Vacinação contra a tuberculose

A tuberculose é um grande problema no mundo, com 24.000 pessoas adoecendo e 7.000 morrendo todos os dias. A vacinação contra a tuberculose está incluída no Programa Ampliado de Imunização da OMS; é administrada em mais de 200 países, com mais de 150 países aplicando-a nos primeiros dias após o nascimento da criança. A revacinação é administrada em 59 países. Vários países desenvolvidos com baixa incidência de tuberculose (10 por 100.000) (EUA, Canadá, Itália, Espanha, Alemanha) vacinam apenas os grupos de risco.

A incidência de tuberculose na Rússia aumentou de 34 em 1991 para 85,4 por 100.000 em 2002. Entre 2004 e 2007, diminuiu ligeiramente e está na faixa de 70 a 74 por 100.000. A incidência em crianças de 0 a 14 anos mudou pouco nos últimos anos (14 a 15 por 100.000), representando de 3 a 4% dos casos de tuberculose, e o sobrediagnóstico em crianças é frequentemente observado devido às chamadas formas leves. A incidência entre jovens de 15 a 17 anos é maior: em 2007, era de 18,69 por 100.000. Naturalmente, nas condições da Rússia, a vacinação em massa contra a tuberculose é necessária. a vacinação apenas de crianças de grupos de risco social e contatos, como é o caso dos EUA, Alemanha e outros países com baixa incidência de tuberculose, ainda não é aceitável para nossas condições, embora, levando em consideração a frequência da osteíte por BCG, seja aconselhável transferir a vacinação em áreas mais prósperas para uma idade mais avançada.

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Indicações para vacinação contra tuberculose

A vacinação é realizada em recém-nascidos praticamente saudáveis com a vacina BCG-M, entre 3 e 7 dias de idade. A vacina BCG é aplicada em recém-nascidos em regiões da Federação Russa com taxas de incidência acima de 80 por 100 mil habitantes, bem como na presença de pacientes com tuberculose no ambiente.

Vacinas BCG registradas na Rússia

Vacina	Contente	Dosagem
BCG - vacina viva liofilizada contra tuberculose, Microgen, Rússia	1 dose - 0,05 mg em 0,1 ml de solvente (0,5-1,5 milhões de células viáveis)	Ampolas 0,5 ou 1,0 mg (10 ou 20 doses), solvente - solução salina 1,0 ou 2,0 ml
BCG-M - vacina viva liofilizada contra tuberculose com número reduzido de células microbianas, Microgen, Rússia	1 dose de vacinação - 0,025 mg em 0,1 ml de solvente (0,5-0,75 células viáveis, ou seja, com limite inferior, como BCG)	Ampolas de vacina 0,5 mg (20 doses), solvente (solução de cloreto de sódio a 0,9%) 2,0 ml.

Recém-nascidos com contraindicações são tratados em departamentos de patologia neonatal (estágio 2), onde devem ser vacinados antes da alta, o que garantirá um alto nível de cobertura e reduzirá o número de crianças vacinadas na clínica. Crianças não vacinadas no período neonatal devem ser vacinadas entre 1 e 6 meses de vida. Crianças com mais de 2 meses são vacinadas se o resultado do teste de Mantoux for negativo.

A revacinação é realizada em crianças tuberculina-negativas de 7 a 14 anos que não estejam infectadas com tuberculose. Com taxas de incidência de tuberculose abaixo de 40 por 100.000 habitantes, a revacinação contra tuberculose aos 14 anos é realizada em crianças tuberculina-negativas que não foram vacinadas aos 7 anos.

A experiência de V. A. Aksenova na região de Moscou demonstrou a legitimidade da revacinação não aos 7, mas aos 14 anos. A vacinação de um recém-nascido leva à preservação da imunidade a longo prazo (até 10 anos ou mais) com pós-vacinação ou infraalergia, com subsequente desenvolvimento de sensibilidade mais pronunciada à tuberculina. Adiar a revacinação até os 14 anos não aumenta a incidência de tuberculose em crianças e adolescentes em regiões com situação epidemiológica satisfatória. A recusa da revacinação aos 7 anos reduz o número e a gravidade das reações de Mantoux positivas, o que facilita a detecção da infecção, reduzindo em 4 vezes o número de erros diagnósticos.

Características da vacina contra tuberculose

A vacina BCG contém células vivas e células que morrem durante a produção. A vacina BCG-M possui uma proporção maior de células vivas, o que permite uma dose menor para obter um resultado satisfatório e um mínimo de reações indesejáveis. Ambas as vacinas são da subcepa de M. bovis - BCG (BCG-1 Rússia), que apresenta alta imunogenicidade e virulência residual média. Ambas as preparações de BCG atendem aos requisitos da OMS. Condições de armazenamento e transporte: as preparações são armazenadas a uma temperatura não superior a 8°C. O prazo de validade da vacina BCG é de 2 anos, e da BCG-M, de 1 ano.

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Modo de administração da vacina contra tuberculose e dosagem

As vacinas BCG e BCG-M são administradas por via intravenosa na dose de 0,1 ml, obtida transferindo a vacina para uma ampola com uma seringa estéril com agulha longa. A vacina forma uma suspensão em 1 minuto após agitar 2 a 3 vezes. A vacina é protegida da luz (cilindro de papel preto) e usada imediatamente.

Antes de cada dose, a vacina é bem misturada com uma seringa de 2 a 3 vezes. Para uma dose única, aspira-se 0,2 ml (2 doses) com uma seringa estéril e, em seguida, injeta-se 0,1 ml da vacina através de uma agulha em um cotonete para deslocar o ar e levar o êmbolo da seringa à graduação desejada - 0,1 ml. Uma seringa só pode ser usada para administrar a vacina em uma criança. É proibido o uso de seringas e agulhas com prazo de validade vencido e injetores sem agulha. A vacina é administrada estritamente por via intradérmica na borda do terço superior e médio da superfície externa do ombro esquerdo, após tratamento com álcool 70%. Curativos e tratamento do local da injeção com iodo e outros desinfetantes são proibidos.

Eficácia da vacina contra tuberculose

As micobactérias da cepa BCG-1, multiplicando-se no corpo da pessoa vacinada, criam imunidade de longo prazo contra a tuberculose 6 a 8 semanas após a imunização, proporcionando proteção contra formas generalizadas de tuberculose primária, mas não protegendo contra a doença em caso de contato próximo com o excretor do bacilo e não prevenindo o desenvolvimento de formas secundárias de tuberculose. A vacinação reduz a taxa de infecção dos contatos. A eficácia profilática da vacinação de recém-nascidos é de 70 a 85%, protegendo quase completamente contra tuberculose disseminada e meningite tuberculosa. Uma observação de 60 anos de um grupo de alto risco para tuberculose (índios e esquimós nos EUA) mostrou uma redução de 52% na incidência de pessoas vacinadas durante todo o período em comparação com aquelas que receberam um placebo (66 e 132 por 100.000 pessoas-ano). Vacinas mais avançadas, incluindo aquelas de M. hominis, estão sendo desenvolvidas.

Contraindicações ao uso da vacina contra tuberculose

A contraindicação à vacinação com BCG é a prematuridade (bem como a hipotrofia intrauterina de 3-4 graus) - peso corporal ao nascer inferior a 2.500 g. O uso da vacina BCG-M é permitido a partir de 2.000 g. Bebês prematuros são vacinados quando o peso corporal inicial é restaurado - um dia antes da alta da maternidade (setor de 3ª etapa). Em recém-nascidos, a isenção da BCG geralmente está associada a doenças sépticas purulentas, doença hemolítica e lesões graves do SNC.

Contraindicação à vacinação - imunodeficiência primária - deve-se lembrar se outras crianças na família apresentaram uma forma generalizada de BCGite ou morte por causa indeterminada (probabilidade de imunodeficiência). A OMS não recomenda a vacinação de crianças de mães infectadas pelo HIV antes da determinação do seu estado sorológico (embora recomende tal prática em regiões com altas taxas de infecção por tuberculose, quando é impossível identificar crianças infectadas pelo HIV). Embora crianças infectadas pelo HIV no período perinatal permaneçam imunocompetentes por um longo período e o processo de vacinação prossiga normalmente, se desenvolverem AIDS, pode ocorrer BCGite generalizada. Além disso, durante a quimioterapia de crianças infectadas pelo HIV, 15 a 25% desenvolvem "síndrome inflamatória de reconstituição imunológica" com múltiplos focos granulomatosos.

É importante evitar abordagens subjetivas de exclusão de recém-nascidos da BCG e organizar a vacinação na segunda fase da amamentação, pois é entre as crianças não vacinadas (são apenas 2-4%) que se registra a maioria das formas graves de tuberculose e até 70-80% de todas as mortes.

As contraindicações para revacinação são:

1. Estados de imunodeficiência, doenças malignas do sangue e neoplasias. Ao prescrever imunossupressores e radioterapia, a vacinação deve ser realizada no máximo 12 meses após o término do tratamento.
2. Tuberculose ativa ou passada, infecção micobacteriana.
3. Reação de Mantoux positiva e questionável com 2 TE PPD-L.
4. Reações complicadas à administração anterior da vacina BCG (cicatrizes queloides, linfadenite, etc.).

Na presença de uma doença aguda ou exacerbação de uma doença crônica, a vacinação é realizada 1 mês após o seu término. Em caso de contato com um paciente infeccioso, a vacinação é realizada após o período de quarentena (ou o período máximo de incubação).

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Reação à introdução da vacina contra a tuberculose e complicações

Reações

No local da administração intradérmica de BCG e BCG-M, desenvolve-se um infiltrado de 5 a 10 mm de tamanho, com um nódulo no centro e uma crosta semelhante à da varíola, às vezes uma pústula ou pequena necrose com secreção serosa escassa. Em recém-nascidos, a reação surge após 4 a 6 semanas; após a revacinação, às vezes já na primeira semana. A reversão ocorre dentro de 2 a 4 meses, às vezes mais; 90 a 95% dos vacinados apresentam uma cicatriz de 3 a 10 mm.

Complicações

As complicações são divididas em 4 categorias:

1. Lesões locais (infiltrados subcutâneos, abscessos frios, úlceras) e linfadenite regional.
2. Infecção persistente e disseminada por BCG sem desfecho fatal (lúpus, osteíte, etc.).
3. Infecção disseminada por BCG, lesão generalizada com desfecho fatal, observada na imunodeficiência congênita.
4. Síndrome pós-BCG (manifestações de uma doença que ocorre logo após a vacinação com BCG, principalmente de natureza alérgica: eritema nodoso, granuloma anular, erupções cutâneas, etc.).

Entre todas as complicações pós-vacinação na Rússia, a maioria está associada à BCG, seu número é de cerca de 300 casos por ano (0,05 - 0,08% dos vacinados).

A diminuição do indicador em relação a 1995 ocorreu no contexto da introdução de um novo método de registro, evidenciado pelo aumento do número de complicações em 1998-2000.

Entre as crianças com complicações locais, há 3 vezes mais vacinados com BCG do que com BCG-M, o que indica a maior reatogenicidade dos primeiros (embora não haja dados precisos sobre a proporção de vacinados com diferentes vacinas), o que serviu de base para a transição para o uso de BCG-M para vacinação de recém-nascidos.

Taxa de complicações por 100.000 em 1995 e 2002-2003.

Complicação	Vacinação		Revacinação
	1995	2002-03	1995	2002-03
Linfadenite	19,6	16,7	2.9	1.8
Infiltrar	2.0	0,2	1,1	0,3
Abscesso frio	7.8	7.3	3.9	3.2
Úlcera	1.0	0,3	2,5	0,7
Queloide, cicatriz	0,2	0,1	0,6	0,2
Osteíte	0,1	3.2	-	-
BCG-ite generalizada	-	0,2	-	-
Todos	30,9	28.1	10.9	6.1

Apenas 68% das crianças com complicações entre as vacinadas pela primeira vez foram vacinadas na maternidade, 15% na policlínica, embora apenas 3% das crianças sejam vacinadas lá. Obviamente, isso se deve à menor experiência com injeções intradérmicas entre os enfermeiros das policlínicas; o risco de complicações em profissionais especialmente treinados é quatro vezes menor do que entre aqueles sem treinamento. O número desproporcionalmente grande de crianças com complicações vacinadas na policlínica determina a necessidade de cobertura máxima de crianças com vacinação antes da alta da maternidade ou do departamento de cuidados neonatais.

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Formas clínicas de complicações pós-vacinais

Úlcera - um defeito da pele e do tecido subcutâneo no local da administração da vacina, medindo de 10 a 30 mm, com bordas descoladas. Úlceras raramente (2,7%) são consideradas uma complicação grave. Úlceras são mais frequentemente relatadas durante a revacinação; a BCG-M praticamente não causa úlceras.

Infiltrado de 15 a 30 mm ou mais, pode haver ulceração no centro, frequentemente com aumento dos linfonodos regionais. Essa complicação raramente é registrada (1,5%), uma em cada três crianças com infiltrado foi vacinada na clínica.

O abscesso frio (escrofulodermia) é uma formação indolor, flutuante e sem alterações cutâneas, frequentemente com linfonodos axilares aumentados e, raramente, com fístula. Na forma não fistulosa, 76% eram crianças menores de 1 ano, 16% entre 5 e 7 anos e 8% entre 13 e 14 anos. Apenas 60% dos bebês foram vacinados na maternidade e 40% na clínica.

Linfadenite - ocorre principalmente em crianças pequenas. O aumento dos linfonodos é indolor, mais de 10 mm (no exterior, apenas mais de 15 mm são considerados); um tamanho de 20-40 mm foi observado em 17% das crianças. Sua consistência é inicialmente macia, posteriormente densa. A pele acima deles permanece inalterada ou rosada. O processo pode ser acompanhado por caseificação com avanço de massas caseosas para o exterior e formação de fístula. 80% das crianças foram vacinadas na maternidade, 10% na clínica, 2,4% no hospital e 4% na escola. A proporção de vacinados com a vacina BCG - 84% - foi significativamente maior do que entre crianças com infiltrados e abscessos. Localização: em 87% - axilares do lado esquerdo, 5% - supraclaviculares, raramente - subclávios à esquerda, nas axilas cervicais e direitas.

Formas fistulosas de linfadenite foram observadas apenas em crianças menores de 1 ano de idade após a vacinação. 90% das crianças foram vacinadas na maternidade, 10% na clínica e 90% com a vacina BCG.

Queloide é uma formação semelhante a um tumor no local da administração da vacina, elevando-se acima do nível da pele. Ao contrário de uma cicatriz durante o curso normal do processo de vacinação, um queloide tem consistência cartilaginosa com capilares claramente visíveis e uma superfície lisa e brilhante, variando de rosa-claro, rosa com um tom azulado, a marrom; às vezes acompanhado de coceira. Representam 1,5% do total de complicações, 3/4 delas após a 2ª revacinação e apenas 1/4 após a 1ª revacinação.

Osteíte é um foco isolado no tecido ósseo, mais frequentemente localizado no fêmur, úmero, esterno e costelas.

Embora para comprovar a ligação entre osteíte e BCG seja necessário obter uma cultura de micobactérias e tipá-la, a Portaria nº 109, de 21 de março de 2003, do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa, determina que "se for impossível verificar o agente causador M. bovis BCG, o diagnóstico de complicação pós-vacinação é estabelecido com base em um exame completo (clínico, radiológico, laboratorial)". Um critério prático que permite presumir razoavelmente a etiologia pós-vacinação do processo ósseo é a limitação da lesão a uma criança de 6 meses a 1-2 anos, que não apresente outras lesões tuberculosas. Essa abordagem é bastante justificada, uma vez que a infecção por tuberculose nessa idade é acompanhada pelo desenvolvimento de formas generalizadas e/ou pulmonares da doença, e as lesões ósseas, se ocorrerem, são múltiplas (espinha ventosa). Até recentemente, muitos casos de osteíte por BCG na Rússia eram registrados como tuberculose óssea, o que permitia seu tratamento gratuito; Portanto, o relato de 132 casos de osteíte ao longo de 7 anos deve ser comparado com o número de casos de "tuberculose óssea isolada" em crianças de 1 a 2 anos. A necessidade de diagnosticar tuberculose óssea em vez de osteíte por BCG desapareceu com a publicação da Portaria nº 109 do Ministério da Saúde da Federação Russa, de 21 de março de 2003, o que provavelmente levou a um aumento no registro de osteíte por BCG, cuja proporção entre todas as complicações atingiu 10%.

Em 2002-03, foram registrados 63 casos de osteíte e, nos mesmos anos, foram identificados 163 casos de tuberculose óssea isolada em crianças menores de 2 anos, ou seja, no total, podemos falar de 226 casos. Nesses anos, 2,7 milhões de recém-nascidos foram vacinados, de modo que, quando convertido para o número de vacinados primários, a frequência foi de 9,7 por 100.000.

Segundo fontes estrangeiras, a frequência de osteíte e formas disseminadas não letais após a vacinação com BCG apresenta uma variação muito ampla, segundo a OMS – de 1:3.000 a 1:100 milhões, com uma variação menor também sendo indicada – 0,37 a 1,28 por milhão de vacinados. Nossos dados sobre a frequência de osteíte são comparáveis apenas aos dados publicados na época na Suécia (1,2 a 19,0 por 100 mil vacinados), República Tcheca (3,7) e Finlândia (6,4 a 36,9), que serviram de base para o cancelamento da vacinação com BCG naquele país; no Chile, com uma frequência de osteíte de 3,2 por 100.000, a vacinação de recém-nascidos não foi interrompida.

Casos de osteíte foram observados principalmente em crianças menores de 1 ano de idade. A maioria das crianças foi vacinada na maternidade (98%). 85% dos pacientes receberam a vacina BCG e 15% receberam a vacina BCG-M. Tratamento cirúrgico foi necessário em 94% das crianças.

Durante o exame imunológico (Instituto de Imunologia do Ministério da Saúde e Desenvolvimento Social da Federação Russa) de 9 crianças com osteíte, foi detectada doença granulomatosa crônica (DGC) em 1 criança e deficiência na produção de interferon-γ em 4 crianças. As crianças restantes apresentaram distúrbios menos graves no sistema interferon-γ: fatores de inibição, atividade prejudicada do receptor, defeito no receptor de IL-12 e deficiência de moléculas de superfície envolvidas na resposta ao PHA. Sabe-se que esses defeitos são detectados em complicações generalizadas do BCG, e seus portadores são caracterizados por maior suscetibilidade a infecções micobacterianas. Portanto, não há razão para associar essas complicações a defeitos na técnica de vacinação, à combinação de vacinas contra tuberculose e hepatite B em recém-nascidos e, especialmente, à qualidade da vacina (os casos de osteíte são isolados e ocorrem quando se usam diferentes séries de vacinas).

A BCGite generalizada é a complicação mais grave da vacinação com BCG, ocorrendo em recém-nascidos com deficiências na imunidade celular. Autores estrangeiros citam a frequência de BCGite generalizada como 0,06 a 1,56 por 1 milhão de vacinados.

Ao longo de 6 anos, 4 dessas complicações foram registradas na Rússia (0,2% do total). Durante esse período, cerca de 8 milhões de recém-nascidos receberam a vacinação primária, de modo que a frequência de BCGite generalizada foi de cerca de 1 em 1 milhão de vacinações.

Na maioria das vezes, as crianças são diagnosticadas com doença granulomatosa crônica, menos frequentemente com síndrome de hiper-IgM e imunodeficiência combinada total (uma criança foi submetida com sucesso a um transplante de medula óssea). Os meninos representaram 89%, o que é natural, visto que a doença granulomatosa crônica tem hereditariedade ligada ao cromossomo X. Todas as crianças tinham menos de 1 ano de idade. As crianças foram vacinadas com mais frequência na maternidade com as vacinas BCG ou BCG-M.

A possível interação das vacinas BCG e hepatite B, quando administradas no período neonatal, vem sendo discutida há vários anos. A maioria dos especialistas, com base em dados nacionais e estrangeiros, rejeita a possibilidade de um resultado desfavorável dessa combinação, o que não é corroborado por fatos. Essa posição foi confirmada pela Portaria nº 673, de 30 de outubro de 2007.

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