquímicos ou a progressão das alterações morfológicas. No entanto, resultados mais favoráveis foram obtidos em um estudo multicêntrico randomizado. O estudo incluiu pacientes com encefalopatia hepática espontânea e com função discriminante maior que 32. Sete dias após a admissão, os pacientes receberam metilprednisolona (30 mg/dia) ou placebo; essas doses foram usadas por 28 dias e, em seguida, reduzidas gradualmente ao longo de 2 semanas, após as quais a administração foi interrompida. A mortalidade entre 31 pacientes que receberam placebo foi de 35% e, entre 35 pacientes que tomaram prednisolona, foi de 6% (P = 0,006). Assim, a prednisolona reduziu a mortalidade precoce. Este medicamento parece ser particularmente eficaz em pacientes com encefalopatia hepática. No grupo tratado, a redução da bilirrubina sérica e a diminuição do TP foram maiores. Ensaios clínicos randomizados e uma meta-análise de todos os ensaios confirmaram a eficácia dos corticosteroides em termos de sobrevida precoce. Esses resultados são difíceis de conciliar com os resultados negativos dos 12 ensaios anteriores, muitos dos quais, no entanto, incluíram apenas um pequeno número de pacientes. Eles podem ter sido sujeitos a erros do tipo I (os grupos controle e corticosteroide não eram comparáveis) ou do tipo II (inclusão de muitos pacientes que não estavam em risco de morte). É possível que os pacientes nos últimos ensaios estivessem menos gravemente doentes do que aqueles nos ensaios anteriores. Os corticosteroides parecem ser indicados em pacientes com encefalopatia hepática, mas sem sangramento, infecções sistêmicas ou insuficiência renal. Apenas aproximadamente 25% dos pacientes hospitalizados com hepatite alcoólica atendem a todos os critérios acima para o uso de corticosteroides.

Valor nutricional e energético mínimo da dieta diária de pacientes com alcoolismo

Composição química e valor energético	Quantidade	Notas
Esquilos	1 g por 1 kg de peso corporal	Ovos, carnes magras, queijo, frango, fígado
Calorias	2000 kcal	Uma variedade de alimentos, frutas e vegetais
Vitaminas
UM	Um comprimido de multivitamínico	Ou uma cenoura
Grupo B		Ou fermento
COM		Ou uma laranja
D		Luz solar
Folatos		Uma dieta completa e variada
K1		Uma dieta completa e variada

A testosterona é ineficaz. A oxandrolona (esteroide anabolizante) é útil para pacientes com gravidade moderada da doença, mas é ineficaz em pacientes com exaustão e baixa ingestão calórica.

A deficiência proteica grave contribui para a diminuição da imunidade e o desenvolvimento de doenças infecciosas, agravando a hipoalbuminemia e a ascite. Nesse sentido, a importância de uma nutrição adequada é evidente, especialmente nos primeiros dias de internação hospitalar. A maioria dos pacientes pode receber uma quantidade adequada de proteínas naturais com a alimentação. A melhora da condição do paciente pode ser acelerada pelo uso de nutrição adicional na forma de caseína, administrada por sonda nasoduodenal (1,5 g de proteína por 1 kg de peso corporal). No entanto, o aumento da taxa de sobrevida desses pacientes é apenas uma tendência.

Estudos controlados com suplementação intravenosa de aminoácidos apresentaram resultados conflitantes. Em um estudo, a administração diária de 70–85 g de aminoácidos reduziu a mortalidade e melhorou os níveis séricos de bilirrubina e albumina; em outro, o efeito foi de curta duração e modesto. Em um estudo subsequente, pacientes que receberam esse tratamento apresentaram aumento na incidência de sepse e retenção de líquidos, embora os níveis séricos de bilirrubina tenham sido reduzidos. A suplementação com aminoácidos de cadeia ramificada não demonstrou afetar a mortalidade. A suplementação oral ou intravenosa de aminoácidos deve ser reservada para um número muito pequeno de pacientes com icterícia e desnutrição grave.

A colchicina não melhorou a sobrevida precoce em pacientes com hepatite alcoólica.

Propiltiouracil. O aumento metabólico induzido pelo álcool potencializa a lesão hepática hipóxica na zona 3. O propiltiouracil atenua a lesão hepática hipóxica em animais com estado hipermetabólico; o medicamento tem sido usado para tratar pacientes com doença hepática alcoólica, principalmente na fase cirrótica. Um estudo controlado confirmou a eficácia do medicamento, especialmente na fase tardia, em pacientes que continuaram a consumir álcool em quantidades menores. No entanto, o propiltiouracil nunca foi aprovado para o tratamento da doença hepática alcoólica.

Prognóstico da hepatite alcoólica aguda

O prognóstico da hepatite alcoólica aguda depende de sua gravidade, bem como do rigor da abstinência alcoólica. Formas graves de hepatite alcoólica aguda podem levar à morte (desfecho fatal é observado em 10-30% dos casos). Recaídas de hepatite alcoólica aguda em contexto de cirrose hepática previamente formada levam à sua progressão constante, descompensação e ao desenvolvimento de complicações graves (hipertensão portal grave, sangramento gastrointestinal, insuficiência hepática e renal).

A hepatite alcoólica aguda é caracterizada por uma alta frequência de transição para cirrose hepática (em 38% dos pacientes ao longo de 5 anos). A recuperação completa da hepatite alcoólica aguda é observada em apenas 10% dos pacientes, desde que a ingestão de álcool seja completamente interrompida. No entanto, infelizmente, em alguns pacientes, a abstinência não previne o desenvolvimento de cirrose hepática. Provavelmente, nessa situação, os mecanismos de autoprogressão da cirrose hepática são ativados.

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