O que pode desencadear a pancreatite crónica?

A principal causa de pancreatite crônica é o abuso de álcool. Segundo autores estrangeiros, obtidos nos últimos anos, a frequência da pancreatite alcoólica varia de 40 a 95% de todas as formas etiológicas da doença.

O consumo diário de 100 g de álcool ou 2 litros de cerveja durante 3 a 5 anos leva a alterações histológicas no pâncreas. Manifestações clinicamente expressas de pancreatite crônica se desenvolvem em mulheres após 10 a 12 anos e, em homens, após 17 a 18 anos do início do consumo sistemático de álcool. Existe uma relação linear entre o risco de desenvolver pancreatite e a quantidade de álcool consumida diariamente, começando com uma dose mínima de 20 g por dia. Segundo Duibecu et al. (1986), muitos pacientes com pancreatite crônica consumiam de 20 a 80 g de álcool diariamente, e a duração do consumo antes do início dos sintomas da doença era de 5 anos ou mais.

Uma certa predisposição genética também é importante no desenvolvimento da pancreatite alcoólica. O desenvolvimento da pancreatite alcoólica crônica também é facilitado por uma combinação de abuso de álcool e ingestão excessiva de alimentos ricos em gorduras e proteínas.

Doenças das vias biliares e do fígado

As doenças do trato biliar são a causa da pancreatite crônica em 63% dos pacientes. Os principais mecanismos de desenvolvimento da pancreatite crônica em doenças do trato biliar são:

• a passagem da infecção dos ductos biliares para o pâncreas através das vias linfáticas comuns;
• Dificuldade na saída da secreção pancreática e desenvolvimento de hipertensão nos ductos pancreáticos, com consequente desenvolvimento de edema pancreático. Essa situação ocorre na presença de cálculos e de um processo estenótico no ducto biliar comum;
• refluxo biliar nos ductos pancreáticos; neste caso, os ácidos biliares e outros ingredientes da bile têm um efeito prejudicial no epitélio dos ductos e no parênquima do pâncreas e contribuem para o desenvolvimento de inflamação nele.

Doenças hepáticas crônicas (hepatite crônica, cirrose) contribuem significativamente para o desenvolvimento de pancreatite crônica em doenças do trato biliar. A disfunção hepática nessas doenças causa a produção de bile patologicamente alterada, contendo grandes quantidades de peróxidos e radicais livres, que, ao entrarem nos ductos pancreáticos com a bile, iniciam a precipitação de proteínas, a formação de cálculos e a inflamação no pâncreas.

Doenças do duodeno e da grande papila duodenal

O desenvolvimento de pancreatite crônica é possível em duodenites crônicas graves e de longa duração (especialmente com atrofia da mucosa duodenal e deficiência de secretina endógena). O mecanismo de desenvolvimento da pancreatite crônica com lesões inflamatórias-distróficas do duodeno corresponde às principais disposições da teoria da patogênese de M. Boger.

Na patologia do duodeno, o desenvolvimento de pancreatite crônica está frequentemente associado ao refluxo do conteúdo do duodeno para os ductos pancreáticos. O refluxo duodenopancreático ocorre quando:

• a presença de insuficiência da grande papila duodenal (hipotensão do esfíncter de Oddi);
• desenvolvimento de estase duodenal, causando aumento da pressão intraduodenal (obstrução duodenal crônica);
• combinações dessas duas condições. Com a hipotensão do esfíncter de Oddi, seu mecanismo de bloqueio é rompido, ocorre hipotensão dos ductos biliares e pancreáticos, o conteúdo duodenal é lançado neles e, como resultado, ocorrem colecistite, colangite e pancreatite.

As principais causas que levam à insuficiência da papila duodenal maior são a passagem de um cálculo por ela, o desenvolvimento de papilite e a motilidade prejudicada do duodeno.

A obstrução duodenal crônica pode ser devida a causas mecânicas e funcionais. Fatores mecânicos incluem pâncreas anular, estenose cicatricial e compressão da junção duodenojejunal pelos vasos mesentéricos superiores (compressão arteriomesentérica), alterações cicatriciais e linfadenite na região do ligamento de Treitz, síndrome da alça aferente após ressecção gástrica de acordo com Bilroth II ou gastroenterostomia, etc.

A disfunção motora do duodeno é de grande importância no desenvolvimento da obstrução duodenal crônica: nos estágios iniciais, de acordo com o tipo hipercinético e, posteriormente, de acordo com o tipo hipocinético pronunciado.

A pancreatite crônica é causada por divertículos duodenais, especialmente os peripapilares. Quando os ductos pancreáticos e biliares entram na cavidade diverticular, ocorre espasmo ou atonia do esfíncter de Oddi e interrupção do fluxo de bile e secreção pancreática devido à diverticulite. Quando os ductos entram no duodeno próximo ao divertículo, pode ocorrer compressão dos ductos pelo divertículo.

O desenvolvimento de pancreatite crônica pode ser uma complicação de úlcera gástrica e úlcera duodenal - quando uma úlcera localizada na parede posterior do estômago ou duodeno penetra no pâncreas.

Fator alimentar

Sabe-se que a ingestão abundante de alimentos, especialmente alimentos gordurosos, condimentados e fritos, provoca exacerbação da pancreatite crônica. Junto com isso, uma diminuição significativa no conteúdo de proteína na dieta contribui para a diminuição da função secretora do pâncreas e o desenvolvimento de pancreatite crônica. A fibrose e a atrofia do pâncreas e sua insuficiência secretora pronunciada na cirrose hepática e na síndrome de má absorção confirmam o grande papel da deficiência de proteína no desenvolvimento da pancreatite crônica. A poli-hipovitaminose também contribui para o desenvolvimento da pancreatite crônica. Em particular, foi estabelecido que a hipovitaminose A é acompanhada por metaplasia e descamação do epitélio do pâncreas, obstrução dos ductos e desenvolvimento de inflamação crônica.

Com deficiência de proteínas e vitaminas, o pâncreas se torna significativamente mais sensível aos efeitos de outros fatores etiológicos.

Distúrbios geneticamente determinados do metabolismo de proteínas

É possível desenvolver pancreatite crônica associada a distúrbios genéticos do metabolismo de proteínas devido à excreção excessiva de aminoácidos individuais na urina - cisteína, lisina, arginina, ornitina.

Efeito das drogas

Em alguns casos, a pancreatite crônica pode ser causada pelo uso (especialmente em longo prazo) de certos medicamentos: citostáticos, estrogênios, glicocorticoides, etc. A associação mais comum entre pancreatite recorrente e tratamento com glicocorticoides é registrada. O mecanismo de desenvolvimento da pancreatite crônica durante o tratamento prolongado com glicocorticoides não é precisamente conhecido. Supõe-se o papel de um aumento significativo na viscosidade da secreção pancreática, hiperlipidemia e coagulação sanguínea intravascular nos vasos do pâncreas. Casos de desenvolvimento de pancreatite crônica durante o tratamento com sulfonamidas, anti-inflamatórios não esteroidais, diuréticos tiazídicos e inibidores da colinesterase foram descritos.

Infecção viral

Foi estabelecido que alguns vírus podem causar pancreatite aguda e crônica. O papel do vírus da hepatite B (capaz de se replicar em células pancreáticas) e do vírus COXSACKIE subgrupo B é admitido.

Estudos demonstraram a presença de anticorpos contra o antígeno do vírus Coxsackie B em 1/3 dos pacientes com pancreatite crônica, mais frequentemente em indivíduos com antígenos HLA CW2. Uma evidência convincente do papel dos vírus no desenvolvimento da pancreatite crônica é a detecção de anticorpos contra RNA em 20% dos pacientes, o que está associado à replicação de vírus contendo RNA.

Distúrbio circulatório no pâncreas

Alterações nos vasos que irrigam o pâncreas (alterações ateroscleróticas pronunciadas, trombose, embolia, alterações inflamatórias na vasculite sistêmica) podem causar o desenvolvimento de pancreatite crônica. A ativação de enzimas proteolíticas é importante na patogênese da chamada pancreatite isquêmica, isquemia pancreática, acidose, ativação de enzimas lisossomais, acúmulo excessivo de íons cálcio nas células, aumento da intensidade dos processos de oxidação por radicais livres e acúmulo de compostos peróxidos e radicais livres.

Hiperlipoproteinemia

A hiperlipoproteinemia de qualquer origem (primária ou secundária) pode levar ao desenvolvimento de pancreatite crônica. Na hiperlipidemia hereditária, os sintomas de pancreatite aparecem na infância. Na maioria das vezes, a pancreatite crônica se desenvolve em pacientes com hiperquilomicronemia (tipos I e V de hiperlipoproteinemia, segundo Fredricksen). Na patogênese da pancreatite hiperlipidêmica, são importantes a obstrução dos vasos glandulares por partículas de gordura, a infiltração gordurosa das células acinares e o aparecimento de uma grande quantidade de ácidos graxos livres citotóxicos, formados como resultado da hidrólise intensiva de triglicerídeos sob a influência do excesso de lipase secretada.

Hiperparatireoidismo

De acordo com dados atuais, a pancreatite crônica ocorre em 10 a 19% dos casos de hiperparatireoidismo e seu desenvolvimento é causado pela secreção excessiva de hormônio da paratireoide e hipercalcemia. Um aumento no conteúdo de Ca2 ⁺ livre nas células acinares estimula a secreção de enzimas; um alto nível de cálcio na secreção pancreática promove a ativação do tripsinogênio e da lipase pancreática e, consequentemente, a autólise do pâncreas. Nesse caso, o cálcio precipita em um ambiente alcalino na forma de fosfato de cálcio, formando cálculos ductais e desenvolvendo calcificação da glândula.

Pancreatite aguda postergada

A pancreatite crônica frequentemente não é uma doença independente, mas apenas uma fase, uma continuação e um desfecho da pancreatite aguda. A transição da pancreatite aguda para a crônica é observada em 10% dos pacientes.

Predisposição genética

Existem dados que confirmam o envolvimento de fatores genéticos no desenvolvimento da pancreatite crônica. Assim, foi estabelecido que, em pacientes com pancreatite crônica, em comparação com indivíduos saudáveis, os antígenos do sistema HLAA1, B8, B27 e CW1 são detectados com maior frequência, enquanto os CW4 e A2 são detectados com muito menos frequência. Em pacientes com anticorpos antipancreáticos detectados, o antígeno HLAB15 é detectado com maior frequência.

Pancreatite crônica idiopática

Os fatores etiológicos da pancreatite crônica podem ser determinados em apenas 60-80% dos pacientes. Em outros casos, não é possível identificar a etiologia da doença. Nesse caso, falamos de pancreatite crônica idiopática.

O diagnóstico de pancreatite crônica segundo a classificação de Marselha-Roma (1989) requer exame morfológico do pâncreas e colangiopancreatografia retrógrada endoscópica, que nem sempre está disponível. Ao fazer o diagnóstico, é possível indicar a etiologia da doença.