Ressecção endometrial (ablação)

Ressecção (ablação) do endométrio

Sangramento uterino (menorragia e metrorragia), recorrente e levando à anemia, é frequentemente uma indicação para histerectomia. A terapia hormonal nem sempre tem um efeito positivo e é contraindicada para algumas mulheres. Por muitos anos, pesquisadores buscaram vários métodos de tratamento de sangramento uterino para evitar a histerectomia. A ablação endometrial foi proposta pela primeira vez por Bardenheuer em 1937. Sua essência consiste na remoção de toda a espessura do endométrio e da parte superficial do miométrio. Diferentes abordagens foram propostas ao longo dos anos para atingir esse objetivo. Inicialmente, métodos químicos e físicos foram desenvolvidos. Assim, Rongy, em 1947, relatou a introdução de rádio na cavidade uterina. Droegmuller et al., em 1971, usaram a criodestruição para destruir o endométrio. Essa ideia foi posteriormente desenvolvida e aprimorada nos trabalhos de V. N. Zaporozhan et al. (1982, 1996) e outros. Shenker e Polishuk (1973) introduziram substâncias químicas na cavidade uterina para destruir o endométrio e causar o fechamento da cavidade uterina. Tentativas foram feitas para introduzir água quente na cavidade uterina, mas esse método não foi utilizado devido a complicações térmicas.

Em 1981, Goldrath et al. realizaram pela primeira vez a fotovaporização do endométrio com um laser Nd-YAG, utilizando uma técnica de contato que envolveu a destruição de todo o endométrio, resultando em amenorreia secundária. Desde então, o número de estudos sobre ablação endometrial aumentou rapidamente.

Em 1987, Leffler propôs uma modificação da ablação a laser - um método sem contato (a chamada técnica de clareamento).

Posteriormente, com a introdução do histerorresectoscópio, o interesse pela histeroscopia operatória aumentou significativamente novamente, inclusive em termos de seu uso para ressecção endometrial. De Cherney e Polan foram os primeiros a propor o uso de um histerorresectoscópio para ressecção endometrial em 1983. Aprimoramentos nos equipamentos endoscópicos, especialmente nos últimos 5 a 10 anos (gerador de voltagem de alta frequência, um conjunto de eletrodos diferentes, um dispositivo para fornecimento contínuo de fluido com pressão constante e sucção simultânea de fluido), levaram ao uso generalizado da eletrorressecção endometrial.

Atualmente, os dois métodos mais comumente utilizados de ablação (ressecção) do endométrio são o laser e o eletrocirúrgico.

No entanto, a busca por novos métodos continua. Assim, em 1990, Phipps et al. propuseram o uso de energia eletromagnética de radiofrequência para ablação do endométrio. Este método baseia-se no aquecimento do endométrio (incluindo a camada basal) com um condutor especial inserido na cavidade uterina. Trata-se de um condutor descartável, em cuja ponta há um balão de plástico com 12 eletrodos em forma de placa (Sistema de Tratamento VALLEYLAB VESTA DUB).

Sabe-se que em temperaturas acima de 43 °C, dependendo da duração da exposição, os tecidos do corpo humano sofrem alterações irreversíveis como resultado da desnaturação de proteínas e danos celulares. O condutor VESTA é inserido na cavidade uterina e o ar é bombeado até que os eletrodos estejam em contato próximo com a superfície das paredes uterinas, então o dispositivo elétrico é ligado para fornecer energia. O endométrio é aquecido a 75 °C, o tempo de efeito terapêutico é de 4 minutos com contato total das placas do eletrodo com a superfície das paredes uterinas. Este método não requer o uso de histeroscopia. De acordo com pesquisas, a eficácia do método é bastante alta, mas ainda não encontrou ampla aplicação, e os resultados a longo prazo desse tratamento também são desconhecidos.

Em 1995, Loftier propôs um método de ablação endometrial usando um elemento de aquecimento dentro de um balão de látex. Este balão é colocado na cavidade uterina na ponta do aplicador [Cavaterm (Wallsten MEDICAL)]. Após a inserção do balão na cavidade uterina, a glicerina é bombeada para dentro dele, então o elemento de aquecimento é ligado, o que faz com que a glicerina no balão aqueça, e a temperatura na superfície do balão deve ser de 75 °C. Segundo o autor, este método é indicado para câncer uterino inoperável ou perfuração uterina, uma vez que neste caso é impossível criar e manter pressão suficiente na cavidade uterina. A zona de destruição é de 4 a 10 mm, o tempo de aplicação necessário para criá-la é de 6 a 12 minutos. Vários autores estimam a eficácia deste método em 90%.

Até o momento, não há clareza entre os ginecologistas quanto à terminologia: o que é considerado ablação endometrial e quando usar o termo "ressecção endometrial". A ablação endometrial – destruição de toda a espessura do endométrio – pode ser a laser e eletrocirúrgica. Com esta operação, é impossível coletar tecido para exame histológico. A ressecção endometrial – excisão de toda a espessura do endométrio – só pode ser eletrocirúrgica: uma alça de corte excisa toda a membrana mucosa na forma de raspas. Com este tipo de operação, é possível realizar um exame histológico do tecido excisado.

O endométrio é um tecido com alta capacidade de regeneração. Para obter o efeito desses métodos de tratamento, é necessário impedir a restauração do endométrio, destruindo sua camada basal e glândulas.

Até o momento, não há indicações claras para ablação ou ressecção endometrial. Ao mesmo tempo, a maioria dos cirurgiões endoscopistas acredita que as indicações para essas intervenções cirúrgicas incluem as seguintes condições:

1. Sangramento uterino recorrente, intenso, prolongado e frequente com a ineficácia dos métodos de tratamento conservador e a ausência de dados sobre patologia maligna dos órgãos genitais internos em pacientes com mais de 35 anos de idade.
2. Processos hiperplásicos recorrentes do endométrio em pacientes na pré e pós-menopausa.
3. Processos proliferativos do endométrio na pós-menopausa quando a terapia hormonal é impossível.

Alguns médicos acreditam que, no caso de processos hiperplásicos recorrentes do endométrio durante o período pós-menopausa, é aconselhável combinar a ablação (ressecção) do endométrio com a anexectomia laparoscópica, uma vez que quase todas as pacientes deste grupo apresentam processos patológicos em um ou ambos os ovários (geralmente estruturas secretoras de hormônios).

Alguns endoscopistas recomendam a ablação endometrial para algomenorreia, síndrome pré-menstrual e sangramento causado pela terapia de reposição hormonal. No entanto, essa questão ainda é motivo de debate.

Ao decidir pela ablação endometrial (ressecção), além de um exame clínico geral, é necessário excluir outras causas de sangramento uterino. Portanto, os exames obrigatórios incluem exame da glândula tireoide, estado hormonal e radiografia do crânio (sela turca). O plano de exames também inclui exame citológico de esfregaços da mucosa cervical, colposcopia e ultrassonografia dos órgãos pélvicos com sondas vaginais e abdominais, que fornecem informações adicionais sobre o tamanho do útero, a espessura do endométrio, a presença e localização de linfonodos miomatosos, seu tamanho e a condição dos ovários. Com grandes dimensões da cavidade uterina e adenomiose profunda, a porcentagem de falhas e complicações aumenta.

As indicações para ablação (ressecção) do endométrio são formuladas levando em consideração os seguintes fatores:

1. Relutância da mulher em manter a função reprodutiva.
2. Recusa da histerectomia (desejo de preservação do útero) ou perigo de realizá-la pelo método aberto.
3. O tamanho do útero não passa de 10 a 12 semanas de gravidez.

Contraindicações. A presença de miomas não é considerada uma contraindicação à ablação (ressecção) do endométrio, desde que nenhum dos linfonodos exceda 4-5 cm. Caso contrário, a operação é contraindicada. Prolapso uterino também é considerado uma contraindicação.

A ablação endometrial (ressecção) não garante amenorreia e esterilização; a paciente deve ser avisada sobre isso.

A histeroscopia é realizada previamente para avaliar a condição da cavidade uterina, seu tamanho e contornos, com um exame histológico da mucosa uterina e do canal cervical para excluir alterações atípicas. Mulheres com alterações atípicas estabelecidas no endométrio e lesões malignas dos órgãos genitais internos não podem ser submetidas à ablação (ressecção) do endométrio.

Preparação endometrial. Foi comprovado que o feixe de laser Nd-YAG e a energia elétrica do eletrodo de alça e esfera eletrocirúrgica destroem o tecido a uma profundidade de 4 a 6 mm. Ao mesmo tempo, mesmo durante um ciclo menstrual normal, a espessura do endométrio varia de 1 mm na fase inicial de proliferação para 10 a 18 mm na fase secretora. Portanto, para obter resultados ideais na ablação (ressecção) do endométrio, sua espessura deve ser inferior a 4 mm. Para isso, a operação deve ser realizada na fase inicial de proliferação, o que nem sempre é conveniente tanto para a paciente quanto para o médico.

Alguns autores sugerem a realização de curetagem mecânica ou a vácuo do útero imediatamente antes da cirurgia, considerando-a uma alternativa eficaz à supressão medicamentosa do endométrio. Nesse caso, o procedimento se torna mais barato e acessível, além de evitar inúmeros efeitos colaterais indesejados da terapia hormonal. Além disso, a cirurgia pode ser realizada independentemente do dia do ciclo menstrual e permite o exame histológico do endométrio imediatamente antes de sua ablação.

No entanto, muitos cirurgiões acreditam que a curetagem não afina o endométrio o suficiente e, portanto, preferem prepará-lo com hormônios. Com a supressão hormonal do endométrio, sua ablação (ressecção) pode ser realizada com o endométrio mais fino. Além disso, a preparação hormonal prejudica o suprimento sanguíneo para o útero e reduz o tamanho de sua cavidade. Isso reduz o tempo da cirurgia, o risco de sobrecarga significativa de fluidos no leito vascular e aumenta a taxa de sucesso dos resultados.

Segundo os autores do livro, a preparação hormonal é necessária se a ablação endometrial (a laser ou eletrocirúrgica) for planejada e se o útero tiver mais de 7 a 8 semanas de gestação. A preparação hormonal não é necessária se a ressecção endometrial com eletrodos de alça for planejada.

Para fins de preparação hormonal, vários medicamentos são usados: agonistas de GnRH (zoladex, 1-2 injeções de decapeptil dependendo do tamanho do útero), hormônios antigonadotrópicos (danazol 400-600 mg diariamente por 4-8 semanas) ou gestagênicos (noretisterona, acetato de medroxiprogesterona, norcolut 10 mg diariamente por 6-8 semanas), etc.

Pontos organizacionais importantes (especialmente para um endoscopista iniciante): um conjunto de equipamentos necessários, meio líquido para distender a cavidade uterina em quantidade suficiente, a escolha correta do eletrodo e os parâmetros da energia utilizada, etc.

Equipamentos e ferramentas necessárias

1. Histerorresectoscópio com eletrodos e gerador de voltagem de alta frequência.
2. Laser Nd-YAG com histeroscópio cirúrgico.
3. Soluções para expansão da cavidade uterina e sistema para sua administração sob pressão constante com sucção simultânea (endomat).
4. Fonte de luz, de preferência xenônio.
5. Câmera de vídeo com monitor.

Recomenda-se o uso de um telescópio com ângulo de visão de 30°, mas isso depende da experiência e dos hábitos do cirurgião. O uso de um monitor de vídeo e de uma fonte de luz intensa é de grande importância para a segurança, precisão e correção da cirurgia.

Meio dilatador. A maioria dos endoscopistas prefere realizar a ablação endometrial (ressecção) usando histeroscopia líquida, pois o líquido proporciona uma visão clara e fácil controle da operação. Somente a Gallinat recomenda o uso de CO2 _como agente dilatador para ablação endometrial.

A escolha do fluido para expansão da cavidade uterina depende do método cirúrgico proposto. A cirurgia eletrocirúrgica requer soluções não eletrolíticas (glicina a 1,5%, glicose a 5%, reopoliglicucina, poliglicucina, etc.), enquanto a cirurgia a laser pode utilizar fluidos simples – solução salina, solução de Hartmann, etc. Para a segurança da operação, é necessário ter em mente a taxa de fornecimento de fluido e a pressão na cavidade uterina, monitorando constantemente a quantidade de fluido introduzida e removida para evitar possíveis complicações. A pressão na cavidade uterina deve estar entre 40 e 100 mm Hg.

Para a ressecção eletrocirúrgica do endométrio, a maioria dos cirurgiões utiliza uma alça de corte com diâmetro de 8 mm, removendo tecido em um raio de 4 mm com um único corte, o que evita a repetição da mesma área. Ao utilizar uma alça de diâmetro menor (4 ou 6 mm), a mesma área deve ser passada duas vezes para obter um resultado ideal, o que representa um perigo durante a operação. No entanto, essas alças são convenientes para trabalhar em locais de difícil acesso (a região da boca das trompas de Falópio). É necessário ter um cuidado especial aqui, pois a espessura do miométrio nesses locais não excede 4 mm. A profundidade do dano causado pela queimadura no tecido depende não apenas do tamanho da alça, mas também do tempo de exposição ao tecido e da potência da corrente utilizada. O movimento lento da alça em alta potência danifica significativamente o tecido. A potência da corrente deve ser de 100-110 W no modo de corte.

A ablação endometrial é realizada com um eletrodo esférico ou cilíndrico. Seu formato se adapta melhor à superfície interna do útero, o que permite uma operação rápida e com menos danos. Ao utilizar eletrodos esféricos e cilíndricos, uma corrente de 75 W é utilizada no modo de coagulação.

Alguns médicos acreditam que nos estágios iniciais de domínio da técnica para prevenir a perfuração uterina, a ablação (ressecção) do endométrio deve ser realizada sob controle laparoscópico.

O uso combinado de ablação endometrial (ressecção) com laparoscopia também é aconselhável nas seguintes situações:

1. Ressecção de linfonodos miomatosos grandes e profundos juntamente com ressecção endometrial.
2. Esterilização. Neste caso, a esterilização é realizada primeiro e, em seguida, a ablação (ressecção) do endométrio é realizada para evitar que o fluido entre na cavidade abdominal através das trompas de Falópio.
3. Ablação endometrial (ressecção) em paciente com útero bicorno ou septo uterino espesso.

Após a ablação (ressecção) do endométrio (tanto eletrocirúrgica quanto a laser), a amenorreia completa não ocorre em todas as mulheres. Antes da operação, a mulher deve ser alertada de que a hipomenorreia (redução significativa do sangramento menstrual) é considerada um bom resultado. Segundo diversos autores, a amenorreia é registrada em 25% a 60% dos casos. O efeito da operação dura de 1 a 2 anos em aproximadamente 80% das mulheres operadas.

A idade da paciente, o tamanho da cavidade uterina e a presença de adenomiose influenciam o resultado da cirurgia. Os melhores resultados são obtidos em mulheres com 50 anos ou mais e com útero pequeno. Atualmente, muitos estudos têm sido publicados sobre ablação endometrial repetida.

Mesmo com amenorreia completa, o risco de gravidez após a ablação endometrial permanece, portanto, recomenda-se que pacientes em idade reprodutiva sejam submetidas à esterilização antes da operação. Há também o risco de gravidez ectópica e, no caso de gravidez intrauterina, devido à deterioração do suprimento sanguíneo para o útero, podem ocorrer distúrbios do desenvolvimento do feto e da placenta (por exemplo, o risco de placenta acreta verdadeira aumenta). A mulher deve ser informada sobre esses problemas.

A terapia de reposição hormonal não é contraindicada após a ablação endometrial.

Anestesia. A operação geralmente é realizada sob anestesia geral intravenosa ou anestesia epidural. Se a operação for realizada juntamente com a laparoscopia, utiliza-se anestesia endotraqueal.

Técnica de ablação eletrocirúrgica do endométrio

A paciente é colocada na cadeira cirúrgica, como em pequenas cirurgias ginecológicas. Um exame bimanual é realizado previamente para determinar a posição e o tamanho do útero. Após o tratamento da genitália externa, o colo do útero é fixado com uma pinça de bala e o canal cervical é alargado com dilatadores de Hegar nº 9-10 (dependendo do modelo do ressectoscópio e do tamanho do seu corpo externo). A paciente é colocada na posição de Trendelenburg para retrair os intestinos na direção cefálica, a fim de evitar complicações graves. Antes de iniciar o trabalho, é importante verificar a ausência de ar no sistema de irrigação, bem como a operacionalidade e a integridade dos fios elétricos e sua correta conexão.

Em seguida, o ressectoscópio é inserido na cavidade uterina. Cada lado do útero é examinado detalhadamente, especialmente se a histeroscopia diagnóstica não tiver sido realizada antes da cirurgia. A detecção de pólipos endometriais ou pequenos nódulos submucosos não constitui contraindicação à cirurgia. Se for diagnosticado um septo na cavidade uterina ou um útero bicorno, a cirurgia não é abandonada, mas é realizada com extremo cuidado, alterando ligeiramente a técnica. Se forem detectadas áreas do endométrio suspeitas de malignidade, é realizada uma biópsia direcionada desses focos e a cirurgia é adiada até que os resultados do exame histológico sejam recebidos.

Inicialmente, pólipos ou nódulos miomatosos (se houver) são excisados com um eletrodo de alça. O tecido removido deve ser enviado separadamente para exame histológico. Em seguida, inicia-se a ablação (ressecção) do endométrio.

Para CE, um dos seguintes métodos é usado.

1. Ablação endometrial. Utiliza-se um eletrodo esférico ou cilíndrico para realizar movimentos de alisamento em direções opostas, potência de corrente de 75 W, modo de coagulação.
2. Ressecção endometrial com eletrodo de alça. O endométrio é cortado em forma de aparas em toda a superfície, de cima para baixo, com potência de 80-120 W, modo de corte.
3. Método combinado. A ressecção do endométrio das paredes posterior, anterior e do fundo do útero é realizada com uma alça a uma profundidade de 3-4 mm. Áreas mais finas da parede uterina (áreas dos ângulos tubários do útero e paredes laterais) não são ressecadas e, se forem, então com uma pequena alça. Os pedaços de tecido ressecados são removidos da cavidade uterina. Em seguida, após a troca do eletrodo para um esférico ou cilíndrico, e a potência da corrente no modo de coagulação - de acordo com o tamanho do eletrodo (quanto menor o eletrodo, menor a potência da corrente), é realizada a coagulação da área dos ângulos uterinos, paredes laterais e vasos sangrantes.

No final da operação, a pressão intrauterina é reduzida lentamente; se forem identificados quaisquer vasos sangrantes restantes, eles são coagulados.

Técnica cirúrgica. Com qualquer um desses métodos, é melhor começar pelo fundo do útero e pela área dos ângulos tubários. Essas são as áreas mais inconvenientes, por isso é melhor ressecá-las antes que pedaços de tecido removido bloqueiem a visão.

Faça movimentos de escavação ao longo do fundo e pequenos movimentos de raspagem ao redor da boca das trompas de Falópio até que o miométrio fique visível. É importante lembrar constantemente as diferentes espessuras do miométrio em diferentes áreas do útero para minimizar o risco de perfuração ou sangramento. As manipulações na cavidade uterina devem ser realizadas de forma que o eletrodo esteja constantemente no campo de visão. Na área do fundo do útero e da boca das trompas de Falópio, é melhor trabalhar com um eletrodo esférico para evitar complicações (especialmente para cirurgiões iniciantes).

Após o tratamento do fundo uterino e da região dos orifícios das trompas de Falópio, a cirurgia é realizada na parede posterior do útero, uma vez que os fragmentos de tecido ressecados descem para o canal cervical e a parede posterior, prejudicando sua visibilidade. Portanto, a parede posterior deve ser tratada antes que a visibilidade se deteriore.

Ao mover o eletrodo em forma de alça em direção ao cirurgião, o endométrio é ressecado de toda a parede posterior e, em seguida, da parede anterior. A ressecção do endométrio para a visualização das fibras musculares circulares é suficiente em casos de endométrio afinado – uma profundidade de 2 a 3 mm. Ressecções mais profundas não são recomendadas devido ao risco de lesão de grandes vasos, com risco de sangramento e sobrecarga de fluidos no leito vascular.

As paredes laterais devem ser tratadas com cuidado e não muito profundamente, pois grandes feixes vasculares podem ser danificados. É mais seguro tratar essas áreas com um eletrodo de esfera. Durante a cirurgia e ao final dela, os pedaços de tecido removidos são removidos da cavidade uterina com uma pinça ou uma pequena cureta; isso deve ser feito com muito cuidado para evitar a perfuração do útero.

Outra técnica pode ser utilizada, na qual se realiza uma ressecção completa do endométrio em toda a sua extensão (da base ao colo do útero), sem mover a alça de corte no corpo do ressectoscópio, mas removendo lentamente o próprio ressectoscópio da cavidade uterina. Esse procedimento produz longos fragmentos de tecido que obscurecem a visão, e eles devem ser removidos da cavidade uterina após cada corte.

A vantagem dessa técnica é que a cavidade uterina fica sempre livre de tecido ressecado.

A desvantagem é que o ressectoscópio deve ser removido a cada vez, o que prolonga a operação e o sangramento.

Com qualquer um dos métodos, a ressecção endometrial deve ser interrompida 1 cm antes de atingir o orifício interno para evitar atresia do canal cervical.

Atenção especial deve ser dada a pacientes com cicatriz no segmento inferior do útero após cesariana durante a ressecção endometrial. A parede nessa área pode estar afinada, portanto, a ressecção deve ser extremamente superficial ou deve ser realizada coagulação superficial com eletrodo de esfera.

Em caso de aumento do sangramento vascular, para não aumentar a pressão excessiva na cavidade uterina, é aconselhável injetar periodicamente medicamentos contratores do miométrio no colo do útero em pequenas doses durante a cirurgia. Alguns médicos recomendam diluir 2 ml de ocitocina em 10 ml de solução fisiológica para esse fim e, em seguida, injetar essa solução no colo do útero conforme necessário, 1 a 2 ml de cada vez.

Técnica de ablação endometrial a laser

Durante a operação, a paciente e o cirurgião devem usar óculos especiais. Primeiramente, é realizado um exame geral da cavidade uterina, com avaliação do estado do endométrio, do relevo das paredes uterinas, do tamanho da cavidade uterina e da presença de quaisquer inclusões patológicas. Em seguida, o guia de luz laser é passado pelo canal cirúrgico do histeroscópio.

Existem dois métodos de exposição ao laser: contato e sem contato.

Técnica de contato. A ponta do laser é aplicada à superfície do endométrio na região da boca das trompas de Falópio, o laser é ativado pressionando o pedal e o guia de luz é puxado ao longo da superfície do endométrio em direção ao colo do útero. Nesse caso, a mão direita pressiona e puxa constantemente o guia de luz, e a mão esquerda segura o histeroscópio. É importante lembrar que a extremidade emissora do guia de luz deve estar sempre no centro do campo de visão e em contato com a parede uterina (ilumina-se com luz vermelha e é claramente visível). Nesse caso, formam-se sulcos paralelos de cor marrom-amarelada. Normalmente, esses sulcos são criados primeiro ao redor da boca das trompas de Falópio, depois nas paredes anterior, lateral e (por último) posterior do útero, até que toda a cavidade uterina se transforme em uma superfície sulcada de cor marrom-amarelada. A superfície interna do útero é tratada até o nível do orifício interno se houver previsão de amenorreia e, caso contrário, o feixe de laser é parado a uma distância de 8 a 10 mm do orifício interno.

Durante a vaporização, muitas bolhas de gás e pequenos fragmentos do endométrio se formam, o que prejudica a visibilidade. Nessa situação, é necessário esperar até que todos eles sejam eliminados pelo fluxo de líquido e a visibilidade melhore.

Com esse método, devido ao pequeno tamanho da extremidade emissora do guia de luz laser, a operação é demorada, o que é considerado uma desvantagem.

Técnica sem contato. A extremidade emissora do guia de luz laser passa sobre a superfície da parede uterina o mais próximo possível, sem tocar. Neste caso, é necessário tentar direcionar o guia de luz perpendicularmente à superfície da parede uterina. A sequência de tratamento das paredes uterinas é a mesma da técnica de contato. Quando exposto à energia do laser, o endométrio fica branco e incha, como na coagulação. Essas alterações são menos pronunciadas do que na técnica de contato. A cavidade uterina é pequena, por isso é bastante difícil trazer o guia de luz laser perpendicularmente à superfície, especialmente na área do segmento inferior do útero. Nesse sentido, uma combinação de duas técnicas é frequentemente usada: contato e sem contato.

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