Tratamento da osteoporose em crianças

Indicações para consulta com outros especialistas

As indicações para consulta com outros especialistas surgem quando a causa da osteoporose não é clara, especialmente em sua forma grave. Nesses casos, consultas com endocrinologista, geneticista, ortopedista e oncologista são possíveis.

Indicações para hospitalização

Crianças com osteoporose necessitam de hospitalização na presença de fraturas, osteoporose secundária para tratamento da doença de base e também com DMO significativamente reduzida sem fraturas, se a causa da osteoporose não for determinada. Nesse caso, a hospitalização é necessária para fins diagnósticos.

Objetivos do tratamento para osteoporose em crianças

• eliminação de queixas (síndrome dolorosa);
• prevenção de fraturas ósseas;
• retardar ou interromper a perda óssea;
• normalização dos indicadores do metabolismo ósseo;
• garantindo o crescimento normal da criança.

A correção da osteoporose na infância é complicada pelo fato de que, diferentemente de um paciente adulto com tecido ósseo formado, uma criança ainda precisa acumular cálcio nos ossos para atingir o pico de massa óssea no futuro.

Tratamento não medicamentoso da osteoporose em crianças

O tratamento sintomático envolve uma dieta equilibrada em cálcio, fósforo, proteínas, gorduras e microelementos.

Os seguintes são usados como analgésicos sintomáticos para dor aguda:

• imobilização (de curto prazo, geralmente por vários dias, não mais que 2 semanas);
• tração espinhal extremamente cuidadosa sob a orientação de um especialista em fisioterapia experiente;
• o uso de um espartilho semi-rígido e justo que cobre a coluna torácica e lombar;
• relaxamento muscular usando medicamentos que reduzem o tônus muscular, mas não mais que 3 dias;
• AINEs.

Em casos de dor crônica, que geralmente é menos intensa, um regime motor suave é de particular importância, excluindo movimentos bruscos, solavancos e levantamento de peso. É necessária atividade física dosada, na forma de exercícios especiais para fortalecer os músculos das costas, o que não só aumenta a estabilidade da coluna, como também melhora seu suprimento sanguíneo, prevenindo uma maior redução da massa óssea. Recomenda-se massagem leve, inclusive debaixo d'água.

Tratamento medicamentoso da osteoporose em crianças

Os tratamentos sintomáticos para osteoporose, além de analgésicos, incluem preparações de sais de cálcio.

Os preparados de cálcio são classificados como um grupo de medicamentos para tratamento adicional, mas não primário, da osteoporose.

O tratamento patogenético inclui a administração de medicamentos direcionados a vários componentes do processo de remodelação óssea:

• supressão do aumento da reabsorção óssea;
• estimulação da formação óssea;
• normalização de ambos os processos;
• normalização da homeostase mineral (eliminação de possível deficiência de vitamina D).

Junto com a classificação apresentada de medicamentos por seu mecanismo de ação predominante, há uma divisão de medicamentos por sua capacidade comprovada de prevenir de forma confiável novas fraturas ósseas.

Os medicamentos de primeira linha são:

• bifosfonatos de última geração (sais dos ácidos alendronato, risedrônico, pamidronato);
• calcitonina;
• estrogênios, moduladores seletivos do receptor de estrogênio;
• metabólitos ativos da vitamina D.

Medicamentos patogênicos para o tratamento da osteoporose

Classes de medicamentos	Preparativos
Inibição da reabsorção óssea	Estrogênios, moduladores seletivos do receptor de estrogênio Calcitoninas Bifosfonatos Cálcio
Estimulando a formação óssea	Fluoretos Hormônio da paratireoide Hormônio do crescimento Esteroide anabolizante Andrógenos
Atuando em ambos os elos da remodelação do tecido ósseo	Metabólitos ativos da vitamina D Complexo de hidroxiapatita de osseína Ipriflavona Substâncias que contêm fosfatos, estrôncio, silício, alumínio Tiazidas

Para outros agentes antiosteoporóticos, não foi comprovada uma redução confiável na incidência de novas fraturas ósseas.

Na osteoporose glicocorticoide, várias etapas do metabolismo do tecido ósseo são interrompidas, mas em crianças, os processos de reabsorção são intensificados em maior extensão. Nesse caso, medicamentos do primeiro e terceiro grupos são utilizados com sucesso.

A última geração de bifosfonatos (sais de alendronato, ácidos risedrônicos) é a mais potente em seu efeito sobre o tecido ósseo; eles não apenas aumentam a DMO, mas também reduzem o risco de fraturas, incluindo fraturas vertebrais. Os bifosfonatos são os medicamentos de escolha, inclusive em crianças no exterior. São usados com sucesso no tratamento não apenas da osteoporose pós-menopausa, mas também da osteoporose glicocorticoide. No entanto, na Rússia, não há permissão para o uso desses bifosfonatos na infância.

O ácido etidrônico, um medicamento da geração anterior de bifosfonatos, está disponível e é barato. Os dados sobre seu efeito positivo nos ossos são ambíguos. Alguns autores acreditam que a eficácia do ácido etidrônico na osteoporose glicocorticoide é muito baixa (mil vezes menor que a do ácido alendrônico). Outros pesquisadores demonstraram que o etidronato, de acordo com seus dados, reduz de forma confiável a reabsorção óssea apenas no quarto ano de tratamento da osteoporose.

Sabe-se também que o ácido etidrônico, quando usado continuamente, tem um efeito negativo sobre os osteoblastos, tornando o osso não apenas denso, mas também frágil (o chamado "efeito de osso congelado"). Para evitar esse efeito negativo, recomenda-se prescrevê-lo de acordo com um regime intermitente (não existe um protocolo único), por exemplo, tomar por 2 semanas e não tomar por 11 semanas, repetindo os ciclos. Este medicamento é tradicionalmente usado, por exemplo, no Canadá e em vários outros países, mas não é usado nos EUA. Autores russos, em alguns estudos, demonstraram a eficácia de um regime intermitente com etidronato no tratamento da osteoporose em pacientes com doenças reumáticas.

A calcitonina (a calcitonina de salmão é a mais utilizada) é um dos medicamentos com efeito antirreabsortivo e analgésico mais rápido. Possui forte efeito no tecido ósseo. O medicamento está disponível em duas formas farmacêuticas: injeção (em frasco) e spray nasal. O efeito da calcitonina, incluindo o analgésico, é mais pronunciado quando usada por via parenteral do que quando instilada na passagem nasal. A calcitonina injetável é mais eficaz na osteoporose da coluna vertebral do que na osteoporose de outros ossos, e a calcitonina intranasal, segundo alguns dados, é menos eficaz em termos de seu efeito na DMO da coluna vertebral. No entanto, o spray é mais conveniente de usar, especialmente em crianças.

Apesar do uso prolongado de calcitonina na forma de spray nasal, não há recomendações uniformes sobre o regime de uso. Alguns autores citam dados sobre seu efeito positivo quando prescrito diariamente por um ano e até mesmo por 5 anos. Outros insistem em vários regimes intermitentes, por exemplo, 1 mês - "ligado" (prescrito), 1 mês - "desligado" (não prescrito) ou 2 meses - "ligado", 2 meses - "desligado". Eles recomendam repetir o ciclo pelo menos 3 vezes.

Há algumas informações na literatura sobre a possibilidade promissora do uso de calcitonina oral em pacientes adultos, mas essa forma farmacêutica está atualmente passando por ensaios clínicos.

Por muitos anos, suplementos de vitamina D têm sido tradicionalmente usados para tratar a osteoporose.

Eles são divididos em 3 grupos:

• Vitaminas nativas - colecalciferol (vigantol, vitamina D4 ₎, ergocalciferol (vitamina D2 ₎.
• Análogos estruturais da vitamina D ₂ (metabólitos hepáticos) - di-hidrotaquisterol (taquistina); 25-OH-D ₄ (calcidiol) - são usados principalmente no tratamento da hipocalcemia.
• Os metabólitos ativos da vitamina D são alfa-OH-D^ (alfacalcidol), 1-alfa-25-OH ₂ -0 ₃ - calcitriol (rocaltrol).

O metabólito hepático calcidiol não apresenta vantagens sobre as formas nativas de vitamina D. Acredita-se que a reposição da deficiência de vitamina D com formas nativas não seja um tratamento, mas uma recomendação dietética.

Autores estrangeiros demonstraram que a vitamina D nativa e os metabólitos hepáticos, mesmo em altas doses, não são capazes de aumentar a densidade mineral óssea e prevenir a perda óssea, inclusive na osteoporose glicocorticoide.

O calcitriol tem uma boa velocidade de ação e um estreito intervalo terapêutico, portanto, ao usá-lo, há um alto risco de desenvolver hipercalcemia e hipercalciúria. As preparações mais seguras nesse sentido são as de alfacalcidol.

O alfacalcidol tem um efeito multifacetado no tecido ósseo, atua rapidamente, é facilmente dosado, é excretado do corpo com bastante rapidez e não requer hidroxilação nos rins para atingir seu efeito metabólico. A peculiaridade dessa forma é que, para a conversão no produto final (alfa-25-OH-D., (calcitriol), apenas a hidroxilação no fígado na posição 25 é necessária. A taxa dessa conversão é regulada pelas necessidades fisiológicas do corpo, o que, em certa medida, previne o risco de hipercalcemia. O alfacalcidol também pode ser eficaz na doença renal, uma vez que o estágio comprometido da hidroxilação renal não é afetado.

Portanto, apenas os metabólitos ativos da vitamina D realmente aumentam a DMO e reduzem o risco de fraturas ósseas.

O alfacalcidol é o único medicamento antiosteoporótico que pode ser usado sem preparações de cálcio. No entanto, a adição de sais de cálcio à terapia para osteoporose aumenta a eficácia do medicamento básico (a perda óssea diminui significativamente e a incidência de fraturas ósseas diminui). O alfacalcidol em combinação com carbonato de cálcio é usado com sucesso no tratamento da osteoporose por glicocorticoides. Ele atua como um "elevador de carga", levando cálcio ao "local de demanda".

Uma espécie de "avanço" no tratamento da osteoporose no século XXI foi o surgimento de uma forma medicinal de hormônio da paratireoide. Ele tem um efeito duplo sobre os ossos: reduz a reabsorção e tem um efeito anabólico (estimula a osteogênese). Em termos de eficácia, supera todos os medicamentos antiosteoporóticos conhecidos.

Mas o método de administração por injeção diária por 1 a 1,5 anos limita seu uso. Além disso, surgiram dados de que osteossarcomas podem ocorrer em ratos com uso prolongado de hormônio da paratireoide. O medicamento é muito promissor, mas precisa de mais estudos, especialmente em crianças.

A maioria dos estudos sobre o tratamento da osteoporose baseia-se no uso prolongado de 1 ou 2 fármacos osteotrópicos que afetam um dos muitos mecanismos de desenvolvimento da doença. Dada a heterogeneidade e a natureza multifatorial da patogênese da osteoporose, a fisiologia do tecido ósseo, na qual os processos de reabsorção e formação óssea estão inextricavelmente ligados ao longo da vida, parece apropriado combinar fármacos que afetam diferentes aspectos do processo de remodelação óssea. São utilizados esquemas tanto para o uso simultâneo a longo prazo de 2 ou 3 fármacos que afetam a reabsorção ou formação óssea, quanto para sua administração sequencial. Regimes de tratamento contínuos ou intermitentes podem ser utilizados. Os metabólitos ativos da vitamina D são mais frequentemente combinados com calcitonina e bifosfonatos, inclusive em crianças. Por exemplo, hipocalcemia e um aumento secundário nos níveis de hormônio da paratireoide são possíveis durante o tratamento com calcitonina. A adição de alfacalcidol ao tratamento ajuda a prevenir esses efeitos indesejáveis e potencializa o efeito positivo da calcitonina.

O tratamento da osteoporose em crianças é um problema difícil e não totalmente resolvido.

Para o tratamento da osteoporose, incluindo a osteoporose glicocorticoide, em crianças, são utilizados bifosfonatos, calcitonina e metabólitos ativos da vitamina D em combinação com preparações de cálcio.

O uso de medicamentos hormonais (estrogênios, moduladores seletivos do receptor de estrogênio) na infância é inaceitável devido à interferência indesejada no background hormonal da criança ou do adolescente.

Pesquisadores nacionais observam o bom efeito terapêutico da calcitonina na osteoporose e do alfacalcidol na osteopenia em crianças.

Os preparados de alfacalcidol são seguros, bem tolerados por crianças e podem ser usados por um longo período.

A terapia combinada para osteoporose em crianças (assim como em adultos) é usada com bastante sucesso; o spray de calcitonina é mais frequentemente combinado com alfacalcidol.

Assim, apesar do grande número de medicamentos para o tratamento da osteoporose no mercado farmacêutico, não há muitos medicamentos de primeira linha disponíveis para o pediatra. Entre eles estão os bifosfonatos (na Rússia, apenas sais de ácido etidrônico), a calcitonina e os metabólitos ativos da vitamina D em combinação com preparações de cálcio. Na literatura disponível, não foram encontradas recomendações claras e unificadas para a prescrição desses medicamentos em crianças, o que requer mais pesquisas nessa área.

Tratamento cirúrgico da osteoporose em crianças

O tratamento cirúrgico da osteoporose em crianças não é utilizado.

Prognóstico para osteoporose

O prognóstico de vida com vários tipos de osteoporose na infância é geralmente favorável.

O prognóstico de possíveis fraturas depende do grau de redução da DMO, da adequação da terapia antiosteoporótica, da adesão da criança às recomendações alimentares e da adesão a um regime físico.

Na osteoporose secundária, se a causa subjacente for eliminada ou minimizada, a normalização completa da DMO é possível.

A osteoporose em crianças é frequentemente uma complicação de doenças somáticas graves, consequência da terapia medicamentosa. A prevenção oportuna e o tratamento sintomático, em combinação com a terapia patogênica, têm um efeito benéfico nos processos de remodelação óssea, na homeostase do cálcio e melhoram significativamente o prognóstico.