Paralisia laríngea (paresia laríngea) - Causas e patogénese

Causas da paralisia laríngea (paresia laríngea)

A paralisia laríngea é uma doença polietiológica. Pode ser causada pela compressão das estruturas que a inervam ou pelo envolvimento de nervos no processo patológico que se desenvolve nesses órgãos, por danos traumáticos, inclusive durante intervenções cirúrgicas no pescoço, tórax ou crânio.

Dependendo da topografia da lesão em relação ao núcleo ambíguo, a paralisia de gênese central é convencionalmente dividida em supranuclear (cortical e corticobulbar) e bulbar. A paralisia cortical é sempre bilateral de acordo com a inervação do núcleo motor; possíveis causas são contusão, paralisia cerebral congênita, encefalite, encefalopatia bilirrubínica, aterosclerose difusa dos vasos cerebrais. A paralisia corticobulbar pode ocorrer como resultado de dano à área de cruzamento do trato corticobulbar, por exemplo, com insuficiência de circulação sanguínea na base da artéria vertebral, oclusão desta última. A paralisia bulbar pode ser uma consequência da circulação sanguínea prejudicada nas bases das artérias cerebelares vertebrais, posteriores e inferiores anteriores, ramos laterais superiores, médios e inferiores das artérias cerebelares; bem como poliesclerose, siringobulbia, sífilis, raiva, encefalite, poliomielite, tumores intracerebelares. Danos parciais ao núcleo são suficientes para o desenvolvimento dos sintomas de paralisia laríngea. A paralisia laríngea central é responsável por aproximadamente 10% dos casos. As principais causas de paralisia laríngea periférica:

• trauma médico durante cirurgia no pescoço e no peito;
• compressão do tronco nervoso ao longo de seu comprimento devido a um tumor ou processo metastático na área do pescoço e tórax, divertículo da traqueia ou esôfago, hematoma ou infiltrado durante trauma e processos inflamatórios, com aumento do tamanho do coração e do arco aórtico (tetralogia de Fallot), doença da valva mitral, aneurisma aórtico, hipertrofia ventricular, dilatação da artéria pulmonar);
• neurite de origem inflamatória, tóxica ou metabólica (viral, tóxica (envenenamento por barbitúricos, organofosforados e alcaloides), hipocalcêmica, hipocalêmica, diabética, tireotóxica).

A causa mais comum de paralisia é a patologia da tireoide e o trauma médico durante a cirurgia da tireoide. A taxa de complicações durante a intervenção primária é de 3%, durante a intervenção repetida - 9%; durante o tratamento cirúrgico do câncer de tireoide - 5,7%. Em 2,1% dos pacientes, a paralisia é diagnosticada no pré-operatório.

Patogênese da paralisia laríngea (paresia laríngea)

Na paralisia laríngea, todas as três funções da laringe são afetadas. A gravidade dos sintomas clínicos e das alterações morfofuncionais da laringe depende do grau de desnervação e da natureza das alterações compensatórias e adaptativas, da posição da prega vocal paralisada, do desenvolvimento de processos atróficos no aparelho muscular da laringe e do estado da articulação cricocraniana. A gravidade da doença na paralisia unilateral se deve à falha no fechamento da glote e, na paralisia bilateral, ao contrário, à posição mediana das pregas vocais, levando à estenose da laringe.

O momento do início da atrofia muscular laríngea não é precisamente definido, é individual e depende do grau de desnervação e da distância da prega vocal à linha média. A atrofia das pregas vocais agrava o curso da paralisia laríngea unilateral, pois leva à sua lateralização adicional e à diminuição do tônus. As cartilagens aritenoides do lado da paralisia são frequentemente deslocadas para o lado saudável, rotacionadas para a frente. Os resultados de estudos eletromiográficos comprovam que a desnervação completa da prega vocal com atrofia muscular na paralisia laríngea se desenvolve com pouca frequência; na maioria dos casos, algum nível de sincinesia e reinervação é diagnosticado. Com paralisia de longo prazo, ocorre anquilose da articulação aritenoide, detectada por sondagem.

As vias aéreas são protegidas da aspiração durante a deglutição por vários mecanismos reflexos, incluindo o movimento ascendente da laringe e sua inclinação para a frente, a adução das pregas vocais e a coordenação da respiração e da deglutição. Essa proteção é prejudicada na paralisia laríngea, especialmente nos estágios iniciais de seu desenvolvimento, e normalmente a elevação da laringe durante a deglutição é acompanhada pelo fechamento da glote. Em pacientes com paralisia laríngea, isso não ocorre; a prega vocal intacta ocupa uma posição mais elevada. A compensação das funções perdidas na paralisia laríngea unilateral é alcançada pela alteração da tensão dos adutores, forçando a voz a aumentar a pressão subglótica e alterando a configuração do espaço supraglótico. Clinicamente, isso se expressa no deslocamento da glote durante a fonação em direção à paralisia devido ao movimento da prega vocal saudável para o lado oposto e hipertrofia das pregas vestibulares. Na paralisia laríngea bilateral com posição intermediária das pregas vocais, com o tempo elas frequentemente se deslocam em direção à linha média com o desenvolvimento de estenose laríngea.

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