Transtorno Depressivo: Tratamento

Com o tratamento adequado, os sintomas de um transtorno depressivo muitas vezes desaparecem. A depressão leve pode ser tratada usando suporte geral e psicoterapia. A depressão moderada e grave é tratada com medicação, psicoterapia ou uma combinação delas, e às vezes com o uso de terapia eletroconvulsiva. Alguns pacientes precisam de mais de um medicamento ou combinação de drogas. Para melhorar a condição, pode demorar de 1 a 4 semanas para que o medicamento seja tomado na dose recomendada. A depressão, especialmente em pacientes que tiveram mais de um episódio, é propensa a reaparecimento; portanto, em casos graves, é necessária uma medicação de manutenção prolongada de transtorno depressivo.

A maioria dos pacientes com depressão é tratada de forma ambulatorial. Pacientes com intenções suicidas graves, especialmente se não há apoio suficiente da família, precisam ser hospitalizados; Também é necessária hospitalização na presença de sintomas psicóticos ou cansaço físico.

Em pacientes cujos sintomas depressivos estão associados ao uso de substâncias psicoativas, os sintomas são resolvidos dentro de alguns meses após a interrupção do uso de surfactantes. Se a depressão é causada por doença somática ou toxicidade de agentes farmacológicos, o tratamento deve ser dirigido principalmente a esses distúrbios. Se o diagnóstico for questionável, se os sintomas forem anormais ou se houver tendências suicidas, um sentimento de desesperança, tratamento experimental com antidepressivos ou estabilizadores do humor pode ser útil.

[1], [2]

Suporte inicial

O médico precisa ver o paciente semanalmente ou duas vezes por semana para apoiá-lo, fornecer as informações necessárias e monitorar as mudanças na condição. As chamadas telefônicas podem complementar as visitas ao médico. O paciente e sua família podem estar preocupados com o pensamento de ter um transtorno mental. Nessa situação, o médico pode ajudar, explicando que a depressão é uma condição médica grave causada por distúrbios biológicos e que requerem tratamento específico, e essa depressão geralmente acaba sozinha e o prognóstico é bom. O paciente e seus parentes precisam estar convencidos de que a depressão não é uma falha de caráter (por exemplo, preguiça). Explicar ao paciente que o caminho para a recuperação não será fácil, irá ajudá-lo a lidar com sentimentos de desesperança e melhorar a cooperação com o médico.

Encorajar o paciente a expandir gradualmente as atividades diárias (por exemplo, caminhadas, exercícios regulares) e as interações sociais devem ser equilibradas com o reconhecimento do desejo dos pacientes para evitar atividades. O médico deve recomendar o paciente para evitar a auto-incriminação e explicar que os pensamentos sombrios são parte da doença e eles passarão.

Psicoterapia

A psicoterapia individual, muitas vezes sob a forma de terapia cognitivo-comportamental (terapia individual ou em grupo), é em si mesmo eficaz em formas leves de depressão. A terapia cognitivo-comportamental é cada vez mais utilizada para superar a inércia eo pensamento de auto-culpa de pacientes deprimidos. No entanto, a terapia cognitivo-comportamental é mais eficaz se for usada em combinação com antidepressivos para o tratamento da depressão moderada e grave. A terapia cognitivo-comportamental pode melhorar as habilidades de enfrentamento e aumentar os benefícios do suporte e orientação fornecida através da remoção de distorções cognitivas que impedem a ação adaptativa e incentivando o paciente a restaurar gradualmente os papéis sociais e profissionais. A terapia familiar pode ajudar a reduzir a desarmonia e a tensão entre os cônjuges. A psicoterapia de longo prazo não é obrigatória, exceto nos casos em que o paciente tenha um conflito interpessoal prolongado ou não haja resposta à terapia de curto prazo.

Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (SSRIs)

Essas drogas bloqueiam a reabsorção de serotonina [5-hidroxitriptamina (5-HT)]. Os SSRIs incluem citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina e sertralina. Embora essas drogas tenham um mecanismo de ação similar, as diferenças em suas propriedades clínicas determinam a importância da escolha. Os ISRS possuem amplos limites terapêuticos; eles são relativamente simples no compromisso, raramente precisam de um ajuste de dose (com exceção da fluvoxamina).

O bloqueio do reagente pré-sináptico 5-HT, SSRIs leva a um aumento da estimulação 5-HT dos receptores de serotonina pós-sináptica. Os SSRI atuam seletivamente no sistema 5-HT, mas não são específicos para diferentes tipos de receptores de serotonina. Portanto, eles não só estimulam os receptores de 5-HT, que estão associados a efeitos anti-depressivos e ansiolíticos, como também estimulam o 5-HT, que muitas vezes causa ansiedade, insônia, disfunção sexual e receptores de 5-HT, o que normalmente leva a náuseas e dor de cabeça. Assim, os SSRIs podem atuar paradoxalmente e causar ansiedade.

Alguns pacientes podem parecer mais agitados, deprimidos e ansiosos durante uma semana após o início do tratamento com SSRI ou aumentar a dose. O paciente e seus parentes devem ser avisados sobre esta possibilidade e instruídos sobre a chamada ao médico se os sintomas piorarem durante o tratamento. Esta situação precisa ser monitorada de perto, uma vez que em alguns pacientes, especialmente em crianças e adolescentes, o risco de suicídio aumenta se a agitação, o aumento da depressão e a ansiedade não são reconhecidos e não param no tempo. Estudos recentes mostram que crianças e adolescentes está aumentando o número de pensamentos suicidas, ações e tentativas de suicídio nos primeiros meses de tomar SSRIs (cuidado semelhante também deve ser exercida em conformidade com moduladores de inibidores da recaptação da serotonina de inibidores de serotonina, norepinefrina e dopamina, norepinefrina) ; o médico precisa manter um equilíbrio entre a necessidade clínica eo risco.

A disfunção sexual (especialmente a dificuldade de atingir o orgasmo, diminuição da libido e disfunção erétil) é observada em 1/3 ou mais pacientes. Alguns SSRIs causam um excesso de peso corporal. Outros, especialmente a fluoxetina, causam perda de apetite nos primeiros meses. Os SSRIs têm um pequeno efeito anticolinérgico, adrenolítico e efeito sobre a condução cardíaca. A sedação é mínima ou sem importância, mas durante as primeiras semanas de tratamento, alguns pacientes tendem a uma sonolência diurna. Alguns pacientes experimentam relaxamento e diarréia nas fezes.

As interações medicamentosas são relativamente raras; no entanto, fluoxetina, paroxetina e fluvoxamina podem inibir as isoenzimas CYP450, o que pode levar a interações medicamentosas marcadas. Por exemplo, fluoxetina e fluvoxamina podem inibir o metabolismo de certos betabloqueadores, incluindo propranolol e metoprolol, o que pode levar a hipotensão e bradicardia.

Moduladores de serotonina (5-HT-bloqueadores)

Esses fármacos bloqueiam principalmente os receptores 5-HT e inibem a reabsorção de 5-HT e norepinefrina. Os moduladores da serotonina incluem nefazodona, trazodona e mirtazapina. Os moduladores da serotonina têm efeitos antidepressivos e ansiolíticos e não causam disfunção sexual. Ao contrário da maioria dos antidepressivos, a nefazodona não suprime o sono REM e promove a sensação de repouso após o sono. A nefazodona interfere significativamente com as enzimas hepáticas envolvidas no metabolismo das drogas, seu uso está associado à insuficiência hepática.

A trazodona está próxima da nefazodona, mas não inibe a recaptação pré-sináptica de 5-HT. Ao contrário da nefazodona, a trazodona causa o priapismo (em 1 de 1000 casos) e, como o bloqueador de norepinefrina, pode levar a hipotensão ortostática (posturais). Possui propriedades sedativas pronunciadas, portanto, uso em doses de antidepressivos (> 200 mg / dia) é limitado. Na maioria das vezes, é prescrito em doses de 50-100 mg antes de ir para a cama em pacientes deprimidos com insônia.

A mirtazapina inibe a recaptação da serotonina e bloqueia os autorreceptores adrenérgicos, bem como os receptores 5-HT e 5-HT. Como resultado, observa-se uma atividade serotonérgica mais efetiva e uma atividade noradrenérgica aumentada sem disfunção sexual e náuseas. Não possui efeitos colaterais cardíacos, interacção mínima com enzimas hepáticas envolvidas no metabolismo de fármacos e a droga geralmente é bem tolerada, com exceção de sedação e aumento de peso mediada pelo bloqueio de receptores H de histamina.

Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina

Essas drogas (por exemplo, venlafaxina, duloxetina) possuem um duplo mecanismo de ação sobre 5-HT e noradrenalina, bem como antidepressivos tricíclicos. No entanto, sua toxicidade se aproxima dos SSRI; a náusea é o problema mais comum durante as duas primeiras semanas. A venlafaxina tem algumas vantagens potenciais em relação aos ISRS: pode ser mais eficaz em alguns pacientes com depressão grave ou refratária e, devido ao baixo grau de ligação às proteínas e praticamente nenhuma interação com enzimas hepáticas envolvidas no metabolismo de drogas, tem um baixo risco de interações com administração concomitante com outras drogas. No entanto, com uma retirada súbita da droga, os sintomas de abstinência são frequentemente observados (irritabilidade, ansiedade, náuseas). Duloxetina é semelhante à venlafaxina na eficácia e efeitos colaterais.

Inibidores da recaptação da dopamina-norepinefrina

Por meio de mecanismos não completamente estudados, esses medicamentos têm um efeito positivo nas funções catecolaminérgicas, dopaminérgicas e noradrenalinérgicas. Esses medicamentos não afetam o sistema 5-HT.

Atualmente, a bupropiona é a única droga nesta classe. É eficaz em pacientes deprimidos com transtorno concomitante de déficit de atenção com hiperatividade, dependência de cocaína e aqueles que estão tentando parar de fumar. A bupropiona causa hipertensão em muito poucos pacientes e não tem outros efeitos no sistema cardiovascular. A bupropiona pode provocar convulsões em 0,4% dos pacientes que tomam mais de 150 mg três vezes ao dia [ou 200 mg de libertação sustentada (SR) 2 vezes ao dia, ou

450 mg de ação prolongada (XR) 1 vez por dia]; o risco aumenta em pacientes com bulimia. Bupropion não tem efeitos colaterais sexuais e interage pouco com outras drogas, embora inibe as enzimas hepáticas CYP2D6. A agitação, que ocorre com freqüência, é enfraquecida pelo uso de formas de liberação retardada ou sustentada. O Bupropion pode levar a uma perturbação dose-dependente da memória de curto prazo, que é restaurada após uma redução da dose.

[3], [4], [5], [6], [7],

Antidepressivos heterocíclicos

Este grupo de drogas anteriormente terapia quadro componente inclui tricíclicos (aminas terciárias amitriptilina e imipramina e aminas secundárias e os seus metabolitos, desipramina e nortriptilina), modificado e antidepressivos heterocíclicos tricíclicos. Esses fármacos aumentam a disponibilidade de norepinefrina e, até certo ponto, de 5-HT, bloqueando sua reabsorção na fenda sináptica. A diminuição a longo prazo da atividade dos receptores a-adrenérgicos da membrana pós-sináptica, talvez, seja um resultado comum da atividade antidepressiva. Apesar da ineficiência, essas drogas agora são raramente usadas, pois são tóxicas na sobredosagem e têm muitos efeitos colaterais. Os efeitos colaterais mais comuns dos antidepressivos heterocíclicos estão associados aos seus efeitos muscarinoblocking, bloqueadores de histamina e efeitos adrenolíticos. Muitos heterocíclicos possuem propriedades anticolinérgicas pronunciadas e, portanto, não são adequados para pacientes idosos, pacientes com hiperplasia prostática benigna, glaucoma ou constipação crônica. Todos os antidepressivos heterocíclicos, especialmente a maprotilina e a clomipramina, reduzem o limiar de prontidão convulsiva.

Inibidores da monoamina oxidase (MAOI)

Esses fármacos inibem a desaminação oxidativa de 3 classes de aminas biogênicas (noradrenalina, dopamina e serotonina) e outras feniletilaminas. Os IMAO não têm efeito porque eles têm pouco efeito sobre o humor normal. Sua principal importância é a ação efetiva quando outros antidepressivos são ineficazes (por exemplo, com depressão atípica quando os SSRIs não ajudam).

IMAO registados como antidepressivos no mercado dos EUA (fenelzina, tranilcipromina, isocarboxazida) são irreversíveis e não-selectivo (inibir a MAO-A e MAO-B). Eles podem causar crises hipertensivas se simpatomimeticheskie significa ou alimentos que contenham tiramina ou dopamina são usados simultaneamente. Este efeito é chamado de reação de queijo, já que o queijo maduro contém muita tiramina. Os MAOIs não são amplamente utilizados devido aos medos de tal reação. IMAO mais selectiva e reversível (tal como moclobemida, befloksaton) que o bloqueio da MAO-A ainda não foi distribuído nos EUA; Essas drogas praticamente não causam tais interações. Para impedir que os pacientes hipertónicas e krizov febril tendo IMAO devem evitar simpaticomiméticos (por exemplo, pseudoefedrina), dextrometorfano, reserpina, meperidina, e a cerveja de malte, vinho espumante, Sherry, licores, alguns alimentos contendo tiramina ou dopamina (e.g. Banana, feijão, extratos de levedura, figo em calda, passas, iogurte, queijo, creme, molho de soja, sal arenque ovas, fígado, carne fortemente marinado). Os pacientes devem ter pelo menos 25 mg de comprimidos de clorpromazina e, uma vez que apareçam sintomas de hipertensão, tome 1 ou 2 comprimidos antes de chegar à sala de emergência mais próxima.

Os efeitos colaterais freqüentes são a disfunção erétil (menos comum na granilcipromina), ansiedade, náuseas, tonturas, cólicas nas pernas e ganho de peso. Inibidores da MAO não pode ser usado em conjunto com outros antidepressivos clássicos deve ser mantida durante pelo menos 2 semanas (5 semanas para fluksetina, desde que ele meia-vida longa) entre a recepção de duas classes de medicamentos. Usando o IMAO e antidepressivos que afetam o sistema da serotonina (por exemplo, SSRIs, nefazodona) podem causar a síndrome neuroléptico maligno (hipertermia maligna, deterioração muscular, insuficiência renal, convulsões, em casos graves - Pacientes morte tomando MAOI e precisando antiasmáticos, antialérgicos. Tratamento, local ou anestesia geral devem ser tratados psiquiatra e internista, um dentista ou anestesista com experiência em Neuropsychopharmacology.

A escolha eo propósito do medicamento para o tratamento da depressão

Ao escolher um medicamento, pode-se guiar pela natureza da resposta ao antidepressivo específico usado anteriormente. Em outras palavras, os ISRS são os medicamentos da escolha inicial. Embora os vários SSRIs sejam aproximadamente igualmente eficazes em casos típicos, as propriedades de um determinado fármaco determinam sua maior ou menor adequação em pacientes específicos.

Se um dos SSRIs é ineficaz, outra droga deste grupo pode ser usada, mas os antidepressivos de outras classes são mais propensos a serem eficazes. Tranylcypromine em doses elevadas (20-30 mg por via oral 2 vezes ao dia) é frequentemente eficaz na depressão refratária após a administração sequencial de outros antidepressivos; ele deve ser nomeado por um médico que tenha experiência com o MAOI. Nos casos de depressão refratária, o apoio psicológico do paciente e seus entes queridos é especialmente importante.

A insônia, um efeito colateral frequente de ISRS, é tratada pela redução da dose ou pela adição de uma pequena quantidade de trazodona ou outro antidepressivo sedativo. A náusea e o afrouxamento da cadeira que surgem no início do tratamento geralmente passam, enquanto a dor de cabeça severa nem sempre desaparece, exigindo a prescrição de outra classe. Os SSRI devem ser retirados em caso de agitação (mais frequentemente com fluoxetina). Com uma diminuição da libido, impotência, anorgasmia por SSRIs, uma redução na dose ou administração de um medicamento de outra classe pode ajudar.

Antidepressivos

A droga	Dose inicial	Dose de manutenção	Advertências
Heterocíclico			Contraindicado em pacientes com doença arterial coronariana, certas arritmias, zakratougolnoy e glaucoma, hiperplasia benigna da próstata, hérnia esofágica; pode causar hipotensão ortostática, levando a quedas e fraturas; potenciar os efeitos do álcool; aumentar o nível de antipsicóticos no sangue
Amitriptilina	25 mg 1 vez	50 mg 2 vezes	Causa aumento do peso corporal
Amoxapina	25 mg 2 vezes	200 mg 2 vezes	Pode causar efeitos colaterais extrapiramidais
Clomipramina	25 mg 1 vez	75 mg 3 vezes	Reduz o limiar convulsivo em uma dose> 250 mg / dia
Dezipramin	25 mg 1 vez	300 mg 1 vez	Não utilizado em doentes com menos de 12 anos
Doksepin	25 mg 1 vez	150 mg 2 vezes	Causa aumento do peso corporal
Imagine	25 mg 1 vez	200 mg 1 vez	Pode causar um aumento da transpiração e dos sonhos de pesadelo
Maprotilina	75 mg uma vez por dia	225 mg 1 vez	-
Nortriptilin	25 mg 1 vez	150 mg 1 vez	Agir eficazmente na janela terapêutica
Protryptiline	5 mg 3 vezes	20 mg 3 vezes	Difícil de dose devido a farmacocinética complexa
Trimipramina	50 mg 1 vez	300 mg 1 vez	Causa aumento do peso corporal
IMAO			Quando tomado em conjunto com ISRS ou nefazodona, é possível o desenvolvimento da síndrome da serotonina; possíveis crises hipertensivas quando co-administradas com outros antidepressivos, simpaticomiméticos ou outros medicamentos seletivos, certos alimentos e bebidas
Isocarboxazid	10 mg 2 vezes	20 mg 3 vezes	Causa hipotensão ortostática
Fenelzin	15 mg de Zraza	30 mg 3 vezes	Causa hipotensão ortostática
Tranylcypromine	10 mg 2 vezes	30 mg 2 vezes	Provoca hipotensão ortostática; tem um efeito estimulante semelhante a anfetaminas, é provável que haja um risco de abuso
SIA
Escitalopram	10 mg 1 vez	20 mg 1 vez	-
Fluoxetina	10 mg 1 vez	60 mg 1 vez	Tem uma meia-vida muito longa. O único antidepressivo com eficácia comprovada em crianças
Fluvoxamina	50 mg 1 vez	150 mg 2 vezes	Pode causar aumentos clinicamente significativos nos níveis de teofilina, varfarina, clozapina no sangue
Paroxetina	20 mg 1 vez 25MrCR1 vezes	50 mg uma vez a cada 62,5 vezes MrCR1 vezes	Tem uma maior probabilidade de interações entre metabolitos ativos e TCAs, carbamazepina, antipsicóticos, antiarrítmicos tipo 1C do que outros SSRIs; pode causar uma supressão marcada da ejaculação
Serralin	50 mg 1 vez	200 mg 1 vez	Entre os SSRI, a maior ocorrência de afrouxamento das fezes
Citalopram	20 mg 1 vez	40 mg uma vez por dia	Reduz a possibilidade de interações medicamentosas devido a um menor efeito nas enzimas CYP450

Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina

Duloxetina	20 mg 2 vezes	30 mg 2 vezes	Aumento moderado da dose dependente na pressão arterial sistólica e diastólica; pode causar pequenas distúrbios do trato urinário em homens
Venlafaxine	25 mg 3 vezes 37,5MrXR1 vezes	125 mg de Zraz em 225MrXR1 vezes	Aumento moderado dependente da dose na pressão arterial diastólica Raramente um aumento na pressão arterial sistólica (não depende da dose) Sintomas de cancelamento com descontinuação rápida

Moduladores de serotonina (bloqueadores de 5-HT)

Mirtazapina	15 mg 1 vez	45 mg 1 vez	Causa ganho de peso e sedação
Nefazodon	100 mg 1 vez	300 mg 2 vezes	Pode causar insuficiência hepática
Trazodon	50 mg 3 vezes	100-200 mg 3 vezes ao dia	Pode causar priapismo Pode causar hipotensão ortostática

Inibidores da recaptação de dopamina e norepinefrina

Bupropion	100 mg 2 vezes	150 MRSR zrazy	Contraindicado em pacientes com bulimia e tendência a convulsões;
	150MrSR1 vezes	450 mg XL 1 vez	Pode interagir com TCA, aumentando o risco de convulsões; pode causar
	150 mg XL 1 vez		Compromisso de memória dependente da dose para eventos recentes

Inibidores de monoaminooxidase de MAOI, antidepressivos tricíclicos de TCA, liberação contínua de CR, liberação prolongada de XR, 5-HT-5-hidroxitriptamina (serotonina), liberação de SR-sustentada, liberação prolongada de XL.

Os ISRS que tendem a estimular muitos pacientes deprimidos devem ser administrados pela manhã. Se a dose total de um antidepressivo heterocíclico for tomada antes de ir para a cama, então não haverá sedação aumentada, os efeitos colaterais serão minimizados durante o dia e o complexo irá melhorar. Os MAOs geralmente são administrados pela manhã ou antes do almoço para evitar estimulação excessiva.

A resposta terapêutica à maioria dos antidepressivos é observada nas 2-3 semanas (às vezes do 4º dia até a 8ª semana). No primeiro episódio de depressão leve ou moderada, os antidepressivos devem ser tomados por 6 meses, depois gradualmente reduzidos por 2 meses. Se houve um episódio depressivo grave ou repetido ou um risco suicida tenha sido expresso, uma dose que contribua para a remissão completa deve ser tomada durante o tratamento de manutenção. Na dose máxima depressão psicótica de venlafaxina ou heterocíclicos antidepressivos (por exemplo, nortriptilina) devem ser administradas durante 3-6 semanas; se necessário, pode ser adicionado antipsicóticos (por exemplo, risperidona, variando 0,5-1 mg por via oral duas vezes por dia, aumentando gradualmente para 1 mg de 4-8 vezes por dia, a olanzapina, a partir de 5 1 mg por via oral uma vez por dia e aumentando gradualmente até 10-20 mg uma vez por dia, a quetiapina, começando com 25 mg por via oral duas vezes por dia e gradualmente aumentada para 200-375 mg por via oral duas vezes por dia). Para evitar o desenvolvimento de discinesia tardia, o antipsicótico deve ser administrado na menor dose efetiva e descontinuado o mais rápido possível.

Para prevenir exacerbações, a terapia de manutenção com antidepressivos de 6 a 12 meses (até 2 anos em pacientes com idade superior a 50 anos) é geralmente necessária. A maioria dos antidepressivos, especialmente os ISRS, deve ser gradualmente eliminada gradualmente (reduzindo a dose em 25% por semana) em vez de de repente; uma retirada de SSRIs em um único estágio pode levar à síndrome da serotonina (náuseas, calafrios, dor muscular, tonturas, ansiedade, irritabilidade, insônia, fadiga).

Alguns pacientes usam ervas medicinais. A erva de São João pode ser efetiva na depressão leve, embora esses dados sejam contraditórios. A erva de São João pode interagir com outros antidepressivos.

Terapia eletroconvulsiva no tratamento de transtorno depressivo

No tratamento da depressão grave com pensamentos suicidas, depressão com agitação ou retardo psicomotor, depressão durante a gravidez, no caso de ineficácia da terapia anterior, a terapia eletroconvulsiva é freqüentemente utilizada. Os pacientes que se recusam a comer precisam de terapia eletroconvulsiva para evitar um desfecho fatal. A terapia eletroconvulsiva também é eficaz na depressão psicótica. A eficácia para 6-10 sessões de terapia eletroconvulsiva é alta, e este método pode ser salutar para toda a vida. Após a terapia eletroconvulsiva, existem exacerbações, por isso é necessária medicação de suporte após o término da terapia eletroconvulsiva.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Fototerapia no tratamento do transtorno depressivo

A fototerapia pode ser usada em pacientes com depressão sazonal. O tratamento pode ser feito em casa usando lâmpadas 2500-10 000 lux a uma distância de 30-60 cm por 30-60 minutos por dia (mais com fontes de luz menos intensas). Para os pacientes que se acostaram tarde da noite e acordam no final da manhã, a fototerapia é mais efetiva pela manhã, às vezes com uma exposição adicional de 5-10 minutos entre 15 e 19 horas.