Miomectomia histeroscópica para mioma uterino submucoso

Miomectomia histeroscópica para miomas uterinos submucosos

O acesso histeroscópico é atualmente considerado ideal para a remoção de linfonodos miomatosos submucosos. Essa cirurgia serve como alternativa à laparotomia, com mínima invasividade e melhores resultados.

Indicações para miomectomia histeroscópica:

1. A necessidade de preservar a fertilidade.
2. Disfunção reprodutiva causada pela presença de um nódulo submucoso.
3. Sangramento uterino patológico.

Contraindicações para miomectomia histeroscópica:

1. Contra-indicações gerais para qualquer histeroscopia.
2. O tamanho da cavidade uterina é maior que 10 cm.
3. Suspeita de câncer endometrial e leiossarcoma.
4. Combinação de um nódulo submucoso com adenomiose pronunciada e presença de nódulos miomatosos em outras localizações.

Após o diagnóstico preliminar e as características de classificação do nódulo submucoso, é tomada uma decisão sobre o método de sua remoção, o momento da operação, a necessidade de preparação pré-operatória e o método de anestesia.

Na maioria das vezes, a miomectomia histeroscópica é realizada sob anestesia geral intravenosa ou anestesia peridural, mas ao remover um grande nódulo com um grande componente intersticial, a longa duração esperada da operação e a necessidade de controle laparoscópico, a operação é realizada sob anestesia endotraqueal.

A preparação hormonal pré-operatória é melhor realizada com agonistas de GnRH (zoladax, decapeptil); geralmente, duas injeções com intervalo de 4 semanas são suficientes. Se tal tratamento for impossível devido ao alto custo ou indisponibilidade, o tratamento com gestagênios (nemestrana 2,5 mg duas vezes por semana, noretisterona 10 mg ao dia ou danoval 600-800 mg ao dia) é realizado por 8 semanas, embora seja menos eficaz. De acordo com os autores do livro, a preparação hormonal pré-operatória antes da miomectomia transcervical deve ser realizada nos seguintes casos:

• se o tamanho do nódulo submucoso exceder 4-5 cm;
• na presença de um nódulo submucoso de base larga, independentemente do seu tamanho.

O objetivo do preparo hormonal pré-operatório não é tanto reduzir o tamanho do linfonodo, mas sim reduzir o tamanho do próprio útero, enquanto o linfonodo é comprimido na cavidade uterina e se torna mais submucoso. Segundo os autores, o uso de um agonista do GnRH – o medicamento Zoladex (Zeneca, Reino Unido) – permitiu reduzir o tamanho dos linfonodos em 25-35%.

O tratamento hormonal pré-operatório resulta em atrofia endometrial, o que melhora as condições para a realização da cirurgia devido à boa visibilidade e reduz a perda sanguínea durante a cirurgia. Essa preparação também permite a normalização da contagem de hemácias e a realização da cirurgia em condições mais favoráveis. Além dos aspectos positivos, às vezes, durante o tratamento com agonistas de GnRH, linfonodos miomatosos de grande diâmetro localizados na parede uterina tornam-se intersticiais, o que dificulta a escolha do método cirúrgico. Nesses casos, muitas vezes é necessário adiar a cirurgia indefinidamente ou realizar a miomectomia por laparotomia.

Dependendo da natureza do nódulo (nódulo submucoso de base estreita ou nódulo submucoso-intersticial), a cirurgia pode ser realizada em uma ou duas etapas. A remoção em uma etapa é mais arriscada. Ao remover a parte intersticial do nódulo, deve-se sempre considerar a profundidade do dano à parede uterina, o que aumenta o risco de sangramento e possível sobrecarga de fluidos no leito vascular. Se a cirurgia for realizada em uma etapa, especialmente ao remover um nódulo com componente intersticial, recomenda-se a realização de uma histeroscopia de controle ou hidrossonografia após 2 a 3 meses para confirmar a ausência de fragmentos remanescentes do mioma.

Recomenda-se uma cirurgia em dois estágios para linfonodos, a maioria dos quais localizados na parede uterina (tipo II, de acordo com a classificação EAG). Após o preparo hormonal pré-operatório, são realizadas histeroscopia e miomectomia parcial (miólise da parte remanescente do linfonodo com laser). Em seguida, os mesmos hormônios são prescritos novamente por 8 semanas e uma nova histeroscopia é realizada. Durante esse período, a parte remanescente do linfonodo é comprimida na cavidade uterina, o que permite sua excisão completa e fácil. Na remoção de linfonodos submucosos do tipo II, é necessário o controle da cirurgia (ultrassonografia transabdominal ou laparoscopia).

Taylor et al. (1993) propuseram as seguintes táticas para o tratamento de pacientes com nódulos submucosos.

Recomenda-se que pacientes com infertilidade e miomas múltiplos removam os nódulos de uma parede do útero durante a primeira operação e os nódulos localizados na parede oposta após 2 a 3 meses para evitar a formação de aderências intrauterinas.

Táticas de manejo de pacientes com linfonodos miomatosos submucosos

O tamanho do componente submucoso	Tamanho do nó, cm
	< 2,5	2,5-5	> 5
>75%	Instantaneamente	Instantaneamente	Hormônios + uma vez
75-50%	Instantaneamente	Hormônios + uma vez	Hormônios + uma vez
<50%	Hormônios + uma vez	Hormônios + um ou dois estágios	Hormônios + dois estágios

Para mulheres com mais de 40 anos, muitos autores recomendam a combinação de miomectomia com ressecção ou ablação endometrial, o que reduz o risco de recorrência da menorragia em 1/3 nos 2 anos seguintes. Esta questão ainda está sendo debatida.

Atualmente, existem três abordagens para miomectomia histeroscópica:

1. Mecânico.
2. Eletrocirúrgico.
3. Cirurgia a laser.

Técnica de miomectomia histeroscópica mecânica

A miomectomia mecânica é utilizada para linfonodos submucosos puros, com base estreita, com tamanhos de linfonodos não superiores a 5-6 cm. A possibilidade de remoção mecânica dos linfonodos também depende da localização do linfonodo; linfonodos localizados na base do útero são mais fáceis de remover.

Em caso de nódulos grandes, recomenda-se a realização de preparo hormonal pré-operatório. Para a remoção do nódulo, é necessário garantir a expansão suficiente do canal cervical com dilatadores de Hegar até o número 13-16 (dependendo do tamanho do nódulo). Os autores do livro utilizam dois métodos para a remoção de nódulos submucosos.

1. O nódulo é fixado precisamente com uma pinça de aborto e removido por desenroscamento, sendo então realizado um exame histeroscópico.
2. Sob o controle de um histeroscópio, a cápsula do nódulo ou seu pedúnculo é dissecada com um ressetor e, em seguida, o nódulo é removido da cavidade uterina.

Se for impossível remover o nódulo cortado da cavidade uterina, o que acontece muito raramente, é permitido deixá-lo no útero; depois de algum tempo (geralmente durante a próxima menstruação)

Se o centro médico não tiver um ressetor, a cápsula do nódulo miomatoso ou seu pedículo pode ser cortado com uma tesoura inserida através do canal operatório do histeroscópio, mas essa operação é mais demorada.

Os médicos estão convencidos de que a possibilidade de remoção mecânica de um nódulo submucoso depende não tanto do seu tamanho, mas sim da sua forma e mobilidade. Nódulos alongados mudam facilmente de configuração e podem ser removidos imediatamente, mesmo que sejam grandes (até 10 cm).

Em alguns casos, grandes nódulos miomatosos podem ser removidos por corte, sob controle visual constante usando um histeroscópio.

Vantagens da miomectomia mecânica

1. Curta duração da operação (5-10 minutos).
2. Não há necessidade de equipamento adicional ou meio líquido especial.
3. Possibilidade de evitar complicações da operação eletrocirúrgica (sobrecarga de fluidos do leito vascular, possíveis danos aos grandes vasos e queimaduras nos órgãos adjacentes).
4. A operação pode ser realizada em qualquer centro cirúrgico de um hospital ginecológico.

No entanto, a miomectomia transcervical com fórceps de aborto só pode ser realizada por um ginecologista experiente, com experiência em trabalhar com instrumentos na cavidade uterina.

Técnica de ressecção eletrocirúrgica para nódulo submucoso

Em 1978, Neuwirth et al. relataram o primeiro uso de um histerorresectoscópio para remover um nódulo submucoso. Desde então, muitos pesquisadores demonstraram a eficácia e a segurança desse procedimento endoscópico.

Para realizar a ressecção eletrocirúrgica de um nódulo submucoso, é necessário o mesmo equipamento usado para a ablação (ressecção) do endométrio: um histerorressectoscópio com alças de corte com diâmetro de 6 a 9 mm e um eletrodo esférico ou cilíndrico para coagulação de vasos sangrantes.

A cavidade uterina é expandida com meio líquido não eletrolítico (podem ser utilizados 1,5% de glicina, 5% de dextrana, 5% de glicose, poliglucina ou reopoliglucina). Após a expansão do canal cervical com dilatadores de Hegar nº 9-9,5, o ressectoscópio com corpo de diagnóstico é inserido na cavidade uterina e o linfonodo é identificado. Em seguida, o corpo de diagnóstico é substituído por um operatório com eletrodo, e o tecido do linfonodo é gradualmente cortado em forma de raspas, enquanto a alça deve ser constantemente movida em direção ao cirurgião.

Os pedaços acumulados do nódulo são removidos periodicamente do útero com uma pinça ou uma pequena cureta romba.

A ressecção da porção intersticial do nódulo não deve ser mais profunda do que 8 a 10 mm do nível da mucosa. A porção intersticial do próprio nódulo é comprimida na cavidade uterina à medida que o nódulo é removido. Se essa compressão não ocorrer, a cirurgia deve ser interrompida. Após isso, recomenda-se a ressecção da porção remanescente do nódulo em 2 a 3 meses.

Normalmente, esta operação não causa sangramento, mas se as camadas profundas do miométrio forem danificadas, é possível que haja sangramento, portanto, é preciso ter cuidado. A potência da corrente elétrica é ajustada durante a operação sob controle visual, sendo de 80 a 110 W no modo de corte. Ao final da operação, o eletrodo de alça é substituído por um eletrodo de esfera, a pressão intrauterina é reduzida e os vasos sangrantes são coagulados no modo de coagulação a uma potência de corrente de 40 a 80 W em muitos locais da parte restante do nódulo, após o que a superfície desta parte permanece coberta por numerosas depressões semelhantes a crateras com bordas marrons. Essa técnica, chamada miólise histeroscópica, causa necrobiose do tecido do nódulo. O objetivo do procedimento é reduzir o tamanho da parte restante do mioma e piorar seu suprimento sanguíneo. Após isso, os hormônios são prescritos novamente por 8 semanas e, em seguida, uma nova histeroscopia é realizada para remover a parte restante do nódulo, que diminuiu de tamanho e foi comprimida para dentro da cavidade uterina.

No caso de múltiplos nódulos submucosos de pequeno tamanho, a miólise de cada nódulo é realizada usando o método descrito acima.

Portanto, a miomectomia histeroscópica é uma operação muito eficaz que permite evitar a histerectomia, o que é especialmente importante para mulheres em idade reprodutiva. A escolha do método cirúrgico depende dos seguintes fatores:

1. O tipo de nódulo submucoso, sua localização e tamanho.
2. Equipado com equipamento endoscópico.
3. Habilidades operacionais de um cirurgião em endoscopia.

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