Medicamentos orais para baixar o açúcar

Os medicamentos hipoglicemiantes orais são divididos em 2 grupos com base em sua composição química e mecanismo de ação no corpo: sulfonamidas e biguanidas.

Os hipoglicemiantes orais sulfanilamida (SP) são derivados da sulfonilureia que diferem entre si no tipo de compostos adicionais introduzidos na estrutura principal. As características dos derivados da sulfonilureia utilizados na prática médica são apresentadas na tabela.

O mecanismo de ação hipoglicemiante das sulfonamidas está associado à estimulação da secreção endógena de insulina, à supressão da produção de glucagon e à redução da entrada de glicose do fígado na corrente sanguínea, bem como ao aumento da sensibilidade dos tecidos dependentes de insulina à insulina endógena devido à estimulação da ligação do receptor a ela ou ao aumento do seu mecanismo de ação pós-receptor. Há evidências de que, com o uso simultâneo de várias sulfonamidas, o efeito sobre um ou outro dos fatores patogênicos listados é mais eficaz. Isso explica o uso de uma combinação de várias sulfonamidas na prática clínica. A maioria das sulfonamidas é metabolizada no fígado (exceto a clorpropamida) e excretada pelos rins. O prolongamento do efeito hipoglicemiante inerente a algumas sulfonamidas deve-se ao efeito hipoglicemiante adicional de seus metabólitos (acetohexamida) ou à ligação às proteínas plasmáticas (clorpropamida). Preparações que atuam por 6 a 8 horas são rapidamente metabolizadas no organismo. Preparações de sulfanilamida fundamentalmente novas são a gliclazida e o glurenorm. A gliclazida, além de seu efeito hipoglicemiante, também possui um efeito angioprotetor, determinado pela redução do acúmulo de fibrina na aorta, diminuição da agregação plaquetária e eritrocitária, bem como pelo efeito pressor das catecolaminas nos vasos periféricos, contribuindo para a melhora da microcirculação. A preparação é metabolizada no fígado e excretada pelos rins. O glurenorm difere de todas as preparações de sulfanilamida por ser 95% excretado pelo intestino e apenas 5% pelos rins.

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Características dos medicamentos sulfanilamida

Nome		Conteúdo do medicamento em 1 comprimido, g	Dose diária máxima, g	Duração da ação, h	País de origem
Internacional	Comercial
Medicamentos de primeira geração
Tolbutamida	Butamida, orabeto	0,5	3.0	6-12	Letônia, Alemanha
Carbutamida	Bukarban, oranil	0,5	3.0	6-12	Hungria, Alemanha
Clorpropamida	Clorpropamida, apoclorpropamida	0,1-0,25; 0,25	0,5	24	Polônia, Canadá
Medicamentos de segunda e terceira geração
Glibenclamida	Antibet, dianti, apogliburida, genglyb, gilemal, glibamida, glibenclamida Teva Glibenclamida	0,0025-0,005; 0,025-0,005; 0,005 0,005	0,02	8-12	Índia, Canadá, Hungria, Israel, Rússia, Estônia, Áustria, Alemanha, Croácia
Glipizida	Glucobeno Daonil, Maninil Euglucon Antidiabetes Glybenez Glipizida Minidiabetes	0,005 0,00175 -0,0035; 0,005; 0,00175 -0,0035; 0,005 0,005 0,005-0,01 0,005-0,01 0,005	0,02	6-8	Eslovênia, Bélgica, Itália, República Tcheca, EUA, França
Gliclazida	Glucotrol XL Diabeton Medoclazida Predian, Glioral Gliclazida, Diabrezida	0,005-0,01 0,08	0,32	8-12	França, Chipre, Iugoslávia, Bélgica, EUA
Glicvidona	Glurenorm	0,03	0,12	8-12	Alemanha
Glimipirida	Amaryl	De 0,001 a 0,006	0,008	16-24	Alemanha
Repaglinida	Novonorm	0,0005; 0,001; 0,002	0,016	1-1,5	Dinamarca

O novo medicamento repaglinida (Novonorm) caracteriza-se pela rápida absorção e um curto período de ação hipoglicemiante (1-1,5 horas), o que permite o seu uso antes de cada refeição para eliminar a hiperglicemia pós-alimentar. Deve-se notar que pequenas doses do medicamento têm um efeito terapêutico pronunciado nas formas iniciais leves de diabetes mellitus. Pacientes com diabetes mellitus de longa duração e gravidade moderada necessitam de um aumento significativo na dose diária ou de uma combinação com outros medicamentos sulfanilamida.

As preparações de sulfanilamida, como mencionado anteriormente, são usadas no tratamento de pacientes com diabetes tipo II, mas apenas nos casos em que a terapia dietética não é eficaz o suficiente. A prescrição de preparações de sulfanilamida a pacientes desse contingente geralmente causa diminuição da glicemia e aumento da tolerância a carboidratos. O tratamento deve ser iniciado com doses mínimas, aumentando-as sob o controle do perfil glicêmico. Se a preparação de sulfanilamida selecionada não for suficientemente eficaz, ela pode ser substituída por outra ou um complexo de preparações de sulfanilamida pode ser prescrito, incluindo 2 ou 3 substâncias medicinais. Considerando o efeito angioprotetor da gliclazida (diamicron, predian, diabetone), é aconselhável incluí-la como um dos componentes no conjunto de preparações de sulfanilamida. A sulfanilamida de ação prolongada, especialmente a clorpropamida, deve ser prescrita com cautela na nefropatia em estágio I e em pacientes idosos e senis devido à impossibilidade de seu acúmulo e à consequente ocorrência de condições hipoglicêmicas. Na presença de nefropatia diabética, o glurenorm é usado como monoterapia ou em combinação com insulina, independentemente do seu estágio.

O tratamento prolongado com sulfanilamida (mais de 5 anos) causa diminuição da sensibilidade a elas (resistência) em 25 a 40% dos pacientes, o que é causado pela diminuição da ligação da sulfanilamida aos receptores dos tecidos sensíveis à insulina, pela interrupção do mecanismo pós-receptor ou pela diminuição da atividade das células B pancreáticas. O processo destrutivo nas células B, acompanhado por uma diminuição na secreção de insulina endógena, tem na maioria das vezes origem autoimune e é detectado em 10 a 20% dos pacientes. Estudos do conteúdo de peptídeo C no sangue de 30 pacientes adultos que foram transferidos para insulina após vários anos de tratamento com sulfanilamida revelaram uma diminuição significativa no nível do primeiro em 10% dos pacientes. Em outros casos, seu conteúdo correspondeu à norma ou a excedeu, o que tornou possível prescrever novamente hipoglicemiantes orais aos pacientes. Em muitos casos, a resistência à sulfanilamida é eliminada após 1 a 2 meses de tratamento com insulina, e a sensibilidade à sulfanilamida é completamente restaurada. No entanto, em alguns casos, especialmente após hepatite, no contexto de hiperlipidemia grave, apesar do alto nível de peptídeo C, não é possível compensar o curso do diabetes mellitus sem o uso de insulina. A dosagem da sulfanilamida não deve exceder 3 a 4 comprimidos por dia em 2 doses (para clorpropamida - não mais que 2 comprimidos), pois aumentar sua dose, sem melhorar o efeito hipoglicemiante, apenas aumenta o risco de efeitos colaterais dos medicamentos. Em primeiro lugar, o efeito indesejável da sulfanilamida se expressa na ocorrência de estados hipoglicêmicos com overdose da droga ou no contexto de ingestão alimentar prematura em combinação com atividade física ou consumo de álcool; com o uso combinado de um medicamento sulfanilamida com certos medicamentos que potencializam seu efeito hipoglicemiante (ácido salicílico, fenilbutazol, PAS, etionamida, sulfafenol). O uso de medicamentos sulfanilamida também pode resultar em reações alérgicas ou tóxicas (prurido cutâneo, urticária, edema de Quincke, leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia, anemia hipocrômica), menos frequentemente - fenômenos dispépticos (náuseas, dor na região epigástrica, vômitos). Às vezes, há uma violação da função hepática na forma de icterícia causada por colestase. No contexto do uso de clorpropamida, a retenção de líquidos é provável como resultado da potencialização do efeito do hormônio antidiurético. As contraindicações absolutas para o uso de medicamentos sulfanilamida são cetoacidose, gravidez, parto, lactação, nefropatia diabética (exceto glurenorm), doenças do sangue acompanhadas de leucopenia e trombocitopenia, cirurgia abdominal, doença hepática aguda.

Grandes doses de medicamentos sulfonamidas e seu uso repetido durante o dia contribuem para a resistência secundária a eles.

Eliminação da hiperglicemia pós-alimentar. Apesar da disponibilidade de um amplo conjunto de sulfanilamidas utilizadas no tratamento do diabetes mellitus, a maioria dos pacientes apresenta hiperglicemia pós-alimentar, que ocorre de 1 a 2 horas após as refeições, o que impede uma boa compensação do diabetes mellitus.

Para eliminar a hiperglicemia pós-alimentar, vários métodos são utilizados:

1. tomando o medicamento Novonorm;
2. tomar outros medicamentos sulfonamidas 1 hora antes das refeições para criar uma concentração suficientemente alta do medicamento que coincida no tempo com o aumento do açúcar no sangue;
3. tomar acarbose (Glucobay) ou guarem antes das refeições, que bloqueiam a absorção de glicose no intestino;
4. uso de alimentos ricos em fibras (incluindo farelo).

Biguanidas são derivados da guanidina:

1. dimetilbiguanidas (glucophage, metformina, gliformina, diformina);
2. butilbiguanidas (adebit, silubina, buformina).

A duração da ação dessas substâncias é de 6 a 8 horas, e das formas retardadas, de 10 a 12 horas. As características das diversas preparações de biguanida são apresentadas na tabela.

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Características das biguanidas

Nome		Conteúdo do medicamento em 1 comprimido, mg	Dose diária máxima, mg	Duração da ação, h	País de origem
Internacional	Comercial
Metformina Buformina	Gliformina Glicona, metformina Glucophage, metformina BMS, Siofor-500, Siofor-850 Adebit Retardo de Silubin	250 500 500-850 50 100	3000 300	6-8 10-12 6-8 10-12	Rússia França, Alemanha, Canadá, Polônia, EUA Hungria Alemanha

Seu efeito hipoglicêmico se deve ao aumento da utilização de glicose pelo tecido muscular, aumentando a glicólise anaeróbica na presença de insulina endógena ou exógena. Ao contrário das sulfonamidas, as biguanidas não estimulam a secreção de insulina, mas têm a capacidade de inibir seu efeito nos níveis do receptor e pós-receptor. Além disso, seu mecanismo de ação está associado à inibição da gliconeogênese e da liberação de glicose do fígado e, em parte, à diminuição da absorção de glicose no intestino. O aumento da glicólise anaeróbica causa acúmulo excessivo de ácido lático, que é o produto final da glicólise, no sangue e nos tecidos. Uma diminuição na atividade da piruvato desidrogenase reduz a taxa de conversão de ácido lático em ácido pirúvico e o metabolismo deste último no ciclo de Krebs. Isso leva ao acúmulo de ácido lático e a uma mudança no pH para o lado ácido, o que, por sua vez, causa ou agrava a hipóxia tecidual. O grupo de fármacos butil biguanida tem menor capacidade de causar acidose láctica. A metformina e seus análogos praticamente não causam acúmulo de ácido lático. As biguanidas, além do efeito hipoglicemiante, apresentam efeito anorexígeno (promovendo perda de peso de até 4 kg por ano), hipolipemiante e fibrinolítico. O tratamento inicia-se com doses baixas, aumentando-as, se necessário, dependendo dos indicadores glicêmicos e de glicosúria. As biguanidas são frequentemente combinadas com várias sulfonamidas, se estas forem insuficientes. Uma indicação para o uso de biguanidas é o diabetes mellitus tipo II em combinação com obesidade. Dada a possibilidade de acidose láctica, elas devem ser usadas com cautela em pacientes com alterações concomitantes no fígado, miocárdio, pulmões e outros órgãos, uma vez que essas doenças estão associadas a um aumento na concentração de ácido láctico no sangue, mesmo sem o uso de biguanidas. Em todos os casos, é aconselhável usar a relação lactato/piruvato antes de prescrever biguanidas a pacientes com diabetes mellitus na presença de patologia de órgãos internos e iniciar o tratamento somente se as normas desse indicador não forem excedidas (12:1). Ensaios clínicos com metformina e seu análogo doméstico, gliformina, conduzidos no Departamento de Endocrinologia da Academia Médica Russa de Educação de Pós-Graduação (RMAPO), mostraram que não há acúmulo de ácido lático no sangue nem aumento da relação lactato/piruvato em pacientes com diabetes mellitus. Ao utilizar medicamentos do grupo adebit, bem como ao tratar apenas com sulfonamidas (em pacientes com doenças concomitantes de órgãos internos), alguns apresentaram tendência ao aumento da relação lactato/piruvato, que foi eliminada pela adição de dipromônio, um fármaco metabólico que promove a ativação da piruvato desidrogenase, em doses de 0,08-0,12 g/dia. As contraindicações absolutas para o uso de biguanidas incluem cetoacidose, gravidez, lactação, doenças inflamatórias agudas, intervenções cirúrgicas, nefropatia estágio II-III.Doenças crônicas acompanhadas de hipóxia tecidual. Os efeitos colaterais das biguanidas se manifestam em acidose láctica, reações alérgicas cutâneas, fenômenos dispépticos (náuseas, desconforto abdominal e diarreia profusa), exacerbação da polineuropatia diabética (devido à diminuição da absorção de vitamina B12 no intestino delgado). Reações hipoglicêmicas ocorrem raramente.

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