Sinais radiológicos de doenças do estômago e do duodeno

As indicações para o exame radiográfico do estômago são muito amplas devido à alta prevalência de queixas "estomacais" (sintomas dispépticos, dor abdominal, perda de apetite, etc.). O exame radiográfico é realizado em caso de suspeita de úlcera péptica, tumor, em pacientes com achilia e anemia, bem como em pólipos gástricos que, por algum motivo, não foram removidos.

Gastrite crônica

No diagnóstico de gastrite, o principal papel é dado ao exame clínico do paciente, em combinação com endoscopia e gastrobiópsia. Somente o exame histológico de um fragmento de mucosa gástrica permite determinar a forma, a prevalência do processo e a profundidade da lesão. Ao mesmo tempo, no caso de gastrite atrófica, o exame radiográfico é equivalente em eficiência e confiabilidade à fibrogastroscopia, perdendo apenas para a microscopia de biópsia.

O diagnóstico radiográfico baseia-se em um conjunto de sinais radiográficos e sua comparação com um conjunto de dados clínicos e laboratoriais. Uma avaliação combinada do relevo fino e pregueado e da função do estômago é obrigatória.

De importância primordial é a determinação da condição das aréolas. Normalmente, observa-se um relevo fino do tipo malha fina (granular). As aréolas têm formato regular, predominantemente oval, são claramente definidas e limitadas por sulcos estreitos e rasos; seu diâmetro varia de 1 a 3 mm. Os tipos nodulares e especialmente grosseiramente nodulares de relevo fino são característicos da gastrite crônica. No tipo nodular, as aréolas são irregularmente arredondadas, com 3 a 5 mm de tamanho, e limitadas por sulcos estreitos, porém profundos. O tipo grosseiramente nodular é caracterizado por aréolas grandes (acima de 5 mm) de formato poligonal irregular. Os sulcos entre elas são alargados e nem sempre nitidamente diferenciados.

Alterações no relevo das pregas são muito menos específicas. Em pacientes com gastrite crônica, as pregas são compactadas. Sua forma muda ligeiramente à palpação. As pregas são endireitadas ou, inversamente, fortemente retorcidas, pequenas erosões e formações semelhantes a pólipos podem ser detectadas em suas cristas. Distúrbios funcionais são registrados simultaneamente. Durante uma exacerbação da doença, o estômago contém líquido em jejum, seu tônus aumenta, o peristaltismo se aprofunda e pode ser observado espasmo da região antral. Durante a remissão, o tônus do estômago diminui e o peristaltismo enfraquece.

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Úlcera péptica do estômago e duodeno

A radiografia desempenha um papel importante no reconhecimento da úlcera e suas complicações.

Ao realizar um exame radiográfico de pacientes com úlcera gástrica e úlcera duodenal, o radiologista enfrenta três tarefas principais. A primeira é avaliar o estado morfológico do estômago e do duodeno, principalmente para detectar o defeito da úlcera e determinar sua posição, forma, tamanho, contorno e o estado da membrana mucosa circundante. A segunda tarefa é examinar a função do estômago e do duodeno: detectar sinais indiretos de úlcera, estabelecer o estágio da doença (exacerbação, remissão) e avaliar a eficácia da terapia conservadora. A terceira tarefa é reconhecer as complicações da úlcera.

As alterações morfológicas na úlcera péptica são causadas tanto pela própria úlcera quanto pela gastroduodenite que a acompanha. Os sinais de gastrite são descritos acima. Um nicho é considerado um sintoma direto de uma úlcera. Este termo se refere à sombra de uma massa contrastante que preencheu a cratera da úlcera. A silhueta da úlcera pode ser vista de perfil (tal nicho é chamado de nicho de contorno) ou de rosto inteiro contra o fundo de dobras da membrana mucosa (nesses casos, eles falam de um nicho no relevo, ou um nicho de relevo). Um nicho de contorno é uma protrusão semicircular ou pontiaguda no contorno da sombra do estômago ou do bulbo duodenal. O tamanho do nicho geralmente reflete o tamanho da úlcera. Pequenos nichos são indistinguíveis pela fluoroscopia. Para detectá-los, são necessárias radiografias direcionadas do estômago e do bulbo.

Com o contraste duplo do estômago, é possível reconhecer pequenas ulcerações superficiais - erosões. Elas são mais frequentemente localizadas nas regiões antral e pré-pilórica do estômago e apresentam a aparência de iluminações redondas ou ovais com um acúmulo central pontual de massa de contraste.

A úlcera pode ser pequena - até 0,3 cm de diâmetro, média - até 2 cm, grande - 2-4 cm e gigante - mais de 4 cm. O formato do nicho pode ser redondo, oval, em fenda, linear, pontiagudo ou irregular. Os contornos das úlceras pequenas são geralmente suaves e nítidos. Os contornos das úlceras grandes tornam-se irregulares devido ao desenvolvimento de tecido de granulação, acúmulo de muco e coágulos sanguíneos. Na base do nicho, são visíveis pequenas incisões, correspondendo a edema e infiltração da mucosa nas bordas da úlcera.

Um nicho de relevo apresenta a aparência de um acúmulo persistente, redondo ou oval, de massa de contraste na superfície interna do estômago ou do bulbo. Esse acúmulo é circundado por uma borda leve e sem estrutura – uma zona de edema da mucosa. Em úlceras crônicas, o nicho de relevo pode apresentar formato irregular, com contornos irregulares. Às vezes, observa-se a convergência das pregas da mucosa para o defeito ulcerativo.

Como resultado da cicatrização da úlcera ao nível do nicho, revela-se um endireitamento e algum encurtamento do contorno do estômago ou do bulbo. Às vezes, o processo rubi atinge um grau significativo e, então, são detectadas deformações grosseiras da parte correspondente do estômago ou do bulbo, que por vezes assumem uma forma bizarra. A cicatrização da úlcera no canal pilórico ou na base do bulbo pode levar à estenose pilórica ou estenose duodenal. Devido à interrupção da evacuação do conteúdo, o estômago é distendido. O contraste é detectado nele com o estômago vazio.

Existem vários sintomas radiográficos indiretos de úlcera péptica. Cada um deles, isoladamente, não fornece base para o diagnóstico de úlcera, mas, em conjunto, sua importância é quase igual à identificação de um sintoma direto – um nicho. Além disso, a presença de sinais indiretos faz com que o radiologista procure um defeito ulcerativo com atenção especial, realizando uma série de radiografias direcionadas. Um sinal de função secretora prejudicada do estômago é a presença de líquido nele com o estômago vazio. Este sintoma é mais indicativo de uma úlcera do bulbo duodenal. Na posição ereta, o líquido forma um nível horizontal contra o fundo de uma bolha de gás no estômago. Um sintoma indireto importante é o espasmo regional. No estômago e no bulbo, geralmente ocorre ao nível da úlcera, mas no lado oposto. Nesse local, forma-se uma retração do contorno com contornos suaves. No estômago, assemelha-se à ponta de um dedo, daí o nome deste sinal – "o sintoma do dedo indicador". Em uma úlcera do bulbo, durante uma exacerbação, geralmente observa-se um espasmo do piloro. Por fim, nas úlceras, observa-se um sintoma de hipercinesia local, expresso no movimento acelerado do agente de contraste na área da úlcera. Esse sintoma é explicado pelo aumento da irritabilidade e da atividade motora da parede na área da ulceração. Outro sinal indireto está associado a ele: um sintoma de dor pontual e tensão local da parede abdominal à palpação da área correspondente à localização da úlcera.

Durante a fase aguda da úlcera péptica, observa-se um aumento do nicho e a expansão da haste inflamatória que o circunda. Durante o período de remissão, observa-se uma diminuição do nicho até o seu desaparecimento (após 2 a 6 semanas), com a normalização das funções do estômago e do duodeno. É importante ressaltar que o desaparecimento do nicho não significa cura se os sintomas de disfunção persistirem. Somente a eliminação dos distúrbios funcionais garante a cura ou, pelo menos, uma remissão a longo prazo.

Na úlcera péptica e na gastrite crônica, o refluxo duodenogástrico é frequentemente observado. Para detectá-lo, o paciente é submetido a uma cintilografia dinâmica. Para isso, é administrado por via intravenosa o radiofármaco 99mTc-butil-IDA ou um composto relacionado com atividade de 100 MBq. Após a obtenção de uma imagem da vesícula biliar em cintilografias (esses fármacos são excretados na bile), o paciente recebe um café da manhã gorduroso (por exemplo, 50 g de manteiga). Em cintilografias subsequentes, é possível observar o esvaziamento da bexiga a partir da bile radioativa. Em caso de insuficiência pilórica, ela aparece na cavidade gástrica e, em caso de refluxo gastroesofágico, até mesmo no esôfago.

Um divertículo gástrico, uma anomalia peculiar do desenvolvimento na forma de uma protrusão sacular da parede do trato digestivo, pode assemelhar-se vagamente a um nicho de úlcera. Em 3/4 dos casos, um divertículo gástrico localiza-se na parede posterior, próximo à junção esofagogástrica, ou seja, próximo à abertura cardíaca. Ao contrário de uma úlcera, um divertículo tem formato arredondado regular, contornos arqueados suaves e, frequentemente, um colo bem formado. As pregas da mucosa ao redor dele não são alteradas; algumas delas entram no divertículo através do colo. Os divertículos são especialmente comuns nas partes descendente e horizontal inferior do duodeno. Seus sinais radiográficos são os mesmos, apenas com o desenvolvimento de diverticulite, os contornos da protrusão tornam-se irregulares, a mucosa ao redor fica edemaciada e a palpação é dolorosa.

Os métodos de radiação desempenham um papel importante no diagnóstico de complicações da úlcera péptica. Isso se refere principalmente à perfuração de úlceras gástricas ou duodenais. O principal sinal de perfuração é a presença de gás livre na cavidade abdominal. O paciente é examinado na posição em que foi levado para a sala de raios X. O gás que penetrou na cavidade abdominal através da perfuração ocupa as seções mais altas. Quando o corpo está em pé, o gás se acumula sob o diafragma, quando deitado sobre o lado esquerdo - no canal lateral direito, quando deitado de costas - sob a parede abdominal anterior. Nos raios X, o gás causa uma iluminação claramente visível. Quando a posição do corpo muda, ele se move na cavidade abdominal, e é por isso que é chamado de livre. O gás também pode ser detectado por exame de ultrassom.

Dois sinais indicam a penetração da úlcera nos tecidos e órgãos circundantes: o grande tamanho do nicho e sua fixação. Úlceras penetrantes geralmente contêm três camadas de conteúdo: gás, líquido e agente de contraste.

Se houver suspeita de sangramento ulcerativo agudo, a endoscopia de emergência geralmente é utilizada. No entanto, dados valiosos podem ser obtidos por meio de radiografia, o que é aconselhável caso a fibrogastroduodenoscopia seja impossível ou não indicada. Após a interrupção do sangramento ou mesmo durante o período de sangramento contínuo, radiografias do estômago e duodeno com sulfato de bário podem ser realizadas, mas com o paciente em posição horizontal e sem compressão da parede abdominal anterior.

Como resultado da cicatrização da úlcera pilórica, pode ocorrer estenose da saída do estômago. O grau de sua gravidade (compensada, subcompensada ou descompensada) é determinado por dados de raio-X.

Câncer de estômago

Inicialmente, o tumor é uma ilha de tecido canceroso na membrana mucosa, mas posteriormente são possíveis várias vias de crescimento tumoral, que predeterminam os sinais radiográficos de um câncer pequeno. Se a necrose e a ulceração do tumor predominarem, sua parte central afunda em comparação com a membrana mucosa circundante – o chamado câncer aprofundado. Nesse caso, o duplo contraste revela um nicho de formato irregular com contornos irregulares, ao redor do qual não há aréolas. As pregas da membrana mucosa convergem para a ulceração, expandindo-se ligeiramente na frente do nicho e perdendo seus contornos aqui.

Em outro tipo de crescimento, o tumor se espalha principalmente para os lados, ao longo da membrana mucosa, e para a camada submucosa – câncer superficial, ou infiltrante plano, que cresce endoficamente. Causa uma área de relevo alterado na qual as aréolas estão ausentes, mas, ao mesmo tempo, diferentemente do câncer profundo, não há ulceração e não se observa convergência das pregas da membrana mucosa para o centro do tumor. Em vez disso, há espessamentos localizados aleatoriamente com nódulos de massa de contraste espalhados de forma irregular sobre eles. O contorno do estômago torna-se irregular, reto. O peristaltismo na área do infiltrado está ausente.

Na maioria dos casos, o tumor cresce como um nódulo ou placa, projetando-se gradualmente para dentro da cavidade gástrica – câncer "elevado" (exofítico). No estágio inicial, a radiografia difere pouco da de um tumor endofítico, mas depois surge um aprofundamento irregular perceptível do contorno da sombra gástrica, que não participa do peristaltismo. Em seguida, forma-se um defeito de enchimento marginal ou central, correspondendo em forma ao tumor que se projeta para dentro do lúmen do órgão. No câncer em placa, ele permanece plano; no câncer poliposo (em forma de cogumelo), apresenta uma forma arredondada irregular com contornos ondulados.

É importante ressaltar que, na maioria dos casos, é impossível diferenciar o câncer inicial de úlcera péptica e pólipo por meio de métodos radiológicos, sendo, portanto, necessário o exame endoscópico. No entanto, o exame radiológico é muito importante como método de seleção de pacientes para endoscopia.

Com o desenvolvimento do tumor, são possíveis diferentes imagens radiográficas, que talvez nunca se copiem. No entanto, é possível distinguir condicionalmente várias formas desse "câncer desenvolvido". Um grande tumor exofítico produz um grande defeito de enchimento na sombra do estômago, preenchido por uma massa de contraste. Os contornos do defeito são irregulares, mas claramente delimitados da mucosa circundante, cujas dobras na área do defeito são destruídas, sem peristaltismo.

O câncer infiltrativo-ulcerativo se apresenta sob uma "aparência" diferente. Não se trata tanto de um defeito de preenchimento que se manifesta, mas sim de destruição e infiltração da membrana mucosa. Em vez de dobras normais, observa-se o chamado relevo maligno: acúmulos disformes de bário entre áreas em forma de almofada e sem estrutura. É claro que os contornos da sombra do estômago na área afetada são irregulares e o peristaltismo está ausente.

Uma imagem radiográfica bastante típica de um câncer em forma de pires (em forma de xícara), ou seja, um tumor com bordas elevadas e uma parte central em desintegração. As radiografias mostram um defeito de preenchimento redondo ou oval, no centro do qual se destaca um grande nicho – um acúmulo de bário na forma de uma mancha com contornos irregulares. Uma característica do câncer em forma de pires é a demarcação relativamente nítida das bordas do tumor da membrana mucosa circundante.

O câncer fibroplástico difuso leva ao estreitamento do lúmen do estômago. Na área afetada, ele se transforma em um tubo estreito e rígido com contornos irregulares. Quando o estômago é inflado com ar, a parte deformada não se endireita. Na borda da parte estreitada com as partes não afetadas, pequenas saliências podem ser vistas nos contornos da sombra do estômago. As dobras da mucosa na área do tumor engrossam, tornam-se imóveis e depois desaparecem.

Um tumor estomacal também pode ser detectado por tomografia computadorizada e ultrassonografia. As ultrassonografias destacam áreas de espessamento da parede gástrica, o que permite especificar o volume do dano tumoral. Além disso, as ultrassonografias podem determinar a disseminação do infiltrado para os tecidos circundantes e detectar metástases tumorais nos linfonodos da cavidade abdominal e espaço retroperitoneal, fígado e outros órgãos abdominais. Os sinais ultrassonográficos de um tumor estomacal e sua invasão na parede gástrica são especialmente claramente determinados pela ultrassonografia endoscópica do estômago. A TC também visualiza bem a parede gástrica, o que permite detectar seu espessamento e a presença de um tumor nela. No entanto, as formas mais precoces de câncer de estômago são difíceis de detectar tanto pela ultrassonografia quanto pela TC. Nesses casos, a gastroscopia desempenha um papel importante, complementada por biópsia múltipla direcionada.

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Tumores benignos do estômago

O quadro radiográfico depende do tipo de tumor, seu estágio de desenvolvimento e padrão de crescimento. Tumores benignos de natureza epitelial (papilomas, adenomas, pólipos vilosos) originam-se da mucosa e projetam-se para o lúmen do estômago. Inicialmente, observa-se uma área arredondada não estruturada entre as aréolas, visível apenas com contraste duplo do estômago. Em seguida, observa-se uma expansão local de uma das pregas. Ela aumenta gradativamente, assumindo a forma de um defeito arredondado ou ligeiramente alongado. As pregas da mucosa contornam esse defeito e não são infiltradas.

Os contornos do defeito são suaves, às vezes ondulados. A massa de contraste é retida em pequenas depressões na superfície do tumor, criando um delicado padrão celular. O peristaltismo não é perturbado, a menos que tenha ocorrido degeneração maligna do pólipo.

Tumores benignos não epiteliais (leiomiomas, fibromas, neurinomas, etc.) apresentam aparência completamente diferente. Desenvolvem-se principalmente na camada submucosa ou muscular e não se projetam muito para a cavidade gástrica. A membrana mucosa acima do tumor é distendida, o que resulta no achatamento ou afastamento das pregas. O peristaltismo geralmente é preservado. O tumor também pode causar um defeito redondo ou oval com contornos suaves.

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Doenças gástricas pós-operatórias

O exame radiográfico é necessário para a detecção oportuna de complicações pós-operatórias precoces – pneumonia, pleurisia, atelectasia, abscessos na cavidade abdominal, incluindo abscessos subdiafragmáticos. Abscessos gasosos são relativamente fáceis de reconhecer: imagens e transiluminação podem revelar uma cavidade contendo gás e líquido. Se não houver gás, pode-se suspeitar de abscesso subdiafragmático por uma série de sinais indiretos. Causa posição alta e imobilização da metade correspondente do diafragma, seu espessamento e irregularidades nos contornos. Surgem derrames "simpáticos" no seio costofrênico e focos de infiltração na base do pulmão. A ultrassonografia e a tomografia computadorizada são utilizadas com sucesso no diagnóstico de abscessos subdiafragmáticos, uma vez que os acúmulos de pus são claramente delineados nesses exames. Um infiltrado inflamatório na cavidade abdominal produz uma imagem eco-heterogênea: não há áreas livres de sinais de eco. Um abscesso é caracterizado pela presença de uma zona desprovida de tais sinais, mas uma borda mais densa aparece ao redor dela - uma exibição do eixo infiltrativo e da membrana piogênica.

Dentre as complicações pós-operatórias tardias, duas síndromes devem ser mencionadas: a síndrome da alça aferente e a síndrome de dumping. A primeira se manifesta radiologicamente pela entrada de uma massa de contraste do coto gástrico através de anastomose na alça aferente. Esta última está dilatada, a mucosa presente nela está edemaciada e sua palpação é dolorosa. A retenção prolongada de bário na alça aferente é especialmente indicativa. A síndrome de dumping é caracterizada por uma aceleração significativa do esvaziamento do coto gástrico e rápida disseminação do bário ao longo das alças do intestino delgado.

Uma úlcera péptica da anastomose pode se desenvolver de 1 a 2 anos após a cirurgia gástrica. Ela causa o sintoma radiográfico de um nicho, e a úlcera geralmente é grande e circundada por uma crista inflamatória. Sua palpação é dolorosa. Devido ao espasmo que a acompanha, observa-se um distúrbio das funções da anastomose com retenção do conteúdo no coto gástrico.