Sintomas de osteoporose na osteoartrose

A osteoporose sistêmica é uma doença multifatorial complexa, geralmente caracterizada por progressão lenta e assintomática até a ocorrência de fraturas ósseas, que na maioria dos casos são os primeiros sinais confiáveis da osteoporose, sendo típica a ocorrência de fraturas espontâneas, não traumáticas ou inadequadas à gravidade da lesão.

Em um dos estudos, foi realizada uma avaliação comparativa da condição do tecido ósseo em pacientes com osteoartrose, artrite reumatoide e indivíduos praticamente saudáveis. 348 pacientes com AR foram examinados: 149 pacientes com diagnóstico de osteoartrose estabelecido de acordo com os critérios propostos pelo ACR (1994) e 199 pacientes com diagnóstico confiável de artrite reumatoide de acordo com os critérios da ARA. Os pacientes foram examinados clinicamente, incluindo a determinação do índice de massa corporal (IMC), e usando métodos instrumentais. OFA foi realizado em 310 pacientes; alguns pacientes (n = 38) foram examinados por densitometria ultrassônica (USD) do calcâneo (densitômetro ultrassônico Achilles, «LUNAR»). Todos os pacientes foram submetidos a radiografia da coluna com cálculo subsequente de índices morfométricos de radiografias - o índice central de Barnett, Nordin para avaliar a condição do tecido ósseo. Uma análise de correlação foi realizada (r < 0,35 foi considerado uma relação fraca).

Os principais sintomas que acompanham a rarefação generalizada do tecido ósseo na RZS incluem alterações anatômicas e síndrome dolorosa.

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Alterações anatômicas

Alterações anatômicas na forma de diminuição da altura (em média 4,8 + 0,31 cm) durante a doença foram observadas em 46 pacientes examinados, ou 23,11% do total, e distúrbios posturais foram registrados em 76% dos pacientes. A diminuição da altura foi determinada pela medição das distâncias cabeça-sínfise (1) e sínfise-pés (2): uma diminuição na razão (1) para (2) em mais de 5 cm indicou osteoporose. Ao realizar uma análise de correlação, foi encontrada uma correlação muito fraca entre as alterações anatômicas e a gravidade da osteoporose (r = 0,09).

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Dor

A síndrome dolorosa causada por processos patológicos no tecido ósseo, acompanhada de sua rarefação, foi observada em 72% dos pacientes nos quais o exame densitométrico revelou violações da densidade mineral óssea.

A síndrome da dor incluiu:

1. Dor localizada, que dividimos em “periosteal”, caracterizada por início agudo e localização bastante clara, “pseudoradicular” (como lumbago), pouco diferenciada e com tendência a se tornar crônica, com rigidez muscular (espasmo muscular) como reação reflexa à dor e, via de regra, com ausência de dor compressiva, e “radicular” - tanto aguda quanto crônica.
2. Dor generalizada na coluna, atingindo sua maior intensidade principalmente em suas zonas “de transição” (cervicotorácica, lombotorácica, lombossacral).

As variantes clínicas do curso da osteoporose das vértebras foram as seguintes:

• uma síndrome de dor aguda, geralmente associada a uma fratura por compressão recente de uma vértebra ou de várias vértebras, caracterizada por dor aguda intensa na parte afetada da coluna, seguida por tensão muscular reativa aguda na área afetada, frequentemente na forma de uma dor pseudorradicular irradiada, semelhante a uma cintura, no peito, abdômen ou fêmur;
• Crônica: queixas de dor lombar incômoda, persistente e persistente, constante ou recorrente, acompanhada das alterações anatômicas acima descritas: diminuição da altura, deformação da coluna vertebral (curvatura foi observada em 60% de todos os pacientes examinados). Os sintomas nesses pacientes aumentaram lentamente com o aumento da duração da doença e foram caracterizados por períodos alternados de exacerbação e remissão, quando a síndrome dolorosa se tornou menos pronunciada ou praticamente ausente. Supõe-se que a causa desse curso da osteoporose seja a deformação progressiva dos corpos vertebrais (múltiplas microfraturas das trabéculas) com diminuição progressiva da altura das vértebras, deformação da coluna vertebral - aumento da cifose da região torácica.

3. Dor em vários ossos do esqueleto (ossalgia). Acreditava-se anteriormente que, como não há receptores de dor no osso, a síndrome dolorosa na osteoporose não poderia ocorrer sem deformação do corpo vertebral; no entanto, essa suposição foi refutada. Assim, dor óssea difusa, sensibilidade à percussão das costelas e ossos pélvicos e sensibilidade geral à concussão foram observadas em pacientes, desde que a rarefação da estrutura trabecular da tomografia computadorizada fosse registrada em radiografias e não houvesse deformação dos corpos vertebrais. Essa dor pode ser causada por microfraturas ósseas ou irritação do periósteo por um osso poroso protuberante. A existência de uma dependência da intensidade da dor na gravidade da osteoporose em pacientes com RZS foi confirmada por outros pesquisadores. A correlação positiva mais forte foi observada entre dor generalizada na coluna e síndrome osteopênica (r = 0,62).

Assim, alterações anatômicas na coluna e síndrome dolorosa (dor localizada, dor generalizada na coluna, ossalgia) são as principais manifestações clínicas que acompanham a rarefação óssea generalizada na osteopenia recidivante (SRR). A identificação dos sinais clínicos correspondentes em um estágio inicial (antes das fraturas) do desenvolvimento da osteopenia nessa categoria de pacientes permitirá ao médico realizar o diagnóstico diferencial dessas doenças e prescrever prontamente a terapia adequada, levando em consideração os fatores de risco para o desenvolvimento de fraturas espontâneas (patológicas) – a idade das pacientes (especialmente em mulheres no início do período pós-menopausa), manifestações sistêmicas, bem como a terapia específica (administração sistêmica de corticoides anabolizantes, etc.).

Ressaltamos que estabelecer um diagnóstico de osteoporose baseado apenas em dados clínicos e anamnésicos não é possível e requer confirmação por meio de métodos laboratoriais e de pesquisa instrumental.

Bloqueios de novocaína, trimecaína e analgésicos não narcóticos têm se mostrado eficazes no tratamento sintomático da síndrome dolorosa na osteoporose. O tramadol é especialmente eficaz em pacientes com perfil reumatológico, permitindo reduzir significativamente a gravidade (ou eliminar completamente) a síndrome dolorosa causada tanto pela osteoporose quanto por lesões articulares (artrite, artralgia).

Fraturas patológicas

Sabe-se que o estágio clínico do desenvolvimento da osteoporose é caracterizado por fraturas patológicas (espontâneas, frágeis, osteoporóticas) que ocorrem na ausência de um fator traumático ou quando a gravidade da lesão não corresponde. Os dados disponíveis na literatura moderna indicam uma estreita correlação entre a predisposição a fraturas e a osteoporose.

Os parâmetros que influenciam a condição do tecido ósseo e, consequentemente, a frequência de fraturas osteoporóticas incluem: massa ou DMO (densidade mineral óssea, g/cm2 ⁾, tendência à perda de equilíbrio, geometria óssea (especialmente o colo do fêmur), “qualidade” óssea e microarquitetura do tecido ósseo.

A maioria dos pesquisadores atribui especial importância à ocorrência de fraturas antes dos 65 anos de idade devido à DMO, que, independentemente de outros fatores, está intimamente relacionada à resistência óssea e ao risco de fraturas. Uma diminuição de 1 desvio padrão na DMO em qualquer parte do esqueleto leva a um aumento de 1,5 vezes no risco de fraturas.

Estudos prospectivos e retrospectivos estabeleceram uma correlação direta entre histórico de fraturas e/ou risco aumentado de fratura e baixa massa óssea. SR Cummings et al. (1993) demonstraram que mulheres com DMO do colo do fêmur de (< -2 DP) apresentaram risco 8,5 vezes maior de fratura de quadril do que aquelas com DMO > 2 DP. Cada redução de DP na DMO do colo do fêmur aumentou o risco de fratura em 2,6 vezes, indicando uma relação significativa entre a DMO e a probabilidade de fratura.

No grupo de pacientes com RZS examinados por nós, fraturas foram observadas na anamnese em 69 (19,8%) pessoas. O maior número de fraturas ocorreu na faixa etária de 52 a 56 anos para as mulheres e por volta dos 60 anos para os homens. Vale ressaltar que em 76,7% dos casos, as fraturas ocorreram apenas como resultado de carga mínima, ou seja, houve uma discrepância entre a gravidade da lesão e a intensidade do momento provocador.

Apesar de na osteoporose todas as partes do esqueleto apresentarem maior fragilidade, algumas delas são locais típicos de fraturas osteoporóticas, a saber, os corpos das vértebras torácicas inferiores e lombares superiores (as chamadas zonas de transição da coluna), a extremidade proximal do fêmur (partes subcapitais, intertrocantéricas e subtrocantéricas), a extremidade proximal do úmero e a parte distal do rádio (fratura de Colles).

Fraturas dos ossos tubulares longos, mais comuns no fêmur, ocorrem aproximadamente 15 anos mais tarde do que fraturas por compressão das vértebras; a idade média de um paciente com fratura de punho é de 65 anos, e com fratura de fêmur - 80. Isso provavelmente se deve ao fato de que o fêmur, incluindo seu colo, contém uma quantidade maior de osso compacto do que o corpo da vértebra.

A presença de fraturas por compressão dos corpos vertebrais (incluindo deformação em cunha e corpos vertebrais em forma de lente com diminuição de altura) foi confirmada por dados do índice central de Barnett-Nordin.

No grupo de pacientes com fraturas, o IMC foi de 17,15-33 unidades convencionais (em média - 24,91 ± 4,36 unidades convencionais) e não diferiu significativamente do IMC do grupo principal como um todo (p> 0,1). Presumimos que os distúrbios tróficos gerais, por si só, não constituem um fator prognóstico importante para fraturas patológicas.

Embora a diminuição da DMO seja um fator determinante do risco de fraturas osteoporóticas, de acordo com estudos clínicos e epidemiológicos, o risco de fraturas esqueléticas nem sempre se correlaciona com a diminuição da DMO de acordo com dados de densitometria, ou seja, o que se quer dizer não são alterações “quantitativas”, mas “qualitativas” no tecido ósseo.

Isso é bem ilustrado pelos dados contraditórios atualmente disponíveis, obtidos por diferentes pesquisadores. Assim, S. Boone et al. (1996) constataram, em estudos populacionais, que pacientes com osteoartrose (e mesmo seus parentes consanguíneos) apresentam risco reduzido de fraturas ósseas esqueléticas (OR -0,33-0,64), especialmente do colo do fêmur. Ao mesmo tempo, os resultados de estudos prospectivos indicam que pacientes com osteoartrose, apesar do aumento da DMO, não apresentam risco reduzido de fraturas "não vertebrais" em comparação com pacientes sem osteoartrose. Além disso, pacientes com coxartrose apresentam risco duas vezes maior de fraturas femorais. Esses dados são extremamente importantes, pois indicam a necessidade de medidas para prevenir fraturas osteoporóticas dos ossos esqueléticos não apenas em pacientes com osteoartrose com DMO reduzida, mas também com DMO "normal" e até mesmo "aumentada". Deve-se também levar em consideração que a DMO "alta", segundo dados densitométricos, é frequentemente um artefato causado por alterações degenerativas em idosos (osteófitos, escoliose, etc.). Por fim, em pacientes com osteoartrite, como na artrite reumatoide, foi detectado o desenvolvimento de osteoporose periarticular dos ossos adjacentes à articulação afetada. Acredita-se que a tendência a fraturas osteoporóticas na osteoartrite, apesar da ausência de uma diminuição acentuada da DMO, esteja associada a uma violação da "qualidade" do tecido ósseo e da massa muscular, criando os pré-requisitos para a perda acidental do equilíbrio.

Separadamente, é necessário mencionar a destruição do tecido ósseo nos cortes que são "alvos" da necrose asséptica (avascular) – a morte de um corte ósseo devido à nutrição insuficiente ou sua cessação completa com a atividade vital preservada das zonas ósseas adjacentes, principalmente as cabeças dos fêmures. Observamos essa complicação em 7 (3,52%) pacientes com artrite reumatoide e em 2 (1,34%) com osteoartrose. A morte de células ósseas com preservação da substância intersticial é uma característica desse processo (a composição mineral do osso morto não se altera). O corte ósseo morto perde elementos líquidos de sangue, linfa e fluido tecidual, resultando em mais substâncias inorgânicas por unidade de massa de osso morto do que por unidade de massa de osso vivo. No tecido ósseo vivo circundante, a vascularização e a reabsorção óssea aumentam; portanto, na radiografia, a área de osteonecrose parece mais intensa do que o tecido ósseo circundante.

Pode-se supor que a necrose avascular representa um grau extremo de rarefação do tecido ósseo com perda de seus componentes minerais e orgânicos.

O efeito da duração da doença osteoartrite na densidade mineral óssea

A dependência da DMO na duração da doença é uma questão pouco estudada. Os menores índices densitométricos foram registrados em pacientes com osteoartrose por 6 a 10 anos. No grupo de pacientes com duração de osteoartrose de 1 a 5 anos e mais de 10 anos, a massa óssea é um pouco maior, embora no grupo como um todo não atinja os índices de pessoas da mesma idade sem danos ao sistema musculoesquelético, bem como pessoas que estão doentes há menos de um ano. Uma tendência ao aumento da DMO também foi encontrada em pacientes com osteoartrose que estão doentes há mais de 10 anos. Em nossa opinião, isso é explicado pelo desenvolvimento de processos compensatórios no tecido ósseo, reduzindo seu metabolismo e retardando a taxa de perda do componente mineral pelo esqueleto.

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Características do desenvolvimento da osteoporose em pacientes com osteoartrite

De acordo com estudos clínicos, foi estabelecido que a DMO da coluna e do colo do fêmur, bem como o peso corporal, são maiores em pacientes com osteoartrite da articulação do quadril em comparação com pacientes com danos predominantes nas pequenas articulações das mãos e indivíduos do grupo de controle (sem patologia do sistema musculoesquelético).

Indivíduos com lesões articulares múltiplas (poliosteoartrose) apresentaram DMO significativamente menor. O índice DMO-Z em pacientes com poliosteoartrose e oligo(mono)osteoartrose foi (-1,39+0,22) e (-0,15+0,29) (p<0,01) no tecido ósseo esponjoso e (-1,13+0,47) e (+0,12+0,52) no tecido ósseo compacto, respectivamente. Deve-se notar que em 69 (76,7%) pacientes com mono ou oligoartrose, a DMO foi significativamente maior do que a norma da idade. Provavelmente, neste caso, o processo degenerativo-distrófico causado pela osteoartrose teve um efeito protetor na perda óssea.

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