Um estudo da função cognitiva

Na prática clínica de um neurologista, a avaliação das funções cognitivas inclui o estudo da orientação, atenção, memória, contagem, fala, escrita, leitura, práxis e gnose.

Orientação

O estudo da capacidade do paciente de navegar em sua própria personalidade, lugar, tempo e situação atual é realizado em paralelo com uma avaliação de seu estado de consciência.

• Orientação sobre a própria personalidade: o paciente é solicitado a informar seu nome, endereço residencial, profissão e estado civil.
• Orientação até o local: peça ao paciente que diga onde está agora (cidade, nome da instituição médica, andar) e como chegou até aqui (de transporte, a pé).
• Orientação temporal: peça ao paciente para indicar a data atual (dia, mês, ano), o dia da semana e a hora. Você pode perguntar a data do feriado mais próximo ou passado.

Um exame mais aprofundado das funções mentais do paciente será realizado se for estabelecido que ele está com a consciência limpa e é capaz de entender instruções e perguntas que lhe são feitas.

Atenção

A atenção humana é entendida como a capacidade de compreender muitos aspectos dos efeitos estimulantes em um dado momento e como um fator não específico que garante a seletividade, a seletividade do fluxo de todos os processos mentais como um todo. Neurologistas frequentemente usam esse termo para denotar a capacidade de focar em determinados estímulos sensoriais, distinguindo-os de outros. Costuma-se distinguir entre fixação da atenção, alternar a atenção de um estímulo para outro, e manutenção da atenção (necessária para completar uma tarefa sem sinais de fadiga). Esses processos podem ser voluntários e involuntários.

A capacidade de concentração e retenção da atenção é gravemente prejudicada em estados de confusão aguda, sofre em menor grau na demência e geralmente não é prejudicada em lesões cerebrais focais. A concentração é testada pedindo-se ao paciente que repita uma série de números ou risque uma determinada letra por algum tempo, escrita em um pedaço de papel em alternância aleatória com outras letras (o chamado teste de revisão). Normalmente, o sujeito repete corretamente de 5 a 7 números após o pesquisador e risca a letra desejada sem erros. Além disso, para avaliar a atenção, pode-se pedir ao paciente que conte até dez em ordem progressiva e regressiva; liste os dias da semana e os meses do ano em ordem progressiva e regressiva; organize as letras que compõem a palavra "peixe" em ordem alfabética ou pronuncie essa palavra por sons em ordem inversa; informe quando o som desejado for encontrado entre os sons nomeados em ordem aleatória, etc.

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Memória

O termo “ memória ” refere-se ao processo de atividade cognitiva, que inclui três componentes: aquisição e codificação (memorização) de informações; seu armazenamento (retenção) e reprodução (recuperação).

De acordo com o conceito de organização temporária da memória, distinguem-se os seguintes tipos: imediata (instantânea, sensorial), de curto prazo (de trabalho) e de longo prazo.

• Os testes que avaliam a memória imediata são semelhantes aos que avaliam a atenção e envolvem o paciente recordando imediatamente uma série de números ou palavras que o sujeito não aprendeu anteriormente. Por exemplo, pode-se pedir ao paciente que repita a seguinte série de números após o examinador (diga-os lenta e claramente): 4-7-9, 5-8-2-1, 9-2-6-8-3, 7-5-1-9-4-6, 1-8-5-9-3-6-7, 9-3-8-2-5-1-4-7. Em seguida, pede-se ao paciente que repita a série de números, dizendo-os na ordem inversa em que foram ditos anteriormente. Normalmente, um adulto saudável com inteligência média consegue facilmente recordar uma série de sete números em sequência progressiva e cinco números em ordem inversa. Também pode-se pedir ao paciente que nomeie três objetos que não estejam logicamente relacionados entre si (por exemplo, "mesa-estrada-luminária") e que repita essas palavras imediatamente.
• Para avaliar a memória de curto prazo, examina-se a capacidade do paciente de aprender novos materiais e recordar informações recentemente aprendidas. A memória verbal e não verbal (visual) é testada por meio dos seguintes testes:
  • O sujeito é solicitado a listar o que comeu no café da manhã.
  • Eles dizem ao paciente seu primeiro e segundo nome (caso ele não os soubesse antes) e depois de um tempo pedem que ele os repita.
  • O paciente recebe três palavras simples (por exemplo, que denotem um nome, hora do dia, peça de roupa) e é imediatamente solicitado a repeti-las. Se o paciente cometer um erro, as tentativas são repetidas até que ele ou ela nomeie corretamente as três palavras (o número de tentativas é registrado). Após 3 minutos, o sujeito é solicitado a se lembrar dessas três palavras.
  • O paciente é solicitado a memorizar uma frase. A frase é lida em voz alta, lenta e claramente, e o paciente é solicitado a repeti-la. Se cometer um erro, as tentativas são repetidas até que o paciente consiga completar a tarefa. O número de tentativas é registrado. O paciente também pode ser solicitado a reproduzir frases curtas adicionadas pelo médico (o paciente as repete em voz alta, começando pela primeira, depois pela segunda e as subsequentes, por exemplo: "Um original especial"; "Dois porcos-espinhos selvagens gentis"; "Três tarântulas gordas e silenciosas"; "Quatro tartarugas arranharam o crânio de um excêntrico"; "Cinco codornas cantaram agradavelmente, após um jantar farto". Se o paciente repetiu as quatro primeiras frases sem erros, a memória pode ser considerada boa.
  • O paciente recebe uma imagem de vários objetos e é solicitado a memorizá-los; depois de remover a imagem, é solicitado a listá-los e o número de erros é anotado. Também é possível mostrar uma imagem de vários objetos e, em seguida, pedir ao sujeito que os encontre em outro conjunto de imagens.
• A memória de longo prazo é avaliada perguntando ao paciente sobre eventos autobiográficos, históricos e culturais (perguntas específicas dependem do suposto nível de escolaridade do paciente). Por exemplo, você pode pedir que ele informe sua data e local de nascimento; local de estudo; nome do seu primeiro professor; data de casamento; nomes dos pais, cônjuge, filhos e suas respectivas datas de nascimento; nome do presidente do país; datas históricas conhecidas (o início e o fim da Grande Guerra Patriótica); nomes dos principais rios e cidades da Rússia.

Leia também: Comprometimento da memória

Verificar

Distúrbios de contagem e operações de contagem que ocorrem em pacientes com lesão cerebral orgânica são chamados de "acalculia". A acalculia primária (específica) ocorre na ausência de outros distúrbios das funções cerebrais superiores e se manifesta por um distúrbio de ideias sobre números, sua composição interna e estrutura dos dígitos. A acalculia secundária (inespecífica) está associada a distúrbios primários de reconhecimento de palavras que denotam números e figuras, ou a um desenvolvimento desordenado de um programa de ação.

A avaliação da matemática na prática neurológica clínica é, na maioria das vezes, limitada a tarefas que envolvem a realização de operações aritméticas e a resolução de problemas aritméticos simples.

• Contagem em Série: O paciente é solicitado a realizar uma subtração em série de sete de 100 (subtrair sete de 100 e, em seguida, subtrair sete do restante, sucessivamente, mais 3 a 5 vezes) ou três de 30. O número de erros e o tempo necessário para o paciente completar a tarefa são anotados. Erros na conclusão do teste podem ser observados não apenas na acalculia, mas também em distúrbios de concentração, apatia ou depressão.
• Se o paciente apresentar deficiências cognitivas na resolução dos problemas mencionados, são-lhe propostos problemas simples de adição, subtração, multiplicação e divisão. Também é possível oferecer soluções para problemas cotidianos com operações aritméticas: por exemplo, calcular quantas peras podem ser compradas por 10 rublos se uma pera custa 3 rublos, quanto troco restará, etc.

Capacidade de generalizar e abstrair

A capacidade de comparar, generalizar, abstrair, formar julgamentos e planejar refere-se às chamadas funções mentais "executivas" de uma pessoa, associadas à regulação voluntária de todas as outras áreas da atividade mental e do comportamento. Vários distúrbios das funções executivas (por exemplo, impulsividade, pensamento abstrato limitado, etc.) em forma leve também são possíveis em indivíduos saudáveis; portanto, a principal importância no diagnóstico não é determinar o tipo de distúrbio das funções executivas, mas sim avaliar sua gravidade. Na prática neurológica, apenas os testes mais simples são utilizados para avaliar as funções executivas. Durante o exame, é importante obter informações sobre as características pré-mórbidas do paciente. O paciente é solicitado a explicar o significado de várias metáforas e provérbios conhecidos ("mãos de ouro", "não cuspa no poço", "quanto mais devagar você for, mais longe você chegará", "apetite de lobo", "uma abelha voa de uma célula de cera para um tributo de campo", etc.), para encontrar semelhanças e diferenças entre objetos (uma maçã e uma laranja, um cavalo e um cachorro, um rio e um canal, etc.).

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Discurso

Ao conversar com um paciente, eles analisam como ele compreende a fala que lhe é dirigida (parte sensorial da fala) e a reproduz (parte motora da fala). Os distúrbios da fala são um dos problemas complexos da neurologia clínica, sendo estudados não apenas por neurologistas, mas também por neuropsicólogos e fonoaudiólogos. A seguir, consideraremos apenas os principais problemas dos distúrbios da fala, auxiliando no diagnóstico tópico.

A fala pode sofrer relativamente isolada de outras funções cerebrais superiores em lesões focais do cérebro ou simultaneamente a outros distúrbios na esfera cognitiva em demências. A afasia é um distúrbio da fala já formada que ocorre em lesões focais do córtex e da região subcortical adjacente do hemisfério dominante (esquerdo em destros) e é um distúrbio sistêmico de várias formas de atividade da fala com preservação das formas elementares da audição e dos movimentos do aparelho da fala (ou seja, sem paresia dos músculos da fala – músculos linguais, laríngeos e respiratórios).

A afasia motora clássica (afasia de Broca) ocorre quando as porções posteriores do giro frontal inferior do hemisfério dominante são afetadas, e a afasia sensorial (afasia de Wernicke) ocorre quando as porções média e posterior do giro temporal superior do hemisfério dominante são afetadas. Na afasia motora, todos os tipos de fala oral (fala espontânea, repetição, fala automatizada) são prejudicados, assim como a escrita, mas a compreensão da fala oral e escrita permanece relativamente intacta. Na afasia sensorial de Wernicke, tanto a compreensão da fala oral e escrita quanto a própria fala oral e escrita do paciente são prejudicadas.

Na prática neurológica, os distúrbios da fala são diagnosticados pela avaliação da fala espontânea e automatizada, repetição, nomeação de objetos, compreensão da fala, leitura e escrita. Esses estudos são realizados em pacientes com distúrbios da fala. Ao examinar um paciente, é importante determinar a dominância de seus hemisférios, ou seja, descobrir se ele é destro ou canhoto. Aqui pode-se mencionar que, de acordo com neurofisiologistas, o hemisfério esquerdo fornece as funções de pensamento abstrato, fala, funções lógicas e analíticas mediadas pela palavra. Pessoas nas quais as funções do hemisfério esquerdo prevalecem (destros) são atraídas pela teoria, propositais, capazes de prever eventos, motoras ativas. Em pacientes com dominância funcional do hemisfério direito do cérebro (canhotos), prevalecem o pensamento concreto, a lentidão e a taciturnidade, uma tendência à contemplação e às memórias, a coloração emocional da fala e o ouvido musical. Os seguintes testes são usados para determinar a dominância do hemisfério: determinar o olho dominante com visão binocular, juntar as mãos, determinar a força do punho cerrado com um dinamômetro, cruzar os braços sobre o peito (a "pose de Napoleão"), aplaudir, empurrar a perna, etc. Em destros, o olho dominante é o direito, o polegar da mão direita fica por cima ao juntar as mãos, a mão direita é mais forte, também é mais ativa ao aplaudir, ao cruzar as mãos sobre o peito, o antebraço direito fica por cima, a perna direita é a perna que empurra, e em canhotos, tudo ocorre ao contrário. Frequentemente, observa-se uma convergência das capacidades funcionais das mãos direita e esquerda (ambidestria).

• A fala espontânea é examinada ao conhecer o paciente, fazendo-lhe perguntas: “Qual é o seu nome?”, “O que você faz da vida?”, “O que está incomodando você?”, etc. É necessário prestar atenção aos seguintes distúrbios.
  • Alterações na velocidade e no ritmo da fala, que se manifestam na lentidão, na intermitência da fala ou, ao contrário, na sua aceleração e na dificuldade em pará-la.
  • Perturbações na melodia da fala (disprosódia): pode ser monótona, inexpressiva ou adquirir um sotaque “pseudo-estrangeiro”.
  • Supressão da fala (ausência completa da produção da fala e tentativas de comunicação verbal).
  • A presença de automatismos (“êmbolos verbais”) - palavras ou expressões simples (exclamações, cumprimentos, nomes, etc.) usadas com frequência, de forma involuntária e inadequada, que são as mais resistentes à eliminação.
• Perseverações (“ficar preso”, repetição de uma sílaba ou palavra que já foi pronunciada, o que ocorre ao tentar comunicação verbal).
• Dificuldade em encontrar palavras para nomear objetos. A fala do paciente é hesitante, cheia de pausas, contém muitas frases descritivas e palavras de natureza substitutiva (como "bem, como é que é aí...").
• Parafasias, ou seja, erros na pronúncia de palavras. Existem parafasias fonéticas (produção inadequada de fonemas da língua devido à simplificação dos movimentos articulatórios: por exemplo, em vez da palavra "store", o paciente pronuncia "zizimin"); parafasias literais (substituição de alguns sons por outros semelhantes em som ou local de origem, por exemplo, "bump" - "bud"); parafasias verbais (substituição de uma palavra em uma frase por outra que a lembra em significado).
• Neologismos (formações linguísticas usadas pelo paciente como palavras, embora não existam tais palavras na língua que ele fala).
• Agramatismos e paragramatismos. Agramatismos são violações das regras gramaticais em uma frase. As palavras em uma frase não concordam entre si, as estruturas sintáticas (palavras auxiliares, conjunções, etc.) são encurtadas e simplificadas, mas o significado geral da mensagem transmitida permanece claro. Nos paragramatismos, as palavras em uma frase concordam formalmente corretamente, há estruturas sintáticas suficientes, mas o significado geral da frase não reflete as relações reais entre coisas e eventos (por exemplo, "O feno seca os camponeses em junho"), o que resulta na impossibilidade de compreender a informação transmitida.
• Ecolalia (repetição espontânea de palavras ou combinações de palavras ditas pelo médico).
• Para avaliar a fala automatizada, o paciente é solicitado a contar de um a dez, listar os dias da semana, meses, etc.
  • Para avaliar a capacidade de repetição da fala, o paciente é solicitado a repetir após o médico vogais e consoantes (a, o, i, y, b, d, k, s, etc.), fonemas oposicionais (labial - b/p, lingual anterior - t/d, z/s), palavras (casa, janela, gato; gemido, elefante; coronel, admirador, concha; naufrágio, cooperativa, etc.), séries de palavras (casa, floresta, carvalho; lápis, pão, árvore), frases (uma menina está bebendo chá; um menino está brincando), trava-línguas (há grama no quintal, há lenha na grama).
  • A capacidade de nomear objetos é avaliada após o paciente nomear os objetos que lhe são mostrados (relógio, caneta, diapasão, lanterna, pedaço de papel, partes do corpo).
• Os testes a seguir são usados para avaliar a compreensão da fala oral.
  • Compreendendo o significado das palavras: elas nomeiam um objeto (martelo, janela, porta) e pedem ao paciente para apontá-lo na sala ou em uma imagem.
  • Compreensão de instruções verbais: pede-se ao paciente que realize tarefas de um, dois e três componentes em sequência ("Mostre-me sua mão esquerda", "Levante sua mão esquerda e toque sua orelha direita com os dedos desta mão", "Levante sua mão esquerda, toque sua orelha direita com os dedos desta mão e, ao mesmo tempo, coloque a língua para fora"). As instruções não devem ser reforçadas com expressões faciais e gestos. A execução correta dos comandos é avaliada. Se o sujeito apresentar dificuldades, as instruções são repetidas, acompanhadas de expressões faciais e gestos.
  • Compreensão de estruturas lógicas e gramaticais: o paciente é solicitado a seguir uma série de instruções contendo construções de caso genitivo, formas comparativas e reflexivas de verbos ou advérbios espaciais e preposições: por exemplo, mostre uma chave com um lápis, um lápis com uma chave; coloque um livro embaixo de um caderno, um caderno embaixo de um livro; mostre qual objeto é mais leve e qual é mais leve; explique a quem se refere nas expressões "filha da mamãe" e "dochkina mama", etc.
• Para avaliar a função da escrita, pede-se ao paciente (com caneta e papel) que escreva seu nome e endereço, depois escreva algumas palavras simples ("gato", "casa"); uma frase ("Uma menina e um menino estão brincando com um cachorro") ditada e copie o texto de uma amostra impressa em papel. Na maioria dos casos, pacientes com afasia também sofrem com a escrita (ou seja, a agrafia está presente – a perda da capacidade de escrever corretamente, mantendo a função motora da mão). Se o paciente consegue escrever, mas não fala, provavelmente tem mutismo, mas não afasia. O mutismo pode se desenvolver em uma ampla variedade de doenças: espasticidade grave, paralisia das cordas vocais, lesão bilateral dos tratos corticobulbares e também é possível em doenças mentais (histeria, esquizofrenia ).
• Para avaliar a leitura, o paciente é solicitado a ler um parágrafo de um livro ou jornal, ou a ler e seguir instruções escritas no papel (por exemplo, “Vá até a porta, bata três vezes e volte”) e, então, avaliar a correção de sua implementação.

Para o diagnóstico neurológico, é muito importante distinguir a afasia motora da disartria, típica de lesões bilaterais dos tratos corticonucleares ou dos núcleos dos nervos cranianos do grupo bulbar. Na disartria, os pacientes dizem tudo, mas pronunciam mal as palavras, sendo especialmente difíceis de articular os sons da fala "r", "l" e os sons sibilantes. A construção de frases e o vocabulário não são afetados. Na afasia motora, a construção de frases e palavras é prejudicada, mas, ao mesmo tempo, a articulação de sons articulados individuais é clara. A afasia também difere da alalia - subdesenvolvimento de todas as formas de atividade da fala, manifestado por comprometimento da fala na infância. Os sinais mais importantes de vários transtornos afásicos estão resumidos a seguir.

• Na afasia motora, os pacientes geralmente compreendem a fala de outras pessoas, mas têm dificuldade em escolher palavras para expressar seus pensamentos e sentimentos. Seu vocabulário é muito pobre e pode ser limitado a apenas algumas palavras ("palavras embólicas"). Ao falar, os pacientes cometem erros – parafasias literais e verbais –, tentam corrigi-los e, frequentemente, ficam com raiva de si mesmos por não conseguirem falar corretamente.
• Os principais sinais de afasia sensorial incluem dificuldades em compreender a fala de outras pessoas e controle auditivo deficiente da própria fala. Os pacientes cometem muitas parafasias literais e verbais (erros de som e de palavras), não as notam e ficam irritados com o interlocutor que não os compreende. Nas formas graves de afasia sensorial, os pacientes costumam ser prolixos, mas suas declarações não são muito claras para os outros ("salada de fala"). Para identificar a afasia sensorial, pode-se usar o experimento de Marie (o paciente recebe três folhas de papel e pede-se que jogue uma delas no chão, coloque outra na cama ou mesa e devolva a terceira ao médico) ou o experimento de Ged (o paciente é solicitado a colocar uma moeda grande em um copo pequeno e uma pequena em um grande; o experimento pode ser complicado colocando-se em quatro copos diferentes o mesmo número de moedas de tamanhos diferentes e pedindo-se ao paciente que as coloque).
• Com focos na junção dos lobos temporal, parietal e occipital, pode surgir uma das variantes da afasia sensorial – a chamada afasia semântica, na qual os pacientes não compreendem o significado de palavras individuais, mas sim as conexões gramaticais e semânticas entre elas. Esses pacientes não conseguem, por exemplo, distinguir entre as expressões "irmão do pai" e "pai do irmão" ou "o gato comeu o rato" e "o gato foi comido pelo rato".
• Muitos autores distinguem outro tipo de afasia - a amnésica, na qual os pacientes têm dificuldade em nomear vários objetos mostrados, esquecendo-se de seus nomes, embora consigam usar esses termos na fala espontânea. Geralmente, esses pacientes são ajudados se forem estimulados com a primeira sílaba da palavra que denota o nome do objeto mostrado. Distúrbios amnésicos da fala são possíveis com diferentes tipos de afasia, mas na maioria das vezes ocorrem com danos no lobo temporal ou na região parieto-occipital. A afasia amnésica deve ser diferenciada de um conceito mais amplo - amnésia, ou seja, um distúrbio de memória para ideias e conceitos previamente desenvolvidos.

Praxis

Praxia é entendida como a capacidade de realizar conjuntos sequenciais de movimentos voluntários conscientes para realizar ações intencionais de acordo com um plano desenvolvido por meio da prática individual. Apraxia é caracterizada pela perda de habilidades desenvolvidas por meio da experiência individual, ações complexas e intencionais (cotidianas, industriais, gesticulação simbólica, etc.) sem sinais pronunciados de paresia central ou distúrbios da coordenação motora. Dependendo da localização da lesão, distinguem-se vários tipos de apraxia.

• A apraxia motora (cinética, eferente) se manifesta pela interrupção da alternância sequencial de movimentos e pela formação de conexões motoras que formam a base das habilidades motoras. Caracteriza-se por um distúrbio na fluidez dos movimentos, com "presença" em fragmentos individuais de movimentos e ações (persistência motora). Observa-se uma lesão nas partes inferiores da região pré-motora do lobo frontal do hemisfério esquerdo (em destros) (com lesão do giro pré-central, desenvolve-se paresia ou paralisia central, na qual a apraxia não pode ser detectada). Para detectar a apraxia motora, solicita-se ao paciente que realize o teste "punho-borda-palma", ou seja, bater na superfície da mesa com o punho, depois com a borda da palma e, por fim, com a palma da mão, mantendo os dedos esticados. Essa série de movimentos deve ser repetida em um ritmo bastante rápido. Um paciente com lesão na região pré-motora do lobo frontal tem dificuldade em realizar tal tarefa (perde a sequência de movimentos, não consegue realizar a tarefa em ritmo acelerado).
• A apraxia ideomotora (cinestésica, aferente) ocorre quando o lobo parietal inferior é danificado na área do giro supramarginal, que é classificado como um campo secundário do córtex analisador cinestésico. Nesse caso, a mão não recebe sinais de feedback aferente e é incapaz de realizar movimentos finos (ao mesmo tempo, uma lesão na área dos campos primários do giro pós-central causa uma grave perturbação da sensibilidade e paresia aferente, na qual a capacidade de controlar a mão oposta é completamente perdida, mas esse distúrbio não é classificado como apraxia). A apraxia se manifesta por uma perturbação dos movimentos finos diferenciados no lado oposto à lesão: a mão não consegue assumir a postura necessária para realizar um movimento voluntário, adaptando-se à natureza do objeto com o qual as manipulações especificadas são realizadas (o fenômeno da "mão em pá"). A busca pela postura necessária e os erros são característicos, especialmente se não houver controle visual. A apraxia cinestésica se manifesta ao realizar movimentos simples (tanto com objetos reais quanto ao imitar essas ações). Para revelá-lo, você deve pedir ao paciente que coloque a língua para fora, assobie, mostre como acender um fósforo (despejar água em um copo, usar um martelo, segurar uma caneta para escrever, etc.), discar um número de telefone, pentear o cabelo. Você também pode pedir que ele feche os olhos; dobre os dedos formando uma figura simples (por exemplo, "cabra"), destrua essa figura e peça que ele a restaure por conta própria.
• A apraxia construtiva (apraxia espacial, apractognosia) manifesta-se por uma violação da coordenação dos movimentos articulares das mãos, dificuldade em realizar ações espacialmente orientadas (dificuldade em arrumar a cama, vestir-se, etc.). Não há diferença clara entre realizar movimentos com os olhos abertos e fechados. A apraxia construtiva, que se manifesta na dificuldade de construir um todo a partir de elementos individuais, também pertence a este tipo de distúrbio. A apraxia espacial ocorre quando a lesão está localizada na junção das regiões parietal, temporal e occipital (no giro angular do lobo parietal) do córtex do hemisfério cerebral esquerdo (em destros) ou de ambos. Quando esta zona é danificada, a síntese de informações visuais, vestibulares e cutâneo-cinestésicas é interrompida e a análise das coordenadas de ação é prejudicada. Os testes que revelam apraxia construtiva incluem copiar figuras geométricas, desenhar um mostrador de relógio com a disposição dos números e ponteiros e construir estruturas a partir de cubos. O paciente é solicitado a desenhar uma figura geométrica tridimensional (por exemplo, um cubo); copiar uma figura geométrica; desenhar um círculo e organizar os números nele como em um relógio. Se o paciente tiver concluído a tarefa, é solicitado a organizar os ponteiros de modo que marquem uma hora específica (por exemplo, "quatro para as quatro").
• A apraxia regulatória ("pré-frontal", ideacional) inclui distúrbios da regulação voluntária da atividade diretamente relacionada à esfera motora. A apraxia regulatória se manifesta no fato de que a execução de movimentos complexos é prejudicada, incluindo a execução de uma série de ações simples, embora o paciente consiga executar cada uma delas separadamente e corretamente. A capacidade de imitação também é preservada (o paciente consegue repetir as ações do médico). Ao mesmo tempo, o paciente é incapaz de elaborar um plano de etapas sequenciais necessárias para executar uma ação complexa e de controlar sua execução. A maior dificuldade é simular ações com objetos ausentes. Por exemplo, um paciente tem dificuldade em mostrar como misturar açúcar em um copo de chá, como usar um martelo, um pente, etc., enquanto realiza todas essas ações automáticas com objetos reais corretamente. Ao começar a executar uma ação, o paciente passa para operações aleatórias, ficando preso em fragmentos da atividade iniciada. Ecopraxia, perseverações e estereotipias são características. Os pacientes também se distinguem pela impulsividade excessiva das reações. A apraxia regulatória ocorre quando o córtex pré-frontal do lobo frontal do hemisfério dominante é danificado. Para identificá-la, os pacientes são solicitados a retirar um fósforo de uma caixa de fósforos, acendê-lo, apagá-lo e colocá-lo de volta na caixa; abrir um tubo de pasta de dente, espremer uma coluna de pasta em uma escova de dentes e rosquear a tampa do tubo de pasta de dente.

Gnose

Agnosia é um distúrbio de reconhecimento de objetos (itens, rostos), preservando formas elementares de sensibilidade, visão e audição. Existem vários tipos de agnosia — visual, auditiva, olfativa, etc. (dependendo do analisador em que o distúrbio ocorreu). Na prática clínica, a agnosia óptico-espacial e a autotopagnosia são as mais frequentemente observadas.

• A agnosia optoespacial é um distúrbio da capacidade de perceber características espaciais do ambiente e imagens de objetos ("mais longe-mais perto", "maior-menor", "esquerda-direita", "cima-baixo") e da capacidade de navegar no espaço tridimensional externo. Desenvolve-se com danos nas regiões parietal superior ou parieto-occipitais de ambos os hemisférios ou do hemisfério direito do cérebro. Para identificar essa forma de agnosia, pede-se ao paciente que desenhe um mapa do país (em uma versão aproximada). Caso não consiga fazê-lo, o próprio paciente desenha o mapa e solicita-se que marque a localização de cinco cidades grandes e desconhecidas. O paciente também pode ser solicitado a descrever o trajeto de casa até o hospital. Uma manifestação de agnosia optoespacial é considerada o fenômeno de ignorar metade do espaço (agnosia visoespacial unilateral, negligência espacial unilateral, negligência hemiespacial, desatenção sensorial hemiespacial). Esta síndrome se manifesta na dificuldade em perceber (ignorar) informações vindas de um hemisfério do espaço circundante, na ausência de déficit sensorial ou motor primário no paciente, incluindo hemianopsia. Por exemplo, o paciente come apenas a comida que está no lado direito do prato. O fenômeno de ignorar está associado principalmente a danos no lobo parietal, embora também seja possível com a localização temporal, frontal e subcortical do processo patológico. O fenômeno de ignorar a metade esquerda do espaço é mais comum com danos no hemisfério direito do cérebro. Os seguintes testes são usados para identificar a síndrome de ignorar (deve-se enfatizar que eles são aplicáveis somente se o paciente não tiver hemianopsia).
  • O paciente recebe uma folha pautada de caderno e é solicitado a dividir cada linha ao meio. No caso da síndrome de negligência, uma pessoa destra marcará as linhas não no meio, mas a uma distância de três quartos da borda esquerda (ou seja, dividirá apenas a metade direita das linhas ao meio, ignorando a esquerda).
  • O paciente é solicitado a ler um parágrafo de um livro. Caso haja desconhecimento, ele só consegue ler o texto localizado na metade direita da página.
• Autotopagnosia (asomatognosia, agnosia do esquema corporal) é um distúrbio de reconhecimento de partes do corpo e sua localização em relação umas às outras. Suas variantes incluem agnosia dos dedos e distúrbio de reconhecimento das metades direita e esquerda do corpo. O paciente esquece de vestir os membros esquerdos e lavar o lado esquerdo do corpo. A síndrome se desenvolve mais frequentemente com danos nas regiões parietal superior e parieto-occipital de um (geralmente o direito) ou de ambos os hemisférios. Para detectar a autotopagnosia, pede-se ao paciente que mostre o polegar da mão direita, o dedo indicador da mão esquerda, toque a orelha esquerda com o dedo indicador direito e toque a sobrancelha direita com o dedo indicador da mão esquerda.