Métodos adicionais de exame dos rins

O exame clínico geral do paciente é apoiado por métodos de pesquisa especiais, incluindo instrumentais, que permitem detectar principalmente formas latentes de doenças renais, avaliar o grau de atividade do processo, características anatômicas (principalmente o tamanho dos rins, que é importante saber em caso de doença crônica, assimetria de tamanho e forma dos rins, que pode ser causada pela presença de um cisto ou tumor), bem como o estado do sistema vascular. Métodos de pesquisa que esclareçam o estado funcional dos rins ocupam um lugar fundamental.

Análise de urina. A análise de urina é de particular importância para o diagnóstico de doenças renais. A urina recém-excretada é normalmente transparente, de cor amarelo-palha (principalmente devido aos urocromos). A urina diluída é amarelo-clara, enquanto a urina concentrada é amarelo-acastanhada. Na insuficiência renal crônica, a urina é muito clara (os urocromos não são excretados). Em condições que causam aumento da degradação de proteínas (febre, hipertireoidismo, doenças graves - infecções, tumores), bem como durante a gravidez, a urina pode ser marrom-escura. A cor da urina pode mudar se contiver sangue, hemoglobina e medicamentos. Assim, a cloroquina, assim como a acriquina, confere à urina uma coloração amarelo-vivo; furadonina, furagina, rifampicina - laranja; fenilina - rosa; metronidazol (trichopolum) - marrom-escuro. A urina turva pode ser causada por um alto teor de sais, leucócitos e bactérias. Com uma grande quantidade de uratos, o sedimento urinário é vermelho-alaranjado; com fosfatos, é vermelho-acastanhado.

A reação da urina geralmente é ácida. Urina alcalina é observada em uma dieta rica em frutas e vegetais, mas pobre em carne.

A excreção de proteínas na urina (albuminúria, ou mais corretamente, proteinúria) tem sido considerada o sinal mais importante de lesão renal desde a época de R. Bright, embora às vezes a proteinúria ocorra sem doença renal propriamente dita (febre, posição vertical prolongada do corpo - proteinúria ortostática e caminhada - proteinúria da marcha). As reações qualitativas para proteína tornam-se positivas a uma concentração de proteína de 0,033 g/l. Resultados bastante precisos na determinação quantitativa de proteína são obtidos pelo método com ácido sulfossalicílico (com filtração preliminar obrigatória da urina) com determinação da densidade óptica em um fotoeletrocolorímetro (PEC). O método de Roberts-Stolnikov (com a adição de urina em ácido nitroso) é mais simples, mas nem sempre confiável. Os resultados mais precisos são obtidos pelo método do biureto.

Recentemente, muita atenção tem sido dada à detecção de microalbuminúria (secreção de albumina de 25 a 200 μg/min) por meio de métodos imunoquímicos ou radioimunes como marcador de estágios iniciais de lesão renal, quando ainda não é possível detectar outros sinais clínicos ou laboratoriais da doença. A detecção de microalbuminúria permite o diagnóstico dos estágios iniciais (essencialmente pré-clínicos) de diversas lesões renais, como a nefropatia diabética.

De particular importância é a determinação da proteinúria diária. Acredita-se que a liberação de proteína superior a 3,0-3,5 g por dia, via de regra, leva rapidamente a uma violação do espectro proteico do sangue, o que é especialmente característico da síndrome nefrótica.

O controle dinâmico dos níveis de proteinúria, especialmente a proteinúria diária, é muito importante. Seu aumento, especialmente para o grau de proteinúria nefrótica (3,0-3,5 g/dia ou mais), na esmagadora maioria dos casos, é um sinal importante da atividade de exacerbação do processo renal crônico. Da mesma forma, uma diminuição neste indicador é, via de regra, um sinal encorajador, indicando o início da remissão espontânea ou a eficácia do tratamento patogênico (glicocorticosteroides, citostáticos, etc.), com exceção de situações associadas ao início da insuficiência renal crônica (na maioria dos casos, trata-se de doenças renais crônicas: o desenvolvimento de insuficiência renal crônica é acompanhado por uma diminuição da proteinúria e da síndrome edematosa associada).

As características qualitativas da proteína excretada na urina têm certo valor diagnóstico. A proteína pode ser representada apenas pela albumina, mas mais frequentemente também são excretadas globulinas de grande peso molecular, proteína tubular de Tamm-Horsfall, outras proteínas tubulares, bem como mioglobina e hemoglobina. É muito importante detectar proteínas monoclonais (paraproteínas) na urina, representadas principalmente por cadeias leves de imunoglobulinas excretadas pelos rins, por exemplo, no mieloma, que podem ser detectadas pela reação de Bence-Jones, mas de forma ainda mais confiável pela eletroforese, que nos permite estabelecer a presença de um componente adicional em várias frações das globulinas excretadas (geralmente na fração gama) (para mais informações sobre proteinúria, consulte a descrição das síndromes nefrológicas).

O exame microscópico do sedimento urinário pode revelar eritrócitos, leucócitos, cilindros e células epiteliais, e eritrócitos e leucócitos podem entrar na urina de qualquer parte do trato urinário.

Se mais de 2 eritrócitos forem encontrados na urina matinal por campo de visão do microscópio, isso é chamado de eritrocitúria. Eritrócitos alterados e inalterados são melhor determinados por microscopia de contraste de fase. Frequentemente, a eritrocitúria (hematúria) prevalece sobre a leucocitúria e, às vezes, sobre a proteinúria.

Na urina de pessoas saudáveis, pode haver até 5 leucócitos no campo de visão do microscópio. Um aumento no número de leucócitos na urina é chamado de leucocitúria. Com leucocitúria pronunciada, as células podem formar aglomerados. Piúria é a presença macroscopicamente detectável de pus na urina.

O exame morfológico de leucócitos na urina, realizado por microscopia de finas lâminas de sedimento urinário coradas pelo método Romanovsky-Giemsa, permite esclarecer a natureza da leucocitúria e diferenciar neutrófilos (sinal de inflamação infecciosa) de linfócitos (marcador de inflamação imunológica).

A cilindrúria está associada à deposição de proteínas no lúmen dos túbulos. A base proteica dos cilindros é a uroproteína de Tamm-Horsfall, produzida pelo epitélio dos túbulos renais contorcidos, bem como proteínas séricas agregadas. Os cilindros podem ser puramente proteicos (hialinos e cerosos) e celulares (cilindros eritrocitários, leucocitários e epiteliais). Nos cilindros granulares, a base proteica é revestida por fragmentos de células em desintegração.

Os cilindros hialinos mais frequentemente detectados são os cilindros hialinos, constituídos por material transparente homogêneo, sem componentes celulares. Cilindros hialinos também são encontrados em pessoas saudáveis após esforço físico. Eles não têm muito valor diagnóstico. O aparecimento de cilindros granulares e cerosos indica lesão grave do parênquima renal.

Os métodos quantitativos, diferentemente da análise geral da urina, são padronizados: o número de leucócitos é determinado em um volume específico (em 1 ml de urina - segundo Nechiporenko) ou por um período específico (por dia - método de Kakovsky-Addis, por minuto - método de Amburger). Em indivíduos saudáveis, 1 ml de urina contém até 1.000 eritrócitos e até 2.000 leucócitos (método de Nechiporenko); por dia, há até 1 milhão de eritrócitos, leucócitos - até 2 milhões (método de Kakovsky-Addis).

A urina pode conter células epiteliais escamosas (poligonais) e células epiteliais renais (redondas), que nem sempre são distinguíveis por suas características morfológicas. O sedimento urinário também pode conter células epiteliais atípicas, características de tumores do trato urinário.

O exame bacterioscópico do sedimento urinário é um teste indicativo que tem algum valor apenas para identificar fungos, bem como para diagnosticar tuberculose do sistema urinário (microscopia de esfregaços de sedimento com coloração de Ziehl-Neelsen).

A urocultura é de extrema importância para a avaliação quantitativa do grau de bacteriúria (método de Gould). A presença de bacteriúria é indicada pela detecção de mais de 100.000 bactérias em 1 ml de urina. A urocultura permite identificar o tipo de patógeno e sua sensibilidade a medicamentos antibacterianos. Placas de papel especiais podem ser utilizadas para exames em massa de diversos contingentes (exame de dispensário, estudos epidemiológicos). Os métodos que permitem avaliar o estado anatômico, morfológico e funcional dos rins (tamanho, formato da pelve renal, presença de cistos ou tumores, arquitetura vascular, estrutura microscópica fina, diversos indicadores funcionais) incluem radiografias, exames radiológicos, ultrassonográficos e biópsia renal.

Métodos de exame radiológico e radiológico. Uma imagem geral dos rins permite identificar o tamanho dos rins, sua localização e contornos, bem como as sombras dos cálculos.

Com o auxílio da urografia intravenosa (excretora), com a administração de urotraste e verografina, é possível contrastar as sombras dos rins, do sistema calipélvico e do trato urinário, bem como avaliar o estado funcional dos rins, seu tamanho e contornos. Normalmente, as sombras dos rins localizam-se em adultos ao nível da XI vértebra torácica - III vértebra lombar, e da pelve - ao nível da II vértebra lombar. O rim direito é mais móvel e está localizado ligeiramente abaixo do esquerdo. Geralmente, os contornos dos rins são suaves, a espessura do parênquima (distância do contorno externo às papilas piramidais) na parte média dos rins (2,5 cm) é ligeiramente menor do que nos polos (3-4 cm). Uma alteração no contorno do rim (tuberosidade) pode ser causada por cicatrizes e formações tumorais.

O sinal de Hodson (espessura irregular do parênquima: mais fino nos polos em comparação com a parte central) é característico de pielonefrite crônica. Em indivíduos saudáveis, todos os cálices apresentam contrastes uniformes.

Alterações perceptíveis na pelve renal e cálices são mais pronunciadas na pielonefrite crônica, necrose papilar, nefropatia obstrutiva e tuberculose renal.

O método de renografia por radioisótopos baseia-se na propriedade do epitélio tubular dos rins de extrair seletivamente ^131I -hipurano da corrente sanguínea, com subsequente excreção na urina. O acúmulo e a excreção de hipurano são registrados por meio de sensores de cintilação instalados sobre a área renal e apresentados (resumidos) na forma de duas curvas: renogramas dos rins direito e esquerdo. Vantagens importantes do método são a avaliação separada da função dos rins direito e esquerdo, a comparação das curvas e a caracterização de sua simetria. Com a progressão da nefropatia, a excreção de hipurano é cada vez mais prejudicada, a amplitude das curvas diminui, elas se alongam e se achatam.

A angiografia é a produção de uma imagem radiopaca do sistema vascular renal após a introdução de um agente de contraste na aorta abdominal por meio de um cateter inserido na artéria femoral (segundo Seldinger) ou, menos frequentemente, por via translombar. Na angiografia renal seletiva, o agente radiopaco é introduzido diretamente na artéria renal, o que permite uma imagem mais nítida dos vasos renais. Uma série de imagens revela a imagem das artérias renais e seus ramos (arteriografia), depois a sombra do rim (nefrograma) e, finalmente, o fluxo de contraste pelas veias (venograma).

Exame ultrassonográfico. A ultrassonografia é um método não invasivo que permite determinar o tamanho e a localização do rim: indicada quando há suspeita de um processo patológico focal no rim (tumor, cisto, doença policística, abscesso, tuberculose, nefrolitíase).

Biópsia renal. Na maioria das vezes, a biópsia percutânea por punção é realizada com uma agulha especial; com menos frequência, a biópsia semiaberta (através de uma incisão cirúrgica) com bisturi ou agulha. A biópsia renal é utilizada na prática nefrológica para esclarecer o diagnóstico de glomerulonefrite e amiloidose (esta última pode ser comprovada com menos frequência por uma biópsia da submucosa do reto e gengiva).

De acordo com a classificação morfológica mais difundida em nosso país por VV Serov et al. (1978), distinguem-se as seguintes variantes de glomerulonefrite:

1. proliferativo (exsudativo-proliferativo);
2. nefrose lipoide (alterações mínimas);
3. membranoso;
4. mesangial, incluindo:
   • mesangiomembranoso,
   • mesangioproliferativo,
   • mesangiocapilar,
   • lobular;
5. proliferativo extracapilar;
6. fibroplástico (como opção - hialinose segmentar focal).

Uma biópsia renal permite determinar um dos tipos indicados de glomerulonefrite durante a vida e também ajuda a resolver questões de tratamento e prognóstico.

As contraindicações para biópsia renal incluem distúrbios de coagulação sanguínea (tendência a sangramento, trombocitopenia, tratamento com anticoagulantes); incapacidade do paciente de se comunicar (coma, psicose); hipertensão grave que não responde ao tratamento; presença de um único rim funcionante, rins encolhidos.

Avaliação do estado funcional dos rins. A determinação do estado funcional dos rins é a etapa mais importante do exame do paciente.

Na prática clínica diária, são utilizados métodos simples de avaliação quantitativa da função renal: avaliação da função de excreção de nitrogênio (conteúdo de creatinina e ureia no soro, taxa de filtração glomerular) e funções de osmorregulação e ionorregulação. É necessário destacar dois indicadores de fundamental importância: a determinação do nível de creatinina no sangue e a densidade relativa da urina em uma única análise e no teste de Zimnitsky.

O nível de creatinina sérica reflete claramente o estado funcional dos rins. Deve-se enfatizar que é importante determinar o conteúdo de creatinina sérica, em vez de ureia ou do chamado nitrogênio residual (não ligado a proteínas), cujo nível pode aumentar mesmo com a função renal preservada (aumento do catabolismo durante infecções, degradação tecidual, tratamento com esteroides, carga proteica). Além disso, com a diminuição progressiva da função renal, um aumento na creatinina (normalmente 88-132 μmol/l) pode superar significativamente o aumento no conteúdo de ureia.

O teste funcional mais importante é a determinação da densidade relativa da urina, cuja grande importância clínica é há muito reconhecida. Se a densidade da urina for superior a 1,020 (e, segundo alguns autores, até superior a 1,018), outros indicadores da função renal podem não ser determinados na prática. Se a densidade relativa das porções de urina matinal não exceder 1,018, estudos adicionais devem ser realizados.

O teste mais comum foi proposto por SS Zimnitsky, que descreveu sua base fisiológica da seguinte forma: “Somente a concentração é, na verdade, trabalho puramente renal, isto é, no sentido pleno da palavra função renal... A concentração determina para nós o método e a maneira do trabalho renal.”

O teste de Zimnitsky envolve a coleta de oito porções de urina de 3 horas durante a micção voluntária e um regime hídrico de no máximo 1500 ml por dia, com a determinação da densidade relativa da urina em cada uma delas. Se, no teste de Zimnitsky, o valor máximo da densidade relativa da urina for 1,012 ou menos, ou se houver uma limitação das flutuações na densidade relativa entre 1,008 e 1,010, isso indica um comprometimento pronunciado da função de concentração dos rins. É essa condição da função renal que é chamada de isostenúria, que significa a perda da capacidade dos rins de excretar urina com uma osmolaridade diferente (do grego isos - igual) da osmolaridade do filtrado plasmático livre de proteínas, ou seja, a perda da capacidade dos rins de concentrar a urina osmóticamente (o antigo termo "astenúria").

Este estado de diminuição da função renal geralmente corresponde ao seu enrugamento irreversível, que sempre foi considerado caracterizado pela liberação constante de urina aquosa, incolor (pálida) e inodora.

A pequena amplitude dos valores extremos da densidade relativa da urina no teste de Zimnitsky, com flutuações de 1,009 a 1,016, também indica comprometimento da função renal. Além das flutuações na densidade relativa da urina, o teste de Zimnitsky determina a proporção da diurese diurna e noturna. Em uma pessoa saudável, a diurese diurna excede significativamente a diurese noturna, representando de 2/3 a 3/4 da quantidade total de urina diária.

Métodos mais sutis de avaliação da função renal baseiam-se no princípio da depuração. A depuração (limpeza, depuração) é um conceito convencional caracterizado pela taxa de purificação do sangue. É determinada pelo volume de plasma que é completamente eliminado pelos rins de uma determinada substância em 1 minuto, de acordo com a fórmula:

Сх=Uх*V/Pх

Onde Cx é a depuração; Ux e Px são as concentrações da substância de teste (substância x) na urina e no plasma, respectivamente; V é o valor da diurese minuto.

A determinação da depuração na nefrologia moderna é o principal método para obter uma característica quantitativa da atividade renal – o valor da filtração glomerular (FG). Na clínica, diversas substâncias (inulina, etc.) são utilizadas para caracterizar o valor da FG, mas o método mais utilizado é a determinação da depuração de creatinina endógena (teste de Reberg), que não requer a introdução adicional de uma substância marcadora no organismo. O método para determinar a depuração de creatinina endógena é apresentado em manuais de nefrologia moderna.

Nos últimos anos, muita atenção tem sido dada à hiperfiltração – o valor extremamente alto da taxa de FC para um determinado indivíduo, geralmente associado à ativação das reservas de filtração renal. Acredita-se que a hiperfiltração prolongada (FC > 150 ml/min) pode levar à depleção das reservas de filtração renal (reserva funcional renal), uma espécie de "desgaste" do órgão, ou seja, a incapacidade do rim de aumentar a taxa de FC em resposta a vários estímulos. A hiperfiltração baseia-se em mecanismos hemodinâmicos – dilatação das arteríolas aferentes com tônus das arteríolas eferentes inalterado ou aumentado, o que cria um alto gradiente de pressão hidrostática intraglomerular. A hipertensão intraglomerular persistente danifica a membrana basal glomerular (MBG), que perde sua carga negativa e, portanto, torna-se altamente permeável às proteínas (incluindo a albumina) depositadas no mesângio, levando à sua expansão, proliferação e, por fim, à hialinose e esclerose focal e segmentar. Os primeiros sinais clínicos dessa condição renal são hiperfiltração glomerular e depleção da reserva funcional renal. O aparecimento de microalbuminúria, precedendo a proteinúria, geralmente coincide com a diminuição da reserva funcional renal.

Vários efeitos (administração de dopamina, cargas proteicas alimentares) podem levar ao aparecimento de hiperfiltração, que é usada para avaliar a capacidade funcional de reserva dos rins. Para o mesmo propósito, são utilizados testes de alimentação seca (aumento da densidade relativa da urina para 1,022-1,040 após 36 horas de privação - exclusão da ingestão de líquidos) e testes de diluição (diminuição da densidade relativa da urina para 1,001-1,002 durante as primeiras 4 horas após a ingestão de 1,5 litro de água).

A diminuição da taxa de FC em condições patológicas pode estar associada a dois motivos:

1. com distúrbios hemodinâmicos (hipovolemia, choque, desidratação, insuficiência cardíaca);
2. com alterações orgânicas nos rins (inflamação, esclerose, outras alterações estruturais nos néfrons).

Assim, o valor da depuração de creatinina (CC) corresponde claramente a um determinado nível de creatinina sérica, que é graficamente bem refletido pela curva característica. Portanto, na prática, o teste de Reberg pode ser substituído pela determinação do nível de creatinina no sangue. No entanto, na observação dinâmica, especialmente durante períodos de exacerbação da doença renal, um indicador importante é a CC - o tratamento bem-sucedido aumenta a depuração de creatinina. Recentemente, a dinâmica das mudanças em um paciente específico do indicador, representando um valor inverso ao valor da creatinina sanguínea, atraiu a atenção. Geralmente, com lesão renal de progressão lenta, a imagem gráfica dessa dinâmica corresponde a uma linha reta. Se a direção (inclinação) dessa linha se tornar mais acentuada, deve-se presumir a necessidade de hemodiálise (ou transplante renal) em um futuro próximo ou excluir causas intercorrentes de aumento da insuficiência renal (infecção do trato urinário, aumento do volume extracelular, obstrução do trato urinário, exposição a nefrotoxinas, hipertensão arterial não controlada), que podem acelerar a taxa de desenvolvimento de insuficiência renal crônica. Ao mesmo tempo, uma diminuição na inclinação da curva indica uma desaceleração na taxa de progressão da doença e no sucesso do tratamento.

Estudo de alguns parâmetros bioquímicos e imunológicos. Em alguns casos, é realizado um estudo do equilíbrio ácido-base, cuja manutenção está diretamente relacionada aos rins (determinação do pH urinário, acidez titulável da urina, excreção de bicarbonatos, secreção de amônia).

A determinação bioquímica de outros índices de homeostase é de grande importância clínica. Assim, a hipoproteinemia (principalmente hipoalbuminemia) indica a presença de síndrome nefrótica, enquanto uma diminuição significativa nesses índices (nível de albumina no sangue inferior a 1 g/l) é um sinal de uma condição grave do paciente devido à ameaça de choque hipovolêmico (queda acentuada do volume sanguíneo circulante, seguida de insuficiência vascular aguda não controlada e hipotensão arterial, oligúria). A confirmação bioquímica da síndrome nefrótica também é a hiperlipidemia (hipercolesterolemia).

A hiper-α2-globulinemia, bem como o aumento da VHS, confirmam a presença de um processo inflamatório em doenças renais, evidenciado por alguns indicadores imunológicos. Estes últimos podem ser importantes para esclarecer a etiologia da doença renal (por exemplo, a detecção de um alto título de fator antinuclear e de células "lúpicas" é mais comum na nefrite lúpica; anticorpos para a membrana basal glomerular dos rins - na síndrome pulmonar-renal de Goodpasture; anticorpos para o citoplasma de neutrófilos (ANCA) - na nefrite associada à granulomatose de Wegener; marcadores do vírus da hepatite B - em lesões renais devido a hepatite viral ou cirrose hepática). O estudo da composição eletrolítica do sangue é de grande importância. Assim, a hiperfosfatemia em combinação com hipocalcemia é detectada no estágio inicial da insuficiência renal crônica; a hipercalemia é o indicador mais importante de insuficiência renal grave; este indicador é frequentemente usado como um guia na decisão de realizar hemodiálise.

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