Osteomielite hematogénica aguda em crianças

A inflamação infecciosa do osso, provocada por bactérias que entraram no tecido ósseo através da corrente sanguínea, é definida como osteomielite hematogênica. Na prática pediátrica, a osteomielite hematogênica aguda em crianças é considerada uma doença relativamente comum.

Epidemiologia

A osteomielite hematogênica é responsável pela maioria das inflamações ósseas na infância, e dados epidemiológicos indicam que a doença ocorre em uma em cada cinco mil crianças menores de 13 anos. Meninos têm duas vezes mais chances de serem afetados do que meninas, e crianças menores de 5 anos representam mais de 50% dos casos. A osteomielite hematogênica aguda é particularmente comum em crianças menores de 5 anos e geralmente afeta as metáfises devido ao fluxo sanguíneo abundante, porém lento, no osso em crescimento. [ 1 ], [ 2 ] A idade média dos pacientes é de 7 a 10 anos; até 90% dos casos estão associados ao Staphylococcus aureus.

O membro inferior é o mais comumente afetado, com o fêmur e a tíbia representando cerca de 80% dos casos.

As extremidades superiores são menos comumente afetadas, com osteomielite do úmero ocorrendo em 12% dos casos e osteomielite do rádio ou ulna em 5% dos pacientes.

Causas osteomielite hematogénica aguda em crianças

As causas desta doença são a invasão bacteriana, sendo o patógeno predominante o Staphylococcus aureus, que faz parte da microflora oportunista humana, e seu transporte assintomático constante (na pele, mucosas orais e trato respiratório superior) é estimado em 30% da população total. [ 3 ] Para mais informações, consulte. - causas e patogênese da infecção estafilocócica

A osteomielite gametogênica aguda causada por S. aureus resistente à meticilina (CA-MRSA) fora do hospital tornou-se comum em muitos países. [ 4 ], [ 5 ] Um estudo de 2016 de uma grande instituição dos EUA descobriu que a incidência de infecções musculoesqueléticas agudas causadas por MRSA aumentou de 11,8% em 2001-2002 para 34,8% em 2009-2010. [ 6 ]

Em alguns países (por exemplo, Espanha, França, Reino Unido, Israel e Suíça), Kingella kingae é cada vez mais reconhecida como uma etiologia comum de infecções ósseas e articulares pediátricas, especialmente em crianças <5 anos de idade. [ 7 ] Os dados sobre a epidemiologia da infecção por K kingae nos Estados Unidos são limitados. Em um estudo nos EUA com 99 crianças com artrite séptica, a infecção por K kingae foi diagnosticada em 10 crianças com idade ≤4 anos; A reação em cadeia da polimerase (PCR) sozinha identificou o agente causador em 8 casos. [ 8 ]

A bacteremia transitória (ou seja, a presença de bactérias no sangue), bem como a septicemia, criam pré-requisitos para a disseminação hematogênica da infecção e a formação de focos secundários de inflamação em vários órgãos e tecidos - incluindo os ossos.

Os vasos arteriais que fornecem sangue ao tecido ósseo penetram na substância medular e se conectam com artérias periosteais menores, proporcionando perfusão da camada cortical do osso e troca iônica (cálcio). Ramos das artérias que desembocam nos seios arteriovenosos da substância cerebral transportam sangue para as células hematopoiéticas e estromais. Especialistas explicam o desenvolvimento de osteomielite hematogênica aguda em crianças pelo aumento do suprimento sanguíneo dos ossos em crescimento, o que facilita a entrada de bactérias no tecido ósseo.

A osteomielite hematogênica aguda pode estar etiologicamente associada à infecção estreptocócica, particularmente Streptococcus pyogenes (estreptococo beta-hemolítico do grupo A) e Streptococcus pneumoniae (pneumococo).

A inflamação óssea também pode ser causada por:

• Infecção por Haemophilus influenzae (Haemophilus influenzae);
• Kingella kingae, um membro da microflora obrigatória da nasofaringe, envolvida no desenvolvimento de inflamação aguda do esterno e dos ossos do calcanhar em crianças pequenas;
• Bacilo de Bartonella (Bartonella henselae), que pode causar osteomielite do esqueleto axial como complicação da doença da arranhadura do gato em crianças debilitadas;
• Salmonella nontyphoidal (Salmonella non-rushnontyphoidal), que geralmente afeta o trato digestivo, mas com problemas imunológicos pode causar uma forma generalizada de bacteremia, penetrar pela corrente sanguínea para outros órgãos e tecidos com o desenvolvimento de infecção focal.

Como mostra a prática clínica, a osteomielite hematogênica aguda de recém-nascidos é mais frequentemente causada por infecção de tecidos ósseos por Streptococcus agalactiae (estreptococos do grupo B que colonizam as membranas mucosas vaginais), Staphylococcus aureus e Escherichia coli (Escherichia coli).

Fatores de risco

Os fatores de risco para a entrada de bactérias na corrente sanguínea podem ser: danos à gengiva durante a escovação ou procedimentos odontológicos; abscesso dentário - com o desenvolvimento de osteomielite hematogênica da mandíbula; infecções do ouvido e dos seios paranasais; doenças pustulosas da pele e do tecido subcutâneo (impetigo, furunculose, piodermite estafilocócica, estreptodermia); amigdalite bacteriana, faringite e pneumonia, bem como tratamento de fraturas ósseas com a instalação de estruturas externas de compressão-distração. Saiba mais - infecção estafilocócica em crianças

Os fatores de risco para inflamação óssea aguda em crianças incluem um sistema imunológico enfraquecido de várias etiologias, diabetes mellitus, terapia de diálise, anemia falciforme e artrite reumatoide juvenil.

E os fatores predisponentes para osteomielite hematogênica em recém-nascidos incluem prematuridade, parto cesáreo e procedimentos invasivos (cateterismo de cordão umbilical ou veia).

Patogênese

A osteomielite pode resultar de inoculação direta como resultado de trauma penetrante ou pode se espalhar de um local adjacente de infecção, mas o mecanismo mais comum de infecção em crianças é a inoculação hematogênica do osso durante um episódio de bacteremia.

Após a penetração de bactérias no tecido ósseo intensamente irrigado por sangue, focos de contaminação bacteriana se formam e a proliferação de microrganismos no osso se inicia. Por exemplo, em lesões por S. aureus, a patogênese da osteomielite hematogênica, que quase sempre se inicia nas metáfises de ossos longos adjacentes à zona de crescimento epifisário, é causada por fatores de virulência dessa bactéria.

Em particular, sob a ação da enzima coagulase produzida pelo microrganismo, o fibrinogênio sanguíneo é transformado em fibrina, com a formação de trombos nos seios arteriovenosos da substância cerebral do osso. Assim, tendo cortado seu "espaço vital" do sistema complemento (a ação das células sanguíneas protetoras), o S. aureus começa a se multiplicar, produzindo enzimas, secretando exotoxinas (antígenos) e subprodutos, o que leva a danos nas membranas das células do tecido ósseo e à sua morte.

A lise óssea também ocorre como resultado da ação de enzimas lisossomais dos leucócitos, que entram na área afetada para absorver organismos infecciosos. O exsudato purulento formado nesse processo se espalha para os vasos sanguíneos do osso, interrompendo o fluxo sanguíneo, penetra sob o periósteo e no tecido ósseo, elevando-o e formando um abscesso subósteo. Como resultado, ocorrem alterações inflamatórias no osso: sequestros — áreas de osso morto e infectado.

A osteomielite pode ser categorizada como aguda (duração dos sintomas <2 semanas), subaguda (duração dos sintomas de 2 semanas a 3 meses) e crônica (infecção prolongada que se desenvolve ao longo de meses ou anos). [ 9 ]

Sintomas osteomielite hematogénica aguda em crianças

Os primeiros sinais de osteomielite hematogênica aguda em crianças podem ser repentinos ou aparecer gradualmente na forma de vermelhidão da pele sobre o osso afetado, inchaço local (edema) e hipertermia.

As características clínicas mais comuns da osteomielite hemogênica pediátrica relatadas em uma revisão sistemática de 2012 são: dor (81%), sinais/sintomas localizados (70%), febre (62%), diminuição da amplitude de movimento (50%) e diminuição da sustentação de peso (49%). [ 10 ] Sinais e sintomas sistêmicos, como febre alta, taquicardia e claudicação dolorosa, são mais comumente relatados em crianças com osteomielite por MRSA do que em crianças com osteomielite por S. aureus sensível à meticilina (MSSA), embora esses achados não sejam específicos apenas para MRSA. [ 11 ] Em contraste, crianças <4 anos de idade com infecção óssea e articular por K. kingae apresentam manifestações e curso mais benignos: menos de 15% de febre na admissão e 39% com níveis normais de proteína C-reativa (PCR). [ 12 ]

Leia mais na publicação - osteomielite de ossos tubulares longos em crianças

Crianças com osteomielite pélvica geralmente não conseguem tirar o peso do corpo da área afetada, mas apresentam uma marcha curvada quando tentam fazê-lo.

Estágios

Os estágios da osteomielite são divididos em intramedular e extramedular, e os tipos são definidos como osteomielite superficial (que afeta a camada cortical do osso); medular (a inflamação é localizada na cavitas medularis - a cavidade medular); focal ou localizada (limitada a uma área da camada cortical e do canal medular) e difusa (a inflamação do osso toma conta de todo o seu diâmetro).

Complicações e consequências

Complicações e consequências que podem ocorrer na osteomielite aguda em crianças incluem:

• Deformidade óssea e comprometimento do crescimento ósseo longitudinal, o que leva a sérios problemas ortopédicos;
• Formação de fístula óssea;
• Fraturas patológicas;
• O desenvolvimento de artrite séptica;
• O desenvolvimento de osteomielite crônica;
• Inflamação infecciosa dos tecidos moles adjacentes.

Diagnósticos osteomielite hematogénica aguda em crianças

Leia mais na publicação - diagnóstico de osteomielite

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial de osteomielite hematogênica aguda em crianças inclui infecção (por exemplo, artrite séptica, celulite), trauma, malignidade (por exemplo, osteoma osteoide, leucemia linfoblástica aguda, sarcoma de Ewing, osteossarcoma), infarto ósseo (em crianças com anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias), doenças metabólicas (por exemplo, doença de Gaucher), deficiência de vitamina A, necrose avascular ou osteomielite multifocal recorrente crônica.

Tratamento osteomielite hematogénica aguda em crianças

O tratamento é multidisciplinar, envolvendo pediatras, especialistas em doenças infecciosas pediátricas, cirurgiões ortopédicos e radiologistas. [ 14 ]

Detalhes completos nos artigos:

• Tratamento da osteomielite
• Antibióticos para staphylococcus aureus.
• Tratamento da infecção estreptocócica
• Tratamento da infecção por Haemophilus influenzae

Estudos demonstraram que a terapia antibiótica apropriada sem cirurgia pode ser suficiente em 90% dos casos de osteomielite hematogênica aguda. [ 16 ] Em alguns casos de osteomielite complicada causada por CA-MRSA, a incisão cirúrgica e a drenagem (incluindo procedimentos múltiplos) podem ser indicadas. [ 17 ] A intervenção cirúrgica - na forma de drenagem de acúmulos purulentos no osso ou remoção de tecido ósseo infectado - é realizada quando abscessos subcutâneos, intraósseos ou de tecidos moles adjacentes estão presentes ou quando não há melhora com terapia médica.

As indicações para tratamento cirúrgico na osteomielite hematogênica aguda são sintomas persistentes (febre, inflamação local) que não respondem à antibioticoterapia empírica, presença de abscesso periosteal ou de outros tecidos moles profundos (mais comum com MRSA ou cepas que expressam genes de virulência como PVL), artrite séptica concomitante, especialmente das articulações do quadril e do ombro, presença de necrose óssea e formação de fístula. [ 18 ]

Prevenção

Para prevenir a inflamação óssea infecciosa aguda é necessário:

• Prevenção da infecção estafilocócica
• Prevenção da infecção estreptocócica
• Vacinação contra Haemophilus influenzae

Previsão

Para a maioria das crianças, o prognóstico da osteomielite hematogênica aguda – se tratada precocemente e de forma agressiva – é favorável. Embora exista a possibilidade de recorrência da infecção vários anos depois, mesmo após o tratamento bem-sucedido.

Lista de livros e estudos confiáveis relacionados ao estudo da osteomielite hematogênica aguda em crianças

1. "Osso Pediátrico: Biologia e Doenças" (2003) - por Francis H. Glorieux, John M. Pettifor, Harald Jüppner.
2. "Infecções ósseas e articulares: da microbiologia ao diagnóstico e tratamento" (2015) - por Werner Zimmerli, J. Ralf Ross, Parham Sendi.

Pesquisa e artigos:

1. "Osteomielite Hematogênica Aguda em Crianças: Apresentação Clínica e Manejo" (2018) - autores: LY Novikova et al. O artigo foi publicado no Journal of Pediatric Orthopaedics.
2. "Osteomielite Hematogênica em Crianças: Uma Revisão Abrangente" (2017) - autores: SM Morozov et al. O artigo foi publicado no Journal of Bone and Joint Infection.