Perfuração de úlceras gástricas e 12-peritoneais

Segundo II Neimark (1988), a perfuração da úlcera é observada em 3% dos pacientes com úlcera gástrica e úlcera duodenal. De acordo com outros dados - em 6-20% dos pacientes. De acordo com a pesquisa, não há prevalência de frequência de perfuração dependendo da localização da úlcera no estômago ou duodeno. FI Komarov (1995) indica uma maior frequência de perfurações de úlcera duodenal. Úlceras da parede anterior da parte pré-pilórica do estômago e do bulbo duodenal perfuram com mais frequência. A perfuração (ruptura) da úlcera ocorre mais frequentemente em pessoas com idade entre 19 e 45 anos. Na velhice, a perfuração da úlcera é rara, mas se ocorrer, é grave e com complicações. A perfuração da úlcera é observada com mais frequência em homens do que em mulheres.

A perfuração da úlcera ocorre mais frequentemente na cavidade abdominal livre. Menos frequentemente, observa-se perfuração da úlcera coberta, perfuração no tecido retroperitoneal.

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Perfuração típica de úlcera (na cavidade abdominal livre)

No quadro clínico de uma perfuração típica de úlcera (na cavidade peritoneal livre), distinguem-se três períodos: choque doloroso, bem-estar aparente (falso) e peritonite.

O período de choque doloroso apresenta os seguintes sintomas clínicos:

• Uma dor abdominal extremamente forte, intensa, semelhante a uma adaga, surge repentinamente. Essa dor ocorre quando a úlcera se rompe e o conteúdo do estômago ou duodeno entra na cavidade abdominal. Nas primeiras horas, a dor localiza-se na parte superior do abdômen, mas depois se espalha para o flanco direito (mais frequentemente) ou esquerdo do abdômen. Posteriormente, a dor torna-se difusa por todo o abdômen. Ao bater no abdômen, virar-se na cama ou tossir, a dor aumenta acentuadamente;
• no momento da ocorrência da dor e à medida que o quadro clínico da perfuração se desenvolve, o paciente assume uma posição forçada - de costas ou de lado com as pernas dobradas em direção ao estômago;
• O sintoma mais importante aparece: tensão "em forma de tábua" (expressa de forma acentuada) da parede abdominal anterior, inicialmente na metade superior do abdômen, posteriormente a tensão se espalha. O abdômen fica um pouco contraído, não participa da respiração. Segundo a expressão figurativa de G. Mondor, "a tensão dos músculos da parede abdominal anterior é um supersinal de todas as catástrofes abdominais. A tensão dos músculos abdominais é reflexa e está associada à irritação do peritônio";
• Sintoma característico de Shchetkin-Blumberg, que é verificado da seguinte forma. Com os dedos da mão direita, pressione cuidadosa e superficialmente a parede abdominal anterior, aguarde de 3 a 5 segundos e, em seguida, retire rapidamente a mão. Essa técnica causa uma leve concussão do peritônio e, na presença de peritonite, quando a mão é rapidamente removida, a dor aumenta acentuadamente. O sintoma de Shchetkin-Blumberg é extremamente característico da inflamação aguda do peritônio. Deve-se notar que, com tensão pronunciada da parede abdominal anterior, não é necessário verificar esse sintoma. No entanto, esse sintoma adquire grande importância diagnóstica quando o sinal cardinal de uma úlcera perfurada - tensão dos músculos abdominais - está ausente ou é muito fracamente expresso. Isso ocorre em idosos e pessoas com obesidade grave e deposição excessiva de gordura no abdômen;
• a percussão do abdome superior revela o sintoma de Jobert - timpanite na região do fígado. Isso se deve ao acúmulo de gás (expelido do estômago) sob a cúpula direita do diafragma, o que é confirmado por fluoroscopia e radiografia da cavidade abdominal;
• Um sintoma frênico positivo pode ser determinado - dor intensa ao pressionar entre as pernas do músculo esternocleidomastóideo (geralmente à direita) devido à irritação do nervo frênico;
• o rosto do paciente está pálido com uma tonalidade acinzentada-cianótica, suor na testa; mãos e pés estão frios;
• Aproximadamente 20% dos pacientes apresentam um único episódio de vômito. É importante ressaltar que o vômito é um sintoma incomum de úlcera perfurada;
• o pulso é raro, a bradicardia é reflexa;
• a respiração é superficial, intermitente e rápida.

O período de aparente (falso) bem-estar desenvolve-se várias horas após o momento da perfuração. É caracterizado pelos seguintes sintomas:

• a dor abdominal diminui (devido à paralisia das terminações nervosas) e pode até desaparecer, o que é percebido pelo paciente como uma melhora significativa do quadro;
• aparece um estado de euforia de vários graus de gravidade;
• sinais objetivos de problemas na cavidade abdominal persistem - tensão da parede abdominal anterior (em alguns pacientes, esse sinal pode diminuir); sintoma positivo de Shchetkin-Blumberg; diminuição ou desaparecimento da embotamento do fígado; desenvolve-se paresia intestinal, que se manifesta por flatulência e desaparecimento de ruídos peristálticos intestinais no abdômen);
• língua e lábios estão secos;
• a bradicardia é substituída por taquicardia, ao palpar o pulso, determina-se seu enchimento deficiente, frequentemente arritmia;
• a pressão arterial diminui, os sons cardíacos ficam abafados.

O período de bem-estar aparente dura cerca de 8 a 12 horas e é substituído por peritonite.

Peritonite é o terceiro estágio da perfuração típica de uma úlcera gástrica ou duodenal para a cavidade abdominal livre. A peritonite é grave e se caracteriza pelos seguintes sintomas:

• sede; é possível vomitar;
• o paciente fica inibido, na fase terminal da peritonite é possível a perda da consciência;
• a pele é úmida, pegajosa, de cor terrosa; a temperatura do corpo é alta;
• os traços faciais tornam-se mais nítidos, os olhos ficam fundos (“rosto hipocrático”);
• a língua fica muito seca, áspera (como uma “escova”), os lábios ficam secos e rachados;
• o abdômen permanece fortemente tenso à palpação; o embotamento do som de percussão é determinado em áreas inclinadas do abdômen; desenvolve-se paresia intestinal, que se manifesta por distensão abdominal e enfraquecimento acentuado e, em seguida, desaparecimento de ruídos peristálticos à ausculta do abdômen; a dor na peritonite avançada pode enfraquecer significativamente;
• o pulso é frequente, fraco, pode ser filiforme, arrítmico, a pressão arterial é significativamente reduzida, no estágio terminal da peritonite, pode ocorrer colapso;
• a respiração é superficial e frequente;
• a diurese diminui significativamente, chegando até mesmo à anúria.

Perfuração da parede posterior do duodeno inferior

Este tipo de perfuração é muito raro. O conteúdo duodenal penetra no tecido retroperitoneal em vez da cavidade abdominal livre. Clinicamente, esta variante manifesta-se por dores súbitas e muito agudas na região epigástrica, com irradiação para as costas. Posteriormente, a intensidade da dor diminui. Durante os primeiros dois dias, forma-se flegmão retroperitoneal, cujos principais sinais são febre com calafrios intensos e edema doloroso à direita da coluna vertebral, ao nível das vértebras torácicas X-XII. À palpação, verifica-se crepitação na área deste edema, e a presença de gás (o sinal diagnóstico mais importante) é determinada por exame radiográfico.

Perfuração de úlcera coberta

Perfuração coberta é uma perfuração na qual a abertura da perfuração, após o vazamento de certa quantidade de conteúdo gástrico para a cavidade abdominal, é coberta, na maioria das vezes, pelo omento ou pela parede de outro órgão (fígado, intestino). A perfuração coberta de uma úlcera gástrica ocorre em 2 a 15% de todas as perfurações. A cobertura da abertura da perfuração só é possível nas seguintes condições:

• pequeno diâmetro do furo de perfuração;
• ligeiro enchimento do estômago no momento da perfuração;
• proximidade da abertura da perfuração com o fígado, omento, intestinos e vesícula biliar.

No quadro clínico de uma perfuração coberta, distinguem-se três fases: perfuração da úlcera, atenuação dos sintomas clínicos e fase de complicações.

A primeira fase – perfuração da úlcera – começa repentinamente, com dor intensa ("em pontada") no epigástrio, que também pode ser acompanhada de colapso. Desenvolve-se tensão nos músculos da parede abdominal anterior, mas geralmente é de natureza local (no epigástrio ou na metade superior do abdômen).

Em seguida, inicia-se a segunda fase: os sintomas clínicos diminuem. A perfuração é coberta, os sintomas agudos da primeira fase diminuem e a dor e a tensão dos músculos da parede abdominal anterior diminuem. No entanto, muitos pacientes ainda podem sentir dor nessa fase, embora sua intensidade diminua significativamente. A ausência de gás livre na cavidade abdominal é característica.

Na terceira fase, surgem complicações - abscessos limitados da cavidade abdominal e, às vezes - peritonite difusa.

Em alguns casos, a perfuração coberta não é diagnosticada, mas é considerada uma exacerbação normal da úlcera péptica.

Quando a úlcera entre as camadas do omento menor é perfurada, os sintomas clínicos desenvolvem-se lentamente, a dor é bastante intensa e surgem sinais clínicos de um abscesso em desenvolvimento no omento menor – a dor local aumenta novamente, um infiltrado inflamatório limitado é palpado (na projeção da perfuração recoberta). O infiltrado é detectado por ultrassonografia da cavidade abdominal.

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Dados laboratoriais e instrumentais

1. Hemograma completo: leucocitose característica, desvio à esquerda na fórmula leucocitária, aumento do número de neutrófilos em bastonetes, granularidade tóxica de neutrófilos (especialmente com o desenvolvimento de peritonite), aumento da VHS.
2. Análise geral de urina: podem aparecer pequenas quantidades de proteína.
3. Exame bioquímico de sangue: aumento dos níveis de bilirrubina e alanina aminotransferase no sangue (especialmente se a perfuração estiver coberta pelo fígado), possivelmente aumento dos níveis de gamaglobulinas e betaglobulinas.
4. Com o desenvolvimento de peritonite e oligúria, o nível de ureia no sangue pode aumentar.
5. ECG - revela alterações difusas (distróficas) no miocárdio na forma de diminuição da amplitude da onda T nas derivações torácicas e padrão, possível desvio do intervalo ST para baixo da linha, arritmia extra-sistólica.
6. A fluoroscopia simples ou radiografia abdominal revela a presença de gás na forma de um crescente no lado direito, abaixo do diafragma.
7. A ultrassonografia dos órgãos abdominais revela infiltrado inflamatório na região abdominal com perfuração recoberta ou na região retroperitoneal com perfuração nessa área.